Dlouhodobá prognóza pacientů hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání

Long-term prognosis of patients hospitalized with acute heart failure

Aim:
Acute heart failure (AHF) is a syndrome with poor prognosis and rising prevalence. The aim of our work is to describe the characteristics, treatment and prognosis of patients hospitalized with the diagnosis of AHF in the regional hospital and to highlight the benefits of increased supervision and education of these patients early after a hospital discharge.

Patients and Methods:
752 patients were hospitalized because of AHF in the Hospital Frydek-Mistek from 1/2007 to 5/2009 (29 months). A part of them was re-admitted for the same diagnosis during the period for two to six times. Data were collected by physicians using the National Register of Acute Heart Failure (AHEAD); a systematic classification of patients with AHF was based on the Czech Society of Cardiology´s Recommendation for diagnosis and treatment of acute heart failure (the 2005 version). The statistical analysis was performed in collaboration with the Institute of Biostatistics and Analyses, Masaryk University, Brno.

Results:
AHF comprises about 9% of all hospitalizations at the Internal Department of the hospital. It represents about 245 hospitalizations per 100,000 inhabitants/year. Median duration of hospitalization for AHF was 6.5 days. Most of the patients had more comorbidities and were elderly; median of age was 77.5 years. A total of 30% patients were not self-sufficient at discharge, 5% of them required hospitalization in hospices, 8.6% required translation to cardiocentre, 70% of patients were discharged home. 18% of patients were re-admitted for AHF at least once in the period. In-hospital mortality was 14.4, total thirty-day mortality was 16.8%. Overall one-year survival rate reached 70.3% and two-year survival rate 54.9%.

Conclusion:
The data presented above confirm the poor prognosis of patients hospitalized with AHF syndrome. The nature of the disease makes it necessary to understand and manage therapeutic measures by patients and their close relatives. Our goal is to improve the prognosis and quality of life of patients and reduce the need for re-hospitalizations.

We consider establishing comprehensive outpatient nursing programs for patients with heart failure as an important step that significantly improves care for the patients and also reduces costs for the repeated AHF treatment.

Key words:
acute heart failure, prognosis, specialized ambulatory program, AHEAD

Autori: K. Zeman ¹; L. Pohludková ¹; L. Nováková ¹; L. Dušek ²; S. Littnerová ²; R. Miklík ³; J. Pařenica ³; J. Špinar ³; J. Jarkovský ²
Pôsobisko autorov: Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o., Primář: MUDr. Petr Vítek, PhD. ¹; Institut biostatistiky a analýz, MU Brno, Ředitel: doc. RNDr. Ladislav Dušek, PhD. ²; Interní kardiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, Přednosta: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. ³
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2012; 92(8): 465-469
Kategória: Of different specialties

Súhrn

Cíl práce:
Akutní srdeční selhání (ASS) je syndrom s nepříznivou prognózou, jehož prevalence neustále narůstá. Cílem naší práce je popsat charakteristiky, léčbu a prognózu pacientů hospitalizovaných pro tuto diagnózu v regionální nemocnici okresního typu a upozornit na výhody zvýšeného dohledu a edukace těchto nemocných časně po propuštění z nemocnice.

Pacienti a metodika:
V období 1/2007 až 5/2009 (tj. 29 měsíců) bylo hospitalizováno v nemocnici ve Frýdku-Místku celkem 752 pacientů s diagnózou ASS. Část sledovaných byla v daném období se stejnou diagnózu rehospitalizována, a to 2–6krát. Data byla sbírána lékaři do Národního registru akutního srdečního selhání AHEAD, systematické řazení pacientů se srdečním selháním bylo prováděno na základě Doporučení ČKS pro akutní srdeční selhání (verze 2005). Statistickou analýzu jsme provedli ve spolupráci s Institutem biostatistiky a analýz MU Brno.

