Šesť rokov trvania Národného programu skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku

Súhrn

Východiská a metodika:

Koordinačné stredisko skríningu kolorektálneho karcinómu (KrCa) na Slovensku zbiera už 7. rok kvantitatívne a kvalitatívne údaje o skríningu tohto karcinómu pomocou elektronickej komunikácie a online štatistického spracovania kolonoskopických formulárov z certifikovaných kolonoskopických pracovísk.

Výsledky:

V priebehu 6 rokov bolo vyhodnotených 37 912 preventívnych kolonoskopií. Priemerný vek zúčastnených asymptomatických jedincov na skríningu KrCa bol 62,8 roka. Polypy boli odňaté spolu 13 977 osobám. Počet osôb s histologizovanými polypmi činil 13 235. Aspoň jeden adenóm malo 11 159 jedincov, 1 783 osobám bola zistená v adenóme ťažká dysplázia. Ďalším 1 109 jedincom bol kolonoskopicky odňatý polyp, ktorý spĺňal histologické kritéria adenokarcinómu. Za 6 rokov sledovania stúpol záchyt adenómov v skríningovanej populácii z 28 na 31 % a výskyt karcinómu klesol z 3,47 na 2,45 %.

Záver:

Výsledky skríningu sú zobrazením reprezentatívnej vzorky priemerne rizikovej populácie vo veku nad 50 rokov z hľadiska vzniku KrCa.

Kľúčové slová:

skríning – preventívna kolonoskopia – polyp – adenóm – kolorektálny karcinóm

Úvod

Dňa 11. 8. 2011 vydalo Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR) odborné usmernenie upravujúce organizačné a diagnostické opatrenia pri realizácii programu skríningu kolorektálneho karcinómu (KrCa) [1]. Toto odborné usmernenie nadobudlo účinnosť od 1. 1. 2012.

Charakteristika skríningu KrCa

Skríning KrCa je organizované, kontinuálne a vyhodnocované úsilie o včasné zachytenie zhubných nádorov kolorekta vykonávaním preventívnych vyšetrení:

• a) štandardizovaným testom na okultné krvácanie v stolici (TOKS) u poistencov v dvojročných intervaloch s následnou skríningovou kolonoskopiou (SK) pri pozitivite TOKS alebo
• b) vykonávaním primárnej skríningovej kolonoskopie (PSK) raz za 10 rokov.

Kompetencie vykonávania skríningu KrCa

1. Kompetentným zdravotníckym pracovníkom na výkon TOKS sa rozumie lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, ktorý vykonáva štandardizovaný TOKS a ktorý koordinuje a manažuje ďalšie vyšetrenia poistencov.
2. Kompetentným zdravotníckym pracovníkom na výkon SK a PSK sa rozumie odborný lekár, ktorý vykonal za ostatné 3 roky min. 200 kolonoskopických vyšetrení ročne a 30 polypektómií ročne a má špecializáciu v špecializačnom odbore gastroenterológia, chirurgia, gastrointestinálna chirurgia alebo vnútorné lekárstvo s certifikátom v certifikovanej pracovnej činnosti diagnostická a intervenčná kolonoskopia.
3. SK a PSK vykonáva zdravotnícke zariadenie zaradené MZ SR medzi endoskopické pracoviská skríningu KrCa, ktoré zamestnáva zdravotnú sestru s certifikátom v certifikovanej pracovnej činnosti endoskopické vyšetrovacie metódy. Správa o kolonoskopickom vyšetrení PSK alebo SK sa zasiela do Koordinačného skríningového strediska vo forme preddefinovaného formuláru po prihlásení sa na webové stránky koordinačného sídla, jej kópia sa zasiela všeobecnému lekárovi pre dospelých.
4. Žiadosť o zaradenie endoskopického pracoviska do programu skríningu KrCa sa podáva MZ SR. Žiadosť podávajú zdravotnícke zariadenia, ktoré majú uzatvorenú zmluvu so zdravotnými poisťovňami. Zoznam endoskopických pracovísk vykonávajúcich skríning KrCa je zverejnený na webovej stránke MZ SR ako aj na webe www.krca.sk a tiež na stránke Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (SGS).
5.  Koordinátorom programu je Koordinačné stredisko pre skríning KrCa na Gastroenterologickej klinike SZU a UN Bratislava, ktoré organizuje, riadi a realizuje činnosti vedúce k úspešnej implementácii tohto skríningového programu. Vedúcim strediska je prim. MUDr. Rudolf Hrčka, CSc., ktorý je súčasne vedúcim pracovnej skupiny pri SGS zodpovednej za skríning KrCa na Slovensku. V spolupráci s administrátorom IT Romanom Novotom každoročne vypracúvajú štatistické hodnotenia získaných výsledkov.

