Výsledky testování Novorozenecké škály pro hodnocení rizika sepse (SOS-CZ)

Súhrn

Na základě systematické analýzy literárních zdrojů, odborných licencovaných a volně přístupných databází o dosavadních možnostech hodnocení rizika rozvoje sepse u novorozenců prostřednictvím skórovacích systémů bylo zjištěno, že sestry v České republice nemají k dispozici nástroj k určení potencionálního rizika rozvoje sepse u novorozenců. Existuje celá řada hodnotících a měřících nástrojů k určení predikce závažnosti onemocnění a prognózy u dětského pacienta. Většina těchto hodnotících technik však není modifikována pro novorozenecké období. Převážná většina těchto skórovacích systémů je pro rychlé hodnocení časově náročná. Příspěvek prezentuje výsledky šetření zaměřeného na ověření využitelnosti Novorozenecké škály pro hodnocení rizika sepse (SOS-CZ), která je českou verzí škály Newborn Scale of Sepsis (SOS). Autorka původní předlohy Lorraine Rubarth poskytla svolení s využitím škály SOS při našem výzkumném šetření a s následným možným využíváním škály v České republice. Autorka rovněž poskytla písemné svolení k užívání autorských práv k modifikované verzi dotazníku SOS-CZ Rabasová, Sikorová. Modifikovaná verze škály SOS-CZ byla podrobena výzkumnému šetření metodou experimentu ve dvou perinatologických centrech v České republice (Novorozenecká jednotka intenzivní péče ve Fakultní nemocnici v Ostravě a Novorozenecká jednotka intenzivní péče v Olomouci) a v perinatologickém centru v Martinské fakultní nemocnici na Slovensku. Zkoumaný soubor čítal 188 novorozenců a 63 nelékařských zdravotnických pracovníků. Z celkového počtu 188 novorozenců byla sepse potvrzena u 32 novorozenců. Průměrné celkové skóre na škále SOS-CZ u novorozenců s potvrzenou sepsí (n = 32) bylo 16 a u novorozenců bez potvrzené sepse (n = 156) bylo šest. Z dosažených výsledků je patrné, že pomocí škály SOS-CZ lze také vyjádřit pravděpodobnost rozvoje sepse u novorozenců.

Klíčová slova:
škála – sepse – novorozenec – hodnocení

Úvod

Rostoucí trend zvyšující se kvality neonatální péče přispěl v posledních letech k snížení celkové mortality a poklesu časné morbidity u novorozenců. Přesto je tento trend neustále kompromitován mnoha komplikacemi, které ohrožují novorozence na životě. Navzdory centralizaci rizikových porodů do perinatologických center, indukci plicní zralosti, aplikaci surfaktantu, využívání neinvazivní plicní ventilace bezprostředně po porodu se současní neonatologové stále snaží o redukci závažné časné a pozdní morbidity. V popředí je řešení otázky systémové zánětové odpovědi na infekční podnět – sepsi. Při hodnocení závažnosti stavu se lékaři řídí zejména výsledky laboratorních odběrů a klinickým stavem novorozence.

K hodnocení závažnosti a prognózy klinického stavu lze využít skórovací systémy, kterých je ve světě k dispozici celá řada. V české a slovenské ošetřovatelské praxi ale bohužel nejsou zejména skórovací systémy pro hodnocení predikce rozvoje sepse u novorozenců modifikovány.

CÍL

Cílem šetření bylo ověřit využitelnost zahraniční škály Newborn Scale of Sepsis (SOS) v české verzi SOS-CZ na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče v podmínkách české a slovenské ošetřovatelské praxe, k přesnější identifikaci a objektivizaci ošetřovatelské diagnózy Riziko infekce (sepse) dle NANDA – Int. u novorozenců. Dále ověřit psychometrické a formální charakteristiky škály, zjistit výskyt sepse u novorozenců v závislosti na lokalizaci příjmu, v závislosti na klasifikaci novorozence dle délky těhotenství, dále porovnat četnost výskytu sepse a průměrné celkové skóre škály SOS-CZ ve vybraných nemocnicích.

CHARAKTERISTIKA SOUBORU A METODIKA

Výzkumné šetření se uskutečnilo metodou experimentu za využitím hodnotícího nástroje „Novorozenecká škála pro hodnocení rizika sepse (SOS-CZ) – Rabasová, Sikorová 2012“, který je modifikovanou verzí škály Newborn Scale of Sepsis (SOS) (obr. 1).

