Porovnání roztoku sulfátových solí a polyethylenglykolu v efektivitě střevní přípravy před koloskopií – randomizovaná, zaslepená studie

Súhrn

Úvod:

Adekvátní střevní příprava je jedním ze základních parametrů určujících kvalitu koloskopie. Zlatým standardem ve střevní očistě před koloskopií je čtyřlitrový polyethylenglykol (PEG; Fortrans). Alternativou mohou být nízkoobjemové preparáty. V české randomizované, zaslepené studii byla hodnocena efektivita PEG a roztoku sulfátových solí (SBS; Eziclen). Cíl: Porovnání kvality střevní přípravy a záchytu kolorektální neoplazie, srovnání dělené a nedělené přípravy.

Metodika:

Do studie byli zařazeni jedinci, kteří byli indikováni k preventivní koloskopii v jednom endoskopickém centru (ÚVN Praha). Preparát ke střevní přípravě byl určen randomizačním programem. Jedinci byli edukováni o režimu před koloskopií. Kvalita střevní přípravy byla hodnocena dle modifikované Bostonské škály (stupně A–D). Endoskopisté byli zaslepeni stran druhu preparátu. Dále byla sledována četnost záchytu kolorektální neoplazie (adenom < 10 mm; pokročilý adenom ≥ 10 mm nebo high grade dysplazie nebo vilózní složka; karcinom).

Výsledky:

V období 5/2015–06/2016 bylo zařazeno a randomizováno 462 jedinců (skupina PEG 233; skupina SBS 229 jedinců). Adekvátní příprava (A + B) byla pozorována ve srovnatelném počtu u obou skupin (PEG 97 %; SBS 94 %; p = 0,197). V obou skupinách byla zjištěna lepší střevní očista při děleném režimu (PEG 97 vs. 93 %; p = 0,263; SBS 96 vs. 81 %; p = 0,006). Signifikantní rozdíl mezi děleným vs. neděleným režimem zaznamenán ve skupině SBS (PEG 70 vs. 59 %; p = 0,284; SBS 75 vs. 28 %; p < 0,001). Záchyt kolorektální neoplazie byl srovnatelný v obou skupinách: adenom (PEG 39 % vs. SBS 44 %; p = 0,346), pokročilý adenom (PEG 6 % vs. SBS 7 %; p = 1,000), karcinom (PEG 0,4 % vs. SBS 0,4 %).

Závěr:

Polyethylenglykol a roztok sulfátový solí poskytují srovnatelně efektivní přípravu před koloskopií.

Klíčová slova:

kvalita střevní přípravy – koloskopie – kvalita koloskopie – detekce kolorektální neoplazie

Úvod

Adekvátní střevní příprava je jedním ze základních parametrů určujících kvalitu koloskopie. Za zlatý standard ve střevní očistě před koloskopií je považován polyethylenglykol (PEG; Fortrans), jeho nevýhodou je vysoký objem přípravku (4 l) [1]. V posledních letech jsou ke střevní přípravě používány i nízkoobjemové preparáty. Roztok sulfátových solí (SBS – sulfate based solution; Eziclen) je preparát na evropském trhu dostupný od roku 2014. V ČR byla jeho účinnost ověřena v pilotní studii, na kterou navázala srovnávací studie s čtyřlitrovým PEG prokazující srovnatelnou efektivitu a bezpečnost obou preparátů [2]. V další etapě byla srovnávána efektivita obou preparátů v randomizované, zaslepené studii.

Hlavním cílem studie bylo porovnání efektivity obou přípravků:

• kvalitu střevní přípravy: adekvátní × neadekvátní;
• záchyt kolorektální neoplazie:  adenom × pokročilý adenom   (velikost ≤ 10 mm, high grade dysplazie nebo vilózní složka) × karcinom.

Vedlejším cílem bylo porovnání dělené a nedělené přípravy.