Metodika

Praktickú realizáciu skríningu KrCa ukazuje graf 1. Komplexnú správu o realizácii programu skríningu KrCa posiela koordinačné stredisko na MZ SR za každý kalendárny rok v termíne do 31. marca nasledujúceho roku. Súčasne ju zverejňuje na www.krca.sk.

Výsledky

Na Slovensku sa od roku 2012 v koordinačnom stredisku zbierajú už 7. rok kvantitatívne a kvalitatívne údaje o skríningu KrCa pomocou elektronickej komunikácie a online štatistického spracovania kolonoskopických formulárov z certifikovaných kolonoskopických pracovísk. V priebehu 6 rokov sa podarilo vyhodnotiť 37 912 preventívnych kolonoskopií, ktoré predstavujú reprezentatívnu vzorku priemerne rizikovej populácie vo veku nad 50 rokov z hľadiska vzniku KrCa. Každoročné vyhodnocovanie dáva obraz o dynamike tohto vývoja, ktorý je znázornený na tab. 1 a 2 [2–7]. Priemerný vek zúčastnených osôb na skríningu KrCa bol 62,8 roka. Keďže najdôležitejšími sledovanými parametrami skríningu sú počty asymptomatických jedincov cieľovej skupiny, v súhrne prezentovanom v tab. 1 sú zahrnuté iba údaje o absolútnych počtoch osôb, ktoré sa v ostatných 6 rokoch podrobili kolonoskopickej polypektómii:

• Polypy boli odňaté spolu 13 977 osobám.
• Počet osôb s histologizovanými polypmi činil 13 235.
• Aspoň jeden adenóm malo 11 159 jedincov.
• 1 783 osobám bola zistená v adenóme ťažká dysplázia.
• Ďalším 1 109 jedincom bol pri kolonoskopii odňatý karcinóm.
• U 554 pacientov sa po následnej chirurgickej operácii ukázal ako karcinóm  I. alebo II. stupňa.

