Fibrilace síní a elektrická kardioverze v kardiologické ambulanci

Súhrn

Nejčastější poruchou srdečního rytmu je fibrilace síní. V každodenní klinické praxi musíme řešit jak nejlépe zasáhnout u pacientů, kteří k nám přicházejí s touto diagnózou. Náš postup závisí zvláště na symptomech arytmie a délce trvání arytmie. U pacientů těžce symptomatických s projevy srdečního selhávání či koronární insuficience volíme hospitalizaci, u zbylých pacientů můžeme postupovat ambulantně. V obou případech se musíme rozhodnout, zda budeme volit kontrolu rytmu, tj. farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi, či kontrolu tepové frekvence. Obě strategie mají ve skupině starších a méně symptomatických pacientů podle posledních studií (AFFIRM, PIAF, RACE) rovnocennou prognózu. Osvědčenou, účinnou a bezpečnou metodou kontroly rytmu je provedení elektrické kardioverze, která má své nezastupitelné místo i v době rozmachu radiofrekvenčních ablací. Autoři prezentují soubor pacientů, u kterých byla v průběhu jednoho kalendářního roku ambulantně provedena elektrická kardioverze.

Klíčová slova:
fibrilace síní, elektrická kardioverze.

Úvod

Každodenní problematikou akutní příjmové ambulance kardiologického oddělení jsou poruchy srdečního rytmu. Nejčastější z nich je fibrilace síní, jejíž prevalence je v dospělém věku odhadována na 1–6 % a stoupá s věkem; v devátém deceniu dosahuje více než 10 % (4, 5). Ve větším procentu se s touto arytmií setkáváme u mužů (2). O idiopatickou fibrilaci síní, tzv. lone fibrilaci, se jedná v 8–20 % (6), v ostatních případech můžeme najít jiné onemocnění či vyvolávající příčinu (tabulka 1).

Současnou klasifikaci fibrilace síní ukazuje schéma 1.

Jako paroxysmální fibrilaci síní označujeme epizody arytmie, které se spontánně ukončují do 7 dnů. Persistující fibrilace síní je arytmie, která se udržuje spontánně po více než 7 dnů, nebo trvá dobu kratší, ale je ukončena elektrickou nebo farmakologickou kardioverzí. Dlouhodobá persistující fibrilace síní trvá více než rok a je úspěšně elektricky nebo farmakologicky vertována. Za permanentní označujeme fibrilaci síní takovou, u které se kardioverze nezdařila, nebo o ni nebyl učiněn pokus (1). Symptomy závisí na frekvenci komor, přítomnosti srdečního onemocnění a na vnímavosti pacienta.

Až v 70 % může arytmie probíhat asymptomaticky, ostatní nemocní uvádějí palpitace, celkovou únavu, dušnost, ale i bolesti na hrudi, vertigo či synkopu. Jindy je pacient přivezen sanitou RZP na neurologické oddělení s akutní centrální mozkovou příhodou v důsledku periferní embolizace trombů z ouška levé síně. Méně časté bývají periferní embolie v jiných lokalizacích, např. do tepen horních nebo dolních končetin.

Smrtící obvykle bývá embolie do mezenterické tepny.

Terapie se dělí na dvě strategie:

• kontrolu rytmu, tedy snahu o verzi na sinusový rytmus a jeho udržení, a 
• kontrolu srdeční frekvence.

Fibrilace síní v příjmové ambulanci kardiologického oddělení

Lékař příjmové ambulance si musí při prvním kontaktu s pacientem s fibrilací síní postupně odpovědět na několik otázek:

Je pacient symptomatický? A pokud ano, má známky srdečního selhání, koronární insuficience či periferní embolizace a vyžaduje tedy hospitalizaci?

U pacientů, kde je možné postupovat ambulantně, si klademe otázku:

Jak dlouho arytmie trvá?

Pokud je arytmie provázena palpitacemi a pacient zcela neoddiskutovatelně dokáže určit začátek obtíží a trvání arytmie není delší než 48 hodin, je možné se pokusit o kardioverzi bez předchozí antikoagulační terapie.

Dále nás zajímá, zda existuje odstranitelná nebo alespoň ovlivnitelná vyvolávající příčina arytmie a jaká je naděje na udržení sinusového rytmu.

