Bezpečnost domácích porodů a medicína založená na důkazech

Súhrn

Cíl studie:
Podat přehled dostupných vědeckých důkazů dokládajících perinatologické výsledky plánovaných domácích porodů a jejich reflexe v prostředí České republiky.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí.

Předmět a metoda studie:
Literární přehled recentních publikovaných dat.

Výsledky:
Studie hodnotící bezpečnost plánovaných domácích porodů mají nekonzistentní výsledky a jsou zatíženy metodologickými limity (výběrové zkreslení, absence randomizovaných studií, velikost souboru a kontrolní skupiny). Důkazy tvrzení, že domácí porod je stejně bezpečný jako porod nemocniční, jsou nedostatečné. Konsenzuální přijatelnost domácího porodu je podmíněna předpoklady vyloučení individuálních rizik komplikací, přítomností kvalifikované osoby a dostupností urgentního transferu do nemocnice.

Závěr:
Studie bezpečnosti plánovaných domácích porodů jsou metodologicky limitovány a jejich výsledky jsou nekonzistentní. V České republice v současné době není vytvořen odborný, organizační a legální rámec pro vedení plánovaných domácích porodů.

Klíčová slova:
domácí porod, feto-maternální morbidita, perinatologické výsledky.

ÚVOD

Společenská diskuse na téma přijatelnosti a podmínek domácích porodů je vedena v mnoha zemích a bohužel je velmi často ideologizována. V hodnocení bezpečnosti a efektivity poskytované porodnické péče v různých alternativách je třeba postupovat racionálně, na základě dostupných vědeckých prací. V posledních letech byla publikována řada studií dokládajících bezpečnost vyjádřenou mírou rizika komplikací a nežádoucích výsledků porodnické péče v různých podmínkách. Obvykle jsou srovnávány porody v domácím prostředí vedené porodní asistentkou, porody v nemocničním prostředí vedené samostatně porodní asistentkou a porody v nemocničním prostředí vedené lékařem. Výsledky studií jsou nekonzistentní. Rozdílnost těchto výsledků je dána velmi heterogenními podmínkami, ve kterých je výzkum prováděn. Porod v domácím prostředí je velmi často nutnou praxí všude tam, kde je dostupnost porodu na porodnickém oddělení nemocnice omezená, nebo absolutně nedostupná.

DOMÁCÍ POROD V PRŮMYSLOVĚ VYSPĚLÝCH ZEMÍCH

Specifickým fenoménem jsou domácí porody v podmínkách dobré dostupnosti nemocniční péče. Nutno konstatovat, že s výjimkou Nizozemska, kde probíhá v domácím prostředí přibližně třetina porodů, je tento jev svým podílem na všech vedených porodech okrajový [10]. V některých zemích lze pozorovat zvýšený zájem o domácí porody. V USA se zvýšil podíl domácích porodů v letech 1990–2009 o 20 % a nyní dosáhl hodnoty 0,72 % [9].

STUDIE DOKLÁDAJÍCÍ BEZPEČNOST DOMÁCÍCH PORODŮ

Existuje několik recentních studií, které hodnotí bezpečnost porodů vedených v nemocnicích ve srovnání s porody mimo tato zařízení, které se shodují na skutečnosti, že porod mimo zdravotnické zařízení může být bezpečný pro ženy s nízkým rizikem komplikací. Nizozemská retrospektivní kohortová studie dokládá, že domácí porody vedené porodními asistentkami a porody v nemocnicích vedené porodními asistentkami jsou zatíženy srovnatelnou neonatální mortalitou u rodiček s nízkým rizikem [12]. Další kohortová studie dokládá, že domácí porody vedené porodními asistentkami nevedou ke zvýšení perinatální mortality a těžké perinatální morbidity u rodiček s nízkým rizikem [3]. Jiné kohortové studie dokládají, že domácí porody vedené porodní asistentkou mají srovnatelné riziko perinatální mortality s menším počtem porodnických intervencí ve srovnání s plánovanými nemocničními porody [5, 6, 8].

