Jedovaté ryby – hrozby teplých moří

Súhrn

V době rychlého rozvoje turistického ruchu je nutno počítat i s dosud neznámými či podceňovanými zdravotními riziky návštěvy cizích krajin. Kazuistika popisuje dva pacienty, kteří v krátkém časovém rozestupu vyhledali ambulanci Kliniky infekčních chorob FN Brno po poranění jedovatou rybou ve Středozemí. S největší pravděpodobností se jednalo o druhy odranec (Synanceia) a ostnatec (Trachinus) – obě jsou typicky pobřežní ryby s vyvinutým jedovým aparátem. Jed těchto mořských ryb má na lidský organismus polymorfní účinky, vzácně může dojít k akutnímu ohrožení života. Následky však mohou být dlouhodobého charakteru. Závažnou komplikací je též sekundární bakteriální superinfekce rány. První pomoc sestává z aplikace horké lázně (jed je termolabilní), z toalety rány, případně aplikace specifického antiséra. Širokospektrá antibiotická terapie je vždy indikována. Cílem sdělení je poukázat na méně známá rizika návštěv teplých moří a podat ucelený přehled o první lékařské pomoci při tomto poranění.

Klíčová slova:
Synanceia, Trachinus, otrava, první pomoc.

Úvod

V době rozvinutého cestovního ruchu a rychlých klimatických změn je třeba počítat i s dosud netypickými chorobnými stavy. Každý turista jedoucí k teplým mořím by měl být alespoň rámcově poučen o možných rizicích poranění o ostny jedovatých ryb a o první pomoci, která často dokáže zachránit život a radikálně zmenšit pozdní následky tohoto poranění. V předkládaných dvou kazuistikách bude podrobně rozebrán vliv jedu ryb rodů Synanceia a Trachinus na lidský organismus. Zvláštní důraz je kladen na komplexní přístup při ošetřování akutně poraněných osob.

Vlastní pozorování

Kazuistika č. 1

V červnu 2009 navštívil naši ambulanci 62-letý vědecký pracovník s následující anamnézou: během dovolené v Egyptě před třemi měsíci byl při koupání v moři sražen vlnou na skalní útes, vzápětí pocítil velmi intenzivní bolest v pravé dlani, která prakticky okamžitě velmi otekla. Bolest i otok se poměrně rychle šířily směrem centripetálně. Dále udával nevolnost a prekolaps. Byl okamžitě převezen do místní vojenské nemocnice (Naval Hyperbaric Medical Center, Hurghada), kde na základě rozvinuté symptomatologie s delirantním stavem bylo vysloveno podezření na otravu jedem ryby Synanceia (odranec). Kardiovaskulárně byl pacient stabilizován, subfebrilní 37 °C. Vzhledem k celkovému stavu byla okamžitě zahájena infúzní rehydratační léčba a aplikace specifického antiséra i.v. (CSL Stonefish antivenom, více na: ‹http://www.toxinology. com/generic_static_files/cslavh_antivenom_stonefish.html›) – celkem 4 dávky. Rentgenový snímek neprokázal cizí těleso v ráně. Při propuštění byla doporučena terapie amoxycilinem, analgetika a antihistaminika (Obr. 1).

V mezidobí od poranění pociťoval pacient neustále bolest pravé ruky, střídavě se agravující, někdy zcela znemožňující pohyb prsty a hlavně palcem, intermitentně se tvořil otok dorsa pravé ruky. V předchorobí pacienta jen těžká forma klíšťové meningoencefalitidy s neuroboreliózou v roce 2003. Poslední revakcinace proti tetanu proběhla v roce 1996.

Fyzikální vyšetření bylo až na pravou ruku v normě:

na pravé ruce byl přítomen otok s predominancí na thenaru a na dorsu ruky, znemožňující pohyby palcem v metakarpofalangeálním kloubu, palpačně bolestivý, ale beze známek lokálního zánětu či lymfadenitidy, bez porušení kožního krytu. Pulzace a. radialis a a. ulnaris dobře hmatné, periferní prokrvení v normě s rychlým kapilárním návratem. Mírná hypestézie v oblasti thenaru vpravo. Lymfatické uzliny nebyly hmatné. Duplexní ultrazvukové vyšetření žil pravé horní končetiny neprokázalo flebotrombózu.