Komentár k tab. 1

1. Za aktívne pracovisko sa považuje to, z ktorého bol v danom roku odoslaný aspoň jeden vyplnený formulár o vykonaní preventívnej kolonoskopie. Najaktívnejšími pracoviskami boli počas celých 6 rokov štyri neštátne pracoviská v Trnavskom, Nitrianskom, Žilinskom a Prešovskom kraji. Silným motívom vykonávať skríningové kolonoskopie je politika poisťovní voči neštátnym zariadeniam, ktoré sú motivované vyšším bodovým hodnotením a bezlimitnosťou preventívnych vyšetrení. Lekári v neštátnych zariadeniach majú väčšiu snahu formulár vyplniť a odoslať než lekári v štátnych zariadeniach. Súvisí to s adresnosťou platieb poisťovní za vykonanie preventívnej kolonoskopie.
2. Za 6 rokov sledovania stúpol záchyt adenómov v skríningovanej populácii iba o 3 % – z 28 na 31 %. Z toho sa dá usudzovať, že v populácii za dané obdobie štatisticky významne nevzrástol výskyt adenómov a zároveň možno potvrdiť kvalitu preventívnych kolonoskopií v zmysle ich mierne vyššieho záchytu. Za týmto trendom môže byť aj používanie citlivejších imunochemických testov a zvýšenie účasti na oportúnnom skríningu, a teda aj podielu SK kolonoskopií. Od roku 2012 do 2017 možno sledovať počas prvých 3 rokov lineárny nárast identifikovaných jedincov s adenómami a za ostatné 3 roky udržiavanie dosiahnutého plateau. Súvisí to s počtami preventívnych kolonoskopií, ktoré narastali, resp. stabilizovali sa. Najväčší podiel adenómov na pozitívnych nálezoch v Trnavskom a Banskobystrickom kraji súvisí s vyšším zastúpením SK, a teda aj s lepšou prácou všeobecných lekárov v zmysle ponúkania TOKS poistencom.
3. V porovnaní s rokom 2012 sa záchyt KrCa v roku 2017 znížil z 3,47 na 2,45 %, čo síce nie je signifikantný pokles, ale za ostatných 6 rokov sledovania rozhodne nepokračuje vzostup výskytu KrCa, tak ako to bolo od 70. rokov minulého storočia až do roku 2004. Zahájenie oportúnneho skríningu KrCa v roku 2002 i napriek neuspokojivej účasti populácie (menej ako 15 %) zrejme prispelo k zastaveniu tohto nepriaznivého trendu. Pri zohľadnení počtov vyšetrení v roku 2012 (vyhodnotených 3 495 kolonoskopií) v porovnaní s rokom 2017 (7 233 kolonoskopií) došlo k poklesu identifikovaných KrCa o 30 %. Tento údaj tiež svedčí o nenarastaní výskytu KrCa v sledovanej populácii, ale naopak – skôr o jeho poklese, ktorý trvá už  4. rok.
4. Celkom 50 % endoskopicky detekovaných karcinómov sa nachádzalo v štádiu I a II (554 osôb), čo znamená, že sa dá očakávať 5ročné prežívanie týchto ľudí až v 90 %. Pacienti s endoskopicky odstráneným adenómom s ťažkou dyspláziou a s karcinómom v štádiu I a II sú vedení a štatisticky spracovávaní v kolonke „zachránené životy“. Za 6 rokov bolo týmto spôsobom „zachránených“ 2 337 životov. V porovnaní s rokom 2012, kedy program začínal a bolo týmto spôsobom zachránených 242 životov, r. 2017 stúpol tento počet pacientov na 399, čo je nárast o 65 % za 6 rokov  sledovania.
5. Významnou limitáciou tohto prehľadu je chýbanie počtu pacientov s histologickým nálezom invazívneho karcinómu odstráneného počas preventívnej kolonoskopie. Nálezy viacerých patológov totiž nespĺňali prísne histologické kritéria a z dostupných údajov v registri, žiaľ, už nie je možné zrekonštruovať počty tzv. intramukóznych karcinómov, resp. „karcinómov v polype“.

Komentár k tab. 2

1. Odhadom tvoria PSK vykonávané na certifikovaných pracoviskách asi tretinu všetkých kolonoskopií vykonaných na Slovensku. V porovnaní s rokom 2014, kedy boli počty SK a PSK vyrovnané, sa v roku 2017 zmenil vzájomný pomer v prospech SK. Rozdiel 16 % ide zrejme na vrub zintenzívnenia kampane na podporu skríningu KrCa zo strany Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ktorá zvýšila platby všeobecným lekárom za TOKS.
2. V poslednom roku sledovaného obdobia sa do 1. mesiaca po objednaní vykonalo 86 % preventívnych kolonoskopií. V roku 2012 to bolo až 96 % kolonoskopií. To značí pokles o 10 % za 6 rokov napriek tomu, že počet pracovísk vykonávajúcich preventívne kolonoskopie stúpol zo 68 na 86 (o 26 %). V komentári k týmto číslam treba vysloviť uspokojenie s rastúcim trendom preventívnych vyšetrení. Na druhej strane však neteší, že zúčastnené kolonoskopické pracoviská tento nápor prestávajú zvládať.
3. Počas celého sledovaného obdobia boli dodržané parametre kvalitnej kolonoskopie:

• a) 91–95 % vykonaných kompletných ileokolonoskopií s 91–97% referovanou extrakciou kolonoskopu za > 6 min a s 0,20–0,37% výskytom komplikácii.
• b) Pre nedostatočnú prípravu čreva sa neurobilo iba 2–4 % vyšetrení.
• c) Pozitívny 35–45% nález polypov viedol k výslednému vysokému adenoma detection rate 28–33 %.

