Výběr z mezinárodních časopisů

Treatment of chronic hepatitis D with the entry inhibitor myrcludex B: first results of a phase Ib/IIa study

Bogomolov P, Alexandrov A, Voronkova N et al

J Hepatol 2016; 65(3): 490–498. doi: 10.1016/j.jhep.2016.04.016.

Léčba chronické hepatitidy D myrcludexem B – první výsledky studie fáze Ib/ IIa

Myrcludex B je inhibitorem vstupu inaktivující natrium taurocholát kotransportní polypeptid receptoru viru hepatitidy B (HBV) a hepatitidy D (HDV). V této pilotní studii bylo 24 pacientů s chronickou HDV randomizováno (1 : 1 : 1) do skupin léčených Myrcludexem B nebo pegylovaným interferonem α (Peg-IFNα-2a) nebo jejich kombinací. Virologická a biochemická odpověď a vedlejší účinky byly hodnoceny po 12 a 24 týdnech. Myrcludex B byl dobře tolerován a nedošlo k žádné vážné nežádoucí příhodě. HDV RNA klesla po 24 týdnech významně ve všech třech skupinách, HDV RNA se stala negativní vždy u dvou pacientů ze skupin léčených Myrcludexem B a Peg-IFNα-2a a u pěti pacientů léčených kombinací Myrcludex B + Peg-IFNα-2a. HBV DNA významně klesla po 24 týdnech ve skupině Myrcludex B + Peg-IFNα-2a. V kohortě léčené Myrcludexem B došlo k významnému poklesu alaninaminotrans-ferázy u šesti z osmi pacientů. Model virové kinetiky naznačoval silný synergický efekt myrcludexu B a Peg-IFNα-2a pro HDV i HBV.

Early occurrence and recurrence of hepatocellular carcinoma in HCV-related cirrhosis treated with direct-acting antivirals

Conti F, Buonfiglioli F, Scuteri A et al

J Hepatol 2016; 65(4): 727–733. doi: 10.1016/j.jhep.2016.06.015.

Časný výskyt a rekurence hepatocelulárního karcinomu u pacientů s HCV cirhózou léčených přímo působícími antivirotiky

Tato studie hodnotila časný výskyt a rekurenci hepatocelulárního karcinomu (HCC) u 344 pacientů s HCV cirhózou, bez HCC, léčených přímo působícími antivirotiky (DAA – direct acting antivirals), kteří byli sledováni 24 týdnů. Celkem 59 pacientů mělo HCC v osobní anamnéze. Léčba DAA vedla k setrvalé virologické odpovědi u 91 % pacientů. V průběhu follow-up byl HCC diagnostikován u 26 pacientů (7,6 %), u 17 z 59 (28,8 %) pacientů s HCC v osobní anamnéze a u devíti z 285 (3,2 %) pacientů bez předchozího HCC. Child-Pugh třída (p = 0,03; OR 4,18; 95% CI 1,17–14,8) a anamnéza HCC (p < 0,0001; OR 12,0; 95% CI 4,02–35,74) byly nezávisle asociované s rozvojem HCC. Nezdá se, že by léčba DAA u pacientů s HCV cirhózou snižovala riziko výskytu HCC a u pacientů s HCC v anamnéze zůstává riziko časné rekurence HCC vysoké.

Metabolic and hepatic effects of bloodletting in dysmetabolic iron overload syndrome: a randomized controlled study in 274 patients.

Lainé F, Ruivard M, Loustaud-Ratti V et al

Hepatology 2016. In press. doi: 10.1002/hep.28856.

Metabolické a jaterní účinky venepunkcí u dysmetabolického syndromu přetížení železem – randomizovaná kontrolovaná studie u 274 pacientů

