Bolestivá noha

Súhrn

Bolesti v oblasti nohy jsou poměrně časté. V přehledu je pojednáno o některých typech těchto bolestivých obtíží, z nichž část patří do široké skupiny takzvaných mimokloubních revmatických chorob.

Klíčová slova:
noha, bolesti.

Úvod

Bolestivé obtíže v oblasti nohy jsou běžným problémem v ordinaci praktického lékaře. Musíme si přiznat, že nebývají v popředí zájmu odborné veřejnosti, i když česká ortopedická literatura se zpracování této tématiky věnovala (1, 2).

Ve světě se rozvíjí samostatný lékařský obor – podiatrie (3), který řeší komplexně konzervativní i chirurgickou léčbu bolestivé nohy. Bolesti v oblasti nohy mohou značně znepříjemňovat život nemocného a omezovat jeho funkční způsobilost. Uvedeme některé typy bolestivých potíží v oblasti nohy, s kterými se můžeme v obecné praxi nejčastěji setkat.

Tyto potíže mohou pramenit z:

• a) postižení kloubních a kostěných struktur,
• b) postižení měkkých tkání (např. fascií a šlach),
• c) postižení nervových tkání.

Některé z nich můžeme zařadit do široké skupiny tzv. mimokloubních revmatických chorob. Jsou to ty potíže, kde je v úzadí fasciitida, tendinitida, bursitida (4).

Postižení kloubních a kostěných struktur

1. Hallux valgus

stojí na prvním místě mezi postiženími kloubních a kostěných struktur. Tato deformita se projevuje zduřením na mediální straně hlavičky prvého metatarsu, rozšířením přední klenby nohy a postupnou dislokací palce do valgozní polohy. Postižený jedinec má bolesti v oblasti prvého metatarsu a později se bolest rozšíří do celé přední nohy. Léčba je zprvu konzervativní – vhodná volná obuv, vyrovnání pokleslé klenby nožní, rovnající meziprstní korektory. Nakonec korektivní chirurgický zákrok ve středně a značně pokročilém stadiu u mladších nemocných.

2. Hallux rigidus

s omezením dorsální flexe palce je výsledkem progredujcící artrotických změn v prvém metatarsofalangeálním kloubu. Zvláště omezující vliv mají dorsální osteofyty.

3. Kladívkovité prsty

postihují 2.–5. prst. Šlacha extenzoru táhne první článek prstu do extenze v proximálním a někdy i distálním interfalangeálním kloubu. Ať už je forma kladívkovitého (nebo drápovitého) prstu jakákoliv, vždy dochází k abnormálními tlaku buď na hlavičku metatarsální kůstky, nebo na apex interfalangeálního kloubu. Léčba je zpočátku konzervativní s dlažkami, úpravou obuvi, později chirurgická.

4. Bolesti v talokrurálním kloubu a jeho osteoartróza.

Tyto bolesti jsou výsledkem opakovaných distorzí  talokrurálním kloubu a jejich výsledkem může být nestabilní bolestivý kloub. Může být pak sekundárně postižen degenerativními změnami. Samostatnou kapitolu představuje synovitida talokrurálního kloubu a kloubu subtalárních v rámci revmatoidní artritidy a reaktivních artritid.

5. Metatarsalgie.

Jde o symptom, nikoliv o diagnózu. Bolestí v oblasti hlaviček metatarsů mohou být důsledkem vymizení podkožní tkáně v jejich oblasti, subluxace hlaviček nebo postižení vlastního metatarsofalangeálního kloubu. Tyto změny mohou být poměrně časté u revmatoidní artritidy. Je třeba vzpomenout akutní kloubní zánět prvého metatarsofalangeálního kloubu jako typický projev dny. Poměrně častou příčinou metatarsalgií je dekompenzovaná plochá noha.

Postižení měkkých částí

1. Plantární fasciitida

je zánětlivé onemocnění fascie, probíhající na plosce nohy. Fascie je ukotvena na bázi kosti patní a předpokládá se, že tento úpon je vystaven mikrotraumatizující zátěži, čili jde o jakousi formu traumatické entezopatie (zánět, postihující úpon šlachy na kost). Při došlápnutí, při pronaci nohy (everzi) (viz obr. 1) je plantární fascie napínána, což může mít za následek dráždění úponu se sekundární zánětlivou reakcí a iritací periostu. Tato může vyústit v novotvorbu kosti a vzniku známých ostruh kosti patní. Je třeba si uvědomit, že rentgenologický nález ostruh patní kosti je přítomen asi u 25 % normální populace, která si na bolest v oblasti paty nestěžuje.

K plantární fasciitidě predisponuje obezita, pes cavus, pes planus s nadměrnou pronací nohy, nevhodná obuv, sportovní aktivity na tvrdém podkladě. Jedinci s plantární fasciitidou jsou častěji postiženi ankylozující spondylitidou, zánětlivými střevními chorobami, seronegativní oligoartritidou.