Diskusia – možnosti zvýšenia participácie cieľovej skupiny na skríningu KrCa

Efektivita skríningu KrCa na zdravie populácie v jednotlivých krajinách EÚ sa odvíja od účasti skrínovanej populácie, ktorá sa vo väčšine štátov hodnotí ako nedostatočná, keďže nepresahuje 50 %. Prvotnou objektívnou príčinou neúspechu skríningového programu je predovšetkým nízka akceptácia skríningu verejnosťou [8,9]. Prechod z oportúnneho skríningu na aktívny pozývací systém vedie k zníženiu počtu non-responderov. Je príznačné, že úspech pozývacieho skríningu sa v jednotlivých krajinách líši v závislosti od typu poisťovacieho systému a niekedy aj od schopnosti pacientov podieľať sa na skríningu finančne ako spoluplátca (napr. v USA). Okrem toho je užitočné, aby systém pozývacieho skríningu dokázal účinne aktívne pripomínať pacientovi termíny nasledujúceho testovania. V tomto smere dosiahol pozývací skríning najväčší efekt práve v tých krajinách, v ktorých sa podarilo odstrániť sociálne nerovnosti z hľadiska účasti pozývaných jedincov do procesu vyhľadávania KrCa v asymptomatickej populácii (Francúzsko, Taliansko). V Austrálii, kde je mnoho pacientov orientovaných na získanie webových informácii, majú k dispozícii 5 internetových stránok, ktoré im pomáhajú pri rozhodovaní o účasti na skríningu [8]. Otázka pomeru finančných nákladov k efektivite aktívneho pozývacieho skríningu (cost-effectiveness) bola študovaná vo viacerých krajinách (Taliansko, Holandsko, Austrália, USA), pričom sa náklady na takýto typ vyhľadávacieho programu zvýšili o 4–10 % v porovnaní s oportúnnym  skríningom [10–14].

Účasť cie?ovej popul?cľovej populácie na skríningu sa zvyšuje priamym zaslaním testu TOKS poštou. Na stanovenie efektivity toho postupu môžu slúžiť belgická, talianska a kanadská komparatívna štúdia [15–17]. Z výsledkov týchto štúdii vyplýva, že zaslanie testu TOKS poštou dokáže zvýšiť akceptáciu skríningu KrCa približne dvojnásobne. Zdá sa, že význam priameho adresného zaslania testu TOKS sa pravdepodobne zatiaľ nedá nahradiť iným zastupiteľným nástrojom pozývacieho  skríningu KrCa.

Zapojenie vyškolených dobrovoľníkov z radov nemedicínsky vzdelaných osôb do distribúcie TOKS tiež zvyšuje ochotu pozvaných jedincov k participácii na skríningu KrCa. Pozitívny efekt interakcie face-to-face bol zaznamenaný po osobnom doručení a vyzdvihnutí ukončeného testu TOKS nemedicínskym cielene školeným personálom priamo do domácnosti vyšetrovanej osoby. Takáto návšteva a pomoc poskytnutá pri zbere vzoriek stolice v španielskej porovnávacej štúdii s 2 025 subjektami zvýšila kompletizáciu úspešne ukončených TOKS zo 67,5 na 75,1 % (p < 0,014) [18]. Pridanie edukačného letáka alebo brožúry už neviedlo k ďalšiemu zvýšeniu záujmu pozvaných a štatisticky významný aditívny efekt nebol zaznamenaný ani po pridaní ďalšieho pripomínacieho telefonického alebo e-mailového pozvania na skríningové vyšetrenie [19–21].

V budúcnosti sa skríningový program bude musieť vyrovnať so skutočnosťou predlžovania priemerného veku dožitia ako aj s posunom výskytu KrCa do vekovej škály pod 45 rokov, čo bude viesť k rozšíreniu počtu pozývaných osôb z hľadiska ich veku. Rozšírenie cieľovej skrínovanej populácie o túto skupinu jedincov ohrozuje systém prekročením jeho kapacity. Pri zvládnutí zvýšeného náporu skrínovaných jedincov možno v budúcnosti pomôže nová 3D kolonická kapsula nevyžadujúca prípravu kolonu pred vyšetrením, určená špeciálne pre skríning KrCa [22]. Aj českí autori na základe predbežných výsledkov multicentrickej štúdie zastávajú názor, že moderná kapsulová kolonoskopia má potenciál stať sa filtrovým testom pre jedincov s pozitivním  TOKS [23,24].