Výsledky:
ASS tvoří na interním oddělení naší nemocnice cca 9 % všech hospitalizací. V dané spádové oblasti to představuje přibližně 245 hospitalizací na 100 000 obyvatel/rok. Medián doby hospitalizace pro ASS byl u nás ve sledovaném období 6,5 dne. Většinou se jednalo o polymorbidní nemocné vyššího věku s mediánem 77,5 let. Celkem 30 % hospitalizovaných bylo při propuštění nesoběstačných, 5 % bylo dále hospitalizováno v léčebně dlouhodobě nemocných, 8,6 % pacientů bylo přeloženo do kardiocentra, 70 % hospitalizovaných bylo propuštěno domů. 18 % sledovaných bylo alespoň jednou ve sledovaném období rehospitalizováno pro ASS. Hospitalizační mortalita byla 14,4 %, třicetidenní mortalita byla 16,8 %. Jednoleté přežití bylo 70,3 % a dvouleté přežití 54,9 %.

Závěr:
V předložené práci potvrzujeme nepříznivou prognózu hospitalizovaných se syndromem ASS. Povaha onemocnění přináší nutnost pochopení a zvládnutí léčebných opatření pacientem i jeho nejbližšími. Naší snahou je zlepšit prognózu a kvalitu života nemocných a omezit nutnost rehospitalizací. Zavedení komplexních ambulantních ošetřovatelských programů pro nemocné se srdečním selháním vidíme jako krok významně zlepšující péči o naše nemocné, který zároveň snižuje náklady na nákladnou opakovanou hospitalizační léčbu srdečního selhání.

Klíčová slova:
akutní srdeční selhání, prognóza, specializovaný ambulantní program, AHEAD

Úvod

Srdeční selhání je syndrom s vysokou prevalencí a nepříznivou prognózou (1). Jedná se o heterogenní skupinu nemocných, u kterých dochází z různých příčin k selhání srdce jako pumpy. Příčiny mohou být reverzibilní či ireverzibilní, a i tento fakt rozhoduje o prognóze pacientů. Z části jsou tímto syndromem postiženi starší lidé s četnými komorbiditami, kde snahou léčby je zejména zlepšit kvalitu jejich života. Navzdory novým a mnohdy nákladným diagnostickým a terapeutickým postupům, které byly zavedeny do praxe v posledních letech, zůstává prognóza této skupiny nemocných nepříznivá (2). U syndromu chronického srdečního selhání jsou typické časté epizody zhoršení klinického stavu s nutností odpovídajících terapeutických zásahů. Pokud nedojde k časné a adekvátní změně terapie (např. úprava dávky diuretik, změna pitného režimu, antibiotická léčba infekčního onemocnění např. dýchacích cest a další), dochází u těchto jedinců k častým rehospitalizacím, což výrazně zvyšuje náklady na léčbu. Jsme si vědomi, že zavádění komplexních ambulantních ošetřovatelských programů spolu s novými způsoby léčby může vést ke snížení nákladů na péči (3). Abychom mohli optimalizovat péči o naše nemocné, je nutné analyzovat data získaná z reálné praxe. V České republice byl v roce 2007 založen registr akutního srdečního selhání AHEAD (Acute HEart FAilure Database) (4, 5, 6, 7). Struktura databáze a systematické třídění pacientů je založeno na Doporučeních pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání České kardiologické společnosti (8).

Cílem této práce je analyzovat soubor konsekutivních pacientů hospitalizovaných na interním oddělení Nemocnice ve Frýdek-Místek pro ASS v daném období, poukázat na jejich nepříznivou dlouhodobou prognózu a zdůraznit nutnost komplexního přístupu, včetně zajištění erudované ošetřovatelské péče po propuštění z nemocnice.

Pacienti a metodika

Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku je pracoviště okresního typu bez kardiocentra. Spádová oblast je udávána 160 000 obyvatel a ročně je zde hospitalizováno přes 4 300 nemocných. Interní oddělení disponuje 99 akutními lůžky, z toho 10 lůžek je na jednotce intenzivní péče (JIP). Kardiovaskulární onemocnění jsou příčinou 57 % všech hospitalizací. Pacienti se srdečním selhání s počtem okolo 390/rok představují cca 9 % všech hospitalizací na interním oddělení. Medián doby hospitalizace je 5,0 dnů, u pacientů s ASS je to 6,5 (1,0–17,0) dne.

