První zkušenosti s pregraduální výukou posudkového lékařství na lékařských fakultách

Súhrn

Článek informuje o tříleté zkušenosti se zavedením předmětu posudkové lékařství do výuky mediků v posledních ročnících studia, a to v garanci klinik pracovního lékařství LF MU v Brně a 1. LF UK v Praze. Popisuje také personální situaci v České republice z hlediska počtu lékařů pracujících v lékařské posudkové službě. Posudková problematika je významnou součástí zdravotní péče a praktičtí lékaři se s činností lékařské posudkové služby setkávají nejčastěji. Autoři se zabývají možností generačního doplňování a obměny oboru posudkové lékařství cestou zvyšování informovanosti o posudkové činnosti již u studentů lékařských fakult. Budoucí lékaři, zejména pak praktičtí, tak získají základní informace ještě před vstupem do praxe. V článku je diskutováno i rozšíření koncepce oboru posudkové lékařství o problematiku pregraduální výuky jako nedílné součásti uceleného systému vzdělávání lékařů.

Klíčová slova:
pregraduální vzdělávání, předmět posudkové lékařství, lékařská posudková služba.

Úvod

Lékařská posudková činnost v sociálním zabezpečení má široký význam medicínský, sociální, pracovněprávní a ekonomický. Teorie a praxe lékařské posudkové činnosti prodělává od počátku druhého tisíciletí prudký vývoj. Příčiny tohoto jevu je třeba hledat ve společenském a ekonomickém vývoji a sociální politice státu, které staví lékařskou posudkovou činnost před další úkoly. Význam činnosti posudkové služby je v systému sociálního zabezpečení nepřehlédnutelný (5).

Rozsah lékařské posudkové činnosti v sociálním zabezpečení je velmi široký, má vztah k oblasti nemocenského pojištění (ročně cca 3 mil. pojištěnců), důchodového pojištění (ročně cca 120 tis. pojištěnců) i k ostatním sociálním systémům (ročně cca 250 tisíc fyzických osob). V osobě posudkového lékaře dochází k integraci medicínských znalostí ze všech oborů se znalostmi právními, ale také sociálními a v neposlední řadě etickými. Lékařská posudková činnost v resortu MPSV je vykonávána Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR, Posudkovými komisemi Ministerstva práce a sociálních věcí ČR (PK MPSV), Českou správou sociálního zabezpečení (ČSSZ) a okresními správami sociálního zabezpečení (OSSZ) (6).

Jedním z velkých problémů posudkové služby je stálý nedostatek kvalitních odborníků. Zájem o práci v lékařské posudkové službě (LPS) mezi lékaři je minimální. Lékaři pracující ve zdravotnictví dlouhodobě vnímají práci v LPS jako neatraktivní kvůli vysoké administrativní zátěži a malému kontaktu s klinickou medicínou. Nejtěsněji spolupracujícím kolegou informovaným o posudkové činnosti je pro posudkového lékaře praktický lékař. Podle provedených dotazníkových šetření ale i mezi praktickými lékaři projevila zájem o práci v LPS jen zanedbatelná menšina oslovených. Praktičtí lékaři požadovali spíše vzájemné prohloubení spolupráce s posudkovými lékaři, sdílení společné terminologie a zvyšování informovanosti o činnosti LPS (4).

Personální situace lékařské posudkové služby

K 31. 12. 2011 pracovalo v rezortní lékařské posudkové službě 416 lékařů a jejich průměrný věk byl 59,6 let, přitom ještě v roce 2000 se pohyboval okolo 56 let. V roce 2011 bylo ve věkové struktuře 50–59 let 149 lékařů a ve věkové struktuře 60–69 let 164 lékařů. Jedna třetina lékařů splňovala nárok na starobní důchod. Počty míst v LPS v průběhu let celkově značně poklesly a průměrný věk lékařů posudkové služby pozvolna narůstá. Vývoj počtu lékařů v rezortní posudkové službě ukazuje tabulka č. 1.

Do konce roku 2011 byl v práci LPS ČSSZ využíván prvek tzv. smluvních lékařů, zavedený při vzniku LPS na úřadech práce v roce 2006. Počet smluvních lékařů se pohyboval v letech 2006–2011 mezi 600–700. Tím byla potřebná personální kapacita posudkových lékařů částečně nahrazena.

Specializovanou způsobilost v oboru posudkového lékařství mělo ke konci roku 2011 na LPS ČSSZ celkem 274 lékařů, tj. 61 % a 47 lékařů bylo zařazeno do předatestační přípravy. Počty lékařů se specializovanou způsobilostí v oboru posudkové lékařství se v posledních cca třech letech mírně zvýšily, neboť ještě v roce 2005 mělo specializovanou způsobilost pouze 57 % lékařů.

Další možné navýšení lékařů s potřebnou kvalifikací by mohla přinést novela zákona č. 96/2004 Sb., ve znění zákona č. 346/2011 Sb., který v části první v čl. II přechodných ustanovení říká, že „lékaři, kteří získali podle dřívějších právních předpisů specializaci 1. stupně v základních oborech specializačního vzdělávání a ke dni nabytí účinnosti tohoto zákona nejméně 5 z posledních 7 let vykonávali pod odborným dohledem zdravotnické povolání lékaře v oboru posudkové lékařství v rozsahu alespoň poloviny stanovené pracovní doby, získávají ke dni účinnosti tohoto zákona zvláštní odbornou způsobilost v oboru posudkové lékařství“. Kritéria získání zvláštní odborné způsobilosti podle přechodných ustanovení ve znění pozdějších předpisů splňuje na LPS ČSSZ teoreticky 64 lékařů. Lékařům, kteří specializovanou způsobilost nemají, musí být posudky aprobovány lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru posudkové lékařství. Tím je spotřebovávána část kapacity kvalifikovaných posudkových lékařů.

Obdobně jako je podmínkou pro kvalitní funkci primární péče udržování odpovídajícího počtu a věkové struktury praktických lékařů, tak (1), je podmínkou pro kvalitní systém sociálního zabezpečení udržování odpovídajícího počtu, věkové struktury a kvalifikace posudkových lékařů. Jednou z diskutovaných možností jak zvýšit zájem o posudkovou činnost je v současné době vznikající systém pregraduální výuky předmětu posudkové lékařství na lékařských fakultách.

Začátky pregraduální výuky posudkového lékařství na klinikách pracovního lékařství

Obor posudkové lékařství vzhledem ke svému zaměření má řadu společných oblastí s oborem pracovní lékařství, a to zejména v oblasti posuzování zdravotního stavu ve vztahu k vykonávané práci, pracovnímu prostředí, pracovním podmínkám, dále v oblasti hodnocení zdravotního stavu pro posouzení zdravotní způsobilosti k práci, ale také při posuzování poškození zdraví z práce, nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání (2). I proto se zdálo jako nejvhodnější začít pregraduální vzdělávání posudkového lékařství v garanci klinik pracovního lékařství. Při tom byly využity zkušenosti získané během předchozích let. Výuka posudkového lékařství byla zavedena poprvé v akademickém školním roce 2009/2010 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně (LF MU) a 1. lékařské fakulty UK (1. LF UK) v Praze, a to po předchozí dohodě MPSV s vedením obou uvedených fakult. V jejím rámci probíhala se souhlasem kolegií děkanů výuka základů posudkového lékařství na LF MU v rozsahu 3 vyučovacích hodin v rámci výuky vnitřního lékařství v bloku 6 – pracovní lékařství, a to v 5. ročníku ve všech studijních skupinách všeobecného směru. Na 1. LF UK probíhala výuka v rámci volitelného předmětu v rozsahu 3x2 hodiny na Klinice pracovního lékařství 1. LF UK v Praze. Obdobně tomu bylo v obou semestrech od akademického školního roku 2010/2011 na LF MU v Brně (9).

Na základě získaných zkušeností je od akademického školního roku 2010/2011 stabilně zařazena výuka základů posudkového lékařství jako volitelného předmětu do Studijních katalogů a zahájena pravidelná výuka na LF MU a 1. LF UK. Z důvodu nečekaného zájmu studentů o volitelný předmět posudkové lékařství na LF MU, kdy nebylo možno přihlášených 70 zájemců plně uspokojit, bylo od roku 2011/2012 posudkové lékařství zařazeno do předmětů povinně volitelných v pregraduální výuce na LF MU. Oproti tomu na 1. LF UK se pojmy povinně nebo nepovinně volitelný předmět nepoužívají, všechny nabízené předměty jsou volitelné. Výuka posudkového lékařství zde probíhá od roku 2009/2010 stále jako volitelný předmět v rozsahu 3x2 hodiny (3). Od roku 2012/2013 bude zahájena výuka posudkového lékařství na další lékařské fakultě, a to na LF UK v Plzni, která bude pod garancí Kliniky pracovního lékařství určena medikům v 6. ročníku studia.

Diskuse

Cílem MPSV a garantujících pracovišť obou lékařských fakult je, aby i v následujících letech zůstalo posudkové lékařství povinně volitelným předmětem na LF MU a volitelným předmětem na 1. LF UK. Cílem výuky je, aby si studenti osvojili základy posudkové problematiky, objasnili si podmínky vzájemné součinnosti ošetřujících a posudkových lékařů a získali základní poznatky o činnosti posudkové služby, které by jim pomohly v orientaci při řešení sociálních důsledků zdravotních postižení jejich pacientů. Cílem MPSV a představitelů a zástupců oboru samotného by mělo být připravit dobře fungující systém přirozené generační obměny lékařů pracujících v sociálním zabezpečení. Posudkové lékařství se plnohodnotně zařadilo mezi ostatní medicínské obory vyučované na lékařských fakultách v ČR, a tím se současně rovnoprávně zařadilo mezi „klinické lékařské obory“. Vzhledem k významu posudkového lékařství a lékařské posudkové služby, je realizace pregraduálního vzdělávání pod garancí klinik pracovního lékařství jedním z možných řešení, jak podpořit zájem o obor. Dosavadní zkušenosti z výuky ukazují, že mezi studenty je o problematiku posudkového lékařství zájem a i vedení klinik pracovního lékařství si je vědomo praktického přínosu získaných informací pro potřeby klinické praxe (3).