Rezervy a perspektívy skríningu KrCa na Slovensku

Pre správne procesovanie skríningu je dôležitá nielen jeho príprava, propagácia a financovanie, ale aj prístup k spoľahlivým spätnoväzobným informáciam. K najpresnejším oficiálnym údajom, ktoré dokáže poskytnúť iba Národný onkologický register v rámci Národného centra zdravotníckych informácii (NCZI), sa možno dostať, žiaľ, až s niekoľkoročným odstupom. Posledné reprezentatívne dáta sú k dispozícii z roku 2010. To údaje z tohto zdroja znehodnocuje a znižuje jeho význam ako oficiálneho poskytovateľa spätnej väzby. Je škoda, že obrovský informačný potenciál v databázach poisťovní nie je možné využiť aj v prospech odborných medicínskych spoločností (a možno nie iba pre ne). Naďalej tak pokračuje luxus využívania týchto údajov iba na účtovné operácie poisťovní. Ani predstavy o zapojení histopatologických pracovísk ako zdroja jedinečných údajov o incidencii KrCa na online báze v spolupráci s NCZI sa doteraz nepodarilo  zrealizovať.

Ďalšou rezervou skríningu KrCa je, že tento kolonoskopický skríning má aj v roku 2018 stále iba oportúnny charakter. Údaje získané na reprezentatívnej vzorke skríningovaných pacientov už 6 rokov ukazujú, že napriek nižšej účasti populácie na skríningu KrCa sa nárast výskytu KrCa na Slovensku od  roku 2014 spomaľuje, resp. zastavuje. Dobrou správou je, že v spolupráci s poisťovňami a MZ SR sa zdá nádejné spustenie pilotného populačného skríningu KrCa od 1. 1. 2019. Tento je koncipovaný ako centralizovaný aktívny populačný skríning vzorky 20 000 poistencov vo veku 50–74 rokov. Všetci skrínovaní jedinci budú adresne vyzvaní k vykonaniu imunochemického testu, ktorý obdržia v zaslanej obálke. Ak sa tento pilotný projekt podarí zrealizovať, bude k dispozícii odpoveď na otázku, či je cieľová skupina slovenskej populácie schopná účasti na skríningu KrCa minimálne v 50 %. Ak áno, vznikne tak podložený dôkaz o tom, že oportúnny skríning musí byť nahradený centralizovaným populačným skríningom.

Na záver autori ďakujú všetkým gastroenterológom z certifikovaných kolonoskopických pracovísk, ktorí r. 2017 poslali do koordinačného strediska aspoň jeden formulár na spracovanie: Al Ramadan W., Bačíková Z., Bajzík Ľ., Baláž D., Barický B., Benyó Z., Bočáková J., Bodnárová B., Brandebúrová J., Bunganič I., Cvečko B., Cvejkušová D., Dávid P., Dražilová S., Duchoň V., Ďurina J., Fedurco M., Giba M., Greguš M., Hančáriková L., Hatala M., Hegyi P., Henžel Ž., Hrčka R., Hudák P., Chachaláková J., Jurgoš Ľ., Kališová I., Katuščák I., Kirka M., Krajňák J., Krátky A., Kudlová D., Lukáč Ľ., Macúchová M., Májek J., Malík D., Maruškin D., Miština L., Novotná T., Paulen P., Pekárková B., Pješčák M., Potyčný K., Reichová A., Rusnák J., Schweier M., Sekanová A., Slezák P., Sucháč J., Šišuláková M., Tkáčik M., Vyskočil M., Weis M., Zita Ľ.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­­­­medicínských časopisů.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemáají žádné komerční zájmy.

Doručeno: 3. 5. 2018

Přijato: 8. 7. 2018

prof. MUDr. Marian Bátovský, CSc., MPH

Univerzitná nemocnica Bratislava

Nemocnica sv. Cyrila a Metoda

Antolská 11

851 07 Bratislava

batovsky@pe.unb.sk