Problematika dopingu v ordinaci praktického lékaře

Súhrn

Problematika dopingu se stává stále častější součástí péče o pacienta již v prvním kontaktu, tedy v ordinacích praktických lékařů. Cílem práce je souhrnně seznámit praktické lékaře s problematikou dopingu. Upozornit na biochemické, fyziologické a možné nežádoucí účinky těchto zakázaných látek a varovat před možným poškozením pacienta - vrcholového sportovce chybnou preskripcí některé ze zakázaných látek.

Klíčová slova:
doping; anabolické steroidy; praktičtí lékaři.

Úvod

V novodobé historii sportu hraje užití zakázaných látek – doping (dope – v nářečí jihoafrických Kafrů, povzbuzující látka) významnou roli a stává se stále komplikovanějším a diskutovanějším problémem. Tento rozmach souvisí především s komercionalizací sportu a zvyšujícím se společenským, ekonomickým a často i politickým tlakem na sportovce. Pozitivní působení sportu na lidský organismus tak bývá často nahrazeno nežádoucími účinky zakázaných látek a metod.

Pro praktické lékaře je důležité seznámit se s problematikou dopingu z několika hledisek:

1. Časné rozpoznání abúzu zakázaných látek ještě před nástupem nežádoucích účinků.
2. Správná interpretace laboratorních výsledků, které mohou být zakázanými látkami ovlivněny.
3. Zohlednění potencionálního dopingu v diferenciálně diagnostické rozvaze.
4. Nevystavit sportovce pozitivní dopingové kontrole podáním zakázané látky v rámci terapie.

K prvnímu prokázanému úmrtí sportovce v souvislosti s dopingem došlo v roce 1896 (Arthur Linton) při cyklistickém závodě z Bordeaux do Paříže. Bylo by chybou domnívat se, že se jedná pouze o záležitost aktuální doby, historie dopingu sahá daleko do starověku, kdy gladiátoři v Circus Maximus pili před zápasy stimulující látky s alkoholem pro zvýšení výkonu a překonání únavy nebo, jak praví Homér, hrdina Achilles zvyšoval svou sílu pojídáním kostní dřeně lvů.

S rozvojem chemického a farmaceutického průmyslu však dochází k zneužívání stále „účinnějších“, ale také zdraví škodlivějších a nebezpečnějších látek. Boj proti dopinku je celosvětovou multioborovou snahou o ochranu čistoty sportu a zdraví sportovců a dosahování co nejlepších výsledků v rámci zachování všech pravidel fair play a čestnosti (1).

Definice dopingu

Definice dopingu nezahrnuje jen požití zakázané látky, ale jak uvádí směrnice Antidopingového výboru ČR:

„Doping je definován jako porušení jednoho nebo více antidopingových pravidel“ (2, 3).

Seznam antidopingových pravidel (2):

• Přítomnost zakázané látky nebo jejích metabolitů nebo markerů ve vzorku odebraného z těla sportovce.
• Použití nebo pokus o použití zakázané látky nebo zakázané metody.
• Odmítnutí nebo nedostavení se k odběru vzorku bez přesvědčivého zdůvodnění po obdržení výzvy nebo jiné vyhýbání se odběru vzorku.
• Porušení příslušných požadavků týkajících se dostupnosti sportovce pro mimosoutěžní testování, včetně neposkytnutí informací o požadovaných místech pobytu a zmeškání testů, které jsou vyhlášeny podle přijatelných pravidel.
• Podvádění nebo pokus o podvádění v průběhu kterékoli části dopingové kontroly.
• Držení zakázaných látek a zakázaných metod.
• Nekalé obchodování se zakázanou látkou nebo metodou.
• Podání nebo pokus o podání jakékoliv zakázané metody nebo zakázané látky sportovci při soutěži nebo podání nebo pokus o podání jakékoliv metody nebo látky zakázané mimo soutěž sportovci v období mimo soutěž nebo asistování, povzbuzování, napomáhání, navádění, zakrývání skutečnosti nebo jiná spoluvina týkající se porušení nebo pokusu o porušení antidopingového pravidla.

