Postavení a výtěžnost koloskopie v rámci screeningového programu založeného na testu na okultní krvácení (TOK) ve stolici

Súhrn

Úvod, cíl studie:
Kolorektální karcinom je jednou z nejčastějších malignit s velkou šancí na ovlivnění screeningem. Cílem prospektivní multicentrické studie bylo podat přehled záchytu karcinomu a polypů a posoudit účinnost koloskopie a screeningového programu. Výsledky: Bylo analyzováno 3 827 následných koloskopií provedených v letech 2005–2006. 927 (24,2 %) bylo indikováno v rámci screeningu a 2 990 (75,8 %) pro subjektivní obtíže. Nejčastějším příznakem byla krev ve stolici (32,5 %), následovaná bolestmi břicha (27,5 %). U symptomatických koloskopií bylo caekum dosaženo v 87,4 % (terminální ileum ve 36,3 %), u scree­ningových v 88,6 % (terminální ileum ve 45,6 %). 24 % vyšetření bylo provedeno bez premedikace. Dosažení caeka kolísalo mezi 75 a 98 % u jednotlivých endoskopistů. Nalezeno bylo 2 614 polypů u 1 169 nemocných (30,6 %). Pokročilé adenomy byly zjištěny u 259 nemocných (6,8 %), karcinomy u 146 (3,8 %). Z polypů bylo 1 620 (62 %) stopkatých. Ze 1 081 histologických vyšetření bylo 580 (53,6 %) tubulárních adenomů. 212 (81,9 %) významných adenomů a 106 karcinomů (72,6 %) bylo lokalizováno v levostranném tračníku. Detekce velkých polypů se u 10 nejaktivnějších endoskopistů pohybovala mezi 7 a 20 %, detekce všech polypů pak od 28 do 145 %, vztaženo k počtu koloskopií. 485 koloskopovaných udalo pozitivní rodinnou anamnézu. Z nich u 257 byla koloskopie indikována jako diagnostická, zatímco u 228 (47,0 %) se jednalo o screening. Pokročilý adenom byl nalezen v této skupině s pozitivní rodinnou anamnézou u 25 (5,1 %), karcinom u 7 (1,4 %). Z těchto 32 pokročilých neoplazií bylo 17 (53 %) dia­gnostikováno screeningovým vyšetřením, jejich průměrný věk byl 47,0 let. Po pozitivním TOK byla detekce karcinomů 8,1 %, po negativním TOK 2 %, při primární screeningové koloskopii 4,2 %. Celkem bylo screeningem zachyceno 96 (37 %) pokročilých adenomů a 52 (35,6 %) karcinomů. Závěr: Poměr screeningových koloskopií vzhledem k symptomatickým indikacím byl přibližně čtvrtinový. Metodický pokyn doporučující koloskopii jako sekundární screeningové vyšetření po pozitivním TOK není jednoznačně dodržován. Poměr histologických vyšetření vzhledem k nalezeným polypům byl nedostatečný. Malou výtěžnost screeningu při pozitivní rodinné anamnéze lze vysvětlit významně nižším věkem. K vyšetření patrně přichází dříve, protože jsou o riziku informováni. Screeningem bylo zachyceno větší množství významných lézí, než odpovídalo počtu screeningových vyšetření.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – screening – test na okultní krvácení – koloskopie – polypy

Kolorektální karcinom je jedním z nejčastějších zhoubných nádorů v naší civilizační oblasti. V Evropě a Spojených státech onemocní ročně přibližně 540 000 obyvatel a 250 000 jich zemře. Výskyt je v celém rozsáhlém teritoriu nevyhnutelně regionálně různý, přičemž země střední Evropy stojí na vrcholu statistik. V ČR byla v roce 2007 incidence 75 a mortalita 40 případů na 100 000 obyvatel. Vzhledem k specifickým vlastnostem této malignity je reálná šance výskyt kolorektálního karcinomu i úmrtnost výrazně snížit odhalováním časných a premaligních stadií screeningem. V současné době zaznamenáváme expanzi nových screeningových možností a poznatků všeho druhu. V rámci uznávaných standardů a oficiálních programů jsou garantována a doporučována obvykle pouze vyšetření endoskopická a vyšetření stolice na okultní krvácení. Při jakékoli screeningové strategii zůstává nevyhnutelně ústřední metodou koloskopie, která vedle zobrazení umožňuje odběr histologických vzorků, a metodou polypektomie i účinnou léčbu časných lézí. Vzhledem k velmi odlišným epidemiologickým údajům a různému charakteru zdravotní péče je důležité, aby každý stát disponoval vlastními přesnými daty o výskytu kolorektálního karcinomu a účinnosti jednotlivých diagnostických a terapeutických modalit. Doporučení totiž nelze paušalizovat a automaticky předjímat. Z toho vyplývá obecný záměr následující studie. Konkrétními cíli bylo zjistit kvalitu a způsob provádění koloskopie, okolnosti indikace, výskyt polypů, jejich charakter, výskyt nádorů a jejich záchyt screeningem.

