Systémové rizikové faktory progrese diabetické retinopatie

Súhrn

Úvod:
Slepotě následkem diabetické retinopatie (DR) je v dnešní době možno předcházet včasnou diagnostikou a vhodnou terapeutickou intervencí. Cílem této práce je upozornit na systémové rizikové faktory podílející se na vzniku a progresi DR a zdůraznit roli praktických lékařů a ostatních specialistů v dlouhodobé péči o nemocné s diabetem.

Poznatky:
Nejdůležitějšími determinantami vzniku a progrese DR a diabetického makulárního edému je doba trvání diabetu a kompenzace glykémie. Důsledná terapie přidružené systémové hypertenze snižuje riziko vzniku DR a zpomaluje progresi stávající DR. Diabetická nefropatie a anémie může vést k progresi DR. Hyperlipoproteinemie souvisí s množstvím makulárních exsudátů a poklesem zrakové ostrosti. Terapeutická antikoagulace není kontraindikována u žádné z forem DR. V průběhu těhotenství dochází často k dekompenzaci diabetu a k progresi očního nálezu, proto je důležité těhotné diabetičky pravidelně kontrolovat.

Závěr:
Celkový stav pacienta s diabetem a přidružená systémová onemocnění mohou mít velký vliv na vznik a progresi diabetické retinopatie a s tím spojený pokles zrakové ostrosti. Mezioborová spolupráce v diagnostice a léčbě diabetu a dalších systémových onemocnění může výrazně zlepšit oční i celkový stav pacientů s diabetem.

Klíčová slova:
diabetická retinopatie, rizikové faktory, prevence, diabetes mellitus.

Diabetická retinopatie (DR) zůstává i přes kvalitní lékařskou péči stále častou příčinou získané ztráty zraku pacientů po celém světě. Medicínský, sociální a finanční dopad této nemoci je značný. Podle odhadů bylo v roce 2005 celosvětově přes 330 milionů nemocných diabetem, retinopatie je přítomná téměř u všech pacientů s dobou trvání diabetu přes 20 let (18).

Patofyziologie diabetické retinopatie

Oko je u diabetu pouze jedním z konečných orgánů reprezentujícím mikro- a makrovaskulární komplikace. V pozadí vzniku diabetické retinopatie stojí diabetická mikroangiopatie, tedy poškození cévní stěny úzce související s dobou trvání diabetu a stavem metabolické kontroly (glykémie a hladina glykovaného hemoglobinu HbA_1c) (22, 34). Vedle chronické hyperglykémie se v patogenezi a dynamice progrese DR uplatňuje přidružená systémová arteriální hypertenze (18, 19), hyperlipidemie (10, 13), nefropatie (16) či anemie (26).

V důsledku hemodynamických, rheologických a strukturálních změn v sítnicové mikrocirkulaci dochází postupně k vzestupu kapilární permeability, k obliteraci kapilár a ke vzniku oblastí neperfúze. Chronická sítnicová hypoxie je stimulem k novotvorbě cév v sítnici a podél zadní plochy sklivce. K poklesu vidění nebo k rozvoji slepoty dochází u diabetiků ze dvou příčin. V nejširším měřítku se na poklesu vidění u diabetiků podílí diabetický edém makuly – místa nejostřejšího vidění. Dále pak jsou to komplikace související se vznikem proliferativní DR (krvácení do sklivce nebo trakční odchlípení sítnice).

Klinická klasifikace diabetické retinopatie

Klasifikace DR je založena na dynamice sítnicových změn. Rozlišujeme tato klinická stádia:

• neproliferativní DR,
• proliferativní DR, a 
• diabetickou makulopatii.

Neproliferativní diabetická retinopatie je rozdělena do třech stádií podle pokročilosti klinického nálezu (hemoragie a mikroaneurysmata, flebopatie, intraretinální mikrovaskulární abnormality).

Proliferativní diabetická retinopatie je charakterizována vznikem novotvořených cév na papile zrakového nervu a/nebo na sítnici a dělí se dle dynamiky do dvou stádií.

Klinické znaky diabetické makulopatie jsou mikroaneurysmata, hemoragie, tvrdé exsudáty a edém makuly s následkem zhoršení zrakové ostrosti.

Rizikové faktory progrese diabetické retinopatie

1. Doba trvání a typ diabetu

Prevalence DR je významně podmíněna trváním a typem diabetes mellitus (DM). Věk pacienta, ve kterém diabetes vznikl i délka jeho trvání jsou nejdůležitější faktory rozvoje DR. DM je rozdělován na dva typy:

• 10–15 % pacientů trpí typem 1, a 
• 85–90 % pacientů typem 2 (11).

DR postihuje 80–100 % diabetiků 1. typu a více než 60 % diabetiků 2. typu s trváním DM delším než 20 let (32).

