Glukometry v rukou pacientů, praktických lékařů a na jednotkách intenzívní péče

Súhrn

Již řadu let jsou glukometry, produkované řadou výrobců, hromadně a rutinně používány diabetickými pacienty a v ordinacích praktických lékařů a diabetologů. Naše sdělení informuje o některých problematických aspektech tohoto používání.

Při pacientském selfmonitoringu existuje zásadní rozdíl mezi jeho vysokou průkazností (evidence based) u pacientů léčených inzulínem na jedné straně a kontroverzní, slabou průkazností u pacientů léčených orálními antidiabetiky nebo dietou na straně druhé.

Ve sdělení je pojednáno o požadované a skutečné velikosti chyb měření, o obvyklých zdrojích chyb, překračujících povolenou velikost a o efektu edukace obsluhy glukometrů a programů externího hodnocení kvality. Ve stručnosti je zmíněno nejvíce kontroverzní použití glukometrů při léčbě pacientů v kritickém stavu.

Velikost chyb měření předurčuje glukometry k selfmonitoringu a vylučuje jejich aplikaci v diagnostice diabetu. Nekompetentní obsluha, nekontrolované reagencie a přístroje a nerespektování vyžadovaných postupů jsou hlavními zdroji možných chyb. Důsledná kontrola přístrojů a způsobilost personálu, který je používá, jsou nezbytnými preventivními kroky k zajištění efektivity jejich použití i k bezpečnosti pacientů.

Klíčová slova:
glukometry, selfmonitoring, chyba měření, edukace personálu, externí hodnocení kvality.

Selfmonitoring, průkaznost, doporučení

Glukometry byly, jsou a patrně nadále budou nástroji selfmonitoringu u pacientů s diabetem. Jejich produkce je obrovská a jejich používání je patrně kvantitativně nejrozsáhlejší činnosti v oblasti POCT a selfmonitoringu. Rychlost, minimální doba odezvy, technická elegance, neobyčejná jednoduchost provedení a naléhavá potřeba rychlých informací o stavu jedné z nejčetnějších chorob v lidské populaci jsou zřejmě příčinami jejich nebývalé úspěšnosti. Prospekty a reklamní informace výrobců zdůrazňují (a občas zveličují) všechna výše uvedená pozitiva. Je na nás, abychom seznámili uživatele (především praktické lékaře) i s negativy a problémy těchto přístrojů. Je zkrátka nutné přistoupit k věci aspoň částečně z hlediska medicíny, založené na důkazech.

V roce 2011 byla publikována inovovaná znění doporučení o laboratorní diagnostice a sledování diabetu Americké asociace pro diabetes (ADA) a Národní akademie klinické biochemie (NACB USA), které se o takový přístup pokoušejí už řadu let (1, 2).

Jak hodnotí tato doporučení průkaznost (evidenci) selfomonitoringu glukózy v krvi pomocí glukometrů?

Průkaznost o síle A (vysoká, závazně doporučená k dodržování) je přisouzena selfmonitoringu diabetiků léčených inzulínem s četností měření 3–4x denně. Selfmonitoringu u diabetiků 2. typu s léčbou orálními antidiabetiky, nebo na dietě s prováděním občasného měření je však přisouzená průkaznost pouze o stupni C (slabá, nedostatečně prokázaná). Poněkud šalamounský text doporučení ADA a NACB říká, že glukometry v tomto případě mohou pomoci v dosažení lepšího sledování stavu pacientů, ovšem bez průkazně objektivního pozitivního vlivu na prognózu pacienta. Aby však bylo dosaženo lepší úrovně sledování, jejíž hlavním efektem je vytvoření pacientova vědomí o vlastní zodpovědnosti za svůj stav, mělo by jít o kvalitní přístroje, kvalitně obsluhované dobře zaškolenými pacienty a personálem ordinací. Jinak může vést selfmonitoring i ke zhoršení stavu. Máme však dostatek informací a povědomí o kvalitě přístrojů a jejich obsluhy?