V praxi postupujeme takto:

Nejprve odebereme podrobnou anamnézu, po té je pacient klinicky vyšetřen, pořídíme EKG, odebíráme základní biochemii (důležitý je mineralogram), hladinu glykémie, kreatininu, NT-pro BNP, hormony štítné žlázy. Dále provedeme UZ srdce a rentgen hrudníku.

U pacientů s anamnézou do 48 hodin trvání arytmie volíme farmakologickou verzi nejčastěji bulusovým podáním propafenonu (Rytmonorm, Prolekofen) pomalou intravenózní injekcí v dávce 1–2 mg/kg za současné monitorace EKG. Následně je možné podat propafenon v infuzi 5% glukózy v dávce 0,5–1 mg/kg. V zahraničí je v těchto indikacích používán intravenózní ibutilid. Při neúspěchu volíme elektrickou kardioverzi.

U pacientů s dysfunkcí levé komory srdeční je lékem první volby intravenózně podaný amiodaron, ale takové pacienty raději přijímáme k hospitalizaci.

Pokud délku trvání arytmie nelze zjistit, zahajujeme antikoagulační terapii a podáváme perorálně léky ke kontrole srdeční frekvence:

• betablokátor,
• digitalis,
• verapamil,
• diltiazem.

V případě srdečního selhávání je možné použít i amiodaron.

Dále postupujeme ve spolupráci s praktickými lékaři či ambulantními internisty, kteří vedou antikoagulační terapii a titrují dávku nově nasazených léků. Po měsíci dokladovaně účinné antikoagulační terapie je pacient objednán k ambulantní elektrické kardioverzi.

Metodika elektrické kardioverze

Elektrickou kardioverzi provádíme na zákrokovém sálku při koronární jednotce. Sálek je plně vybaven k resuscitační péči. Pacient přichází nalačno, s sebou má aktuální výsledky základní biochemie krve. Důraz klademe na účinnou antikoagulační terapii měsíc před termínem kardioverze, dokladovanou opakovanými odběry s odstupem maximálně 2 týdnů. V případech, kdy není možné pro symptomatičnost pacienta s výkonem čekat, doplníme transesofageální echografické vyšetření k vyloučení intrakardiálních trombů.

Dále je pacient podrobně seznámen se samotným výkonem, podepíše informovaný souhlas a je uložen na lůžko.

Pořídíme vstupní EKG, následuje připojení k monitoru EKG, TK a saturace kyslíku a je zajištěn periferní intravenózní vstup. Pacient je uveden do krátké celkové anestézie např. podáním 1 % propofolu intravenózně v dávce 0,75–1 mg/kg. Po celou dobu celkové anestézie nemocný spontánně dýchá.

Následuje aplikace bifazického synchronizovaného výboje nejčastěji o energii 125–150 J s přiložením elektrod anterolaterálně. Pokud nejsme úspěšní, aplikujeme ještě jeden nebo dva výboje o energii 300–360 J. Po 5 až 10 minutách se pacient spontánně budí do plného vědomí. Pokračujeme v podávání kyslíku obličejovou maskou po dobu asi 30 minut. U nemocných s implantovaným kardiostimulátorem či defibrilátorem použijeme anteroposteriorní přiložení defibrilačních elektrod a po výkonu kontrolujeme nastavení přístroje. Dále je ještě pacient za plné monitorace observován 1,5 hodiny, a pořídíme výstupní EKG. Pak odchází domů, většinou za doprovodu rodiny.

Antikoagulační léčbu je možné ukončit měsíc po elektrické kardioverzi, při trvajícím sinusovém rytmu (potvrzeno Holterovskou monitorací EKG).

Vlastní výsledky

V  roce 2008 jsme na kardiologickém oddělení provedli 197 plánovaných elektrických kardioverzí. Z toho bylo 124 mužů (62 %) a 73 žen (38 %), průměrný věk mužů byl 66 let, žen 69 let. Sledovali jsme některá přidružená onemocnění (tabulka 2). Jen u 39 pacientů (19 %) z toho 31 mužů (25 %) a 8 žen (10 %) se nevyskytlo žádné z nich.