Metodika

V období 05/2015–06/2016 byli do studie zařazeni jedinci indikovaní k preventivní koloskopii: screeningová koloskopie u osob starších 55 let a koloskopie po pozitivním testu na okultní krvácení (TOKS) v jednom endoskopickém centru – Oddělení gastrointestinální endoskopie ÚVN Praha. Jednalo se o asymptomatické osoby ve věku 50–75 let s negativní osobní i rodinnou anamnézou kolorektální neoplazie. Preparát ke střevní přípravě byl jedincům určen randomizačním programem. Všechny zařazené osoby obdržely přípravek zdarma, byly důsledně instruovány o režimu před koloskopií – bezezbytková dieta 3–5 dní před vyšetřením, den před vyšetřením pouze tekutiny (tab. 1) a byl stanoven časný termín koloskopie.

Všem pacientům byl doporučen dělený režim přípravy. Lékaři provádějící koloskopii i endoskopické sestry byli zaslepeni ohledně preparátu střevní očisty. Kvalita střevní přípravy byla hodnocena dle modifikované Bostonské škály A–D (obr. 1–4). Pro praktické účely byla kvalita střevní přípravy rozdělena na adekvátní (A–B) a neadekvátní (C–D). Hlavní cíle byly statisticky vyhodnoceny porovnáním četností pacientů s adekvátní střevní přípravou mezi jednotlivými skupinami (PEG vs. SBS a dělená vs. nedělená příprava) a četností pacientů s detekovanou kolorektální neoplazií pomocí Fisherova exaktního testu.

Výsledky

Do studie bylo konsekutivně zařazeno 462 jedinců. Přípravu preparátem PEG (skupina PEG) absolvovalo 233 pacientů (průměrný věk 60 let, 59 % mužů), z toho 203 (87,6 %) pacientů dodrželo dělený režim přípravy. Přípravu preparátem SBS (skupina SBS) absolvovalo 229 jedinců (průměrný věk 59 let, 60 % mužů) a dělený režim dodrželo 197 jedinců (86,0 %) (tab. 1). V obou skupinách mírně převažovaly screeningové koloskopie (skupina PEG 55 %; skupina SBS 54 %) oproti TOKS-pozitivním koloskopiím. Adekvátní střevní očista (A + B) byla srovnatelná v obou skupinách (PEG 97 %; SBS 94 %; p = 0,197) (tab. 2). Zároveň byla v obou skupinách zaznamenána lepší očista při děleném režimu přípravy (PEG 97 vs. 93 %; p = 0,263; SBS 96 vs. 81 %; p = 0,006). Vynikající střevní očista (A) byla zjištěna v 69 % ve skupině PEG vs. 68 % ve skupině SBS; p = 1,0. Signifikantní rozdíl mezi děleným vs. neděleným režimem byl pozorován pouze ve skupině SBS (PEG 70 vs. 59 %; p = 0,284; SBS 75 vs. 28 %; p < 0,001). Záchyt kolorektální neoplazie byl srovnatelný v obou skupinách: adenom (PEG 39 % vs. SBS 44 %; p = 0,346), pokročilý adenom (PEG 6 % vs. SBS 7 %; p= 1,0), karcinom (PEG 0,4 % vs. SBS 0,4 %) (tab. 3). Rozdíl ve prospěch děleného režimu v diagnostice při detekci adenomu byl zaznamenán ve skupině SBS (46 vs. 34 %).

Diskuze

Adekvátní střevní příprava je základním předpokladem pro úspěšnou diagnostickou i terapeutickou koloskopii a je jedním ze základních parametrů určujících kvalitu koloskopie. Dle doporučení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) by mělo být adekvátně připraveno minimálně 90 % pacientů indikovaných ke screeningové koloskopii. Dle některých zdrojů je však střevní příprava až ve 25 % provedených koloskopií hodnocena jako neadekvátní [3]. Špatná střevní příprava zvyšuje riziko periproceduálních komplikací, prodlužuje celkový čas vyšetření, snižuje ADR (adenoma detection rate) a úspěšnost dosažení céka, a tím zvyšuje riziko intervalového karcinomu, zkracuje časový interval mezi jednotlivými procedurami a vede ke zvýšení nákladů na  vyšetření [1,2,4].

Dle doporučení ESGE je za zlatý standard ve střevní přípravě považován polyethylenglykol v dávce 4 l (např. preparát Fortrans) v děleném režimu. Alternativou pro ambulantní plánované koloskopie může být nízkoobjemový pikosulfát/magnezium citrát nebo PEG (2 l) s kyselinou askorbovou, které měly v hodnocení celkové střevní přípravy srovnatelné výsledky jako PEG (4 l), ale signifikantně menší počet adekvátní střevní přípravy v pravém tračníku [5–8]. SBS není v doporučení ESGE z roku 2013 zmiňován, na evropský trh byl uveden v roce 2014.

