Prurigo actinica

Súhrn

Prurigo actinica (solaris) je s největší pravděpodobností onemocněním sui generis, které by mělo být odlišováno od případů jemu podobné pruriginózní formy chronické polymorfní fotodermatózy. Jejich diferenciace je možná nejen pomocí odlišnosti klinických příznaků, často i reakce na UV záření, ale zejména prostřednictvím vyšetření pro něj charakteristického HLA-fenotypu. Terapeutický úspěch u závažných forem nemoci bohužel vesměs nepřinášejí léky standardně používané u běžných fotodermatóz, ale − z více ohledů riskantní − celková imunosupresivní léčba thalidomidem.

Klíčová slova:
fotodermatózy, aktinické prurigo, HLA-typizace, geny DRB II. třídy HLA, akční spektrum UVA, UVB, fotoantigeny, imunologie fotodermatóz, thalidomid.

V  poslední době jsme referovali o kožních nemocech ze skupiny fotodermatóz, u nichž nověji došlo k významnému pokroku z hlediska etiologických, diagnostických a terapeutických poznatků, a to o:

• chronické polymorfní fotodermatóze,
• chronické aktinické dermatitidě,
• aktinickém retikuloidu,
• perzistující světelné reaktivitě, a 
• fotosenzitivním ekzému.

O zbývajících dvou chorobách, které patřící do skupiny idiopatických fotodermatóz – o aktinickém prurigu a vakciniformní hidroe – nebyly nálezy zatím časopisecky zpracovány. Dnes proto uvádíme nová zjištění o prvním z nich.

Onemocnění aktinickým prurigem (AP) patří mezi řidčeji přicházející akutní idiopatické fotodermatózy. Je to choroba, která se manifestuje většinou již před desátým rokem věku, a to zejména u severo- a středoamerických dětí indiánského původu jako nemoc hereditární s vazbou na konkrétní subtypy HLA, u dětí evropských pak v předpokládaně nehereditární formě (1, 2).

Klinický obraz

Pojmenování nemoci, která byla po dlouhou dobu považována za jednu z forem chronické polymorfní fotodermatózy (PLE) (3, 4, 5), se podle různých pracovišť a geografických oblastí jejího výskytu liší: někdy bývá uváděna jako „solární dermatitis pruriginózního typu“, někdy jako „solární prurigo“, „solární ekzém“ či „aktinické prurigo“.

Z uvedených bývá častěji užíván posledně jmenovaný název. Hutchinsonův termín pro podobné prurigo aestivalis (6) byl postupně opuštěn, když se ze souboru klinických obrazů řazených k PLE vyčlenila v posledních deseti letech řada samostatných fotodermatóz (7, 8, 20). Nemoc je, jak již bylo řečeno, popisována jako častá u amerických Indiánů, vzácně u Eskymáků, a to i ve více generacích (9, 10, 11, 13).

U nepočetných evropských pacientů s AP je otázka familiarity sporná. Autoři měli původně jen „americkou“ formu nemoci za hereditární (6, 12, 15). Nově se však upozorňuje na, ač dosud nedostatečný, počet objektivních dat, která ukazují na jeho možnou hereditu i u evropských pacientů, zachycených zejména ve Velké Británii, Irsku, Německu a Finsku (10, 12, 16, 17). Nemoc se však předběžně považuje za nehereditární formu AP.

Při HLA-typizaci ve II. třídě HLA genů DRB a GQB polymerázovou řetězovou reakcí se však, většinou u evropských nemocných AP, zjistily ve více než 60 % HLA-typy A24, A28, Cw4 a DR4, respektive jeho subalela DRB1*0407 (10), a přepokládá se, že jde o onemocnění s autosomálně dominantní dědičností, redukovanou penetrancí a variabilní expresivitou (19). Zároveň se uvádí, že citované zjištění alelických poměrů MHC genů, zejména DR4 a jeho subalely DRB1*0407 u Evropanů (9, 10, 18), a s ním společné zvláštní varianty transferinu B i u rozsáhlejšího souboru Finů, příslušníků některých sibiřských kmenů a jihoamerických Indiánů, by mohlo přinést v otázce heredity a případné identity obou forem této choroby jednoznačnější závěry (17, 33).

Klinicky se nemoc vyznačuje celoročně trvajícími kožními změnami, přicházejícími více u žen, zhoršujícími se na jaře, s výsevy pruriginózních papul, papulovezikul, ložiskových erytémů s exkoriacemi, následně pak v rámci jejich hojení se vznikajícími drobnými jizvami, lokalizovanými nejčastěji centrofaciálně (na nose, čele, bradě, tvářích a horním rtu). Nevzácně vznikají změny i pod oděvem. Postižena může být též konjunktivální sliznice (3, 6, 15). Zhojit se mohou tyto změny spontánně, většinou k tomu však dochází až v dospělosti (2, 9).

Akční spektrum záření vyvolávajícího kožní projevy spadá do oblastí UVA, UVB či obou jmenovaných pásem. UVA spektrum radiace má být v tomto směru významnější (5, 24). Etiopatogenticky se má za to, že tyto projevy jsou podmíněny vlivem fotoantigenu, který vzniká působením slunečního záření na imunologicky změněnou kůži. Předpokládaný antigen však zatím nebyl identifikován.