Organizace a pravidla boje proti dopingu

Program boje proti dopingu ve sportu je založen na celosvětové a multioborové vzájemné spolupráci nevládních i vládních organizací, které se touto problematikou zabývají.

Na nevládní úrovni je nejvyšší autoritou Mezinárodní olympijský výbor (MOV) a Světová antidopingová agentura (WADA), která byla založena MOV. Jejím vrcholovým orgánem je Nadační výbor, který je složen ze zástupců olympijského hnutí, mezinárodních nevládních organizací, zástupců států a dalších orgánů veřejné moci. Výkonným orgánem WADA je Výkonný výbor (1).

Světový antidopingový Kodex je základním dokumentem, byl poprvé přijat v roce 2003 s účinností od roku 2004. Poskytuje jasnou strukturu pro jednotné antidopingové procesní kroky. Funguje ve spojení se čtyřmi mezinárodními standardy zaměřenými na harmonizaci mezi antidopingovými organizacemi v různých oblastech:

• testování,
• laboratoře,
• výjimky pro terapeutické použití (TUE), a 
• seznam zakázaných látek a metod.

V České republice je hlavním orgánem v boji proti dopingu Antidopingový výbor ČR, který byl založen v roce 1993, je výhradním odborným pracovištěm s celostátní působností zabezpečujícím antidopingový program ČR. Zastupuje Českou republiku v mezinárodních antidopingových institucích a vydává směrnice pro provádění dopingových kontrol se seznamy zakázaných skupin dopingových látek a metod podle WADA.

Průběh dopingové kontroly

Dopingovou kontrolu provádí pověřené antidopingové organizace, v ČR jsou sportovci nejčastěji vyzváni ke kontrole dopingovými komisaři Antidopingového výboru ČR, nebo mohou být vyzváni komisaři antidopingových organizací jiných zemí.

Analýzu odebraných vzorků provádí specializované laboratoře (pro ČR pouze do 30. 6. 2011) v Praze, akreditované WADA. O výsledku provedené kontroly je sportovec následně písemně informován. Vzorky na dopingovou kontrolu jsou nejčastěji vzorky moči nebo vzorky krve.

1. Předání výzvy k dopingové kontrole – sportovec je písemně vyzván dopingovým komisařem (asistentem) k dopingové kontrole, výzvu podepíše.
2. Příchod do místnosti kontroly – nejpozději do 1 hodiny od předání výzvy. V závažných případech (např. pokračování v soutěži či tréninku, zdravotní komplikace) je možno po dohodě s dopingovým komisařem povolit odklad.
3. Kontrola totožnosti sportovce.
4. Výběr odběrové nádobky.
5. Odevzdání vzorku moči – sportovec odevzdá vzorek moči (minimálně 75 ml) pod dohledem dopingového komisaře stejného pohlaví, je-li vzorek nedostatečný, musí vyčkat do chvíle, než poskytne vzorek úplný.
6. Výběr odběrové soupravy a rozdělení vzorku – sportovec si osobně vybere zapečetěnou odběrovou soupravu, která obsahuje dvě lahvičky (A, B) označené číselnými kódy, do kterých rozdělí vzorek moči (do lahvičky „A“ minimálně 50 ml).
7. Kontrola hustoty a kyselosti vzorku – komisař zkontroluje hustotu a kyselost moče, které musí odpovídat stanoveným limitům. Není-li tomu tak, je nutné odevzdání nového vzorku.
8. Na závěr proběhne vyplnění protokolu a jeho podepsání.

V certifikované laboratoři je provedena analýza pouze vzorku A moče, je-li pozitivní, může sportovec požádat o kontrolní analýzu vzorku B, které se může osobně zúčastnit. Neučiní-li tak, je výsledek analýzy vzorku A již považován za finální.

Seznam zakázaných látek a metod
(2, 3)

Vlastní seznam zakázaných látek a metod je jako součást Kodexu každoročně aktualizován Světovou antidopingovou agenturou a uváděn v platnost vždy 1. ledna každého roku v písemné podobě a je zveřejněn na www.antidoping.cz. 