Účinnost SBS byla ověřována nejdříve v několika zahraničních multicentrických studiích, kdy vykazoval srovnatelnou účinnost jako PEG (2 l) s kyselinou askorbovou pro adekvátní přípravu (82,4 vs. 80,3 %), při děleném režimu bylo dosaženo excelentní přípravy častěji ve skupině sulfátových solí (63 vs. 52 %) [9]. Při porovnání s PEG (4 l) bylo u SBS dosaženo častěji excelentní (98,4 vs. 89 %) i adekvátní střevní přípravy (71 vs. 34 %), současně byla ve stejné skupině prokázána i lepší příprava v pravém tračníku [10]. V porovnání s pikosulfátem/magnezium citrátem byla u SBS prokázána vyšší účinnost pro adekvátní přípravu (95 vs. 86 %) [9].

V prezentované studii byla adekvátní střevní příprava (A + B) srovnatelná pro PEG i SBS (97 vs. 94 %), excelentní střevní příprava (A) byla taktéž dosažena ve srovnatelném počtu v obou skupinách (70 vs. 69 %), nicméně ve studii nebyla porovnávána střevní příprava v jednotlivých segmentech tračníku, ale pouze celková kvalita dle modifikované Bostonské škály [11]. V případě excelentní přípravy byl v obou skupinách rozdíl ve prospěch děleného režimu oproti nedělenému, signifikantní rozdíl byl pouze ve skupině SBS (PEG 70 vs. 59 %; SBS 75 vs. 28 %). Lze konstatovat, že výsledky odpovídají doporučení ESGE preferující dělený režim přípravy. Nelze však opominout fakt, že skupina s neděleným režimem nevznikla randomizací. Mohlo se jednat o malou skupinu pacientů s horší compliance, která nedodržela instrukce, a výsledky není tudíž možné zcela srovnávat se skupinou s děleným režimem.

V porovnání s českou srovnávací studií z roku 2014 jsou výsledky nyní prezentované studie podobné. Adekvátní střevní přípravy bylo v první studii dosaženo ve srovnatelném počtu pro obě skupiny (PEG 93 % vs. SBS 90 %), excelentní příprava převažovala ve skupině PEG (70 vs. 58 %). V obou skupinách byla zaznamenána lepší příprava při děleném režimu (PEG 80 vs. 42 %; SBS 64 vs. 24 %). Záchyt kolorektální neoplazie byl častější ve skupině SBS (adenom 57 vs. 41 %; pokročilý adenom 17 vs. 11 %; karcinom 2 vs. 0 %) [2].

Oproti tomu byl v nynější studii záchyt patologických lézí v obou skupinách srovnatelný (adenom 39 vs. 44 %; pokročilý adenom 7 vs. 8 %; karcinom 0,5 vs. 0,5 %). Počet diagnostikovaných adenomů je v souladu s daty Registru preventivních koloskopií, dle kterého byl v roce 2014 záchyt adenomů u screeningových koloskopií 38 % a poukazuje na srovnatelnou bezpečnost obou přípravků v detekci kolorektální neoplazie. Vzhledem k randomizaci pacientů mají data nyní prezentované studie oproti srovnávací studii z roku 2014 větší statistickou sílu. Limitem studie je to, že probíhala pouze unicentricky.

Závěr

Roztok sulfátových solí poskytuje srovnatelnou, účinnou střevní přípravu před koloskopií jako polyethylenglykol a může být považován za jeho alternativu. Dělený režim přípravy je u obou preparátů efektivnější. V současné době probíhá randomizovaná studie porovnávající efektivitu střevní přípravy mezi více preparáty.

Práce byla podpořena vzdělávacími granty MO1012 a Progres Q28/LF1.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­­­­medicínských časopisů.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Doručeno: 19. 9. 2018

Přijato: 1. 10. 2018

doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.

Oddělení gastrointestinální endoskopie

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

stepan.suchanek@uvn.cz