Metodika a soubor nemocných

Studie se zúčastnilo 35 endoskopistů z 8 endoskopických center. Cílem bylo zhodnotit indikaci, kvalitu endoskopie, způsob premedikace, nález polypů a karcinomů, jejich lokalizaci a účinnost screeningu v prospektivní multicentrické studii hodnocením protokolů u následných koloskopií prováděných na přelomu let 2005 a 2006. Hodnotili jsme pouze protokoly vyšetřovaných starších 40 let. Jako velké polypy jsme hodnotili neoplazie > 1 cm v průměru. Jako pokročilé adenomy jsme hodnotili podle stejného kritéria případně i menší polypy, pokud se při histologickém vyšetření nalezla vilózní komponenta či dysplazie vysokého stupně. Statistická analýza screeningových koloskopií byla provedena testem nezávislosti pomocí kontingenční tabulky.

Výsledky

Charakteristika souboru, kvalita koloskopie, premedikace

Celkem bylo do února 2006 provedeno a následně analyzováno 3 827 koloskopií. Z nich 927 (24,2 %) bylo indikováno v rámci screeningu a 2 990 (75,8 %) bylo indikováno pro subjektivní obtíže. Nejčastějším příznakem byla krev ve stolici (32,5 %), následována bolestmi břicha (27,5 %), anemií (6,8 %), úbytkem na váze (5,6 %) a změnami defekačního stereotypu (2,1 %). Průměrný věk symptomatických vyšetřovaných byl 56,2 let, průměrný věk screeningově vyšetřovaných byl 58,6 let. Z dia­gnostických koloskopií se jich u žen provádělo 1 417 (47,4 %). Ze screenin­gových koloskopií se jich u žen provádělo 42 (43,4 %). U symptomatických koloskopií bylo caekum doženo v 87,4 % (terminální ileum ve 36,3 %), u screeningových v 88,6 % (terminální ileum ve 45,6 %).

24 % vyšetření bylo provedeno bez jakékoli premedikace: z jednotlivých užívaných látek se podával při 41 % vyšetření diazepam samotný, nebo v kombinaci, u 40 % vyšetření buscopan, u 23 % midazolam, u 12 % pethidin, u 6 % fentanyl a u 5 % se výkon prováděl s asistencí anesteziologa obvykle s aplikací propofolu (2 %). Podrobný přehled jednotlivých podaných farmak a jejich kombinací ukazuje tab. 1.

Hodnotili jsme premedikaci, dosažení caeka a ilea u 10  nejaktivnějších koloskopistů. Poměr vyšetření bez premedikace kolísal mezi 1–75 %, dosažení caeka mezi 75–98 % a ilea mezi 5–80 % (graf 1).

Celkem bylo popsáno 2 614 polypů u 1 169 nemocných (30,6 %). Pokročilé adenomy byly zjištěny u 259 nemocných (6,8 %), karcinomy byly nalezeny u 146 (3,8 %). Z polypů bylo 1 620 (62 %) stopkatých. Ze 1 081 histologických vyšetření bylo 580 (53,6 %) tubulárních adenomů, 150 (13,9 %) tubulovilózních adenomů, 10 (0,93 %) vilózních adenomů, 195 (18,0 %) hyperplastických polypů a 146 (13,5 %) karcinomů (tab. 2). 212 (81,9 %) pokročilých adenomů bylo lokalizováno v levostranném tračníku a 47 (18,1 %) v pravostranném tračníku. 106 karcinomů bylo lokalizováno v levostranném tračníku (72,6 %), 40 (27,4 %) v pravostranném. 108 (74,0 %) karcinomů bylo stenozujících, 16 (11,0 %) vředovitých a 22 (15,1 %) polypoidních.

Detekce velkých polypů nad 1 cm v průměru se u 10 nejaktivnějších pohybovala mezi 7–20 %, nemocných s velkými polypy od 7–16 %, detekce všech polypů pak od 28–145 % (vztaženo k počtu koloskopií u příslušného endoskopisty (graf 2).