V období od 1/2007 do 5/2009 byla zadávána data všech hospitalizovaných pacientů s projevy ASS do registru AHEAD. Celkem byly získány údaje od 752 pacientů, při započtení rehospitalizací (18 % pacientů, 2–6x) bylo pořízeno 962 záznamů. Databáze zahrnuje základní anamnestická data, vstupní a výstupní medikaci, laboratorní parametry, popis EKG, echokardiografické parametry, invazivní procedury a terapii za hospitalizace. Data byla zadávána anonymně pod kódem přes webové stránky www.ahead.registry.cz. Informace o dlouhodobé prognóze byly získávány z databáze zemřelých ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR). Protokol studie byl schválen multicentrickou Etickou komisí Fakultní nemocnice Brno.

Statistická analýza

Statistická analýza byla provedena na Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy Univerzity v Brně. Kategoriální data jsou popsána absolutním a relativním zastoupením kategorií, spojitá data mediánem doplněným o 5–95% percentil.

Vztah mezi 30denní mortalitou a charakteristikami pacientů byl analyzován pomocí logistické regrese a popsán pomocí poměru šancí (odds ratio) doplněným o 95% interval spolehlivosti a testování statistické významnosti Waldovým testem.

Pro popis dlouhodobého přežití byly použity Kaplan-Meierovy grafy, pro testování rozdílů v přežití mezi skupinami pacientů pak log-rank test.

Hodnota alfa<0,05 byla uvažována jako hranice statistické významnosti ve všech testech. Statistická analýza byla provedena za použití softwaru SPSS 19.0.1 (IBM Corporation, 2010).

Výsledky

Medián věku hospitalizovaných pacientů byl vyšší – 77,5 let a často měli další onemocnění. Muži a ženy byli zastoupeni ve srovnatelném počtu a častěji se jednalo o akutní dekompenzaci již známého chronického srdečního selhání (59,2 %). Fibrilace síní se vstupně vyskytovala u 38,6 % případů. Koronarografický nález byl znám z minulosti či byl proveden přímo v kardiocentru u třetiny pacientů. Základní parametry jsou uvedeny v tabulce 1. Hospitalizační mortalita byla 14,4 %, 30denní mortalita byla 16,8 %. Většina pacientů (68 %) zemřelých po propuštění do třicátého dne byla starších 80 let a zemřela během následných rehospitalizací nebo v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Malá část pacientů zemřela s těžkým kardiálním nálezem v kardiocentrech. Tabulka 2 demonstruje významný procentuální nárůst terapie srdečního selhání při propuštění oproti terapii při přijetí. Většina jedinců, kterým nebyla doporučena terapie ACEI a/nebo AT2 blokátory měla zjevnou kontraindikaci, u 2,4 % z celkového počtu sledovaných nebyla kontraindikace nalezena. Betablokátory nebyly doporučeny u 31 % propuštěných pacientů, mimo běžné kontraindikace nebyly nasazeny u 14,0 % pro vysoký věk a významné komorbidity. U 3,4 % nebyl důvod nepodání této lékové skupiny zjevný. Z celkového počtu 752 primohospitalizací bylo 70 % pacientů propuštěno domů, 8,6 % jich přeloženo do kardiocentra a 5 % bylo následně hospitalizováno v LDN. Celkem 30 % hospitalizovaných bylo při propuštění nesoběstačných, odkázaných na pomoc rodiny či sesterských agentur. Celkové jednoleté přežití činilo 70,3 % (67,0–73,5), dvouleté 54,9 % (50,9–58,9). Nezjistili jsme významný rozdíl mezi muži a ženami (Graf 1). Graf 2 prezentuje výrazně horší dlouhodobou prognózu pacientů ve věku nad 80 let, kde je dvouleté přežívání 46,6%, zatímco ve skupině pacientů pod 60 let je to 73,5%. Významně lepší měli dvouleté přežívání pacienti s de-novo srdečním selháním v porovnání s pacienty s akutní dekompenzací chronického srdečního selhání (66,6 % vs. 49,1 %, p < 0,01), přičemž k výraznějšímu rozdílu v mortalitě došlo právě ve druhém roce od hospitalizace. Graf 3 prezentuje významný rozdíl v mortalitě v závislosti na syndromu akutního srdečního selhání, kdy celkově nejhorší prognózu měli pacienti v kardiogenním šoku, danou zejména vysokou hospitalizační mortalitou. Relativně vysoká je dvouletá mortalita pacientů hospitalizovaných pro hypertenzní krizi (30,3 %). Naopak nejlépe na tom byli pacienti s akutním srdečním selháním s vysokým výdejem. Graf 4 prezentuje Kaplan-Meierovy křivky dlouhodobého přežívání dle etiologie selhání. Srovnatelná byla dvouletá mortalita u pacientů hospitalizovaných pro akutní koronární syndrom, chronickou ischemickou chorobu srdeční, chlopenní vady (dvouletá mortalita kolem 50 %), zatímco podstatně lépe na tom byli pacienti hospitalizovaní pro arytmie nebo hypertenzní krizí (dvouletá mortalita kolem 25 %).

**Graf 1. Srovnání přežití pacientů dle pohlaví**

**Graf 2. Srovnání přežití pacientů dle věku**

**Graf 3. Srovnání přežití pacientů dle syndromÛ ASS**

**Graf 4. Srovnání přežití pacientů dle etiologie ASS**

**Tab. 1. Základní charakteristika pacientů dle etiologie srdečního selhání.**

**Tab. 2. Medikace pacientů při přijetí a propuštění**

Tabulka 3 prezentuje prediktory horší dlouhodobé prognózy: věk nad 80 let, akutní koronární syndrom, sklon k hypotenzi, těžká systolická dysfunkce levé komory, renální insuficience, hyponatrémie, hyperkalémie, vysoká hodnota NT-pro BNP a nutnost podání katecholaminů za hospitalizace.

**Tab. 3. Prediktory jednoleté mortality**

Diskuze

Naše výsledky na neselektovaném souboru pacientů hospitalizovaných s ASS potvrzují v literatuře udávanou přetrvávající špatnou prognózu těchto nemocných. Potvrdili jsme údaje o vysoké mortalitě již v časném období po propuštění z nemocnice, kdy 30denní mortalita je 16,8 % (9). Je otázkou, zda lze zlepšit prognózu polymorbidních pacientů ve věku nad 80 let, kterých je v našem souboru 40,1 %. Zcela jistě je třeba pokusit se zlepšit kvalitu jejich života. Víme, že hospitalizační mortalita a délka hospitalizace se obecně navzdory narůstající závažnosti srdečního selhání snižují, 30denní mortalita však zůstává stejná. Důležitým zjištěním je, že se zkracující se délkou hospitalizace narůstá počet časných rehospitalizací (10). Jako statisticky významné rizikové faktory pro jedno a dvouletou mortalitu jsme identifikovali obdobné prediktory, jako v jiných již publikovaných pracích (11). Jedná se o vyšší věk, již mírnou renální insuficienci, hyponatrémii, sklon k hypotenzi a nutnost hospitalizací. Při propuštění z nemocnice bylo 85,7 % pacientů léčených ACE inhibitory či AT2 blokátory. Toto číslo je srovnatelné s literárními údaji (11). Betablokátory užívalo při propuštění pouze 69,6 % jedinců a ve vysokém procentu (14,0 %) byl jako důvod nepodání tohoto léku udán vysoký věk a polymorbidita. Takový nález je v souladu s naší snahou soustředit se u této skupiny pacientů zejména na kvalitu života. Nepříznivá prognostická data ukazují, že mimo standardní diagnostické a terapeutické postupy je třeba zavádět i specializované programy zvyšující adherenci k léčbě a schopnost self-monitoringu. Bylo prokázáno, že takové programy zlepšují kvalitu života, redukují počty rehospitalizací a zlepšují i dlouhodobá mortalitní data (12). V nemocnici ve Frýdku-Místku byla zahájena činnost ambulance srdečního selhání v září 2009. Ambulance je vedena jednou vysokoškolsky vzdělanou erudovanou sestrou pod odborným dohledem lékaře kardiologa. Do listopadu 2011 zde bylo evidováno 66 pacientů, z toho je 27 žen a 39 mužů ve věkovém rozmezí 36 až 90 let. Pacienti jsou do ambulance indikováni lékaři po hospitalizaci na interním oddělení nebo z kardiologických a interních ambulancí. Frekvence kontrol je určována individuálně, důležitou součástí ambulance jsou telefonické kontroly, které uplatňujeme hlavně u dlouhodobějších a již dobře edukovaných pacientů. Při kontrole je na každého pacienta vyčleněno 45 až 60 minut. Zvláště na nové pacienty, kteří přicházejí do ambulance poprvé, je nutné mít dostatek času. Jsme přesvědčeni, že významnou roli v těchto komplexních edukačních programech mají i praktičtí lékaři a jejich zdravotní sestry.