Typ diabetu do jisté míry ovlivňuje charakter nitroočních změn a je také jedním z určujících faktorů k načasování a volbě vhodného terapeutického postupu při DR (laserovou koagulací nebo pars plana vitrektomií) (11, 32).

Prevalence diabetiků 2. typu v populaci stoupá a přesné stanovení počátku onemocnění je často obtížné. Je dokázáno, že sítnicové změny se začínají vyvíjet přinejmenším 7 let před stanovením klinické diagnózy (12).

2. Kompenzace diabetu

V patogenezi a dynamice progrese DR hraje nejdůležitější roli hyperglykemie a navazující metabolické cesty (glykace proteinů, polyolová cesta metabolismu glukózy, oxidační stres). Proto je nejefektivnějším přístupem vedoucím ke zpomalení progrese DR přísná metabolická kontrola, tedy optimalizace hladiny krevní glukózy a glykovaného hemoglobinu HbA_1c (1, 5, 6, 8, 34).

Intenzifikovaná inzulinoterapie snižuje riziko vzniku DR o 27 % a riziko její progrese u diabetiků 1. typu až o 65 % a u diabetiků 2. typu o 17 % ve srovnání s konvenční terapií (5, 6, 8).

K prevenci mikrovaskulárních komplikací u DM je doporučovaná hladina HbA_1c < 7 %, přičemž je vždy nutné brát v úvahu individuální rizika pacienta a eventuální komorbidity (29). U pacientů s přísnou metabolickou kontrolou (hladina HbA_1c < 6,87 %) byla dokázána incidence DR přibližně 10 %, zatímco ve skupině s nedostatečnou metabolickou kontrolou (hladina HbA_1c > 9,49 %) dosáhla incidence DR až 57 % (34).

Po rychlém zlepšení kompenzace glykémie u diabetiků 1. i 2. typu (např. po zahájení léčby inzulínem, zavedení intenzifikované inzulínové terapie, přechodu na inzulínovou pumpu či transplantaci pankreatu) může dojít k přechodnému zhoršení DR. Jedná se o syndrom přechodného normoglykemického zhoršení (normoglycaemic re-entry phenomenon) (4), jehož rizikovým faktorem jsou vysoká počáteční hladina HbA_1c a pokročilost retinopatie. U pacientů, kde předpokládáme rychlý pokles HbA_1c z hladin > 11 % je proto doporučená konzultace s oftalmologem.

3. Arteriální hypertenze

Pacienti s DM často trpí i přidruženou systémovou arteriální hypertenzí. Prevalence hypertenze u diabetiků 2. typu se pohybuje mezi 38 % a 6 8% (14), u DM 1. typu je okolo 17 % (18). Je důležité mít na paměti, že hypertenze jako taková může vést ke změnám sítnice – hypertenzní retinopatii. Vysoký krevní tlak může zvětšovat poškození endotelu v retinálních cévách diabetických pacientů, poškozený endotel produkuje poté ve zvýšené míře růstové faktory vedoucí k progresi jak diabetické, tak hypertenzní retinopatie (28).

U diabetiků s hypertenzí se DR rozvine s vyšší pravděpodobností a v závažnější formě (19, 21) a progreduje rychleji než u pacientů bez hypertenze (2, 21). Pacienti s dlouhodobě dobře kontrolovaným krevním tlakem (<150/85 mm Hg) mají o 34 % nižší riziko progrese DR a o 47 % nižší pravděpodobnost zhoršení zrakové ostrosti než pacienti s vyššími hodnotami krevního tlaku (31).

Arteriální hypertenze se tedy ukazuje jako signifikantní rizikový faktor vzniku a rozvoje DR a měla by být důsledně kontrolována. Tento fakt je důležité zdůraznit především v souvislosti se značnou non-compliancí pacientů s hypertenzí.

4. Hyperlipidemie

Zatímco hyperlipidemie je považována za jednoznačný rizikový faktor v rozvoji DM, je vliv koncentrace cholesterolu a triacylglycerolů na rozvoj a progresi retinopatie a makulárního edému stále otázkou výzkumu (13). Mechanismus mikrovaskulárního poškození je odlišný od mechanismu poškození velkých i středních artérií. Koncentrace cholesterolu u diabetiků 1. i 2. typu souvisí s množstvím tvrdých exsudátů u diabetické makulopatie (15) a s tím spojeným zhoršením zrakové ostrosti. Stejně tak při zvýšené koncentraci triglyceridů je rozvoj tvrdých exsudátů rychlejší (10). Ačkoli neexistuje jednotný názor na to, která část lipidového spektra má největší vliv na tvorbu sítnicových exsudátů (20), snižování hladiny krevních lipidů je v současnosti doporučováno všem pacientům s diabetem a hyperlipidemií bez ohledu na přítomnost retinopatie z důvodu snížení kardiovaskulární morbidity.