Dysmetabolický syndrom přetížení železem (DIOS – dysmetabolic iron overload syndrome) je běžnou příčinou hyperferitinemie zodpovídající za mírný vzestup zásobního železa u pacientů s inzulinovou rezistencí. V této prospektivní randomizované kontrolované studii (NCT01015525) u nediabetických pacientů s DIOS s obsahem jaterního železa > 50 µmol/g dle magnetické rezonance byly porovnány metabolické a jaterní změny po jednoleté udržovací léčbě hladin sérového feritinu < 50 µg/l mezi skupinou léčenou venepunkcemi a režimovými opatřeními (n = 146 pacientů) oproti skupině s jen režimovými opatřeními (n = 128 pacientů). Na konci studie byla u pacientů léčených venepunkcemi hodnota feritinu 71 ± 48 µg/l po odstranění 4,9 ± 1,6 l krve vs. 733 ± 277 µg/l (p < 0,0001), glykemie 5,44 ± 0,7 vs. 5,49 ± 0,7 mmol/l (p = 0,57), tělesná hmotnost +0,5 ± 4,3 % vs. –0,6 ± 3,3 % (p = 0,03), HOMA index inzulinové rezistence 3,39 vs. 2,40 (p = 0,002), alaninaminotransferáza 33 ± 22 vs. 37 ± 21 IU/l (p = 0,10), aspartátaminotransferáza 27 ± 13 vs. 27 ± 10 IU/l (p = 0,81), γ-glutamyltransferáza 54 ± 138 vs. 49 ± 35 IU/ l (p = 0,72), Fatty Liver Index 58,9 ± 24,6 vs. 61,2 ± 22,9 (p = 0,37) a FIB-4 skóre 1,5 ± 0,6 vs. 1,30 ± 0,6 (p = 0,51). U 25,3 % pacientů ze skupiny léčené venepunkcemi se vyskytla únava oproti 2,3 % kontrol (p < 0,0001). U pacientů s DIOS nevede léčba venepunkcemi ke zlepšení metabolických a jaterních parametrů, je spojena se vzestupem tělesné hmotnosti a nemá očekávanou toleranci. Trvalá režimová opatření zůstávají první terapeutickou intervencí u DIOS.

Testosterone therapy increases muscle mass in men with cirrhosis and low testosterone: a randomised controlled trial

Sinclair M, Grossmann M, Hoermann R et al

J Hepatol 2016; 65(5): 906–913. doi: 10.1016/j.jhep.2016.06.007.

Léčba testosteronem zvyšuje svalovou hmotu u mužů s cirhózou a nízkou hladinou testosteronu – randomizovaná klinická studie

Nízká hladina testosteronu a sarkopenie jsou běžné u mužů s cirhózou a jsou spojené se zvýšenou mortalitou. Cílem této 12měsíční, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie bylo posoudit účinek podávání intramuskulárního testosteron undekanoátu u 101 mužů s cirhózou a nízkou hladinou sérového testosteronu na svalovou hmotu a další parametry. Složení těla bylo hodnoceno rentgenovou absorptiometrií v úvodu a po šesti a 12 měsících. V době konce studie byla apendikulární netuková hmota významně vyšší u pacientů léčených testosteronem (střední adjustovaný rozdíl, MAD (mean adjusted difference) +1,69 kg; CI +0,40; +2,97 kg; p = 0,021). U pacientů léčených testosteronem byla významně vyšší celková netuková tkáň (MAD +4,74 kg; CI +1,75; +7,74 kg; p = 0,008), nižší tuková tkáň (MAD –4,34 kg; CI –6,65; –2,04; p < 0,001), vyšší celková kostní hmota (MAD +0,08 kg; CI +0,01; +0,15 kg; p = 0,009) a kostní denzita krčku femuru (MAD +0,287 bodů; CI +0,140; +0,434; p < 0,001). Ve skupině léčené testosteronem byla vyšší hodnota hemoglobinu (MAD +10,2 g/ l; CI +1,50; +18,9 g/ l; p = 0,041) a nižší procento glykovaného hemoglobinu (MAD –0,35 %; CI –0,05; –0,54; p = 0,028). Ve skupině léčené testosteronem byl trend k nižší mortalitě (16 vs. 25,5 %; p = 0,352). U pacientů léčených testosteronem nebyl vyšší výskyt vedlejších účinků. Léčba testosteronem u mužů s cirhózou a nízkou hladinou testosteronu bezpečně zvyšuje svalovou hmotu, kostní hmotu a hemoglobin a snižuje tukovou hmotu a glykovaný hemoglobin.

Endoscopist characteristics that influence the quality of colonoscopy

Jover R, Zapater P, Bujanda L et al

Endoscopy 2016; 48(3): 214–247. doi: 10.1055/s-0042-100185.