V seznamu jsou uvedeny skupiny látek a metod, které jsou zakázány pouze při soutěži a skupiny látek a metod, které jsou zakázány vždy při soutěži i mimo soutěž. Rovněž jsou zmíněny látky zakázané pouze ve vybraných sportech.

Absolutně zakázané látky

(zákaz v soutěžních a mimosoutěžních disciplínách)

S1. Anabolické látky
S2. Peptidové hormony, růstové faktory a související látky
S3. Beta-2-agonisté
S4. Antagonisté hormonů a modulátory
S5. Diuretika a další maskovací látky

Metody zakázané vždy

(zákaz v soutěžních a mimosoutěžních disciplínách)

M1. Zvýšení přenosu kyslíku
M2. Chemická a fyzikální manipulace
M3. Genový doping

Látky a metody zakázané při soutěži

(všechny látky S1–S5 a metody M1–M3)

S6. Stimulační látky
S7. Narkotika
S8. Kanabinoidy
S9. Glukokortikosteroidy

Látky zakázané v určitých typech sportů

P1. Alkohol
(např. zakázaný v lukostřelbě, automobilových sportech, motocyklových sportech atd.).
P2. Beta-blokátory
(např. zakázané ve sportovních bobech, lyžování a snowboardingu, zápas, střelba…)

Účinky vybraných zakázaných látek

Anabolické látky

jsou chemické deriváty mužského pohlavního hormonu testosteronu schopné podporovat anabolické procesy v organismu. Ovlivňují metabolismus proteinů stimulací jejich syntézy (anabolický účinek) a inhibicí jejich rozpadu (antikatabolický účinek). Jsou rozděleny do skupiny anabolických androgenních steroidů (AAS) a skupiny dalších anabolických látek.

Skupina AAS zahrnuje

• endogenně vytvářený testosteron,
• dihydrotestosteron (DHT),
• prohormony testosteronu a jejich metabolity, a také
• exogenní syntetické deriváty testosteronu (5, 6).

Erytropoetin (EPO)

je hormon se strukturou glykoproteinu, který je uvolňován ledvinami (85 %) a játry (15 %); sekrece EPO je stimulována hypoxií (poklesem parciálního tlaku O₂).

Lidský růstový hormon (hGH)

je hormon se strukturou peptidu vylučovaný předním lalokem hypofýzy. Poprvé byl izolován v roce 1950 a velice záhy začal být pro svůj anabolický efekt zneužíván sportovci.

Hypotalamický růstový hormon – uvolňující hormon (GHRH) a pravděpodobně ghrelin stimulují sekreci hGH. Kromě dalších přímých účinků na cílové buňky stimuluje hGH také syntézu IGF-1 (insulin-like growth factor 1) ve všech tkáních. Ve většině tkání má IGF-1 lokální účinek, ale játra ho vylučují přímo do krevního oběhu.

MFG (mechano growth factor) je odvozen od genu pro IGF-1 alternativním spojením a je exprimován v kosterních svalech (7).

Gonadotropiny (jsou zakázané pouze u mužů)

sem patří luteinizační hormon (LH) a lidský choriový gonadotropin (hCG).

LH je glykoproteid secernován v předním laloku hypofýzy, který reguluje sekreční a gametogenní funkci varlat a vaječníků. Hypotalamický gonadotropin – uvolňující hormon (GnRH) stimuluje sekreci LH.

Lidský choriový gonadotropin (hCG) je placentární hormon, jeho přítomnost v plazmě a moči je jedním z nejčasnějších signálů těhotenství. Malé množství hCG také uvolňují některé typy nádorů, a to u obou pohlaví (tvz. „nádorové markery“).

Inzulín

je vylučován β-buňkami Langerhansových ostrůvků endokrinního pankreatu (slinivky břišní); ovlivňuje zejména metabolismus karbohydrátů, tuků, ale i proteinový metabolismus. Je povolen pouze sportovcům s prokázaným na inzulínu závislém diabetes mellitus – terapeutická výjimka.

Kortikotropní hormon (adrenokortikotropní hormon, ACTH)

je produkován předním lalokem hypofýzy a reguluje sekreci steroidních hormonů z kůry nadledvin. V důsledku nejrůznějších stresových podnětů uvolňuje hypotalamus kortikotropní-uvolňující hormon (CRH), který stimuluje uvolňování ACTH.