Očekávaný pozitivní dopad zavedení předmětu posudkové lékařství do pregraduální výuky na personální situaci lékařské posudkové služby se prokáže až s odstupem let. Investice do vzdělávání, obdobně jako investice do zdraví nemají rychlou návratnost (7). Jako dobří investoři bychom proto měli dále podporovat pregraduální vzdělávání posudkového lékařství, či dokonce zvážit rozšíření samotné koncepce oboru o problematiku pregraduálního vzdělávání, neboť se jedná o jednu z forem uceleného systému vzdělávání lékařů.

Odborně nejbližším příbuzným oborem posudkového lékařství je pracovní lékařství, jehož hlavním cílem je prevence a zjišťování funkčních schopností osob zejména vykonávajících rizikové práce a ještě zřetelněji zjišťování stupně závažnosti poškození pracovními noxami u osob, ucházejících se o nemoc z povolání, kdy je rovněž nezbytnou podmínkou exaktní posouzení zdravotního stavu. Pozice klinik pracovního lékařství je výhodná i z hlediska přístupu ke statistickým údajům ČR v databázích provozovaných ÚZIS – v prvé řadě Registru nemocí z povolání, kde jsou dostupné aktuální informace o počtech, typech a regionální či oborové distribuci nemocí z povolání, ohrožení nemocí z povolání i pracovních úrazů. Dále je možno získat informace ze systému KAPR provozovaného hygienickou službou o kategorizaci prací u jednotlivých zaměstnavatelů, nebo z celostátní databáze infekčních onemocnění Epidat. Vzhledem k tomu, že posudková služba nemá svoji vlastní klinickou základnu, nabídka spolupráce od klinik pracovního lékařství na zajištění pregraduálního vzdělávání v oboru posudkové lékařství byla velice významným mezníkem pro získání povědomí budoucích lékařů o činnosti lékařské posudkové služby (3).

Odborně nejblíže spolupracujícím oborem posudkového lékařství je všeobecné praktické lékařství, neboť základem činnosti posudkových lékařů jsou především podklady praktických lékařů o zdravotním stavu klientů, kteří si žádají o některou z dávek ze systému sociálního zabezpečení. Součástí kurikula všech českých lékařských škol je pregraduální výuka v oboru všeobecné praktické lékařství. Lékařské fakulty by měly garantovat, že školu neopustí lékaři, kteří by nepoznali medicínu z perspektivy primární péče a práci praktického lékaře (8). I přesto Býma a kol. považují za riziko pro obor nedostatečný počet nově získaných absolventů lékařských fakult pro práci praktického lékaře (1).

Na základě zkušeností z blízkého oboru lze o to více považovat zavedení výuky posudkového lékařství na LF za významný krok pro možnou generační obměnu oboru.

Závěr

Posudkové lékařství je základním a jediným oborem pro výkon posudkové činnosti v sociálním zabezpečení. Dopad činnosti LPS představuje 90 mld. Kč ročně ze státního rozpočtu. Proběhlé reorganizace LPS nedokázaly odstranit její největší problém, jímž je stálý nedostatek kvalitních odborníků. Ke zvýšení zájmu o obor posudkové lékařství je proto potřebné se zaměřit již na oblast pregraduálního vzdělávání v posledních ročnících studia na lékařských fakultách a poskytnout budoucím lékařům základní teoretické a praktické znalosti z oblasti posudkového lékařství a jednotlivých sociálních systémů, potřebné pro výkon zdravotnického povolání.

Význam pregraduální výuky by měl být vyjádřen i v koncepci oboru, do něhož by mělo být pregraduální vzdělávání včleněno jako nedílná součást uceleného vzdělávání lékařů, na kterou navazuje vzdělávání specializační, postgraduální a celoživotní. Pouze moderně koncipované vzdělávání založené na principech komplexnosti, odbornosti, všestrannosti a propojení teorie a praxe, může zabezpečit zvýšení pozitivního povědomí o lékařské posudkové činnosti a zkvalitnit posudkovou činnost vykonávanou v rezortu ministerstva práce a sociálních věcí. Bude mít také nepochybně pozitivní dopad i na klienty sociálních systémů. Očekávaný pozitivní dopad zavedení předmětu posudkové lékařství do pregraduální výuky mediků na personální situaci lékařské posudkové služby se však prokáže až s odstupem let.

doc. MUDr. Libuše Čeledová, PhD.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1

128 00 Praha 2

E-mail: Libuse.Celedova@mpsv.cz