5. Diabetická nefropatie a anémie

Retinopatie a nefropatie jsou dvě důležité mikrovaskulární komplikace u diabetických pacientů. Vztah diabetické nefropatie a retinopatie je komplexní a současný výskyt ledvinného a sítnicového poškození svědčí o společných predispozičních faktorech. Přítomnost a závažnost DR jsou indikátory vysokého rizika těžké proteinurie (17) a naopak těžká proteinurie předpovídá proliferativní DR (16). Diabetická nefropatie může vést k částečnému zhoršení vidění u diabetické makulopatie vznikem rozsáhlého makulárního edému. Vznik opakovaného nitroočního krvácení u diabetiků může být zapříčiněn kolísáním krevního tlaku u renálního poškození (27).

Pacienti s diabetem trpí 2–3krát častěji anémií než pacienti s renálním poškozením jiného původu (30). Anémie u diabetické nefropatie a retinopatie vede k prohloubení hypoxií navozeného poškození tkání (30). Sítnice je velice citlivá na nedostatek kyslíku, a proto je nízký hematokrit nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj proliferativní DR a závažné zhoršení zrakové ostrosti (3, 26). Pacienti s hladinou hemoglobinu < 120 g/l mají dvakrát vyšší riziko rozvoje retinopatie než ti s normálním hematokritem (23). U pacientů se stávající retinopatií je riziko její progrese při nízkém hematokritu až pětkrát vyšší než u pacientů s normální hladinou hematokritu (23).

Proto je třeba mít na paměti, že nejenom kontrola glykémie ale i ostatních renálních a krevních parametrů je důležitá ve správné péči o pacienty s diabetem.

6. Antiagregancia, antikoagulancia

Podle dosavdních výsledků studií není pravidelné užívání kyseliny acetylsalicylové v dávce 650 mg/den u diabetiků spojeno se zvýšeným rizikem krvácení do sklivce a nebyl dokázán vliv na progresi retinopatie či makulárního edému (2, 33). DR proto nepředstavuje kontraindikaci pro podávání kyseliny acetylsalicylové v rámci sekundární prevence ischemické choroby srdeční.

Předmětem diskuze je rizikovost použití antikoagulační léčby, event. fibrinolytické léčby u pacientů s pokročilou DR. V případě infarktu myokardu, plicní embolie a dalších vitálních indikacích stojí záchrana života na prvním místě. S heparinizací či warfarinizací u nevitálních indikací (např. po žilních trombózách, fibrilami síní atd.) postupujeme velmi opatrně za pečlivé kontroly hemokoagulačních parametrů, zejména u proliferativní DR, kde je vysoké riziko nitroočního krvácení (29).

7. Těhotenství

Je prokázáno, že těhotenství přispívá k rychlejší progresi retinopatie (25), ale ve většině případů se jedná o přechodné zhoršení, které zpravidla dlouhodobě progresi DR neovlivňuje (9, 25). Mechanismy exacerbace DR v průběhu těhotenství nejsou zcela objasněny. Sítnicová hemodynamika je v těhotenství změněná (24) a progesteron může přispívat k nitrooční           produkci vaskulárního růstového faktoru zodpovědného za progresi DR do proliferativní formy (1).

Rizikovými faktory pro progresi retinopatie v těhotenství je stupeň DR a délka trvání diabetu v době početí, kompenzace glykémie a přidružená hypertenze (9, 25).

Základem prevence je optimální kompenzace glykémie u pacientek přemýšlejících o těhotenství a pravidelné kontroly glykémie a stavu sítnice během těhotenství. U pacientek s vážnější formou DR by mohlo být laserové ošetření sítnice před početím vhodnou prevencí progrese retinopatie (11).

Závěr

Slepotě následkem diabetické retinopatie je v dnešní době možno předcházet včasnou diagnostikou a vhodnou terapeutickou intervencí. Rutinní, opakované a doživotní oční kontroly jsou nezbytným základním předpokladem v péči o diabetiky. Diabetes mellitus je systémové onemocnění, a tudíž je nezbytné, aby byl pacient ošetřován komplexně a aby byla zároveň posuzována a léčena přidružená onemocnění, která mohou ovlivňovat vznik a progresi diabetické retinopatie.

Cílem léčby u nemocných s diabetes mellitus je ve vztahu k prevenci a stabilizaci diabetické retinopatie dlouhodobá normoglykémie, kompenzace hypertenze, kontrola dyslipidemie, renálních funkcí a krevního obrazu. Intenzivní mezioborová spolupráce je nezbytným předpokladem k dlouhodobé optimalizaci očního i celkového stavu diabetických pacientů a praktický lékař je důležitým článkem tohoto týmu.

Práce vznikla za podpory Výzkumného záměru MZ ČR  VFN2005-00064165

MUDr. Libuše Křížová

Lesní 158

379 01 Třeboň

Email: bunik@gmail.com