Beta-2-agonisté (připravují tělo na specifické situace – stres, boj nebo útěk).

Farmaka obsahující tyto látky bývají nejčastěji užívány v terapii bronchiálního astmatu. Při této indikaci je zcela osvobozeno i inhalační podávání

• salbutamolu (Ventolin, Buventol, Ecosal easi-breathe, atd.), a 
• salmeterolu (i v kombinaci s glukokortikoidem – Duaspir, Seretide, samostatně Serevent).

Proto u těchto preparátů není nutno žádat o udělení terapeutické výjimky či tuto medikaci hlásit v „Prohlášení o užití“. Pouze pro podání formoterolu (Symbicort, Formesco, Formodual, atd.), terbutalinu (Bricanyl) a dalších beta-2-agonistů je i nadále nutno požádat o udělení terapeutické výjimky (3).

Maskovací látky

zahrnují:

• diuretika,
• desmopressin,
• plasmaexpandery (např. glycerol, nitrožilní podání albuminu, dextranu, manitolu),
• probenecid
• a další látky s podobnými biologickými účinky.

Maskující látky jsou užívané ve snaze skrýt či maskovat přítomnost specifických zakázaných látek, které jsou vyhledávány při dopingových testech. Diuretika tak mohou být „maskujícími“ látkami díky tomu, že ředí moč, což vede ke snížení hladin zakázaných látek vylučovaných z těla (3),

Glukokortikosteroidy

V této skupině látek je zapotřebí rozlišovat aplikační formu.

Při lokální aplikaci tj. při použití mastí, krémů, očních nebo ušních kapek, inhalačních sprejů pro ORL terapii, inhalačních léků při léčbě respiračních obtíží, nitrokloubních aplikací, cílených injekcí do šlachových pochev a cílených aplikací do okolí nervů není ohlašovací povinnost od roku 2011 nutná.

Při celkové aplikaci, která komplexně ovlivní organismus (tj. ve formě tablet, i.v. injekce, intramuskulární injekce, případně rektální aplikace), je nezbytné požádat o udělení terapeutické výjimky (3).

Stimulační látky

jsou schopny působením CNS povzbudit náladu a vzrušení, snižují pocity únavy a vedou ke zvýšené fyzické a psychické výkonnosti. Mají středně silný vliv na výkon, a to pouze při použití vysokých dávek. Nejpopulárnější stimulační prostředky používané pro účely dopingu jsou:

• amfetaminy,
• kokain,
• extáze, a 
• Ritalin (Ritalin).

Řada těchto látek je součásti volně prodejných léčiv (3, 8).

Nikotin a kofein nejsou ve sportu zakázané, ale pro své potencionální stimulační účinky, podporující fyzickou aktivitu bývá kofein často užíván sportovci. Předpokládaný efekt zvyšující krátkodobý intenzivní výkon, spalování tuků, úsporu zásoby glykogenu, a tím oddálení pocitu únavy vedl k zařazení kofeinu na seznam zakázaných látek vydaný WADA. Kofein figuroval ve skupině stimulanciíi zakázaných pouze při soutěži. Povolená hladina kofeinu v krvi byla maximálně do 12 μg/ml.

Tyto účinky však nebyly dosud dostatečně podpořeny studiemi na základě Evidence based medicine, a proto od ledna 2004 se testování na kofein zrušilo. Přestože užívání kofeinu je velmi široce rozšířené a společensky akceptované, WADA si přeje sledovat užívání kofeinu, aby odhalila možné formy jejich zneužívání ve sportu, proto je kofein v současnosti od roku 2010 zařazen do monitorovacího programu WADA 2011, a to pouze při soutěži (3).

Účinek zakázaných metod

Zvýšení přenosu kyslíku

Krevní doping zahrnuje používání autologní, homologií nebo heterologní krve nebo produktů z červených krvinek jakéhokoli původu a je ve sportu zakázán. Dále uměle zvýšené vychytávání, transport nebo dodávka kyslíku, včetně, ale nikoli pouze omezené na perfluorochemikálie, efaproxiral (RSR13) a produkty z modifikovaného hemoglobinu (např. krevní náhrady hemoglobinu, mikroopouzdřené produtky hemoglobinu).

