EKG zmeny pri endoskopických výkonoch na hornej časti gastrointestinálneho traktu

ECG changes during endoscopic procedures in upper gastrointestinal tract

Aim of the study:
To compare Holter electrocardiography (ECG) record in patients during endoscopic procedure with the period in which patients carry out their usual activities and to evaluate the cardiovascular response to endoscopic procedure.

Methods:
Ambulatory 24-hour ECG monitoring by Holter was used to detect ischemia and dysrhythmias. The actual endoscopic procedure (gastroduodenoscopy or endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP) was performed during this period.

Patients:
We investigated a group of 116 persons, which, with its characteristics, constitutes a representative selection of patients undergoing elective upper gastrointestinal endoscopy procedures in the endoscopic department of a general hospital in Bratislava.

Results:
We found a high prevalence of ischemia (17.2 %) and complex forms of cardiac dysrhythmia - Lown III-V (12.9 %) during the endoscopic procedure.

Significant myocardial ischemia, which didn’t occur during the rest of the monitoring period, was recorded during the endoscopic procedure in 7.8 % of patients.

Higher class of complex forms of ventricular ectopic beats (by Lown’s classification) during the endoscopic procedure was recorded in 7.4% of patients when compared to the rest of the period, a lower class was recorded in 20.7% of patients.

Conclusions:
Based on the results, we found that anti-ischaemic and anti-dysrhythmic therapies are protective factors for ischemia and dysrhythmia during upper gastrointestinal endoscopy. It is therefore important that the patient does not miss these therapies in preparation for the endoscopic procedure.

Key words:
gastroscopy, Holter ECG monitoring, arrhythmias, ischaemia.

Autori: M. Makovník ¹; Ľ. Gašpar ¹; S. Hlinšťáková ¹; Ľ. Lukáč ²; J. Lietava ¹; A. Dukát ¹
Pôsobisko autorov: II. interná klinika Lekárskej fakulty UK a UN Bratislava, Slovenská republika Prednosta: doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc. ¹; I. interná klinika Lekárskej fakulty UK a UN Bratislava, Slovenská republika Prednosta: doc. MUDr. Soňa Kiňová, PhD. ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2012; 92(3): 145-149
Kategória: Of different specialties

Súhrn

Cieľ práce:
Porovnať Holter elektrokardiogram (EKG) nález u pacientov počas endoskopického výkonu s obdobím v ktorom pacienti vykonávajú svoje bežné aktivity a zhodnotiť kardiálnu odpoveď na endoskopický výkon.

Metodika:
K detekcii ischémie a dysrytmií bolo použité ambulantné 24hodinové monitorovanie EKG podľa Holtera, ktoré zahŕňalo aj samotný endoskopický výkon (gastroduodenoskopia alebo endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia-ERCP).

Pacienti:
Vyšetrili sme súbor 116 osôb, ktorý svojou charakteristikou predstavuje reprezentatívny výber pacientov absolvujúcich elektívne výkony na hornej časti gastrointestinálneho traktu na endoskopickom pracovisku v spádovej nemocnici v Bratislave.

Výsledky:
Počas endoskopického výkonu sme zistili častý výskyt ischémie (17,2 %) a komplexnej formy srdcovej dysrytmie – Lown III-V (12,9 %).

Signifikantnú ischémiu myokardu, ktorá sa nevyskytla počas zvyšku sledovaného obdobia a bola ohraničená iba na obdobie endoskopického výkonu sme zaznamenali u 7,8 % pacientov.

Vyššiu triedu komplexnej formy KES podľa Lownovej klasifikácie počas endoskopického výkonu v porovnaní so zvyškom sledovaného obdobia sme zaznamenanali u 7,4 % pacientov, nižšia trieda bola zaznamenaná u 20,7 % pacientov.

Záver:
Na základe výsledkov sme zistili, že antiischemická a antidysrytmická liečba je protektívnym faktorom výskytu ischémie a dysrytmií pri endoskopiách na hornej časti gastrointestinálneho traktu. Preto je dôležité, aby pacient i v deň endoskopického výkonu túto liečbu nevynechal.