Vlastnosti endoskopisty, které ovlivňují kvalitu koloskopie

Základním parametrem k měření kvality koloskopie je počet zachycených adenomů (ADR – adenoma detection rate). Tento objektivní parametr je závislý na řadě dalších faktorů, jakými jsou počet intubací céka, vytahovací čas přístroje, stupeň střevní přípravy, technika koloskopie či použití sedace. Zajímavou studii provedli autoři ze Španělska, kteří analyzovali charakteristiky endoskopistů a jejich vliv na ADR. Jednalo se o prospektivní randomizovanou studii v rámci projektu Colonprev, do které bylo zapojeno 48 endoskopistů. Tito endoskopisté provedli v období 2009–2011 celkem 3 838 koloskopií. Všichni zúčastnění endoskopisté vyplnili dotazník o svých osobních charakteristikách a dosaženém vzdělání. Do analýzy bylo zahrnuto: věk, pohlaví, exkluzivní věnování endoskopii min. jeden rok, doba praxe od skončení lékařské fakulty, doba praxe od atestace, celkový počet koloskopií během celé kariéry, počet koloskopií během posledního roku a počet vzdělávacích aktivit během posledního roku. Pomocí multivariantní analýzy bylo zjištěno, že mezi faktory spojené s vyšším ADR patřily pouze věk (OR 1,11; p = 0,01) a celkový počet koloskopií během celé kariéry (OR 1,06; p = 0,01). Exkluzivní věnování endoskopii min. jeden rok vedlo k vyššímu záchytu proximálních adenomů (OR 1,71; p = 0,001), nicméně zajímavým nálezem bylo, že počet koloskopií během posledního roku nebyl spojen s lepší kvalitou koloskopie.

Use of automated irrigation pumps improves quality of bowel preparation for colonoscopy

Ravi S, Sabbagh R, Antaki F

World J Gastrointest Endosc 2016; 8(6): 295–300. doi: 10.4253/wjge.v8.i6.295.

Použití automatických oplachovacích pump během koloskopie zlepšuje kvalitu střevní přípravy

Zavedení automatického oplachovacího systému, který je ovládán nožním pedálem a je připojen k pomocnému kanálu endoskopů nové generace, do značné míry nahradilo manuální metodu oplachování. Jeho použití je spojeno s kratší dobou vyšetření a s pohodlnějším provedením výkonu. Autoři z amerického Detroitu sledovali vliv automatického oplachovacího systému endoskopu na hodnocení kvality střevní přípravy a kvalitu koloskopie pomocí počtu zachycených adenomů (ADR – adenoma detection rate). Jednalo se o retrospektivní studii, do které bylo zahrnuto 1 037 koloskopií ve čtyřměsíčním období. Automatický oplachovací systém byl použit u 709 koloskopií. Pomocí multivariantní analýzy bylo zjištěno, že použití automatického oplachovacího systému během koloskopie vedlo k vyššímu podílu adekvátní střevní přípravy (24,4 vs. 10,3 %; p < 0,01), nicméně míra detekce adenomů (ADR) nebyla významně ovlivněna. Tato studie potvrzuje, že manuální oplachování během koloskopie v dnešní době již nemá opodstatnění a měla by být považována za obsolentní.

Histologic intestinal metaplasia and endoscopic atrophy are predictors of gastric cancer development after Helicobacter pylori eradication

Schichijo S, Hirata Y, Niikura R

Gastointest Endosc 2016; 84(4): 618–624. doi: 10.1016/j.gie.2016.03.791.

Intestinální metaplazie a atrofie jsou prediktory vývoje karcinomu žaludku po eradikaci Helicobacter pylori