Pozitivní rodinná anamnéza a věk vyšetřovaných

485 koloskopovaných udalo pozitivní rodinnou anamnézu – onemocnění kolorektálním karcinomem přímého rodinného příslušníka. Z nich u 257 byla koloskopie indikována jako diagnostická, zatímco u 228 (47,0 %) se jednalo o screening. Pokročilý adenom byl nalezen v této skupině s pozitivní rodinnou anamnézou u 25 (5,1 %), karcinom u 7 (1,4 %). Výskyt karcinomu byl menší než u ostatních a tento rozdíl byl statisticky významný (p = 0,05). Z těchto 32 pokročilých neoplazií bylo 17 (53 %) diagnostikováno screeningovým vyšetřením. Průměrný věk u dia­gnostických koloskopií nemocných s rodinným výskytem kolorektálního karcinomu byl 53,0 let, zatímco průměrný věk u screenin­gových koloskopií byl 47,0 let. (Průměrný věk v době screeningové koloskopie u vyšetřovaných bez pozitivní rodinné anamnézy (699 vyšetřovaných) byl 58,6 let, viz výše). Průměrný věk nemocných s pokročilým adenomem zjištěným dia­gnostickou koloskopií při pozitivní rodinné anamnéze byl 62,8 let, u pokročilých adenomů polypů zjištěných screeningovou koloskopií 60,2 let. Průměrný věk nemocných s karcinomem zjištěným diagnostickou koloskopií při pozitivní rodinné anamnéze byl 67,5 let, u karcinomů zjištěných screenin­govou koloskopií 62,4 let.

Účinnost screeningu

Screeningová koloskopická vyšetření činila 24,2 % z celého souboru (927). Z toho u 395 se koloskopie prováděla po pozitivním vyšetření stolice na okultní krvácení. 106 takto vyšetřovaných udávalo enterorrhagii. 147 koloskopických vyšetření, z nichž 35 udávalo enterorhagii, se provádělo po negativním vyšetření stolice na okultní krvácení. U 385 se prováděla primární screeningová koloskopie bez předchozího TOK. Výskyt pokročilých adenomů a karcinomů v těchto třech skupinách ukazuje tab. 3 (*statisticky významné, p = 0,05, polypy skupiny I–II, II–III, pokročilé adenomy skupiny I–II, I–III, karcinomy skupiny I–II).

Celkem bylo screeningem zachyceno 96 (37 %) pokročilých adenomů a 52 (35,6 %) karcinomů.

Diskuze

Problematika screeningu kolorektálního karcinomu je nesmírně dynamický proces a uvedené výsledky si na jedné straně činí nárok na zobecnění, na straně druhé reflektují situaci v určité etapě vývoje ovlivněné řadou proměnlivých faktorů. Podobných studií z jiných zemí existuje celá řada, jejich výsledky však nelze univerzálně předjímat. Jednotlivé faktory charakterizující postavení koloskopie jsou obecně univerzální, jejich váha a interakce byly však vždy specifické a tuto specifičnost musí respektovat lokální systémová preventivní opatření.

Hodnotili jsme následné protokoly koloskopií prováděné v osmi endoskopických centrech celkem 35 endoskopisty. Jako hraniční věk jsme určili 40 let, přestože hranice pro doporučovaný screening je obvykle 50 let. Je tomu tak proto, že výskyt kolorektálních karcinomů a jejich premalignit stoupá již od 40 let věku, nad to již v této věkové kategorii zvažují někteří screeningové vyšetření, pakliže si jsou vědomi rodinné zátěže, či jsou ovlivněni v rozhodování výskytem malignit ve svém okolí [1]. Všechna tato vyšetření tedy považujeme za ­screeningová, přestože oficiální programy a z nich vyplývající finanční a organizační opatření udávají hraniční věk screeningu 50 let.

Velká většina koloskopií byla indikována pro subjektivní obtíže. Podobně jako v jiných studiích je nejčastějším indikačním symptomem znepokojující enterorhagie. Průměrný věk vyšetřovaných je údaj irelevantní, zajímavější je průměrný věk screenovaných, poměrně vysoce převyšující doporučovaný věk zahájení screeningu (u osob bez zvýšeného rizika). Screeningových koloskopií byla necelá čtvrtina. V současné době se poměr screeningových koloskopií v řadě zemí prudce mění ve prospěch screeningu. V Německu se blíží a ve Spojených státech přesahuje 50 %. Je to způsobeno dvěma faktory: 1. Finanční motivací. V Německu při modelu podobnému tuzemskému se koloskopie platí nad rámec rozpočtu pracoviště včetně nadstavbových technik jako biopsie, histologie a polypektomie. Ve Spojených státech hradí koloskopické vyšetření jak Medicare, tak Medicaid. 2. V obou těchto zemích je veřejnost důkladně masírována všudypřítomnou kampaní všech možných pacientských i jiných paramedicínských organizací, takže je dobře informována a screeningu se dožaduje [2,3].