Pacient s plantární fasciitidou si stěžuje na bolesti uprostřed plantární plochy patní kosti a podél mediálního okraje nožní klenby. Bolest má svoje ranní maximum, může však trvat během celého dne. Je akcentována aktivitami, zatěžujícími dolní končetiny. Je třeba vyloučit jiné bolestivé syndromy, jako je postižení tukového polštáře na kosti patní (tzv. pohmožděná pata), námahové fraktury kosti patní, zánětlivé artropatie.

V léčbě plantární fascilitidy je třeba korigovat podélnou klenbu nohy příslušnou ortézou. K omezení zátěže na úpon facie na patní kost jsou vhodné pružné polštářky, nebo kroužky. Lokálně aplikujeme ultrazvuk. Ultrazvuk je často používán k léčbě bolestí nohy, i když není dostatek důkazů o jeho objektivní léčebné ceně. Ultrazvuk nižší intenzity má „netepelné“ účinky, jako je zklidnění zánětu, stimulace reparativních procesů. Tepelné účinky ultrazvuku o vyšší intenzitě vedou k zvýšení pružnosti tkání, uvolňují svalové spasmy a zvyšují krevní průtok. K ultrazvuku se přiřazuje léčebné použití laseroterapie.

Vhodné je procvičování Achillovy šlachy při napnutém nebo pokrčeném kolenním kloubu, tejpování planty nohy. Podáváme nesteroidní antirevmatika, analgetika. Lokální podání kortikoidů je vhodné jen u nemocných, kde selhala konzervativní léčba a je přítomna lokalizovaná palpační citlivost.

2. Postižení šlachy m. tibialis posterior.

Tato šlacha udržuje normální postavení nohy a je nadměrně namáhána v případě poklesu klenby nožní, což je problém vznikající častěji u žen s nadváhou. Zvýšené zatížení šlachy vyústí v zánět a bolestivé zduření. V nejhorším případě může šlacha prasknout a díky tomu dochází ke kolapsu podélné nožní klenby.

Léčba by měla pomocí ortéz a dlažek předejít nadměrné pronaci nohy v subtalárním kloubu. V akutním stadiu bude nutná aplikace sádrového obvazu. Konečným řešením může být chirurgický zákrok.

3. Postižení Achillovy šlachy.

Jde o soubor několika procesů. Především je to paratenonitis – zánět šlachových obalů – dále tendinosis, což je kombinace degenerativních a zánětlivých změn samotné šlachy. Může být také spojena s rupturou šlachy.

Konečně poměrně častá je úponová tendinitis, což je vlastně enthesopatie (postižení úponů šlachy na kost patní). Současně mohou být postiženy dvě bursy, které se nacházejí za kosti patní a pod úponem Achillovy šlachy.

Entezopatie a bursitidy mohou být akcentovány přítomností tzv. Haglundovy deformity, což je abnormální prominence zadní plošky kosti patní.

Paratenonitis se projeví spontánní bolestí v průběhu dolní třetiny šlachy, bývá krepitus. Tendinosy a tendinitidy vedou k zduření šlachy, mohou být přítomny palpovatelné uzlíky. Ruptura šlachy se projeví zduřením s palpovatelným defektem v tkáni šlachy a poruchou funkce (v poloze na břiše a nohou volně za okrajem vyšetřovacího stolu není možné provést plantární flexi nohy). Diagnozu upřesní NMR a UZ vyšetření.

Léčba v akutním stadiu zahrnuje klid, ledování (10–20 minut každé 2–4 hodiny), zvýšenou polohu končetiny, doporučuje se při chůzi zvýšení paty, aby namáhání šlachy bylo minimální. Na doléčení je vhodný ultrazvuk, laser a lokální prohřívání.

4. Dupuytrenova kontraktura.

Jde o tvorbu fibromatózních uzlíků na plantární fascii a na dlouhých plantárních ligamentech. Při progresi změn, může dojít k vytváření retrakcí v prstech a vzniku drápovitých prstů.

5. Pojem tzv. bolestivé paty.

Některé z uvedených syndromů (postižení úponu plantární fascie, Achillovy šlachy) se podílí na vzniku bolestivých obtíží, které bývají někdy popisovány jako bolestivá pata. Mimo tyto entezopatie podmiňuje bolesti paty i periostitida kalkaneů, dále apofyzitida tamtéž a burzitidy.

Postižení nervových tkání

Mortonovská neuralgie.

Jde o degenerativně proliferativní změny nejčastěji v okolí n. digitalis v prostoru mezi třetím a čtvrtým metatarsem. Pálivá bolest při chůzi v oblasti hlaviček metatarzů je vyvolána často úzkou obuví.

Závěr

Závěrem třeba zdůraznit, že uvedený výčet příčin bolestivých  potíží v oblasti nohy není úplný. Ukazuje jen některé morfologicky definované syndromy, které jsou častěji nacházeny v běžné praxi všeobecného lékařství. Na terapeutickém řešení se většinou musí podílet ortoped, někdy rehabilitační lékař a revmatolog a odborník na korektivní pomůcky a vhodnou obuv.

prof. MUDr. Karel Trnavský, DrSc.

Vršovická 48

101 00 Praha 10

E-mail: trnavsky@arthro.cz