Chyba, její zdroje a její stanovení

Norma mezinárodní organizace pro standardizaci ISO 15197, platná pro validaci a kontrolu glukometrů, požaduje maximální chybu při měření pomocí glukometru ± 20 % pro hodnoty glykémie ≥ 4,2 mmol/l a ± 0,83 mmol/l pro hodnoty < 4,2 mmol/l. Tato chyba by měla podle představ autorů normy postačovat pro účely pacientského selfmonitoringu.

Vyhovují všechny glukometry tomuto poměrně benevolentnímu požadavku?

V roce 2010 byla provedena rozsáhlá studie, posuzující chyby měření u 27 různých typů glukometrů. Jedenáct z nich (41 %) vykázalo chybu nad povolenou hodnotu ISO 151797, to je nad 20 % (3). Je tedy zřejmé, že i tento mírný požadavek na maximální chybu není u řady glukometrů dosahován. Dále je notoricky známé, že glukometry různých výrobců mohou u stejného pacienta poskytovat významně rozdílné výsledky.

Důležitým faktorem, ovlivňujícím velikost chyb měření glukometrů, je bezesporu kvalita obsluhy ze strany pacientů a zdravotnického personálu lékařských ordinací. K znalostem situace v těchto oblastech přispěly velkou měrou studie norských autorů, kteří se v rámci činnosti organizace kontroly kvality NORDKEM zabývají kvalitou analýz POCT již řadu let. Efekt edukace a spektrum chyb, kterých se dopouštěli pacienti a personál ordinací při zacházení s glukometry, byly sledovány norskými autory na vzorku 118 diabetiků, pacientů 20 ordinací praktických lékařů (4). Podle očekávání byla řada chyb měření způsobena chybnou manipulací ze strany obsluhy, přestože technologický pokrok ve výrobě glukometrů v podstatě redukoval na minimum dříve časté chyby, vznikající zejména při aplikaci vzorků krve na reagenční čip.

Chyby při používání glukometrů byly zjištěny u 22 pacientů ze 118 (19 %) hodnocených. S výjimkou jediného pacienta, který aplikoval na proužek nedostatečný objem vzorku krve (což je při existenci akustického signálu k detekci tohoto kroku dost raritní), šlo o použití proužků s exspirovanou životností a o použití chybných čárových kódů proužků nebo chybných kalibračních čárových kódů! Dalších 7 pacientů (5,9 %) používalo glukometry, starší než 5 let, což se považuje za neúnosně dlouhou dobu. Tyto chyby sice nevedly ve všech případech k výsledkům s vyšší chybou než akceptuje norma ISO 15197 (vyšší než 20 %), avšak v 15 případech (13 % výsledků) ano.

Po otestování glukometrů organizátory, výměně těch nekvalitních, a paralelním novém proškolení těchto 15 pacientů poklesla četnost chybných výsledků na 5 %, při znovu opakovaném experimentu dokonce na 2,5 %. Potvrdila se z prakticky všech oblastí lidských činností velmi dobře známá zkušenost, že rozhodující podíl chyb je způsoben lidským faktorem, zejména nedostatečnou edukací a nedůslednou kontrolou a že podíl chyb, pocházejících z lidského faktoru lze redukovat právě a jen edukací a kontrolou. Předpokládat, že bezchybného zacházení i se zdánlivě jednoduchými přístroji lze dosáhnout bez fungování kontrolních a edukačních mechanismů, je v nejlepším případě naivní, možná i svým způsobem arogantní.