Premedikace před endoskopií je významnou samostatnou kapitolou a zde bude diskutována jen s ohledem na téma a rozměr studie. Obecně přístup se neobyčejně různí jak geograficky, tak individuálně. Ve Francii se provádí univerzálně za asistence anesteziologa, naopak v Německu často a ve Finsku se koloskopuje většinou bez farmakolologické podpory. Obecně jsou ve světě nejužívanější midazolam a fentanyl v kombinaci. Výhodou midazolamu ve srovnání s diazepamem je rychlý nárůst účinku, výhodou fentanylu ve srovnání s pethidinem (dolsin) kratší poločas a méně vedlejších účinků. Velmi efektivní je propofol, nevýhodou je absence antagonisty. Domácí obliba diazepamu a pethidinu je zdůvodnitelná patrně tradicí, specifikem je i buscopan, který například obsáhlá monografie největších koloskopických protagonistů vůbec nezmiňuje [4].

Jednotliví endoskopisté se v aplikaci premedikace pozoruhodně různí, prakticky stoprocentně se podává v soukromých zařízeních. Méně se liší v kompletnosti vyšetření, ovšem úspěšnost pod 85 % je nedostatečná [5,6].

Caekum bylo dosaženo jak u diagnostických, tak u screeningových koloskopií v necelých 90 %, což je méně, než udává většina zahraničních studií. Vždy je možné dohadovat se o spolehlivosti jednotlivých údajů v prospektivních studiích s vysokou motivací všech zúčastněných. Celoplošné spolehlivé údaje při současném stavu techniky (fotografie Bauhinské chlopně nejsou povinné) neexistují, za zmínku stojí obsáhlá regionální retrospektivní studie z oblasti Ontario, kde intubace caeka dosáhla 86,9 % [7]. Kompletní koloskopie se bude častěji dosahovat při použití dětského koloskopu, případně gastroskopu či enteroskopu v případě technických problémů. Na takto vybavených pracovištích se inkompletní koloskopie stává skutečně výjimečnou.

Poměr inspekce ilea převýšil u symptomatických koloskopií 30 %, u screeningových 40 %. Podle názoru autora, který se jistě nezobrazí ve standardech, též tento údaj nepřímo svědčí o kvalitě koloskopie. Intubace ilea by měla být součástí koloskopie běžně: jen tak ji lze nacvičit pro případ, že je výslovně vyžadována.

Záměrně jsme nepožadovali výpověď o komplikacích – ochotně je udávají mimořádně zkušení endoskopisté, vynucovaná výpověď z širšího terénu by mohla být nekorektní a odrazovala by od účasti.

Poměr koloskopií s pozitivním nálezem ve smyslu polyp – pokročilý adenom – karcinom se až překvapivě shoduje s údaji jiných studií, ovšem s výjimkou karcinomu, jehož výskyt byl v našem souboru násobně vyšší. V průměru 18 zaměřených na screening studií odpovídala detekce těchto fenoménů 30,2 %, 5,7 % a 0,3 %. Markantní rozdíl ve výskytu karcinomů při stejném výskytu adenomů a pokročilých adenomů je těžké vysvětlit. Je ovlivněn mimořádně vysokým výskytem kolorektálního karcinomu v naší zemi? Či koloskopujeme vzhledem k symptomům poději [8–14]?

Většina polypů byla předpokládaně stopkatých. Původně jsme vymezili vedle polypů ploché léze, ale při hodnocení jsme klasifikaci sjednotili na stopkaté polypy a ostatní. Při větším množství účastníků totiž nelze poměrně subtilní rozlišení plochý polyp – plochá léze zajistit. Počet histologických vyšetření nedosáhl ani poloviny nalezených polypů. Hodnocení tohoto poměru není jednoznačné, patrně je však suboptimální. Snad není nutné odstraňovat ani vyšetřovat například vícečetné drobné makroskopicky zjevně hyperplastické polypy rekta, ale to nízký poměr histologických hodnocení zcela neobhájí. V histologickém obrazu převažovaly tubulární adenomy jistě také proto, že drobné předpokládaně hyperplastické polypy se často nebioptují.