Zvláště u vytrvalostních sportů je množství hemoglobinu důležitým parametrem ovlivňujícím schopnost zásobení organismu O₂ a jeho maximální využití (9, 10, 11).

Chemická a fyzikální manipulace

Podvádění nebo pokus o podvod, za účelem porušit integritu a platnost vzorků odebraných při kontrole, tj. cévkování a záměnu a/nebo úpravu (např. proteázami) moči, ale ne s omezením pouze na ně.

Do této skupiny zakázaných metod, při soutěži i mimo soutěž, spadá také infuzní terapie. Za infuzi se považuje aplikace roztoků o objemu vyšším než 50 ml do žilního řečiště. Intravenózní injekce aplikovaná injekční jehlou a stříkačkou, které nepřekračuje objem 50 ml za 6 hodin, se za intravenózní infuzi nepovažuje a zakázaná není. Infuzní terapie je možná v případě terapeutické výjimky, a to pouze z vitální indikace, při náhradě velkých krevních ztrát, anebo při chirurgických zákrocích.

Dehydratace vzniklé v souvislosti s náročným tréninkem, nebo sportovním aktivitou se nepovažují za dostatečný důvod a jejich indikace není povolena! Postupný odběr, manipulace a zpětná infuze celé krve do oběhového systému je zakázána (3).

Genový doping

Byl zařazen na seznam zakázaných látek jako poslední v lednu 2003. Podle definice WADA je genový doping definován jako non-terapeutické použití genů, genetických elementů a/nebo buněk, které mají kapacitu schopnost zvýšit sportovní výkonnost. Velmi zjednodušeně lze říct, že principem genového dopingu je vpravení genu kódujícího nějaký gen zvyšující sportovní výkonnost do lidského těla, nejčastěji prostřednictvím virového vektoru (2, 4, 12). Tato zakázaná metoda zahrnuje:

• Transfer nukleových kyselin nebo jejich sekvencí;
• Použití normálních nebo geneticky modifikovaných buněk;
• Použití látek, které přímo nebo nepřímo ovlivňují funkce známé svým vlivem na výkonnost modifikováním genové exprese, např. receptor delta aktivovaný peroxizomovými proliferátory.

Nežádoucí účinky dopingu

Kardiovaskulární aparát

Doping může působit

• aterogenním mechanismem,
• trombotickým mechanismem,
• vznikem koronárního arteriálního vazospasmu,

být příčinou přímé buněčné smrti a degenerativních změn způsobujících

• závažné arytmie,
• náhlou srdeční smrt,
• hypertenzi,
• infarkt myokardu,
• srdeční selhání,
• ischemickou chorobu srdeční, a 
• hypertrofii levé srdeční komory.

K nejčastěji používaným látkám s těmito nežádoucími účinky patří (seřazeno podle četnosti výskytu NÚ):

• AAS,
• kokain,
• efedrin,
• alkohol,
• amfetaminy,
• hGH,
• beta-2-agonisté,
• kanabinoidy,
• glukokortikosteroidy,
• erytropoetin,
• diuretika,
• narkotika (méně účinků).

Zneužívání AAS může vést k rozvoji dyslipidemií, především poklesu HDL cholesterolu a k elevaci LDL cholesterolu, tím také k rozvoji aterogenních změn v krevních cévách. Inhibicí oxidu dusného, který působí v cévách jako vazodilatátor, působí vazospasticky. Takto vzniklý vazospasmus může být příčinou vzniku závažné ischemie.

AAS nepůsobí jen na růst svalové buňky příčně pruhovaného svalstva, ale vedou také k hypertrofii kardiomyocytů s dalšími důsledky, jako jsou

• poruchy anatomické struktury,
• snížení arteriálního zásobení kyslíkem, nebo
• zvýšená fibrotizace myokardu se snížením výkonu (13, 14).