Autorka originální verze poskytla svolení k užívání autorských práv k přepracované (modifikované) verzi škály Rabasové a Sikorové. Škála byla podrobena dvojité lingvistické kontrole. Po úvodním průzkumném šetření bylo provedeno několik úprav tak, aby škála byla dostatečně připravena pro použití v podmínkách české a slovenské ošetřovatelské praxe. Po odborné rešerši byly doplněny u některých klinických indikátorů další ekvivalenty, které se využívají v české ošetřovatelské terminologii, tělesná teplota byla převedena do stupňů Celsia a po konzultaci s laboratořemi tří fakultních nemocnic v České republice byly laboratorní hodnoty převedeny do aktuálních jednotek a zaokrouhleny na dvě desetinná místa. Modifikovaná verze škály SOS-CZ byla podrobena výzkumnému šetření ve dvou perinatologických centrech v České republice (Novorozenecká jednotka intenzivní péče ve Fakultní nemocnici v Ostravě a Novorozenecká jednotka intenzivní péče v Olomouci) a v perinatologickém centru v Martinské fakultní nemocnici na Slovensku. Pro sběr dat byl sestaven tým, který byl důkladně proškolen v použití vybraného měřícího nástroje. Za sběr dat zodpovídala na jednotlivých pracovištích vždy jedna osoba. Výzkum byl schválen Etickou komisí Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě, vedením Fakultní nemocnice v Ostravě, Etickou komisí Martinské fakultní nemocnice a vedením Novorozeneckého oddělení Fakultní nemocnice v Olomouci. Data byla získána vyplněním pracovní verze škály SOS-CZ u vybraných novorozenců nelékařským zdravotnickým pracovníkem (u každého novorozence dvakrát – sestrou A a B v časovém rozestupu maximálně 1 hodina). Vyplněním dotazníku s demografickými údaji daného novorozence. Údaje byly anonymní. Vyplněním dotazníku s demografickými údaji daného nelékařského zdravotnického pracovníka. Vyplněním dotazníku – Index validity bodovým hodnocením jednotlivých položek škály (1).

Škálou SOS-CZ bylo hodnoceno celkem 199 novorozenců hospitalizovaných na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče výše zmíněných perinatologických center. Jedenáct hodnocených novorozenců bylo vyřazeno pro neúplné vyplnění patřičných dokumentů. Konečný soubor čítal 188 novorozenců a 63 nelékařských zdravotnických pracovníků.

Kritériem výběru novorozenců byl věk od 0–28 dnů, přijetí na novorozeneckou jednotku intenzivní péče, rodičem nebo zákonným zástupcem podepsaný informovaný souhlas o provedení výzkumného šetření u jejich dítěte. Kritériem výběru nelékařských zdravotnických pracovníků byl ukončený adaptační proces.

ZPRACOVÁNÍ DAT

Údaje z vyplněných škál a dotazníků byly kódovány a zpracovány do tabulek v aplikaci MS Excel. Získaná empirická data byla analyzována statistickým programem NCSS (2). Dále byla zpracována pomocí deskriptivní statistiky (aritmetický průměr, směrodatná odchylka, absolutní a relativní četnost, minimální a maximální hodnota). Vzhledem k zešikmení dat byl použit neparametrický statistický test Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney). Ke srovnávání tří proměnných byl použit Kruskalův-Walisův test. Ke zjištění shody mezi proměnnými byla použita ROC křivka a χ². Pro zjištění vztahů mezi proměnnými byla použita korelační analýza (Cronbachovo skóre). Statistické testy byly hodnoceny na hladině statistické významnosti α = 0,05.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 188 novorozenců bylo 108 chlapců a 80 dívek. Nejčastějším důvodem hospitalizace byly všechny stupně nezralosti (56 %) a poruchy vitálních funkcí novorozence (27 %). V 35 % bylo těhotenství ukončeno císařským řezem, ve 24 % se jednalo o spontánní porod. V 18 % se jednalo o vícečetné těhotenství a v 19 % byl průkazný předčasný odtok plodové vody. Nejčastější komplikací při a po porodu byla hypoxie (43 %) a KPR (34 %). U 8 % žen byl diagnostikován zpomalený růst plodu a u 6 % byl diagnostikován pozitivní GBS. U matek byla dále nejčastěji diagnostikována hypertenze (40 %) a diabetes mellitus (20 %). Shodu mezi hodnocením sester A a B graficky znázorňuje ROC křivka, která ukazuje dobrou shodu mezi měřeními sester A a B. Rozdíl v hodnocení byl nesignifikantní (p = 0,094), není rozdíl v hodnocení škálou SOS-CZ mezi sestrami u hodnocených novorozenců. Kvalita testu podle plochy pod křivkou dosahuje hodnot AUC 0,94. Tzn., že test můžeme označit za „velmi dobrý“ v určení predikce pravděpodobnosti rozvoje sepse u novorozenců (graf 1).

Z výsledků je dále zřejmý nesignifikantní rozdíl (p = 0,653) v hodnocení škálou SOS-CZ mezi jednotlivými nemocnicemi (Ostrava, Olomouc, Martin) (graf 2).