STUDIE DOKLÁDAJÍCÍ RIZIKA DOMÁCÍCH PORODŮ

Vedle těchto optimistických studií existují práce upozorňující na možné vyšší riziko domácích porodů. Bezpečnost domácích porodů je vázána na přísný výběr rodiček s nízkým rizikem. Tvrzení dokládá observační studie analyzující 6 314 315 porodů v Anglii a Walesu v období let 1994–2003. Celková perinatální mortalita byla 0,79/1000, u domácích porodů 0,96/1000. Hodnoty perinatální mortality byly odlišné u plánovaného domácího porodu (0,28–0,48) proti neplánovanému domácímu porodu (1,42–4,65) a nejvyšší u domácích porodů, které vyžadovaly v průběhu porodu překlad (3,35–6,05). Rozsah předpokládané mortality v souvislosti s domácím porodem je dán citlivostí použité analýzy [11]. Ze studie vyplývá, že komplikované domácí porody vyžadující překlad jsou zatíženy statisticky významně vyšším rizikem. Švédská studie uvádí, že i při dobrém výběru žen s nízkým rizikem, vyžaduje 10 % domácích porodů urgentní transfer do nemocničního zařízení [7]. Vysoké počty peripartálního transferu uvádí britská prospektivní kohortová studie [2]. U žen, které očekávaly narození prvního dítěte, byla míra peripartálního transferu 45 % u porodů plánovaných v domácím prostředí, 36 % u porodů plánovaných v samostatných zařízeních vedených porodními asistentkami a 40 % u porodů plánovaných v zařízeních porodních asistentek v nemocnici. U žen, které očekávaly narození druhého či dalšího dítěte, se míra transferu pohybovala kolem 10 % (12 % u porodů plánovaných doma, 9 % porodů plánovaných v samostatných zařízeních vedených porodními asistentkami a 13 % u porodů plánovaných v zařízeních porodních asistentek v nemocnici).

Toto zjištění evokuje otázku, jakým způsobem a zda vůbec jsou komplikace v průběhu porodu předvídatelné. Tato britská studie také specifikuje podmínky, za kterých má domácí porod přijatelnou míru rizika. Množství komplikací je srovnatelné u žen s plánovaným domácím porodem a nemocničním porodem u multipar s nízkým rizikem komplikací a jednočetnou graviditou, naopak může být vyšší u poprvé rodících žen. Do studie bylo zařazeno 64 538 žen, 16 840 žen rodilo doma, 11 282 v samostatné jednotce vedené porodními asistentkami, 16 710 v porodnické jednotce vedené porodními asistentkami v nemocnici a 19 706 žen v porodnické jednotce v nemocnici. Byla hodnocena tato kritéria: perinatální mortalita a intrapartálně vzniklá závažná novorozenecká morbidita (posthypoxická encefalopatie, syndrom aspirace mekonia, paréza brachiálního plexu a zlomeniny. Zatímco u multipar nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu výše uvedených stavů, u prvorodiček byl rozdíl významný (9,3 vs. 5,3/1000 porodů, p < 0,05). Podle této studie jsou také domácí porody zatíženy proti porodům v nemocnici nižší hodnotou skóre podle Apgarové v 5. a 7. minutě (2,51 % vs 1,23 %) a vyšším rizikem neonatálních křečí (0,08 % vs 0,03 %). Metaanalýza studií z roku 2010 dokládá u domácích porodů vyšší riziko novorozenecké mortality OR 1,98 pro všechny novorozence a OR 2,87 pro novorozence s vyloučením vrozených vad (CI 95%) [13].

METODOLOGICKÉ LIMITY STUDIÍ BEZPEČNOSTI DOMÁCÍCH PORODŮ

Obecným problémem vědeckých studií srovnávajících bezpečnost domácích a nemocničních porodů je nedostatečný stupeň vědeckých důkazů, které jsou dány metodickými limity těchto prací.

Výběrové zkreslení

Prvním limitujícím faktorem je výběrové systematické zkreslení (bias). Dostupné práce mají charakter observačních kohortových studií. Kohorty žen rodících v domácím prostředí se liší od žen rodících v nemocničním prostředí, neboť jsou do těchto skupin cíleně vybrány. Pokud by byl výběr optimální a v domácím prostředí by rodily pouze ženy s absencí rizik komplikací, byla by kritéria komplikací (neonatální mortalita, morbidita) nulová, zatímco v kohortě nemocničních porodů by byly výsledky horší, neboť zde budou rodit ženy s různou mírou rizika. Srovnatelné výsledky neonatální mortality a morbidity ve dvou skupinách s ženami s různou mírou rizika tedy nemusí znamenat, že by byly podmínky pro porody v domácím prostředí bezpečnější. Míra konkrétního rizika se navíc v průběhu těhotenství i během porodu může měnit.