Eradikace H. pylori je účinná v redukci výskytu karcinomu žaludku. Nicméně i po eradikaci se karcinom žaludku vyvíjí. Satoki Schichijo společně se svými kolegy z Tokijské univerzity v Japonsku provedli kohortní studii k objasnění rizikových faktorů karcinomu žaludku po úspěšné eradikační terapii H. pylori. Od června 1998 do prosince 2012 byly zhodnoceny histologické a endoskopické nálezy gastritidy a byla provedena eradikace H. pylori u 748 pacientů bez historie karcinomu žaludku. Pacienti byli klasifikováni podle lokalizace intestinální metaplazie (IM) následovně: bez IM (IM skupina A), IM pouze v antru (IM skupina B), IM v těle (IM skupina C). Atrofie byla endoskopicky hodnocena podle klasifikačního systému Kimura-Takemoto. Hodnocena pak byla incidence karcinomu žaludku. Celkem 573 pacientů podstoupilo následně endoskopii, průměrná délka sledování byla 6,2 ± 4,8 roku. Karcinom žaludku se vyvinul u 21 pacientů (20 intestinálního typu). Kumulativní pětiletý výskyt karcinomu žaludku byl celkem 3,2; 1,5; 5,3 a 9,8 % v IM skupinách A, B a C, a 0,7; 1,9 a 10 % ve skupině s žádnou/ mírnou, středně těžkou a těžkou atrofií. Ve srovnání s IM skupinou A byl poměr rizik (hazard ratio) pro IM skupinu B 3,6 (95% CI 1,2–11) a pro IM skupinu C byl 3,7 (95% CI 1,1–12). Ve srovnání se skupinou s žádnou/ mírnou atrofií činil poměr rizik pro skupinu s těžkou atrofií 9,3 (95% CI 1,7–174). Závěrem lze říci, že pacienti s intestinální metaplazií nebo těžkou atrofií mají vyšší riziko vzniku karcinomu žaludku po eradikaci H. pylori.

Endoscopic risk factors for neoplastic progression in patients with Barrett’s oesophagus

Bureo GA, Bergman JJ, Pouw RE et al

United European Gastroenterol J 2016; 4(5): 657–662.

Endoskopické rizikové faktory neoplazie u pacientů s Barretovým jícnem

Barretův jícen je prekurzorovou lézí adenokarcinomu jícnu. Vzhledem k všeobecně špatné prognóze jsou pacienti s Barretovým jícnem pravidelně endoskopicky sledováni se snahou zachytit neoplastické léze v kurabilním stadiu.

Pacienti s non-dysplastickým Barretovým jícnem mají riziko vzniku adenokarcinomu 0,6 %, u high-grade dysplazie (HGD) je riziko 1 %. Pětileté přežití u pacientů s adenokarcinomem se pohybuje od 15 do 25 %. Doporučení navrhují pravidelné sledování co 2–5 let u pacientů s non-dysplastickým Barretovým jícnem a 6–12 měsíců u pacientů s low-grade dysplazií (LGD).

Účinnost endoskopického dohledu je však spojena s obtížným odhalením časných lézí. Efektivnost tohoto sledování by mohla být zvýšena použitím endoskopických a klinických charakteristik ke stratifikaci faktorů do nízko- a vysokorizikových.

Dřívější studie prokázaly určité endoskopické a klinické faktory, které mohou vést k maligní progresi, a které by mohly být použity ke stratifikaci rizika. Patří mezi ně délka Barretova jícnu, přítomnost erozivní ezofagitidy či hiátové hernie, LGD, gastroezofageální reflux, kouření, body mass index a užívání inhibitorů protonové pumpy, statinů a nesteroidních protizánětlivých léků.

Vedle získávání endoskopických charakteristik bude další úsilí směřováno k identifikaci biologických markerů k předvídání rizika maligní progrese.

Ačkoli výše uvedené nástroje pomáhají při identifikaci pacientů s Barretovým jícnem a rizikem maligní progrese, je zde velká skupina pacientů s adenokarcinomem jícnu, bez endoskopického dohledu. Chceme-li zastavit rostoucí výskyt, je třeba vyhledávat pacienty s Barretovým jícnem a dále je sledovat.

Endoskopické sledování Barretova jícnu v pravidelných intervalech vede k časnému záchytu možných neoplastických změn v jejich kurabilním stadiu. Účinnost tohoto sledování lze zlepšit rozpracováním klinických a endoskopických charakteristik rizik. Výraznou úlohu v tomto hraje délka Barretova jícnu, kdy segmenty nad 3 cm nesou zvýšené riziko rozvoje malignity. Kromě toho přítomnost LGD v biopsii je také spojena s významným rizikem rozvoje HGD či přímo adenokarcinomu. V tomto případě je nutná endoskopická kontrola každých 6–12 měsíců s event. profylaktickým snesením léze metodou radiofrekvenční ablace.