Kľučové slová:
gastroskopia, Holter EKG monitorovanie, dysrytmie, ischémia.

Úvod

Endoskopia v gastroenterológii je síce považovaná za neinvazívnu metódu, treba si však uvedomiť, že aj napriek technickému pokroku je princíp metódy stále založený na zavádzaní prístroja do gastrointestinálneho traktu. Inzercia prístroja neznamená len nepríjemný pocit a stres pre pacienta, ale aj priame podráždenie nervových zakončení, ganglií, zmenu tlakových a objemových pomerov. Pri výkonoch s prístupom z hornej časti gastrointestinálneho traktu môže dôjsť k obmedzeniu možnosti dýchania pacienta a podráždeniu nervus vagus.

Endoskopické výkony vyvolávajú celý komplex kardiovaskulárnych, humorálnych a hormonálnych odpovedí, ktoré môžu mať komplexný vplyv na kardiovaskulárny systém.

Ciele práce

Ezofagogastroduodenoskopia (GFS) a endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) sú štandardné vyšetrovacie metódy s overenou bezpečnosťou. Cieľom práce je použitím metodiky 24hodinového longitudinálneho Holter EKG monitorovania detegovať srdcové dysrytmie a ischémiu myokardu s určením ich závažnosti osobitne počas výkonu a osobitne počas zvyšku sledovaného obdobia a korelovať ich s medikamentóznou liečbou pacientov.

Sledované klinické parametre

rytmus srdca;
frekvencia srdca;
signifikantná ischémia;
SVES (supraventrikulárne extrasystoly);
KES (komorové extrasystoly).

Fibrilácia predsiení bola definovaná ako absolútne nepravidelné RR intervaly, bez P vĺn, trvajúce dlhšie ako 30 sekúnd.

Paroxyzmálna FP bola definovaná ako spontánne miznúca FP s trvaním zvyčajne do 48 hodín. Perzistentná FP ako FP trvajúca dlhšie ako 7 dní, alebo vyžadujúca ukončenie kardioverziou. Dlhotrvajúca perzistentná FP bola definovaná ako FP trvajúca viac ako rok so stratégiou kontroly rytmu. Permanentná FP ako FP trvajúca stále a akceptovaná pacientom a ošetrujúcim lekárom bez predpokladu pokusov o kardioverziu (3).

V našom súbore malo 29 pacientov permanentnú fibriláciu a 2 pacienti paroxyzmálnu. Skupina pacientov s permanentnou fibriláciou mala realizované echokardiografické vyšetrenie, vzhľadom i ku parametrom ľavej predsiene nebol predpoklad verzie na sínusový rytmus.

Signifikantná ischémia bola definovaná ako depresia ST segmentu aspoň 0,1 mV v trvaní minimálne jednu minútu v aspoň dvoch sledovaných zvodoch (5). SVES boli zoradené do piatich tried podľa Berissovej klasifikácie (2). KES boli zoradené podľa Lownovej klasifikácie (10).

Súbor

Do súboru bolo zaradených 116 klinicky stabilizovaných pacientov s vekovým priemerom 70 rokov, s vekovým rozpätím od 23 do 89 rokov, ktorí svojou charakteristikou predstavujú reprezentatívny súbor pacientov absolvujúcich elektívne GFS alebo ERCP výkony na gastroenterologickej ambulancii v spádovej nemocnici.

Napriek tomu, že skupiny pacientov absolvujúcich GFS (104) a ERCP (12) sa líšia nielen v podanej premedikácii, ale aj v type použitého endoskopického prístroja, dĺžke a metodike výkonu, v sledovaných kardiologických parametroch sme nezistili rozdiely medzi týmito dvoma skupinami. Preto sme v ďalších štatistikách spojili tieto dva endoskopické výkony dohromady.

Základná charakteristika súboru je v tabuľke 1.

Hlavné indikácie na GFS zahŕňali:

dyspeptické ťažkosti,
pyrózu,
abdominálny algický syndróm,
diferenciálnu diagnózu bolestí na hrudníku,
pátranie po zdroji krvácania pri anémii,
kontrolu pri užívaní NSAID, a
antikoagulačnej liečby, alebo pred jej začatím u pacientov s anamnézou vredovej choroby.

Indikácie na ERCP zahŕňali:

ikterus s podozrením na obštrukciu žlčových ciest,
choledocholitiázu,
zavedenie stentu cez striktúru benígneho, alebo malígneho pôvodu,
výmenu stentu.

Metodika

Výber pacientov na ezofagogastroduodenoskopické vyšetrenie sa uskutočnil z pacientov objednaných na gastroenterologickú ambulanciu II. Internej kliniky UNB a LFUK v období od novembra 2007 do apríla 2011. Výber pacientov na ERCP sa realizoval v spolupráci s vedením gastroenterologickej ambulancie I. Internej kliniky UNB a LFUK od februára 2010 do apríla 2011 z hospitalizovaných pacientov objednaných na ERCP.

GFS bolo realizované prístrojom GIF-Q145 (Olympus, Japonsko). Pacienti neboli analgosedovaní, všetkým bola vykonaná lokálna anestézia hltanu sprejovou aplikáciou 10% lidokainu dvoma strekmi. Všetkých pacientov endoskopoval rovnaký lekár a asistovala tá istá sestra. Jednotlivé výkony trvali priemerne 5,21 minúty (2,92–10,12 min).

ERCP bolo realizované prístrojom ED – 3680TK (Pentax, Japonsko). Pacienti boli analgosedovaní midazolamom 2,5 mg i.v., bol im podaný butylskopolamín 1 ampulka 10 mg i.v. a bola vykonaná lokálna anestézia hltanu sprayovou aplikáciou 10% lidokainu dvoma strekmi. Jednotlivé výkony trvali priemerne 22,5 minúty (10,74–47,25 min).

24 hodinové EKG Holter monitorovanie bolo realizované prístrojom SEER Light (General Electrics Medical Systems, USA) s trojkanálovým káblom so 7 elektródami. Začiatok aj koniec endoskopického výkonu bol identifikovaný stlačením detekčného tlačidla pre zaznamenávanie ťažkostí pacienta na EKG Holteri a následne zaznamenaný pre dvojitú kontrolu času vyšetrenia do denníka pacienta. Dáta boli vyhodnotené tým istým kardiológom pomocou programu MARS PC Workstation (General Electrics Medical Systems, USA) s prihliadaním na čas vyšetrenia podľa denníka aktivít pacienta. Subjektívne obtiaže pacienta boli korelované s Holterovským EKG záznamom.

Hodinu až 15 minút pred endoskopickým výkonom bol pacientom naložený EKG Holter a do výkonu boli hemodynamicky stabilizovaní na lôžku. Po ukončení endoskopického výkonu boli pacienti opätovne stabilizovaní 15 minút.

Výsledky

Priemerná doba EKG Holter záznamu bola 21,49 hodiny. Pri analýze výskytu ektopickej aktivity počas longitudinálneho EKG monitorovania bola identifikovaná výrazná heterogenita nálezov.

Najhomogénnejšiu skupinu tvorilo 31 pacientov s fibriláciou predsiení. V liekovej anamnéze sme sledovali

terapiu, ktorá môže ovplyvniť frekvenciu srdca,
ischémiu myokardu,
lipidemický profil (viď tabuľka 2).

**Tab. 2. Medikamentózna lieãba dichotomizovaná podľa pohlaví**

V žiadnom zo sledovaných Holter EKG nálezov, ktoré boli indukované endoskopickým výkonom, neboli signifikantné intersexuálne rozdiely. Analyzovali sme aj všeobecne známe arytmogénne faktory, ktoré sú bežne dostupné v ambulantnej praxi ako sú

– markery funkcie štítnej žľazy,

– kaliémia,

– hemoglobín,

ale v našom súbore nemali štatisticky sifnifikantný vplyv na sledované klinické parametre.

Výsledky Holter EKG sledovania počas endoskopických výkonov

Zmena rytmu srdca počas endoskopického výkonu zo sínusového rytmu na fibriláciu predsiení bola zaznamenaná u 2 pacientov (1,7 %). Počet pacientov so zaznamenanou FP počas endoskopického výkonu bol rovnaký ako počet pacientov so zaznamenanou FP počas zvyšku sledovaného obdobia (31 osôb).
Priemerná frekvencia srdca bola pri endoskopickom výkone vyššia (109 bpm) ako počas celého zvyšku sledovaného obdobia (76 bpm). Priemerný vzostup frekvencie bol 33 bpm. Z rizikových faktorov so zmenou frekvencie negatívne korelovala hladina triacylglycerolov (rho= -0,24, p=0,025), z ostatných klinických ukazovateľov pozitívne koreloval výskyt ischémie (rho=0,22, p=0,032).
Signifikantná ischémia myokardu počas endoskopického výkonu, ktorá sa nevyskytla počas zvyšku sledovaného obdobia, bola zaznamenaná u 9 (7,8 %) pacientov. Po ukončení endoskopického výkonu nastala u týchto pacientov úprava EKG záznamu s vymiznutím ischémie, nedošlo ku vývoju akútnej koronárnej príhody v zmysle ložiskových zmien myokardu (obr. 1).
Počas endoskopického výkonu bolo zaznamenaných aj 10 nesignifikantných ischémii. Pacienti s indukovanou ischémiou boli o takmer 10 rokov starší (78 (±6 rokov) vs. 69 (±14 rokov), p=0,001), ale mali rovnaký rizikový profil ako pacienti bez indukovanej ischémie. Indukovaná ischémia priamo úmerne korelovala s hladinou glykémie (rho=0,19, p=0,39). Pri univariantnej analýze boli identifikované ako protektívne faktory užívanie trimetazidínu (RR = 0,41 (0,22-0,74); p=0,023) a verapamilu (RR = 0,23 (0,05-1,02); p=0,044).
V skupine pacientov s indukovanou ischémiou počas endoskopického výkonu mal najmladší pacient 53 rokov. U pacientov nižšieho veku sa nevyskytli EKG znaky ischémie myokardu.
Zvýšenie triedy SVES podľa Berissovej klasifikácie (II–IV) počas endoskopického výkonu v porovnaní so zvyškom sledovaného obdobia bola zaznamenaná u 6,9 % pacientov. Trieda sa nezmenila u 72,4 % pacientov a zlepšenie klasifikácie počas výkonu bolo zaznamenané u 20,7 % pacientov. Indukovaná supraventrikulárna ektopická aktivita priamo úmerne korelovala s hladinou triacylglycerolov (rh=0,22, p=0,010).
Pomocou binárnej logistickej regresie sme identifikovali amiodarón ako protektívny faktor proti indukcii supraventrikulárnej ektopickej aktivity RR = 0,09, p=0,035, ktorý však pri univariantnej analýze dosiahol len hraničnú signifikanciu RR = 0,24 (0,05–1,07, p=0,111).
Vyššia trieda komplexnej formy KES podľa Lownovej klasifikácie počas endoskopického výkonu v porovnaní so zvyškom sledovaného obdobia bola zaznamenaná u 8 (6,9 %) pacientov. Trieda sa nezmenila u 69 (59,5 %) pacientov. Nižšia trieda bola zaznamenaná u 39 (33,6 %) pacientov. Porovnanie Lownovej triedy počas a mimo endoskopického výkonu preukázalo signifikantne nižšiu ektopickú aktivitu počas endoskopického výkonu (12,9 % vs. 27,6 %) (p=0,001).

**Obr. 1. Signifikantná ischémia myokardu aj s fibriláciou z EKG Holter nálezu zo súboru**

Porovnanie veku, klasických rizikových faktorov a arytmogénnych markerov okrem TSH nezistilo rozdiely u pacientov so zvýšením komplexnej triedy KES počas endoskopického výkonu. Ako nezávislé rizikové faktory pre indukciu komplexnej komorovej ektopickej aktivity podľa Lowna boli identifikované diagnózy

diabetes mellitus (p=0,001),
GERD (gastroezofagová refluxová choroba) (p=0,047), ako aj
hladina TSH RR = 9,1 (0,26–316,8; p=0,001).

Pacienti s Holter EKG nálezmi, ktoré boli indukované endoskopickým výkonom, sa nelíšili vo veku, rizikových faktoroch a klinických charakteristikách od skupiny bez indukovaných kardiovaskulárnych reakcii. Ako nezávislý rizikový faktor bola identifikovaná prítomnosť abdominálnej obezity podľa IDF (p=0,003) a ako protektívne faktory terapia amiodarónom (p=0,008 a betablokátormi (p=0,001; graf 1) (1).

**Graf 1. Porovnanie počtu FP, ischémii, vyšších tried SVES a komplexných foriem KES počas endoskopického výkonu a počas zvyšku sledovaného obdobia**

Diskusia

Predpoklad, že monitorovanie pacienta znižuje frekvenciu komplikácii endoskopického výkonu a zvyšuje celkovú bezpečnosť, nebol v klinických štúdiách jednoznačne dokázaný (4). Výskyt dysrytmií počas endoskopického výkonu pomocou EKG Holterovského monitorovania bol v literatúre analyzovaný viacerými autormi. Kombinácia týchto dvoch metód prináša dva problémy:

Prvým je zvolenie celkovej doby EKG monitorovania a veľkosti súboru, ktoré sú limitované počtom voľných EKG Holter prístrojov a organizáciou práce na gastroenterologickej a kardiologickej ambulancii.

Druhým problémom je určiť interval, s ktorým sa bude porovnávať obdobie monitorovania počas endoskopického výkonu.

Principiálne treba konštatovať, že čím je EKG monitorovacie obdobie dlhšie, tým je vyššia diagnostická výťažnosť tohto vyšetrenia, čo bol aj dôvod, prečo sme zvolili 24 hodinový monitorovací interval.

Pacienti v našom súbore vykonávali vo zvyšku sledovaného obdobia bežné aktivity. Väčšina autorov v literatúre monitorovala z tohto obdobia 1–2 hodiny. Myslíme si ale, že k hodnoteniu globálneho kardiovaskulárneho rizika je optimálnejšie 24hodinové monitorovanie, keďže má vyššiu výpovednú hodnotu.

Signifikantná ischémia myokardu počas endoskopického výkonu, ktorá sa nevyskytla počas zvyšku sledovaného obdobia, bola v našom súbore zaznamenaná u 7,8 % pacientov. Títo pacienti teda nemali pri svojich bežných denných aktivitách EKG prejavy ischémie ani pri tachykardii. Práve táto skupina predstavuje z aspektu kardiovaskulárnej záťaže osoby so zvýšeným rizikom komplikácii (9), aj keď po ukončení endoskopického výkonu nastala u týchto pacientov úprava EKG záznamu s vymiznutím ischémie a nedošlo ku vývoju akútnej koronárnej príhody. Pacienti s nálezom signifikantnej ischémie myokardu počas endoskopického výkonu spravidla neudávajú subjektívne ťažkosti spôsobené samotnou ischémiou, keďže ich nevedia odlíšiť od ťažkostí spôsobených intubovaným prístrojom.

Počas endoskopie horného gastrointestinálneho traktu udáva Schenck pri 71 pacientov s ICHS až 42 % výskyt ischémie myokardu (13). V našom súbore bolo 17,2 % pacientov s výskytom ischémie myokardu počas endoskopie, v práci Özdog˜ ana 9,3 %, v práci Ulgena 5 % a v práci Yazawu ktorý podával kyslík iba 3,7 %.

Vysoký výskyt v Schenckovej práci môže byť spôsobený tým, že v jeho súbore 90 % pacientov prekonalo v minulosti infarkt myokardu a pred endoskopickým vyšetrením pacienti neužili rannú medikáciu (antiarytmickú ani antiischemickú). Keďže pacient má právo na optimálnu liečbu a redukciu rizika komplikácii aj pri prístrojových vyšetrovacích úkonoch, pri ktorých musí byť nalačno, je vhodné, aby užil skoro ráno svoju medikáciu (6).

Záchytnosť ischémie myokardu počas endoskopie závisí zrejme aj od veľkosti súboru. V našom súbore bolo 116 pacientov, v súbore Özdog˜ ana 55, Ulgena 40 a Yazawu 53 (12,14,16). Pri malom súbore ako mal Wilcox (25 pacientov) nebola zachytená žiadna signifikantná ischémia myokardu počas endoskopického výkonu (15).

V našom súbore boli frekventne zastúpení pacienti s poruchou glycidového metabolizmu – približne jednu štvrtinu súboru (24,1 %) tvorili pacienti s diabetes mellitus a približne jednu tretinu tvorili pacienti s metabolickým syndrómom (34,5 %). Abdominálna adipozita ako kardiovaskulárny rizikový faktor je spojená so zložkami metabolického syndrómu, menovite s

inzulínovou rezistenciou,
porušeným metabolizmom glukózy,
arteriovou hypertenziou,
dyslipidémiou (8).

Dôležitá je skutočnosť, že efekt týchto zložiek sa vzájomnou kombináciou nesčítava, ale znásobuje (7). Metabolický syndróm je rizikovým faktorom ICHS, čo sa prejavilo aj frekventným výskytom ischémie v EKG nálezoch.

Komplexne hodnotiť bezpečnosť endoskopického výkonu pomocou EKG Holter monitorovania znamená porovnať dysrytmie a ischémiu vzniknuté počas endoskopie s dysrytmiami a ischémiami vzniknutými pri činnosti pacientov počas celého zvyšku dňa. Niektorí autori porovnávali obdobie EKG Holter záznamu počas endoskopického výkonu s hodinou záznamu pred a hodinou po tomto výkone (Özdog̃an, McAlpine) (11), niektorí s dvojhodinovým obdobím nasledujúci deň (Ulgen), aj keď EKG Holter monitorovanie trvalo 24 hodín (McAlpine). V takýchto porovnaniach vychádza incidencia nových komplexných foriem srdcovej dysrytmie počas endoskopie, ktoré neboli pozorované v období mimo endoskopie až 65 % (Özdog̃an) alebo 48 % (McAlpine).

Počet dysrytmii závisí aj od toho, akú činnosť pacient v období mimo endoskopie vykonával. Preto nie je prekvapujúce, že ak autori činnosť pacienta v porovnávanom období neudávajú (Özdog̃an), je incidencia nových komplexných foriem srdcovej dysrytmie počas endoskopie vyššia, ako keď bol pacient hemodynamicky stabilizovaný na lôžku (McAlpine).

Závery práce

Klasická sprievodná neuroendokrinná reakcia počas endoskopického výkonu môže evokovať srdcové dysrytmie a ischémiu myokardu.
V priebehu endoskopického výkonu sme zaznamenali celkovo 17,2% výskyt signifikantnej ischémie myokardu. Ischémia počas endoskopického výkonu, ktorá sa nevyskytla počas zvyšku sledovaného obdobia, bola v našom súbore zaznamenaná u 7,8 % pacientov. Títo pacienti mali signifikantne vyšší priemerný vek (78 rokov). U pacientov vyššieho veku, so sprievodnou komorbiditou vrátane ischemickej choroby srdca môže endoskopické vyšetrenie na hornej časti gastrointestinálneho traktu evokovať ischémiu myokardu.
Komplexné formy KES podľa Lownovej klasifikácie sa vyskytovali počas vyšetrenia u 12,9 % pacientov, počas celého zvyšku sledovaného obdobia u 27,6 % pacientov. Vyššie triedy SVES podľa Berissovej klasifikácie sa vyskytovali počas vyšetrenia u 37,0 % pacientov, počas celého zvyšku sledovaného obdobia u 54,3 % pacientov.
Napriek tomu, že pacient musí byť pred endoskopickým vyšetrením hornej časti gastrointestinálneho traktu nalačno, z preventívnych dôvodov mal by užiť svoju rannú antiischemickú a antiarytmickú medikáciu, keďže sme zistili, že
- trimetazidín,
- amiodaron,
- betablokátory,
- verapamil

sú protektívnymi faktormi výskytu srdcovej dysrytmie ako aj ischémie myokardu počas endoskopického vyšetrenia.

Štúdia bola schválená Etickou komisiou Univerzitnej nemocnice v Bratislave a Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave.

MUDr. Michal Makovník

Pod Vinicami 5

811 02 Bratislava, Slovenská republika

E-mail: mykal@centrum.cz

Zdroje

1. Alberti, K. Zimmet, P., Shaw, J. Metabolic syndrome—a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabetic. medicine 2006, 23, p. 469-480.

2. Berisso, M., Carratino, L., Ferroni, A. et al. Frequency, characteristics and significance of supraventricular tachyarrhythmias detected by 24-hour electrocardiographic recording in the late hospital phase of acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1990, 65, p. 1064-1070.

3. Camm, A., Kirchhof, P., Lip, G. et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Eur. Heart. J. 2010, 31, p. 2369-2429.

4. Cohen, L. Patient monitoring during gastrointestinal endoscopy: why, when, and how? Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2008, 18, p. 651-663.

5. Dukát, A. Ambulantné monitorovanie EKG pri sledovaní zmien ST segmentu. Neinvazívna Kardiológia 1992, 2, s. 45-48.

6. Filip, K., Vondráček, L. Reforma zdravotníctví a vztahy mezi zdravotníky a pacienty. Prakt. Lék. 2008, 88, 3, s. 127-129.

7. Gašpar, Ľ, Poliak, P, Makovník, M. a kol. Obezita a artériová hypertenzia. Vnitř. Lék. 2010, 56, s. 1074-1077.

8. Gavorník, P. Všeobecná angiológia. Angiologická propedeutika. Cievne choroby. 2. rozšírené a doplnené vyd. Bratislava: Univerzita Komenského-vydavateľstvo UK. 2001: 268 s. ISBN 80-223-1608-3.

9. Gavorník, P. Končatinovocievne ischemické choroby. B 2.1: 1-92. In: Gavorník P, Hrubiško M, Roborilová E (eds). Diferenciálna diagnostika kardio-vaskulárnych, respiračných a hematologických ochorení. I. 1. vyd. Bratislava: Dr. Josef Raabe, 2010: 300 s. ISBN 978-80-89182-46-6.

10. Lown, B., Wolf, M. Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation 1971, 44, p. 130-142.

11. McAlpine, J., Martin, B., Devine, B. Cardiac arrhythmias associated with upper gastrointestinal endoscopy in elderly subjects. Scott. Med. J. 1990, 35, p. 102-104.

12. Özdog̃an, M., Gür, G., Özgür, O. et al. Cardiac implications of esophagogastroduodenoscopy in patient with coronary disease. Turk. J. Gastroenterol. 2000; 11, p. 136-140.

13. Schenck, J., Muller, Ch., Lubbers, H. et al. Does gastroscopy induce myocardial ischemia in patients with coronary heart disease? Endoscopy 2000, 32, p. 373-376.

14. Ulgen, S., Ateș, Y., Soypaçaci, Z., Keleș, T. Effects of upper gastrointestinal endoscopy on the cardiovascular system of asymptomatic middle-aged and eldery patients without heart disease. Turk. J. Gastroenterol. 2001, 12, p. 214-211.

15. Wilcox, M., Faibicher, M., Wenger, N. et al. Prevalence of silent myocardial ischemia and arrhythmias in patients with coronary heart disease undergoing gastrointestinal tract endoscopic procedures. Arch. Intern. Med. 1993, 153, p. 2325-2332.

16. Yazawa, K., Adachi, W., Koide, N. et al. Changes in cardiopulmonary parameters during upper gastrointestinal endoscopy in patients with heart disease: towards safe endoscopy. Endoscopy 2000, 32, p. 287-293.