Absence randomizovaných studií

Problém výběrové bias souvisí s absencí randomizované kontrolované studie, která by objektivně zajistila naprosto totožnou strukturu skupin žen rodících doma a v nemocnici. Sama podstata výběru místa porodu je pevně spjata s postoji a svobodným výběrem ženy. Z uvedených důvodů je randomizace skupin žen rodících v různých podmínkách kontroverzní.

Velikost analyzovaného souboru a kontrolní skupina

Dalším metodologickým limitem je velikost souboru, který je třeba vyšetřit pro získání validních výstupů. Pro určení významného rozdílu v perinatální mortalitě (index je ve vyspělých zemích velmi nízký) na 5% hladině významnosti při užití metody se statistickou silou 80 % je třeba vyšetřit soubor 700 000 jedinců. S tímto limitem souvisí i volba proměnné, která reflektuje výsledek porodu, kdy jevy velmi vzácně se vyskytující vyžadují nedosažitelně velký soubor, jevy časté nejsou pro určení skutečného zdravotního dopadu významné. Dalším metodologickým limitem je sociální, politický a kulturní kontext prostředí, kde je výzkum prováděn. S tím souvisí i problém zobecnění výsledků studií, které mohou mít platnost pouze v prostředí, kde byl výzkum realizován [4]. Pohybujeme se tedy v podmínkách absence správně designované studie, a proto nelze než pro odborná východiska použít studie existující, avšak v zorném úhlu kritického pohledu a s vědomím všech metodologických i interpretačních limitů. Všechny recentní práce se shodují na nutnosti vyhradit domácí porod pouze pro rodičky s velmi nízkým rizikem komplikací, přítomností dostatečně kvalifikované a licencované porodní asistentky a s reálnou dostupností transferu do nemocničního zařízení.

POSTOJE ODBORNÝCH SPOLEČNOSTÍ

Tento pohled se odráží v postojích odborných společností. Americká gynekologicko-porodnická společnost (ACOG) a Australská a novozélandská gynekologicko-porodnická společnost (ANZOG) se staví k domácím porodům negativně. ACOG považuje za nejbezpečnější podmínky pro porod nemocniční porodnické centrum. Respektuje však svobodnou volbu ženy zvolit si místo porodu. Ženy, které uvažují o domácím porodu, by měly být informovány, že domácí porod je spojen s 2–3násobným rizikem neonatálního úmrtí ve srovnání s porodem v nemocničním porodnickém centru. Dále je nutné ženy informovat, že pro domácí porod jsou vhodné pouze ženy s absencí rizik porodnických komplikací, u porodu musí být přítomna kvalifikovaná a certifikovaná porodní asistentka nebo lékař a musí být dostupný rychlý transport do nemocnice v případě vzniklých komplikací. Pouze tato uvedená opatření mohou snížit riziko domácího porodu [1]. Britská gynekologicko-porodnická společnost (RCOG) a Britská společnost porodních asistentek (RCM) podporují koncepci domácích porodů u rodiček s nízkým stupněm rizika. Kanadská společnost gynekologů a porodníků (SOGC) proklamuje nutnost dalšího výzkumu [10].

SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE

V České republice v současné době nejsou k dispozici žádná data seriózního výzkumu bezpečnosti domácích porodů. Neexistují ani žádné údaje monitorující počty domácích porodů a jejich výsledky. Neexistuje odborný, organizační ani legální rámec, který by vedení domácích porodů upravoval. Informace uváděné sdělovacími prostředky o jednotlivých případech komplikovaných domácích porodů však dávají tušit, že není respektován princip diferencovaného přístupu k rodičkám. Výsledkem je pak domácí porod u ženy s vysokou mírou rizika komplikací. V podmínkách absence odborných pravidel a kontroly kvality poskytované odborné péče, ale zejména v podmínkách nedostatečné informovanosti, nebo dokonce řízené dezinformace veřejnosti nelze domácí porod považovat za bezpečnou porodnickou praxi.

ZÁVĚR

Studie bezpečnosti domácích a nemocničních porodů mají nekonzistentní výsledky, jsou zatíženy metodologickými limity. Důkazy tvrzení, že domácí porod je stejně bezpečný jako porod nemocniční, jsou nedostatečné. Přijatelnost domácího porodu je dána předpoklady vyloučení individuálních rizik komplikací, přítomností kvalifikované osoby, dostupností urgentního transferu do nemocnice. V České republice nejsou v současné době dostupné informace mapující oblast domácích porodů a v současné době není vytvořen odborný, organizační a legální rámec pro vedení domácích porodů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4 – Podolí

petr.krepelka@upmd.eu