¨

V 80 % byla indikací k elektrické kardioverzi fibrilace síní, v 11 % byl zastoupen flutter síní v dalších 9 % se jednalo o síňovou tachykardii nebo AVNRT.

U 177 pacientů, tj. u 90 %, byla elektrická kardioverze úspěšná. V 67 % stačil pouze jeden bifázický synchronizovaný výboj a ve 23 % bylo nutné aplikovat 2 výboje. Komplikace jsme zaznamenali jen jednou u 65-ti letého muže, u něhož první elektrický výboj vyvolal běh komorové tachykardie, která byla terminována dalším výbojem, a byl nastolen sinusový rytmus.

Diskuse

Supraventrikulární arytmie a z nich nejčastěji fibrilace síní je denním chlebem praktických lékařů, internistů či kardiologů. Cílem našeho sdělení nebylo podrobně rozebrat celou tématiku. To je úkol rozsáhlých monografií. V dnešní době velkého rozvoje radiofrekvenčních ablací, které jsou schopné kauzálně zasáhnout proti arytmii, se zdá diskuse o elektrické kardioverzi jako nadbytečná. Nicméně je to metoda rychlá, účinná a bezpečná. Tam, kde nejsme úspěšní, máme několik možností jak pokračovat.

1. Podáme pacientovi antiarytmika a pozveme jej k opakování elektrické kardioverze po dosažení terapeutické hladiny. Kromě osvědčených léků (propafenon, amiodaron, sotalol) se na trhu objevují nové léky např. flekainid (Tambocor), lék patřící do skupiny arytmik IC klasifikace dle Vaughan Williamse. V brzké době bude na český trh uveden dronedaron (Multaq), lék odvozený od amiodaronu, jehož účinnost již byla potvrzena studiemi ATHENA a ANDROMEDA. Tyto nové léky bychom doporučovali nasazovat za hospitalizace.

2. Pokud již byly vyčerpány možnosti farmakologické i elektrické kardioverze a dochází k recidivám arytmie, nabídneme pacientovi radiofrekvenční ablaci fibrilace síní. Dle současných doporučení má být symptomatickým pacientům nabídnuta radiofrekvenční ablace po selhání jednoho antiarytmika (3).

3. Nakonec u pacientů asymptomatických nebo u těch, kteří si nepřejí invazivní léčbu, volíme kontrolu tepové frekvence a prevenci tromboemolických příhod. Strategii preventivních opatření řídíme dle rizikových faktorů tromboembolických příhod.

Při stratifikaci nemocných se můžeme opřít o CHADS2 schéma, (tabulka 3) (7).

U pacientů CHADS2 skóre 0 je indikována antiagregační terapie. Pokud má pacient skóre větší než 1 je indikována antikoagulační léčba. Zjednodušeně: u málo rizikových pacientů (věk do 60-ti let, bez přidružených onemocnění) je možné ponechat pacienty na antiagregační terapii. Aspirin snižuje průměrně relativní riziko tromboembolie o 22 % (7). Je tedy výhodné podat ho tam, kde je antikoagulační léčba kontraindikována. Ve všech ostatních případech bychom měli dbát na účinně vedenou léčbu warfarinem s INR 2-3. Ani duální antiagregační terapie anopyrin + clopidogrel nepřinesla lepší efekt než antikoagulační terapie (8).

Závěr

Elektrická kardioverze je léčebná metoda, která je dostupná i mimo kardiocentra. Umožní dvojici pacient–lékař v klidu dokončit rozvahu jak dále pokračovat v léčbě. Lékař má dostatek času pátrat po etiologii arytmie a volit buď kauzální léčbu, přidat antiarytmika, nebo indikovat intervenční zákrok – radiofrekvenční ablaci. Pacient má dostatek času seznámit se s moderními metodami léčby a pochopit jejich výhody i rizika.

Řada nemocných je po neúspěšné elektrické či farmakologické kardioverzi léčena konzervativně ve smyslu kontroly srdeční frekvence a prevence tromboembolických příhod.

MUDr. Dita Nováková
Kardiocentrum – kardiologie
Nemocnice České Budějovice, a.s.
Boženy Němcové 585/54
České Budějovice
E-mail: dita.novakova@gmail.com