K zajištění, zlepšování a způsobilosti přístrojů a osob při selfmonitoringu je nezbytná existence příslušného programu externího hodnocení kvality (EHK). Podle velmi zkušených norských autorů, zabývajících se problémem kvality selfmonitoringu již řadu let, by program měl sestávat z analýz dvou kontrolních vzorků, rozesílaných dvakrát ročně (5). Během tří let po provedení šesti kontrolních cyklů v zmíněné organizaci NORDKEM se preciznost měření zlepšila (hodnota CV % snížila) z 5,5 % na 3,7 %. Pozitivní vliv programu EHK tím byl prokázán mimo jakoukoliv pochybnost. Účast 1 900 oslovených ordinací praktických lékařů se blížila 100 %, i když program EHK nebyl povinný. Navíc byly provedeny dva společné cykly i u 170 vybraných pacientů diabetiků. Četnost chyb nad 20 % u diabetiků byla výrazně vyšší než u ordinací (14 % vs. 8,8 %). Protože je patrně nereálné pořádat programy EHK pro všechny pacienty a jimi používané glukometry, nabízí se možnost dvoustupňového provedení. Ordinace praktických lékařů, používajících glukometry, by se měla povinně účastnit programu EHK a následně a důsledně působit při prověřování kvality glukometrů diabetiků a kvalitě jejich obsluhy.

Doporučení NACB a ADA z roku 2011(1, 2) takové provádění instruktáží o používání glukometrů explicitně uvádějí jako nutná a také zdůrazňují nezbytnost srovnávání glukometrů s laboratorní metodou v pravidelných (zde nedefinovaných) časových intervalech.

Mezi hodnotami koncentrací glukózy v krvi a plazmě je v průměru 14% rozdíl, a k srovnávání je nutné, aby glukometry přepočítávaly koncentraci v krvi automaticky na plazmatickou koncentraci. V současnosti se však glukometry, které by tímto automaticky prováděným přepočtem ve svém software nedisponovaly, již patrně nevyskytují (pokud nejde o zapomenuté kusy, skladované kvůli inventurám).

Chyba měření glukometrů se stanovuje jako diference mezi výsledkem získaným glukometrem a výsledkem získaným laboratorní metodou. Rutinní laboratorní metody (1, 2) vykazují hodnotu chyby < 7 %, tedy hodnotu dostatečně nižší než požadavek na chybu glukometrů (20 %). Požadavek, formulovaný novými doporučeními NACB a ADA z roku 2011 navíc snižuje hodnotu maximální chyby na ± 15 % a ± 0,8 mmol/l pro koncentrace < 5,6 mmol/l.

Důsledky vyšší hodnoty chyby glukometrů

Důvodem, proč jsou glukometry ve srovnání s laboratorními metodami měření glykemie méně spolehlivé, je neexistence referenčních materiálů, které by umožnily provádět aktuálně a podle potřeby kalibraci a kontrolu pravdivosti glukometrů uživateli. Je nutné se spoléhat na kalibrační nastavení výrobce, které nelze obvykle dostatečně účinně ověřit (6). Glukometry poskytují z uvedených důvodů 2–3x méně pravdivé výsledky než laboratorní metody. Nedostatek vhodných referenčních materiálů snižuje také účinnost programů externího hodnocení kvality (EHK). Objektivně a smysluplně lze hodnotit na základě výsledků EHK pouze glukometry stejného typu a nelze spolehlivě posuzovat a porovnávat mezi sebou glukometry různých typů produkovaných různými výrobci, což by samozřejmě bylo velmi efektivní pro orientaci, od kterých výrobců glukometry pořídit.

Systematické diference mezi naměřenými výsledky, dosaženými různými glukometry, omezují oblasti jejich možného použití. Z důvodů těchto diferencí a současné příliš vysoké chyby měření považují již několikrát citovaná doporučení ADA a NACB (1, 2) za průkaznou (evidence based) naprostou nevhodnost používání glukometrů pro procesy diagnózy diabetu a pro hodnocení stupně jeho rizika.

Databáze Medline obsahuje ke dni 1. 8. 2011 celkem 367 odkazů na téma „glucometer“. Prakticky všechny práce se skutečně týkají výhradně selfmonitoringu nebo jiné metody kontroly diabetiků.

