Naše zkušenosti s endovenózní léčbou varixů dolních končetin

Current possibilities for endovenous treatment of lower extremities’ varices

Endovenous laser ablation (EVLA) and Endovenous radiofrequency ablation (RFA) are two of the contemporary mini-invasive approaches to the treatment of varicose veins. The aim of this paper is review these methods and present our experiences with EVLA. The principles of these methods are heat coagulation and subsequent obliteration of varicose veins, using either laser (EVLA) or bipolar stream (RFA).

From November 2004 to June 2011 the authors operated on 480 patients and carried out 593 endovenous procedures. Recanalisations were recorded in 33 (8%) patients. We have not noted any major complications such as flebothrombosis or pulmonary embolism. EVLA is a painless mini-invasive method and results in early return to work. EVLA is a safe and effective method.

Key words:
endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, chronic venous insufficiency.

Autori: S. Julínek ¹; I. Malý ²
Pôsobisko autorov: Palas Athéna, s. r. o., Klinika jednodenní chirurgie, Praha Primář: MUDr. Ludvík Winkler ¹; Ambulantní poradna pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha Vedoucí lékař: doc. MUDr. Ivan Malý CSc ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2012; 92(3): 168-170
Kategória: Of different specialties

Súhrn

Endovenózní laserová ablace (EVLA) a radiofrekvenční ablace (RFA) patří k moderním miniinvazivním metodám léčby chronické žilní insuficience. V přehledném článku jsou zmíněny výhody endovenózních metod a výsledky pracoviště na poli endovenózní laserové koagulace.

Od listopadu 2004 do prosince 2011 jsme u 480 pacientů provedli 593 EVLA výkonů. U 8 % pacientů došlo k rekanalizaci v dříve ošetřené kmenové žíle. Nezaznamenali jsme závažnou komplikaci jako je flebotrombóza či plicní embolie. EVLA je bezpečná, efektivní operace vedoucí časnému návratu do práce.

Klíčová slova:
endovenózní laserová ablace, radiofrekvenční ablace, chronická žilní nedostatečnost.

Úvod

Cílem tohoto článku je informovat praktické lékaře o moderních metodách léčby varixů kmenových žil dolních končetin a prezentovat vlastní výsledky s endovenózní laserovou koagulací.

Varixy dolních končetin postihují asi třetinu dospělé populace v rozvinutých zemích. V posledních 20 letech jsme svědky bouřlivého rozvoje miniinvazivních technologií v chirurgii a nejinak je tomu i v oblasti chirurgie žilního systému.

Do spektra endovenózních metod patří endovenózní laserová koagulace, radiofrekvenční ablace. Principem obou těchto metod je tepelné poškození kmenových varixů z endoluminální strany (laserový paprsek EVLA, nebo bipolární proud RFA), které následně indukuje trombotizaci a fibrotizaci venózního průsvitu a přerušení venózního toku.

Metodika

Na základě duplexního ultrazvukového vyšetření, které je nezbytnou součásti předoperačního vyšetření, je pacient indikován k zákroku na velké, malé nebo akcesorní saféně. Ultrazvukové vyšetření (UZ) objasní

příčinu vzniku varixů,
místo,
velikost a rozsah refluxu ve kmenových žilách,

a dále posoudí eventuální patologii v hlubokém žilním systému.

Indikační kritéria k endoluminálním technikám jsou stejná jako u klasického strippingu a krosektomie a jsou jimi reflux v safénofemorální junkci nebo ve kmeni safény. Kontraindikací endovenózní ablace je

závažné celkové onemocnění,
akutní hluboká žilní trombóza,
porucha hemokoagulace,
nepohyblivý pacient,
ischemická choroba dolních končetin (stadium III et IV dle Fontaina),
těhotenství, a
laktace.

Mezi relativní kontraindikace patří povrchově uložená saféna většího kalibru, která se bude dlouho resorbovat a bude patrná na kůži v podobě pruhovité hyperpigmentace.

Vstup do žilního systému je buď z miniincize, nebo punkčně v místě, kde již není přítomen reflux. Na našem pracovišti jsou laserové ablace velké safény z miniincize vedené u mediálního kotníku jako u klasického strippingu, a tímto způsobem ošetříme celý průběh safény. Poloha katétru je 1–2 cm pod saféno-femorální nebo safénopopliteální junkcí, kontrolována ultrazvukem nebo peroperačně v rámci krosektomie.

Vedlejší větve velké či malé safény vytvářející varixy lze ošetřit současně punkčním zavedením laserového vlákna nebo pěnovou skleroterapií. Zákrok je proveden v ideálním případě aplikací lokálního anestetika v infuzi pod ultrazvukovou kontrolou do safénového prostoru (tzv. tumescentní anestézie), která navíc chrání kůži před popálením a snižuje riziko parestezií. U velkých nálezů na žilním systému je potom vhodná celková nebo spinální anestezie.

Po ablaci safény je ještě na operačním sále nasazena elastická punčocha 2. kompresní třídy, kterou pacienti nosí alespoň 3 týdny. Pacienti jsou po probuzení většinou v ten samý den propuštěni s doprovodem domů. Následují 2 pooperační kontroly, v rámci kterých jsou odstraněny stehy a provedeno UZ vyšetření. Pacienti zůstávají trvale v naší péči s možností pravidelné každoroční kontroly.

Naše pracoviště poskytuje pacientům komplexní servis jako je předoperační a pooperační duplexní vyšetření žilního systému, endovenózní laserovou koagulaci a elastické punčochy 2. kompresní třídy.

Výsledky

Naše pracoviště má 7 leté zkušenosti s laserovou endovenózní terapií varixů dolních končetin. Od roku 2008 používáme nejmodernější typ laserového generátoru s vlnovou délkou 1 470 nm.

Od listopadu roku 2004 do 31. 12. 2011 jsme provedli 593 výkonů u 470 pacientů s přístrojem Ceralas D 15 fy Biolitec s vlnovou délkou 980 nm a 1470 nm. Z toho vena saphena parva byla ošetřena v 5 % případů, pouze akcesorní saféna byla ošetřena ve 2 % případů.

Pacienti stále častěji preferují miniinvazivní přístup a v roce 2010 jsme měli již 60 % pacientů ošetřených laserem.

Významným parametrem úspěšnosti léčby je počet rekanalizací, tedy obnovení venózního toku v laserem ošetřené véně. V našem souboru počet rekanalizací představuje 7,6 % (33 pacientů)

Mezi významné komplikace uvádíme 1krát flebotrombózu hlubokého žilního systému po laserovém ošetření malé safény. Plicní embolii jsme v našem souboru nezaznamenali. Vyskytlo se jedno popálení při ošetření povrchově lokalizované velké safény.

Diskuse

Zásadním parametrem k indikaci operačního výkonu je reflux ve kmenových žilách (velká, malá, akcesorní saféna) a ne tedy pouze přítomnost varixů (viz obr. 1). Existuje významná skupina pacientů, kteří nemají varixy, ale mají reflux do kmenových žil doprovázený subjektivními příznaky žilní insuficience. Také tito pacienti budou profitovat zejména z endovenózních metod.

**Obr. 1. Typický patologický nález s refluxem v terminální chlopni safénofemorální junkce (viz šipka)**

Další specifickou skupinu tvoří pacienti s bércovými vředy. Velmi často jsou mnoho let ambulantně ošetřování na různých dermatologických, chirurgických a jiných pracovištích, aniž by měli UZ vyšetření žilního systému, a v případě diagnózy refluxu provedenou operační terapii. Místo toho se čeká na zahojení bércového vředu, který se obtížně hojí a opakovaně recidivuje v terénu refluxu (obr. 2).

**Obr. 2. Velmi častý nález, kdy bércový vřed je bez přítomnosti kmenových varixů**

Mnoho randomizovaných studií potvrdilo, že účinnost endoluminálních metod se blíží v účinnosti klasické krosektomie se strippingem (1). Ale pooperační komfort, kosmetický efekt a rychlý návrat do práce jasně favorizuje tyto nové technologie (tab. 1).

**Tab. 1. Srovnání laser versus stripping**

Specifickou komplikací nebo nežádoucím efektem je rekanalizace, která se vyskytuje u 5–15 % pacientů. Velmi často velikost refluxu nedosahuje původních předoperačních hodnot, a tito pacienti jsou bez subjektivních obtíží. Vhodným řešení této situace je pěnová skleroterapie rekanalizované vény pod sonografickou kontrolou.

Mezi vzácné komplikace patří hluboká žilní trombóza, embolie plicní, popálení kůže a infekce (2).

Riziko recidiv varixů je u endoluminálních metod statisticky nižší v porovnání s klasickým strippingem a krosektomií (3, 4).

Na základě několika srovnávacích studií nelze říci, že jedna endovenózní metoda je lepší než druhá. Pacient tedy nemusí vybírat mezi laserovou nebo radiofrekvenční metodou, ale měl by vybírat pracoviště, které bude mít stovky a více provedených výkonů (5).

Závěr

Endovenózní metody významně přispěly ke zlepšení peroperačního komfortu a k rychlému návratu pacientů do práce. Nejvíce endovenózní metody oceňují pacienti, u kterých byl v minulosti proveden stripping na druhé končetině.

MUDr. Simon Julínek

Na konci světa 503

250 64 Hovorčovice

E-mail: simon.julinek@seznam.cz

Zdroje

1. Rasmussen, L.H., Bjoern, L., Lawaetz, M. et al. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the ureas saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose vein. J. Vasc. Surg. 2007, 46(2), p. 308-315.

3. Frings, N., Nelle ,A., Tran, Ph. et al. Reduction of neoreﬂux after correctly performed ligation of the saphenofemoral junction. A randomized trial. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004, 28, p. 246-252.

4. Van Rij, A., Juany, P., Salomon, C. et al. Recurrence after varicose vein surgery: A prospective long-term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography. J. Vasc. Surg. 2003, 38(5), p. 935-943.

2. Puggioni, A., Kalra, M., Carmo, M. et al. Endovenous laser therapy and radiofrequency ablation of the great saphenous vein: analysis of early efficacy and complications. J. Vasc. Surg. 2006, 42(3): p. 488-493.

5. Lurie, F., Creton, D., Eklof, B. et al. Prospective randomised study of endovenous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005, 29(1), p. 67-73.