Preference levostranné lokalizace a dominance stenozující formy odpovídá ostatním studiím.

Deset nejaktivnějších endoskopistů se poměrně málo odlišovalo v záchytu velkých polypů, zásadně však v detekci všech, tedy nepřímo polypů malých. Je zřejmé, že někteří endoskopisté velmi drobné polypy jednoduše ignorovali. Aniž by proto byla jednoznačná podpora, považuje se detekce všech polypů za ukazatel kvality endoskopie a autor se domnívá, že tento konsenzus je vhodné respektovat [15].

Zajímavá a původní je informace o koloskopii v případě pozitivní rodinné anamnézy. Poměr screeningových koloskopií byl ve srovnání s ostatními vyšší, výtěžnost ve smyslu záchytu pokročilého adenomu a karcinomu však překvapivě významně nižší. Vysvětlením patrně bude podstatně nižší průměrný věk – svědčí to o tom, že rodinní příslušníci postižených si jsou vědomi zvýšeného rizika a na vyšetření přichází dříve. Je nepochybné, že riziko postižení rodinných příslušníků je zvýšené, ale ani ostatní studie je na rozdíl od vysoce rizikových polypóz a ulcerózní kolitidy nezvažují.

Screeningová koloskopie se prováděla buď po pozitivním TOK, nebo jako primární screeningová koloskopie, či navzdory negativní TOK. Problematičnost vnímání screeningu ilustruje údaj o značném počtu zjevných enterorrhagií v této poslední skupině. Nicméně výtěžnost byla nejvyšší ve skupině s pozitivním TOK, což shodně s předchozími studiemi dokazuje jeho význam jako nepříliš citlivého, avšak užitečného síta [16]. Pouze tento výsledek jsme v celé studii podrobili statistickému hodnocení, které jinak například vzhledem k nejasným věkovým souvislostem výskytu považujeme za zavádějící. Záchyt významných patologických nálezů screeningem byl vyšší než u diagnostických koloskopií, což je rozporuplné zjištění. Mohlo by to svědčit opět o významu TOK jako primárního síta zvyšujícího účinnost koloskopie, na straně druhé výsledek je ovlivněn skutečností, že se hodnotily všechny následné koloskopie (tedy například i u relativně mladých, a tedy s nízkým rizikem kolorektálního karcinomu), nikoli u kontrolní skupiny srovnatelné s věkem u nositelů pozitivního nálezu.

Závěrem je možné shrnout, že poměr screeningových koloskopií vzhledem k diagnostickým byl v letech 2005–2006 nedostatečný. Metodický pokyn doporučující koloskopii jako sekundární screeningové vyšetření po pozitivním TOK není jednoznačně dodržován. Značná část screeningových koloskopií byla bez předchozího TOK, případně se prováděla i po negativním TOK, či se TOK prováděl navzdory zjevné enterorrhagii. Poměr histologických vyšetření vzhledem k počtu nalezených polypů byl nedostatečný. Překvapivě malou výtěžnost screeningu při pozitivní rodinné anamnéze lze vysvětlit významně nižším věkem: k vyšetření přichází dříve, protože jsou o riziku informováni. Význam takovýchto analýz spočívá mimo jiné v seznámení veřejnosti s nedostatky, na které se endoskopisté následně zaměří, a s klady, které účinnost koloskopických vyšetření a screeningového programu zvýší.

Autoři děkují dalším endoskopistům podílejícím se na studii: Stanislav Adamec, David Bauman, Karel Balihar, Jiří Beneš, Roman Bok, Martin Bortlík, Eva Dražná, Miloš Dvořák, Tomáš Fabián, Josef Hájek, Václav Hejda, Jaroslav Hnuta, Tomáš Krechler, Eva Kundrátová, Martin Liberda, Karel Lukáš, Naděžda Machková, Libor Man, Petr Mikoláš, Nikos Margaris, Jan Martínek, Eva Mecová, Petra Mertová, Petr Mikoláš, Aleš Novotný, Vladimír Novotný, Josef Pekárek, Jiřina Pintová, Bohdan Semiginovský, Pavel Sillinger, Vít Šmajstra, Jan Šperl, Jan Švec, Tomislav Švestka, Petr Urbánek, Pavla Vaňková, Eva Voldřichová, Petr Zdeněk.

Práce byla podpořena grantem IGA NS9695-3/2008.

Doručeno do redakce: 12. 8. 2010
Přijato po recenzi: 22. 9. 2010

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie IKEM
Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4
julius.spicak@ikem.cz