Glukometry u kriticky nemocných pacientů

Intenzívní léčba kriticky nemocných pacientů inzulínem, pro kterou jsou typické cílové hodnoty glykemie nalačno 6,1 až 7,8 mmol/l, kontrolovaná glukometry (tight glucose control) vede k výskytu častých hypoglykemií (7). Konvenční léčba kriticky nemocných pacientů inzulínem s cílovými hodnotami 7,8–10 mmol/l, a rovněž kontrolovaná glukometry, je významně méně doprovázena hypoglykemiemi (8).

Počet hypoglykemií, způsobených chybným dávkováním inzulínu je silně závislý na chybě používaného glukometru. Podle modelových kalkulací (9) se četnost chybně vysokých dávek inzulínu zvýší při zvýšení chyby měření z 10 % na 20 % o řád z 0, 2 % na 6, 1 %!

Na výběr jsou tedy dvě situace:

• intenzívnější terapie, avšak s rizikem hypoglykemií, nebo
• nedostatečně intenzívní terapie bez rizika hypoglykemií, ale v podstatě v režimu mírně hyperglykemickém.

Primárním předpokladem řešení je zvýšená kvalita glukometrů s požadavkem snížení chyby na 10–15 %. Doporučení NACB a ADA z roku 2011 již uvádějí, jak bylo shora uvedeno, velikost maximální chyby ± 15%.

Jednou z dalších možností je zásadní změna způsobu sledování léčby inzulínem v budoucnosti použitím kontinuálního sledování glukózy v intersticiální tekutině pacienta rovněž za předpokladu zlepšení aktuálně dosahovaných chyb měření (10). Tam je zapotřebí glukometrů ke kalibraci tohoto sledování a mělo by být pochopitelně použito těch nejkvalitnějších.

Technickými nástroji dosažení vyššího standardu kvality výsledků měření glukometry jsou přístroje, používající korekce na hladinu hematokritu a s reagenčními čipy s nízkou interferencí jiných, v krvi se vyskytujících monosacharidů.

Organizačním nástrojem vyššího standardu kvality při sledování pacientů je ve větších zdravotnických zařízeních vytvoření sítě glukometrů, propojené s laboratorním/nemocničním informačním systémem a s analytickou kvalitou, monitorovanou, řízenou a dokumentovanou v klinické laboratoři zařízení.

Mezilaboratorní preciznost měření glukometrů v ČR a Německu

Je v práci hodnocena výsledky, dosaženými v programech externího hodnocení kvality SEKK (Česká republika) a DGKL (Německo). Byly vyhodnoceny glukometry firem:

• Ortho Diagnostics One touch,
• Bayer Contour,
• Glucocard,
• Roche Accuchek Active,
• Roche Accuchek Inform,
• Roche Accuchek Perform,
• Abbbott Optimum,
• Abbott PCx,
• Abbott Precision X,
• Nova Stat Strip.

Vyhodnocení bylo provedeno na podkladě dat tří kontrolních cyklů z let 2010 až 2011 a zachycuje tedy úroveň kvality v současné době vyráběných a nejčastěji používaných přístrojů. K výpočtu preciznosti bylo použito 1 948 výsledků českého programu a 1 242 výsledků programu německého. V tabulce 1 jsou schematicky a stručně shrnuty výsledky.

Limity, podle nichž bylo hodnocení prováděno, jsou odvozeny z klíčového přístupu pro hodnocení kvality známého a běžně využívaného v praxi jako metoda six sigma. Limit 5% preciznosti odpovídá chybě 15 % a limit 7 % zhruba odpovídá chybě 20 %.

Z výsledků je na první pohled zřejmé, že kvalita glukometrů i velmi respektovaných výrobců nezaručuje v zhruba 50 % případů dosažení požadované hodnoty chyby 15–20 %, v dobré shodě s výše citovanou prací (3). Je tedy zapotřebí před pořízením a nasazením glukometrů verifikovat jejich kvalitu tam, kde mají být používány, a není vhodné spoléhat se jen na údaje firemních zástupců, jejichž cíle nejsou v žádném případě automaticky shodné s cíli uživatelů.