Krev a vaskulární systém

Nejvíce nežádoucích účinků na krev a vaskulární systém vykazuje erytropoetin a jeho mimetika, která zvyšují celkový objem cirkulující krve. Tím zvyšují riziko

• hluboké žilní trombózy,
• plicní embolie,
• koronární nebo cerebrální trombózy.

Autonomní a alogenní transfuze mohou způsobit přenos infekčních chorob, hemolytickou či alergickou reakci (9, 10, 11).

Kůže

Často právě projevy na kůži mohou upozornit na možný abúzus zakázaných látek. Zvláště dlouhodobé užívání AAS nebo glukokortikosteroidů může vyvolat tvorbu strií a/nebo akné. Další méně často viditelné vedlejší účinky jsou androgenní alopecie a hypertrichóza. Glukokortikosteroidy vyvolávají atrofii tkání, inhibici hojení rány a ztenčení kůže (13, 14).

Játra

Játra metabolizují většinu dopingových látek, a proto biomedicínské vedlejší účinky postihují jaterní tkáň již po krátkodobém abúzu. AAS mohou vést ke

• stáze žluči,
• cholestáze,
• jaterní cirhóze,
• hematom, a 
• poruše regulace lipoproteinů.

Proto elevace jaterních testů při vyšetření sportovce by měla vždy vést k podezření na užívání zakázaných látek a dalšímu pečlivému vyšetření (13, 14, 15).

Muskuloskeletární systém

Projevy neužívání zakázaných látek a metod na kosterní a svalovou soustavu jsou velmi rozmanité. Abúzus anabolických steroidů u dětí a adolescentů vede k 

• předčasnému uzávěru růstových chrupavek,
• nízkému vzrůstu a osteoporóze,
• indukuje reverzibilní změny biomechanických vlastností vazů, což vyvolává ztuhlost a menší elasticitu vazu.

Tyto změny vedou k častým frakturám, parciálním nebo totálním rupturám úponových šlach a svalů (13, 14, 15).

Endokrinní systém

V důsledku působení AAS na mužskou osu hypotalamus – hypofýza – testes dochází k poškození varlat, jejichž sekreční a gametogenní funkce jsou závislé na sekreci gonadoliberinu. To může vést až k rozvoji hypogonadotropního hypogonadizmu, pro který je laboratorně typický nález snížených koncentrací FSH a LH v séru, nízká endogenní produkce testosteronu a klinicky porucha spermatogeneze s testikulární atrofií (16).

U dívek a žen je charakterizován

• sníženými koncentracemi FSH a LH v séru,
• jsou sníženy sérové hladiny luteinizačního hormonu (LH),
• folikuly stimulujícího hormonu (FSH), progesteronu,
• hormonu vážícího pohlavní hormony (SHBG), a 
• sérové hladiny testosteronu se zvyšují.

Poškozeny však mohou být i další endokrinní systémy, dochází k rozvoji inzulinové rezistence a diabetes mellitus nebo k poruchám regulace funkce štítné žlázy. Užívání růstového hormonu může vést u dětí k rozvoji gigantizmu.

CNS

Poškození CNS se projevuje především změnami chování, sklonem k izolaci, projevy závislosti a rozvojem agresivního chování. K jeho poškození dochází nejčastěji anabolickými androgenními steroidy, beta-2-agonisty, narkotiky a stimulačními látkami (17).

Závěr

S rozvojem farmaceutického a chemicko-technologického průmyslu se problematika dopingu stává stále složitější a dopingové metody „ sofistikovanější“, tedy také hůře prokazatelné. Pro praktické lékaře je však důležité pamatovat na možnost iatrogenního poškození vrcholového sportovce předepsáním farmaka obsahujícího zakázanou látku. Opatrnosti je třeba zvláště při změně zavedené terapie (např. kombinovaná antihypertenziva obsahující diuretika, antipyretika obsahující deriváty efedrinu, atd.).

Seznam zakázaných látek je každoročně aktualizován a zveřejňován Antidopingovým výborem ČR. Při preskripci některých problematických léků doporučujeme konzultovat farmakoterapii s tělovýchovnými lékaři.

Prim. MUDr. Dalibor Pastucha, PhD., MBA
Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
E-mail: dpastucha@email.cz