Laboratorní vyšetření:

krevní obraz, D-dimery, CRP a základní biochemie zcela v normě. Hladina protilátek proti tetanu byla hraniční, proto byl pacient přeočkován boosterovou vakcínou. Dále byla doporučena perorální analgetická terapie a lázeňská léčba. V případě dlouhodobého trvání bolestí byl pacient odkázán na anesteziology ke zvážení lokální nervové blokády.

Diskuse ke kazuistice č. 1

Rod Synanceia (česky odranec) zahrnuje 5 druhů:

• Synanceia trachynis (výskyt v australských mořích),
• Synanceia horrida (výskyt v Indickém oceánu),
• Synanceia verrucosa (obyvatel korálových útesů),
• Synanceia nana, a 
• Synanceia alula.

Jedná se o typicky pobřežní (bentickou) rybu velikosti v průměru 30–35 cm (maximum 65 cm), která, dokonale zamaskována dle svého životního prostředí, nehybně čeká napůl zahrabaná v blátě či písku mořského dna na svou kořist. Přiblíží-li se jí drobný mořský živočich, Synanceia se po něm rychle vymrští. Pro tyto vlastnosti se odrancům v Tichomoří přezdívá „Nohu“ – „the waiting one“.

Podél své hřbetní ploutve mají odranci 13 ostnů krytých silnou vrstvou integumenta – osten jím proniká až při tlaku zvenčí (např. došlápnutí). U každého ostnu je párová jedová žláza s obsahem 6–88 μg jedu na osten. Ostny jsou velmi ostré a proniknou i půlcentimetrovou tuhou podrážkou (jednou z dalších přezdívek odranců je „nášlapná mina“). V rybí říši se jedná o nejvyvinutější jedový aparát, odranci jej však využívají pouze k obranným účelům. Ostny podél břišních ploutví a u řitního otvoru nejsou vybaveny jedovými žlázami.

Jed odranců sestává z tepelně labilních toxinů s molekulární hmotností do 158 kD. Komponenty jedu jsou přehledně vypsány v tabulce 1.

LD₅₀ u myší je 38 μμ/g, což je dávka srovnatelná s potentními hadími jedy. Přepočteno na 60 kg váhy člověka by ke smrti stačilo 18 mg jedu (čili jed z celkem asi 6-ti jedových žláz). Hlavním letálním faktorem je stonustoxin (SNTx), jehož LD₅₀u člověka je asi 0,017 μμ/g při nitrožilní aplikaci.

Jednotlivé účinky jedu odranců jsou shrnuty v tabulce 2.

Složky jedu reagují i s bradykininovými receptory a zvyšují uvolnění substance P a cyklooxygenázy – proto se při otravě rozvíjí velmi intenzivní bolest (bývá popisována jako nejintenzivnější bolest při zasažení živočišným jedem). Naopak nebyl prokázán vliv jedu na hemokoagulaci.

Jedy různých druhů odranců se liší ve své biologické aktivitě. Jed je plně účinný ještě 24 hodin po smrti ryby – k otravě může tedy dojít i při neopatrné manipulaci či kuchyňské přípravě odranců (v jižní Asii je to vyhledávaná pochoutka). K inaktivaci jedu v laboratorních podmínkách dochází za 30 minut po expozici teplotě 52° Celsia.

Při poranění o osten odranců cítí postižený zničující bolest v zasažené oblasti a pozoruje rychle se tvořící lokální bledý otok (lokální vazokonstrikce!) s lokální hypersenzitivitou a tendencí k ascendentnímu šíření, případně i s tvorbou vesikul. Může pozorovat krvácející ranky – jejich počet je důležitý k odhadu množství potřebného antiséra. Rychle dochází k bolestivosti spádových lymfatických uzlin. Kolapsový stav bývá následkem kombinace silné bolesti a systémové vazodilatace. Může dojít i k rozvoji plicního edému, různých srdečních arytmií (tachykardií i bradykardií) až s kardiorespirační zástavou. Často bývá popisována horečka, nevolnost a delirantní stav.

Letalita při otravě jedem odranců je sporná (bezprostřední úmrtí v literatuře popsáno asi jen u pěti pacientů) – k úmrtí dochází nejčastěji do šesti až osmi hodin po poranění, a to pravděpodobně při proniknutí jedu intraarteriálně, ostatní umírají na sekundární komplikace.

První pomoc při poranění o ostny ryb rodu Synanceia shrnuje tabulka 3.

Komentář k první pomoci

Antibiotická léčba má být cílená hlavně proti běžným mořským gramnegativním bakteriím. Lékem volby jsou amoxycillin s klavulanátem nebo fluorochinolony.

ATB terapii zahájit ještě před aplikací horké lázně! (riziko rychlého rozvoje sekundární superinfekce). Horká lázeň o teplotě 45° Celsia se aplikuje po dobu celkem 30–90 minut (vodu pravidelně vyměňovat po 10-ti minutách, aby byla udržena potřebná teplota) – tato lázeň dokáže inaktivovat termolabilní komponenty jedu, není však účinná ve 100 % (lze použít i cigaretu, doutník, horký olej). U těžkých případů s delirantními projevy či kardiovaskulární nestabilitou co nejdříve podat specifické antisérum (nejpozději do 48 hodin).

Jedná se o koňské antisérum vyráběné od roku 1959 v Austrálii, 1 ampule obsahuje 2000 jednotek antiséra a neutralizuje asi 20 μg jedu. Celkový odhad potřebného množství antiséra lze provést dle počtu krvácejících ranek v zasažené oblasti:

• 1 ampule na 1–2 bodnutí,
• 2 ampule na 3–4 bodnutí, a 
• 3 ampule při více bodnutích.

Dříve byla doporučována aplikace antiséra výhradně intramuskulárně, recentně se více používá i intravenózně. Před antisérem lze podat i bolus kortikosteroidů k prevenci případné anafylaktické reakce. (Pro ilustraci: 1 ampule antiséra stála v roce 2001 asi 168 amerických dolarů). Při nesnesitelných bolestech bývá doporučováno uvedení pacienta do celkové narkózy.

Komplikace

časné

• nejzávažnější je riziko rozvoje časné sekundární bakteriální superinfekce G- flórou (Vibrio vulnificus, Vibrio parahaemolyticus); rychlý rozvoj nekrotizující fasciitidy či myonekrózy během hodin, bolest je příznak nespolehlivý!

Při sebemenším podezření na tuto komplikaci je nutno provést probatorní punkci svalu, zda je přítomna zkalená tekutina, případně radikální fasciotomii a pacienta vždy zajistit vysokou dávkou širokospektrých antibiotik.

• anafylaktický šok po podání antiséra.

pozdní

• trvalá bolest; neurologický či motorický deficit a i lokální ulcerace mohou trvat řádově měsíce od poranění
• sérová nemoc po podání antiséra.

Kazuistika č. 2

V červenci 2009 vyhledal naši ambulanci jiný pacient, jenž při své dovolené v jižní Itálii při koupání na písčité pláži v červenci 2009 narazil rukou na drobnou rychle se pohybující a v písku ukrytou rybu, která mu způsobila svým ostnem bodné poranění v oblasti distálního interfalangeálního kloubu na III. prstu levé ruky. Prakticky okamžitě došlo k rozvoji silné palčivé bolesti, která se šířila až k lokti, dále pocit slabosti předloktí zasažené končetiny a rychlý rozvoj zarudlého otoku s predominancí na postiženém prstu. Tělesná teplota nebyla změřena.

Pacient byl ošetřen na místní pohotovosti, kde bylo vyjádřeno podezření na poranění rybou ostnatec (Trachinus), anglicky weeverfish. Byla provedena lokální dezinfekce a předepsán potencovaný amoxycilin, k aplikaci horké lázně přistoupil pacient až po dalších 2 hodinách, kdy toto doporučení objevil na internetu. Za další 4 dny po návratu do vlasti byl pacient ošetřen na chirurgické ambulanci – byla provedena explorace rány bez nálezu cizího tělesa, lokální toaleta.

Laboratorně normální krevní obraz i diferenciální rozpočet, mírně zvýšené CRP 16 mg/l.

Naši ambulanci vyhledal pacient 5 dnů od poranění pro trvající bolestivost a otok III. prstu levé ruky. V předchorobí uvádí pacient arteriální hypertenzi a dyslipidémii. Při fyzikálním vyšetření byl nápadný výrazný otok celého III. prstu levé ruky, kde na radiální straně v oblasti distálního interfalangeálního kloubu byla zřetelná stopa po poranění s drobnou vesikulou s čirým obsahem a lokálním erytémem do 1 cm v průměru, bez fluktuace. Byla přítomna palpační bolest a hypestézie na ventrální ploše zasaženého prstu, v levé axile reaktivní mírně bolestivá lymfadenopatie do 2 cm. Provedený rentgenový snímek levé ruky neprokázal cizí těleso v ráně. Poslední přeočkování proti tetanu proběhlo před rokem. Obr. 2 a 3.

Diskuse ke kazuistice č. 2

Ostnatec (Trachinus), anglicky weeverfish nebo též adderpike, sea-cat či sea-dragon, je nejjedovatější rybou mírného teplotního pásma. Obývá pobřežní vody východního Atlantiku, Černé a Středozemní moře a Balt.

Celkem jsou popsány 4 druhy:

• Trachinus draco – greater weever,
• Trachinus vipera – lesser weever,
• Trachinus radiatus,
• Trachinus auraneus.

Dosahují velikosti 10–53 cm. V pobřežních vodách se zahrabávají do písku či bláta natolik, že vyčnívá pouze část hlavy s očima. V této pozici číhají na svou kořist, za kterou se promptně vymršťují. Narozdíl od odranců jsou však ostnatci útočnější a agresivnější – při vyrušení aktivně atakují (a to i opakovaně!) a jsou tak postrachem rybářů. Jejich jedový aparát sestává z 5–7 dorsálních ostnů a z ostnů na žábrách (vždy jeden osten na každé straně), u jejichž báze je holokrinní jedová žláza. Ostny jsou obdobně jako u odranců kryty integumentem a jsou velmi ostré.

Opět platí, že jed je účinný i několik hodin po úmrtí ryby a že samotný ostnatec je schopen několik hodin přežít mimo vodní prostředí. Ostnatci jsou pro své chutné maso vyhledáváni labužníky v jižní Francii.

Jed ostnatců zahrnuje termolabilní vysokomolekulární proteiny. Základní složkou jedu je ichthyoacanthotoxin. Dále jed obsahuje histamin, adrenalin, noradrenalin, kinin-like substance, nedávno byl identifikován i dracotoxin (T. draco) se silným hemolytickým a depolarizačním účinkem.

Klinicky se poranění projeví jako rychlý rozvoj intenzivní bolesti pálivého charakteru v zasaženém místě s centripetálním šířením a maximem intenzity v prvních 30-ti minutách, bolest poté slábne, ale může přetrvávat i několik dnů. Může docházet i k významnějšímu krvácení z ran, především při poranění Trachinus vipera. Dále dochází k rozvoji erytému až ekchymóz, rovněž s centripetálním šířením – k progresi těchto komplikací může docházet ještě 7–10 dnů po poranění.

Ze systémových projevů otravy byly popsány:

• zimnice,
• horečka,
• nevolnost,
• cefalea,
• delirium,
• vzácněji epileptické paroxysmy či arytmie.

K úmrtí dochází velmi vzácně (v jedné kazuistice umírá pacient na hemoragický plicní edém po proniknutí jedu ostnatce do vena saphena magna).

Z komplikací bývá často dokumentována celulitida a gangréna.

Edém postiženého místa může perzistovat i měsíce, rovněž ulcerace se mohou hojit dlouhodobě. Případně se může rozvinout Suddeckova algodystrofie či sekundární Raynaudův fenomén.

První pomoc a terapie se prakticky neliší od postupu při poranění odrancem, s jedinou výjimkou – dosud není k dispozici komerčně vyráběné antisérum.

Rádi bychom vyjádřili poděkování našim pacientům za laskavé poskytnutí cenné fotodokumentace.

MUDr. Pavel Polák

Klinika infekčních chorob

LF a MU Brno,

Jihlavská 20

625 00 Brno

E-mail: pavel.polak@fnbrno.cz