Položíme-li si otázku, zda je možné pozorovat v posledních letech příznivější vývoj ve srovnatelnosti výsledků dosažených různými typy glukometrů, jsme nuceni jednoznačně odpovědět, že ne. Zatímco v programu externího hodnocení kvality DGKL (Německo) bylo v roce 2008 dosaženo průměrné hodnoty mezilaboratorní preciznosti CV % = 22,5, v roce 2011 bylo dosaženo ještě horší hodnoty – 26,4 %.

V podstatě stejných výsledků by bylo dosaženo s použitím dat českého programu SEKK.

Přitom v některých případech lze významné zlepšení kvality měření pomocí programů EHK dobře pozorovat. Například z výsledků SEKK v období let 2010–2011 je zřejmé, že preciznost nových typů glukometrů Roche se výrazně zlepšila z hodnoty CV % = 8,4 (u staršího typu Accuchek Active) na hodnotu CV % = 4,7 (u modernějšího typu Accuchek Inform). K všeobecnému zlepšení kvality měření a zejména srovnatelnosti výsledků dosažených různými přístroji to však zatím nepostačuje.

Závěr

Riziko chyb zdravotní péče je vysoké a vede v některých případech až ke smrti pacientů (11). Četnost chyb v laboratořích a při používání POCT není sice zcela známá (různí autoři uvádějí dosti odlišná data), ale zcela jistě není zdaleka zanedbatelná. Příčiny chyb POCT spočívají zejména v 

• nekompetenci obsluhy,
• nerespektování postupů,
• v použití nekontrolovaného přístroje/reagencie.

Používání glukometrů je přitom patrně nejvíce frekventovanou metodou POCT a uvedené příčiny chyb jsou u něho naprosto typické. Zásadním negativním důsledkem nedostatečné kvality glukometrů je, že použití různého typu glukometrů vede k získání nedostatečně srovnatelných výsledků, přičemž diference mezi nimi velmi často překračují hodnoty povolených chyb (15–20%).

Prevencí chyb je kontrolování funkčnosti přístrojů (vnitřní kontrola kvality), vypracování přesných postupů (checklisty) a zkoušení způsobilosti v programech EHK (12), a právě tyto kroky by měly být nedílnou součástí práce se všemi glukometry.

Jak je to se závažností důsledků chyb při POCT?

Skoro 15 % u POCT chyb ovlivní pozorovatelně a nepříznivě stav pacienta, skoro 4 % chyb může způsobit vážné poškození jeho stavu (13).

Chybovosti a kontrole kvality glukometrů se přes jejich dlouholeté používání a hromadné nasazení do rukou pacientů a ordinací praktických lékařů věnuje minimální pozornost a většina informací o jejich kvalitě a vlastnostech patrně pochází z prospektů výrobců a z informací jejich obchodních zástupců. Především použití glukometrů u kriticky nemocných pacientů odhalilo nedostatečnou kvalitu výsledků jejich měření a potřebu jejího pronikavého zlepšení.

Je třeba se vážně a promyšleně zabývat otázkami výběru vhodných přístrojů, edukací uživatelů a povinností účasti co největšího počtu přístrojů v programech externího hodnocení kvality. Při výběru glukometrů by se měly preferovat přístroje verifikované respektovanou referenční institucí, analogickou s výše jmenovanou skandinávskou institucí NORDKEM, s co nejnižší verifikovanou chybou měření a s co nejkomplexnější nabídkou kontroly kvality.

RNDr. Bedřich Friedecký, PhD.

Ústav klinické biochemie a diagnostiky LF a FN Hradec Králové

Fakultní nemocnice

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

E-mail: friedecky@sekk.cz