Podle imunologických studií se ukazuje, že se na vývinu patogenních reakcí významně podílejí CD4 lymfocyty (25). Významné je v tomto smyslu též prokázané zvýšení rezistence Langerhansových buněk vůči UV záření (35) a zvýšení kožní erytémové reakce na ozáření UVA paprsky po předchozí lokální aplikaci indometacinu (27). V histopatologickém nálezu existuje u spontánně vzniklých lézí lehká akantóza epidermis s výraznou ložiskovou spongiózou a vícečetnými spongiotickými puchýřky, zasahujícími až na dermoepidermální hranici. Bazální membrána bývá pravidelně rozšířena, přičemž se v horním koriu nachází edém a hustý lymfocytární infiltrát − v centru v kompaktním pruhu, na periferii a v hloubce lézí uspořádaný periadnexálně. U lézí vzniklých po fotoprovokaci nemusí být epidermální změny přítomny.

V horním a středním koriu lze pak pozorovat periadnexální kulatobuněčné lymfocytární infiltráty. Lymfocyty se v horním koriu izolovaně sdružují do mikrolymfocytárních foliklů (28). Tento histologický nález není však pro onemocnění specifický.

Co do vztahu AP k PLE je frekvence AP v evropské populaci významně nižší než u PLE: zatímco PLE postihuje nejčetnější skupinu nemocných (ženy-Evropanky věku 20–−30 let) přibližně v 15 % (15, 20, 23), AP nejvýše ve 4 % (1, 30).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika AP a PLE spočívá jednak ve zhodnocení odlišnosti jejich klinických projevů, kdy lze u AP pozorovat neurčitost vztahu mezi vznikem nemoci a aktuálním ozářením, oproti kauzálním výsevům PLE po intenzivní aktuální insolaci, jednak v kompletním nezhojení kožních změn AP v zimě, v postižení i zakrytých kožních ploch a ve vzniku choroby již v prvním věkovém deceniu (4, 16, 22, 26, 32). U AP lze zjistit asi u čtvrtiny pacientů pozitivní rodinnou anamnézu, chronické trvání nemoci po více let a rozdílnou reaktivitu na fototesty s monochromatickým zářením, kdy tu minimální erytémová dávka pro UVA oblast bývá významně nižší než pro oblast UVB (12, 14). Konečně lze u AP konstatovat neúčinnost klasické terapie antihistaminiky a lokálními fotoprotektivy.

Zásadní však je rozdíl, který vyplývá z již výše zmíněného sdružení fenotypu AP s HLA-subalelou DR4/DRB1*0407, prokazatelném u více než 60 % případů AP, ne však u nemocných s PLE (10, 19). Existují však též neurčité, přechodné formy onemocnění, jež mají znaky jak AP, tak i PLE (někteří autoři je označují jako perzistentní PLE). U těch pak lze k platné diagnóze dojít teprve po dlouhodobějším sledování pacienta a po typizaci HLA.

Někteří autoři soudí, že je patogeneze obou forem choroby podobná a že obě mohou, pokud se týká jejich klinických charakteristik, navzájem jedna ve druhou přejít (1).

Z hlediska odlišení AP od dalších idiopatických fotodermatóz může být v tomto směru určitým problémem pouze vakciniformní hidroa, a to jen v počátečních fázích jejího vzniku, před vývinem typických escharotických kožních změn a před vyšetřením fototestů, laboratorního a histologického obrazu.

Diagnóza fototoxických a fotoalergických dermatitid vyplyne z anamnézy (většinou lékové), jejich klinického vzhledu a dynamiky jejich průběhu. U metabolicky vzniklých nemocí s fotosenzitivitou, zejména porfyrií (pozdní kožní porfyrie a erytropoetické protoporfyrie), lze stanovit diagnózu laboratorně-biochemickými metodami. Fotoprovokované erupce u atopického ekzému, autoimunitních chorob a genodermatóz mají vesměs prokazatelnou vícesystémovou symptomatologii, spojenou s konkrétním klinickým, popř. histologickým nálezem.

Významnou a nezanedbáníhodnou komplikací některých případů AP je, jak se nověji ukázalo, možný vznik kožních projevů primárního B-buněčného lymfomu. Existuje domněnka, že příčinou je chronická antigenní stimulace kůže ultrafialovou radiací (34).

Terapie

Terapie aktinického pruriga prošla složitým vývojem, kdy se jen s nevelkými úspěchy postupně zkoušela antimalarika, celkově i místně podávané kortikoidy, obojí často v kombinaci se zevními fotoprotektivy, dále pak cyklosporin, tetracykliny, vitamin E nebo fotochemoterapie (PUVA) (2, 26, 32). Přes své vedlejší účinky, zejména možnou teratogenitu, se však zatím nejlépe terapeuticky osvědčil thalidomid (21). O něm se předpokládá, že u AP jakožto u onemocnění s imunologickou složkou působí jak prostřednictvím inhibice TNF, tak modulací CD³⁺buněk produkujících interferon (31).

Závěr

Prurigo actinica je s největší pravděpodobností onemocněním sui generis, které by mělo být odlišováno od případů jemu podobné pruriginózní formy chronické polymorfní fotodermatózy, jak bylo shora vyvozeno. Jejich diferenciace je možná nejen pomocí odlišnosti klinických příznaků, často i reakce na UV záření, ale zejména prostřednictvím vyšetření pro něj charakteristického HLA-fenotypu. Terapeutický úspěch u závažných forem nemoci bohužel vesměs nepřinášejí léky standardně používané u běžných fotodermatóz, ale z více ohledů riskantní celková imunosupresivní léčba thalidomidem.

V recentním sdělení velšských autorů se uvádí, že se prostřednictvím dotazníkové akce provedené u 790 osob s různými fotodermatózami zjistilo, že za nemoci nejvíce ovlivňující kvalitu jejich života považují tito pacienti kromě kožních porfyrií, chronické aktinické dermatitidy a solární urtikarie též aktinické prurigo (29). I v tom je význam poznání a léčení AP.

Prof. MUDr. Lubor Malina, DrSc.

Mediscan Group, Praha

E-mail: l.malina@c-box.cz