Prediction of low bone mineral density in patients with inflammatory bowel diseases

Schüle S, Rossel JB, Frey D et al

United European Gastroenterol J 2016; 4(5): 669–676.

Predikce nízké kostní minerální denzity u pacientů s nespecifickými střevními záněty

Nízká kostní minerální denzita zůstává častým problémem u pacientů trpících nespecifickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease). Doposud neexistuje všeobecná dohoda ohledně screeningu osteoporózy u IBD pacientů. Osteoporóza a s ní spojené riziko fraktur u pacientů s IBD je zvýšené asi o 40–60 % ve srovnání s kontrolní skupinou.

Rizikové faktory pro sníženou minerální kostní denzitu u pacientů s IBD zahrnují aktivitu a závažnost střevního zánětu, užívání systémových steroidů a střevní malabsorbce vedoucí k deficienci kalcia a vitaminu D. Na nízké kostní denzitě se dále uplatňují nízký body mass index (BMI), pokročilý věk, kouření cigaret, příjem alkoholu a nízká pohybová aktivita. Ne všechny z výše zmíněných rizikových faktorů jsou ale důsledně identifikovány ve všech doposud provedených studiích.

Současná guidelines navrhují na základě různých doporučení provádět screening osteoporózy u vysokorizikových jedinců. Jednotlivá doporučení se ale odlišují. Všechna se ale shodují v jedné věci, a to že DXA (dual-energy X-ray absorptiometry) scan mají podstoupit pacienti, kteří užívají signifikantní množství steroidů déle než tři měsíce nebo pokud pacienti trpí na rekurentní a/nebo perzistující aktivní nemoc.

Skupina kolem S. Schuleho využila data z prospektivní dlouhotrvající švýcarské IBD studie SIBDC, přičemž k dispozici bylo celkem 3 172 pacientů, aby ohodnotila rizikové faktory vzniku osteoporózy u IBD pacientů. Přítomnost osteoporózy/ osteopenie byla zaznamenána u 616 pacientů (19,4 %).

Na základě multivariantní analýzy se rizikové faktory nízké minerální kostní denzity omezily na sedm parametrů: IBD diagnóza, věk, BMI, aktivita nemoci, kortikosteroidy, perianální nemoc vč. fistuly a malabsorpční syndrom.

K vyčlenění preexitující osteopenie/ osteoporózy byla provedena sekundární analýza, která vymezila pouze pacienty s primozáchytem nízké kostní minerální denzity. Z 616 pacientů tak bylo vyloučeno 435 pacientů. Výsledný model byl vysoce podobný předchozím výsledkům a celkem šest ze sedmi z výše zmíněných rizikových faktorů pro nízkou minerální kostní denzitu bylo potvrzeno. Konkrétní IBD diagnóza nebyla v sekundární analýze signifikantní.

Autoři studie vypočítali senzitivitu 79 % a specificitu 64 % pro zjištění nízké kostní minerální denzity při využití výše zmíněných rizikových faktorů. Pozitivní prediktivní hodnota byla pouze 35 %, zatímco negativní prediktivní hodnota až 93 %. Celkem 132 pacientů mělo provedeno DXA scan a dia­gnóza osteoporózy/ osteopenie byla potvrzena u 122 z nich (92 %).

Studie prokázala korelaci mezi aktivitou nemoci a vznikem osteoporózy/ osteopenie. Ve většině dříve provedených studií tato korelace potvrzena nebyla.

Doposud nejsou stanovena přesná kritéria ke screeningu pacientů s IBD a rizikem vzniku osteoporózy/ osteopenie.

Rizikové faktory vzniku osteoporózy/ osteopenie stanovené v této studii by mohly být potenciálně využívané k limitaci screeningu osteoporózy/ osteopenie u pacientů s IBD. Díky vysoké negativní prediktivní hodnotě by tak mohly omezit provádění nepotřebých DXA scanů.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlová¹, MUDr. Tomáš Grega², MUDr. Vincent Zoundjiekpon³, MUDr. Veronika Psárová³, MUDr. Michal Štěpán³, MUDr. Lukáš Bača³

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

³ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava