Postoje všeobecných praktických lékařů k podpoře pohybové aktivity

Súhrn

Využití prostředí ambulance všeobecného praktického lékaře (VPL) k podpoře pohybové aktivity (PA) se v mnoha vyspělých zemích ukazuje jako slibný přístup, jak vzbudit zájem o pohybovou aktivitu u populace se sedavým životním stylem. Všeobecní praktičtí lékaři tak mají pravděpodobně významný potenciál pomoci zvýšit úrovně pohybové aktivity svých pacientů. 

Výsledky aktivity VPL však mohou být závislé také na jejich vlastních postojích kdané problematice. Pro sledování znalostí a postojů českých VPL vztahujících se kpodpoře PA vprostředí jejich ambulancí bylo v práci využito dotazníkového šetření. Výsledky prokázaly, že VPL mají obecně dobrou úroveň vědomostí o zdravotních benefitech optimální pohybové aktivity. Jisté nedostatky se projevily voblasti informací VPL u diagnóz, u kterých byl pozitivní vliv PA prokázán teprve nedávno (rakovina rekta a prsu, Alzheimerova choroba). 

Za nejvýznamnější bariéru omezující jejich iniciativu v podpoře pohybové aktivity byla označena obava, že by pacienti jejich doporučení stejně nedodržovali. 

Odpovědi na otázky týkající se optimálního režimu pohybové aktivity potvrdily dílčí nedostatky ve vědomostech týkajících se současných doporučení pro optimální PA. Prokázané povědomí VPL o důležitosti podpory PA by mohlo být dobrým výchozím bodem pro rozvoj systémového přístupu známého například ze severských zemí pod označením „cvičení na předpis“ i v ČR. Otázka kdo, a jakým způsobem by měl začít siniciativou směřující k motivaci VPL v ČR doporučovat a předepisovat optimální PA pro jejich pacienty zůstává zatím nezodpovězena. 

Klíčová slova:
prevence, intervence, všeobecný praktický lékař, populační přístup, vědomosti, informace

Úvod

Zvýšení úrovně pohybové aktivity (PA) a celková úpravy životního stylu prokazatelně přispívají k prevenci civilizačních onemocnění, a tím zlepšení zdravotního stavu obyvatel (3). Zapojení zdravotního sektoru, především všeobecných praktických lékařů či ambulantních specialistů do řetězce usilujícího o pozitivní změnu chování populace je dnes jedním zpřístupů, kterého se využívá v mnoha vyspělých zemích pod označeními jako

• Exercise on prescription,
• Exercise referral scheme,
• Exercise is Medicine atd. (7, 15, 16).

Všechny tyto snahy vychází z předpokladu, že lékař je pro většinu populace tou nejvýznamnější autoritou v otázkách souvisejících se zdravotním stavem. Přesto, že stávající poznatky a zkušenosti s realizací takto zaměřených konceptů ukazují jejich významný potenciál, nelze dosud tvrdit, že by byl nalezen jednoznačný návod jak takový typ intervence vrámci zdravotníhosektoruúspěšně realizovat.

Odborné informace dostupné na toto téma v České republice se věnují zpravidla otázce, jak by měla konkrétně optimální intervence ke zvýšení úrovně pohybové aktivity vypadat. Jaké by měly být stanoveny parametry pohybové aktivity (intenzita, objem, frekvence, typ) vzhledem k diagnóze či zdravotnímu stavu (10, 12).

Zahraniční odborné zdroje (8) i první pokusy o aplikaci a hodnocení takovýchto programů v české praxi ukazují, že nedostatek informací přímo pro stanovení optimální pohybové aktivity nemusí být nejvýznamnější příčinou neuspokojivého stavu. Z daných informací vyplývá, že minimálně stejně významnou roli hrají osobní postoje a vnímané bariéry přímo na straně samotných lékařů. Vedle toho je pravděpodobně praktická realizace takové intervence ovlivněna celkovým organizačním rámcem a fungováním zdravotního systému.

Cílem práce proto bylo pomocí dotazníkového šetření získat informace o znalostech a postojích všeobecných praktických lékařů v ČR kotázkám podpory pohybové aktivity a zdravého životního stylu. Na základě toho vyhodnotit, zda by bylo možné počítat s podporou všeobecných praktických lékařů při snaze o zavedení systému v ČR. Výsledky by mohly přispět k tvorbě návrhů a postupů jak zapojit zdravotní sektor do procesu pozitivní změny chování (především zvýšení úrovně pohybové aktivity).

Metodika

K průzkumu znalostí a postojů všeobecných praktických lékařů k otázkám významu intervence na podporu pohybové aktivity bylo využito anketního šetření. Otázky pro šetření vycházely z obdobného výzkumu prováděného za stejným účelem v Anglii (8). Odpovědi na otázky ankety spočívaly v označení odpovědi nejvíce odpovídající postoji daného dotazovaného na čtyřbodové škále. Ta neobsahovala „neutrální“ odpověď, což mělo za cíl přimět dotazované k zaujetí zřejmého stanoviska. Anketa obsahovala tři části zaměřené na sledování:

• znalostí z oblasti vlivu PA na zdraví,
• vnímaných bariér k podpoře PA, a
• postojů lékařů k podněcování PA v rámci své praxe.

Znalosti z oblasti vlivu PA na zdraví byly hodnoceny zodpovědí na otázky, zda podle dotazovaných existují prokazatelné důkazy o pozitivním vlivu optimální PA ve vyjmenovaných situacích (diagnózách), přičemž u většiny zuvedených diagnóz již dlouhou dobu přesvědčivé důkazy existují. Zařazeny byly rovněž tři diagnózy, u nichž lze důkazy a informace o vztahu mezi výskytem onemocnění a úrovní PA považovat za relativně nové (11, 13). Některé literární zdroje je navíc stále považují za ne zcela prokázané (rakovina rekta, rakovina prsu, Alzheimerova choroba) (14).

Obdobným systémem byly hodnoceny názory a postoje voblasti bariér bránících dotazovaným ve větší aktivitě při podpoře úrovně pohybové aktivity u jejich pacientů a postojů lékařů k podněcování pacientů k vyšší PA.

K distribuci anketního šetření bylo využito elektronického formuláře umístěného na k tomu účelu zřízených www stránkách. Žádost o vyplnění ankety společně s krátkým popisem významu této práce byla všeobecným praktickým lékařům zaslána elektronickou poštou.

Zveřejně dostupných zdrojů bylo získáno 542 elektronických adres VPL, na které byly žádosti o vyplnění v prvním kole rozeslány. Oslovení lékařů, kteří neodpověděli, proběhlo ještě ve dvou dalších kolech po 2, respektive 4 týdnech od prvního rozeslání. Po třetím kole bylo shromážděno 196 (36,16 %) kompletně vyplněných formulářů.

Výsledky

U dotazů týkajících se diagnóz s jasně prokázaným pozitivního významem PA prokázali dotazovaní vysokou míru znalosti (tab. 1). V rámci nich lze pouze odpovědi na dotaz týkající se „snížení pravděpodobnosti pádů u starších osob“ považovat za nejednoznačný. Naopak u dotazů na diagnózy, u kterých jsou poznatky o významu PA relativně nové, a tudíž ne obecně známé, jsme zaznamenali jasnou převahu „nesouhlasných“ (není prokázáno, nevím) odpovědí.

Při sledování potenciálních bariér, které lékařům brání více se zabývat propagaci PA jako nástroje pro prevenci a potenciálně i nápravu některých zdravotních stavů nebyly výsledky příliš homogenní. „Nedostatek informací bránící tomu, aby mohl lékař pacientům v této oblasti kvalifikovaně poradit“ a „nedůležitost problematiky pro danou praxi“ se ukázaly jako málo významné bariéry. Nejvíce lékařů označilo jako klíčové bariéry pro propagaci PA „nedostatek času“, respektive přesvědčení, že „pacienti by doporučení stejně nedodržovali“ (tab. 2).

Hodnocení postojů lékařů kvýznamu podpory pohybové aktivity a zdravého životního stylu ukázalo, že jsou vnitřně přesvědčeni o jejich významu pro prevenci některých onemocnění (tab. 3). Lékaři jsou si vědomi své významné role v tomto procesu a vnímají také potřebu individuální práce spacientem.

Většina lékařů se podle výsledků domnívá, že má dostatek informací k efektivnímu poučení pacientů. Téměř pětina znich však souhlasí s tvrzením, že „pouze usilovná PA je pro zdraví přínosná“. Většina (71,7 %) pak souhlasí s tvrzením, že „jakékoliv množství PA je pro zdraví přínosné“.

Nejednoznačné výsledky přináší hodnocení výroků vztahujících se k samotné práci lékaře s pacienty v oblasti podpory PA. Zatímco svýrokem „snažím se motivovat tolik pacientů k vyšší PA, kolik je jen možné“se ztotožnilo 90,8 % lékařů, zároveň 23,1% znich uvádí, že „s pacientem vedu diskusi o PA, jen když se pacient sám zmíní“ (tab. 3).

Diskuse

V části zaměřené na sledování znalostí lékařů z oblasti vlivu PA na zdraví se ukázalo, že VPL jasně akceptují význam PA v oblasti primární prevenceu diagnóz, u kterých je to poměrně jasně a dlouhodobě prokázáno. Jejich odpovědi korespondují s poslední veřejně dostupnou publikací pro všeobecné praktické lékaře zaměřenou konkrétně na tuto problematiku „Doporučené postupy pro praktické lékaře: Pohybová aktivita v prevenci civilizačních chorob“ publikovanou v gesci společnosti všeobecného lékařství (10). V ní je hned v úvodu uvedeno:

„V primární prevenci u asymptomatických osob působí fyzická aktivita proti rozvoji hypertenze (HT), ischemické choroby srdeční (ICHS), obezity, inzulinové rezistence, diabetes mellitus (DM) a hyperlipidémie, tedy proti rozvoji civilizačních chorob. V sekundární prevenci je pohybová aktivita nedílnou součástí léčby osob s KV chorobami, včetně ischemické choroby dolních končetin a městnavého srdečního selhání“.

Naopak tam, kde jsou poznatky o pozitivním vlivu PA relativně „nové“, odpovídali dotazovaní zatím v převážné míře negativně. Vyvstává tak otázka, zda a případně kde by měli zdravotníci nové poznatky v oblasti preventivního působení pohybové aktivity čerpat. Případně, zda by se vůbec měli touto problematikou systémově zabývat. Odborné informace (i včeském jazyce) týkající se problematiky jsou přitom odborné veřejnosti dostupné. Například v případě nádorů (9). Faktem zůstává, že sledovaný nedostatek informací o vlivu PA při výskytu tak závažných onemocnění, jako jsou např. nádory, může lékaře při prezentování významu PA handicapovat. Přitom právě v případě „obávané“ rakoviny by mohlo být využití těchto informací k motivaci pacientů k realizaci PA poměrně efektivní.

Naše výsledky korespondují sbritskou studií (8), jejíž design byl pro nás inspirací. A to přesto, že v Anglii jejiž dlouhou dobu zaváděn ucelený systém, který motivuje všeobecné praktické lékaře k předpisu PA přímo v ambulancích známý pod označením „Exercise referral scheme“ (1,5). Díky němu by měli být lékaři více motivováni se o vztah mezi PA a zdravím hlouběji zajímat.

Zásadní rozdíl při srovnání výsledku naší a britské studie je však ve vnímaných bariérách bránících v podpoře PA přímo vambulancích. Podle britské práce 92,5 % lékařů vnímá jako bariéru předpisu PA ve své praxi „nedostatek času“. V naši práci s tímto tvrzením souhlasilo „pouze“ 35 % lékařů. Tento překvapující výsledek by mohl být interpretován tak, že čeští všeobecní praktičtí lékaři nepracují pod takovým časovým tlakem jako jejich britští kolegové. To se však jeví jako málo pravděpodobné. Pravděpodobnější příčinou může být jiná představa českých lékařů o tom, jak by měla optimální „podpora PA“ vypadat.

Uvědomění si reálné časové bariéry pro efektivní předpis pohybové aktivity vede odborníky zabývající se možnosti implementace podpory PA do lékařské praxe v zemích, které to považují za prioritní a efektivní (Británie, Švédsko, Dánsko, atd.), k vytváření systémů, které by časové nároky minimalizovaly při zachování potřebného efektu (5, 7, 16). V nejnovějších materiálech se proto čas vyčleněný pro intervenci voblasti PA snižuje na nezbytné minimum. Jeho efektivní využití je považováno za jednu zhlavních priorit systému (6).

U druhé významné bariéry „pacienti by doporučení stejně nedodržovali“ jsou přitom naše výsledky téměř identické svýsledky britskými (42,3 % ČR vs. 55,2 % Anglie).

Překvapivý je nesoulad odpovědí dotazovaných lékařů při vnímání bariéry „Pacienti by má doporučení stejně nedodržovali“ (tab. 2) a odpovědí na otázky „Moje doporučení týkající se oblasti podpory zdravého životního stylu může přinést pacientům pozitivní efekt“ a „Mohu být efektivní v přesvědčování pacientů, vykonávat více PA“ (tab. 3). Dá se zněj vytušit přesvědčení lékařů, že důvod neuspokojivého stavu v oblasti úrovně PA leží více na straně pacientů, než jich samotných.

Přesvědčení lékařů, že mají dostatek vědomostí k efektivnímu poučení pacientů o optimální PA, také možná zcela nekoresponduje srealitou. Z odpovědí na otázky týkající vlivu PA u diagnóz, u kterých jsou poznatky o významu PA poměrně moderní, vyplývá, že stále existuje prostor k prohlubování a získávání nových informací o významu preventivních nástrojů z oblastí životního stylu ve vztahu k dalším závažným onemocněním. Rovněž množství lékařů souhlasících s tvrzením, že „pouze usilovná PA je pro zdraví přínosná“(19,1%) svědčí o ne zcela optimální informovanosti o moderních poznatcích v oblasti vztahu mezi pohybovou aktivitou a zdravím. Právě obdobná tvrzení, pak mohou ovlivnit akceptaci doporučení zvýšit úroveň pohybové aktivity ze strany pacientů.

V oblasti sledující detailně vztah mezi úrovní pohybové aktivity a jejími vlivy na jednotlivé zdravotní determinanty a stavy je přitom jednoznačným trendem koncept „zdraví zlepšující pohybové aktivity“ (health enhancing physical activity) zdůrazňující přínos méně intenzivních, do každodenního života zařaditelných pohybových aktivit pro zlepšení zdraví (11).

Samostatnou interpretaci si zaslouží hodnocení výroku „jakékoliv množství PA je pro zdraví přínosné“, se kterým souhlasí 71,7 % dotazovaných. Na jedné straně mnoho informačních zdrojů zabývajících se optimální pohybovou aktivitou asymptomatických jedinců i jedinců s diagnózami poměrně přesně popisuje, jak by měly parametry optimální PA v daném případě vypadat (2, 10, 11). V obecnějším pojetí pak alespoň stanovují „nejnižší“ úroveň (množství) PA, které může pozitivně ovlivnit zdraví (10–25 kcal/kg, 1000–2000 kcal/týden, alespoň 150 minut středně intenzivní PA týdně atd.) (17, 18). Ve srovnání stímto pojetím by většinový názor dotazovaných neobstál.

Nejnovější souhrnné práce na dané téma (13) však zdůrazňují „some physical activity is better than none“, tj., nějaká pohybová aktivita je lepší než žádná. Tomuto by tedy odpovídalo vyjádření většiny dotazovaných lékařů.

Výsledky práce ukazují, že povědomí všeobecných praktických lékařů o významu podpory pohybové aktivity v rámci jejich praktické činnosti by mohlo být dobrým výchozím bodem pro rozvoj a podporu systémového řešení v ČR. Rozchází se však s výsledky Daďové et al. (4), podle které 97,1 % dotazovaných všeobecných praktických lékařů uvedlo, že pohybovou aktivitu svým pacientům doporučuje a 62,6 % z nich dokonce uvedlo, že poskytuje pacientům individuálně sestavenou preskripci PA.

Zkušenosti ze zemí, kde mají systémy podpory pohybové aktivity skrze ambulance všeobecných praktických lékařů delší tradici, přesto ukazují, že postoje a aktivita samotných lékařů sehrávají zásadní roli v jejich efektivitě a účinnosti. Otázka, kdo a jak by se měl ujmout iniciativy k systémovějšímu řešení problematiky podpory pohybové aktivity v rámci zdravotního sektoru, však zůstává v České republice stále nezodpovězena.

Relativně optimistické výsledky studie mohou být ovlivněny skutečností, že na uvedené otázky odpovědělo 36,1% oslovených. Při jejich využití je proto třeba mít na paměti možnost, že někteří lékaři s nižším povědomím o vlivu pohybové aktivity na zdraví na anketu záměrně nereagovali.

Práce byla zpracována vrámci Výzkumného záměru „Pohybová aktivita a inaktivita obyvatel České republiky v kontextu behaviorálních změn“ (MSM: 6198959221).

Mgr. Radim Šlachta, PhD.

Třída Míru 115

771 11 Olomouc

E-mail: radim.slachta@upol.cz