Závěr

V naší práci poukazujeme na přetrvávající nepříznivou dlouhodobou prognózu hospitalizovaných se syndromem ASS. Povaha onemocnění sebou přináší nutnost pochopení a zvládnutí léčebných opatření pacientem i jeho nejbližšími. Naší snahou je zlepšit prognózu a kvalitu života nemocných a omezit nutnost rehospitalizací. Zavedení komplexních ambulantních ošetřovatelských programů pro nemocné se srdečním selháním vidíme jako krok významně zlepšující péči o naše nemocné, který zároveň snižuje náklady na léčbu. Problémem zůstává zajistit finanční prostředky pro rozvoj a bezproblémový chod takovýchto programů na úrovni okresních pracovišť. Péči o tyto pacienty často komplikuje i jejich vysoký věk a polymorbidita a s tím související nemožnost zajištění častějších ambulantních kontrol.

Poděkování

Práce byla podpořena interním grantem Masarykovy univerzity [MUNI/A/0828/ 2011 to O.M.] a GACR No. 102/09/H083.

RNDr. Jiří Jarkovský, PhD.

Institut biostatistiky a analýz,

Masarykova univerzita

Kamenice 3

625 00 Brno

E-mail: jarkovsky@iba.muni.cz

Zdroje

1. Nieminen, M.S., Böhm, M., Cowie, M.R., et al.: Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J 2005; 26(4): 384–416.

2. Ondrackova, B., Miklik, R., Parenica, J., et al.: In hospital costs of acute heart failure patients in the Czech Republic. Cent Eur J Med 2009; 4(4): 483–489.

3. Bueno, H., Ross, J.S., Wang, Y., et al.: Trends in length of stay and short-term outcomes among medicare patients hospitalized for heart failure, 1993-2006. JAMA 2010; 303(21): 2141–2147.

4. Špinar, J., Ascherman, M., Al Hiti, L., a kol.: Databáze akutního srdečního selhání na specializovaných kardiologických klinikách. Cor Vasa 2008; 50(1): 12–21.

5. Spinar, J., Spinarova, L.: Gender differences in the Acute Heart Failure Database Registry. US Cardiology 2009; 6(2): 64–66.

6. Spinarova, L., Spinar, J., Vitovec, J., et al.: Gender differences in total cholesterol levels in patients with acute heart failure and its importance for short and long time prognosis. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2012; 156(1): 21–28.

7. Spinar, J., Parenica, J., Vitovec, J., et al.: Baseline characteristics and hospital mortality in the Acute Heart Failure Database (AHEAD) Main registry. Crit Care 2011;15(6): R291.

8. Špinar, J., Janský, P., Kettner, J., a kol. Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání. Cor Vasa 2006; 48(1): K 3-K 31.

9. Solomon, S.D., Dobson, J., Pocock, S., et al.: Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circulation 2007; 116(13): 1482–1487.

10. Curtis, L.H., Greiner, M.A., Hammill, B.G., et al.: Early and Long-term Outcomes of Heart Failure in Elderly Persons, 2001-2005. Arch Intern Med 2008; 168(22): 2481–2488.

11. Rosolova, H., Cech, J., Simon, J. et al.: Short to long term mortality of patients hospitalised with heart failure in the Czech Republic a report from the EuroHeart Failure Survey. Eur J Heart Fail 2005; 7(5): 780–783.

12. Lainscak, M., Blue, L., Clark., A.L., et al.: Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2011; 13: 115–126.