V hodnocení významnosti ukazatelů škály SOS-CZ mezi sestrami v jednotlivých nemocnicích nebyl signifikantní rozdíl v 10 ze 13 sledovaných parametrů škály. Rozdíly byly zaznamenány pouze u laboratorních výsledků, a to indexu I/T, počtu trombocytů a absolutního počtu neutrofilů (tab. 1).

U novorozenců, kteří v celkovém hodnocení škálou SOS-CZ dosáhli méně než 10 bodů, nebyla potvrzena sepse, senzitivita testu dosahovala až 100 %, specificita dosahovala 78 %. Při rostoucím skóre testu senzitivita klesá a specificita narůstá. Jednoznačně nebyla sepse potvrzena u novorozenců s celkovým skóre pod 10 bodů. U dosaženého skóre nad 10 bodů se vyskytovali novorozenci s potvrzenou sepsí i bez sepse. Navýšení celkového skóre u novorozenců bez potvrzené sepse způsobila přítomnost respirační tísně (graf 3).

Z celkového počtu 188 novorozenců byla sepse lékařem diagnostikována u 32 novorozenců. Průměrné celkové skóre na škále SOS-CZ u novorozenců s potvrzenou sepsí (n = 32) bylo 16 a u novorozenců bez potvrzené sepse (n = 156) bylo šest. Z dosažených výsledků je patrné, že pomocí škály SOS-CZ lze také vyjádřit pravděpodobnost rozvoje sepse u novorozenců. Rozložení výskytu sepse v jednotlivých nemocnicích ukazuje tabulka 2. Největší počet lékařem diagnostikované sepse byl zaznamenán v Nemocnici v Olomouci, nejméně v nemocnici v Martinu.

Průměrná hodnota celkového skóre škály SOS-CZ v závislosti na lokalizaci oddělení, ze kterého byl realizován příjem novorozence, činila u potvrzených sepsí 15,59 u novorozenců přijatých z porodního sálu, 18,00 u novorozenců přijatých z oddělení šestinedělí a 17,67 u novorozenců přijatých z jiné nemocnice. Průměrná hodnota celkového skóre škály SOS-CZ v závislosti na klasifikaci novorozence dle délky těhotenství činila u 31 nedonošených novorozenců < 38. týden s potvrzenou sepsí 15,79. U jednoho donošeného novorozence s potvrzenou sepsí byla průměrná hodnota skóre 18. U novorozenců s nepotvrzenou sepsí byla průměrná hodnota skóre 6,70 u nedonošených novorozenců < 38. týden a 5,00 u donošených novorozenců v 38.–42. týdnu.

DISKUZE A ZÁVĚR

Počátečním stadiem sepse je systémová zánětová reakce organismu na zátěž, tzv. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Jedná se o syndrom systémové zánětové odpovědi organismu na zátěž. Vyvolávající inzult může být infekční či neinfekční povahy. Příčinou SIRS může být celá řada stavů – jako např. zánětlivá onemocnění GITu, polytraumata, rozsáhlé poranění tkání, ischémie, hemoragický šok i imunologicky podmíněné orgánové změny. SIRS probíhající s velkou intenzitou má již autoagresivní charakter. Autoagresivní SIRS při závažné sepsi se může projevit multiorgánovou dysfunkcí (Multiple organ dysfunction syndrome – MODS) až multiorgánovým selháním (Multiple organ failure MOF) (3).

K varovným signálům hrozící sepse u novorozence patří nestabilní tělesná teplota (hypo/hypertermie), mírná žloutenka, problémy s krmením (dítě se špatně přisává k bradavce, hůře saje, netoleruje stravu, zvrací), dále letargie, zvýšená dráždivost, hůře výbavné novorozenecké reflexy, dechové obtíže (tachypnoe, bradypnoe, dyspnoe, apnoe), křeče. Z dalších projevů můžeme pozorovat snížený kapilární návrat, mramorování, chladná akra, šedavě-bledé až popelavé probarvení kůže, petechie a sklon ke krvácení.

K diagnostickému průkazu sepse lze využít laboratorních ukazatelů zánětu, ke kterým se řadí zejména: změny v krevním obrazu, zvýšené hodnoty I/T indexu (immature/total index), který již od 2. dne života prokazuje přítomnost infekce, zvýšené hodnoty interleukinu IL-6, IL-8 a prokalcitoninu, dále zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu, poruchu krevní srážlivosti, bakteriologické kultivace – stěry z kůže a sliznic, odběry moči, krve či likvoru (4). K hodnocení závažnosti a prognózy klinického stavu slouží i klinické skórovací systémy. Nejznámějším skórovacím systémem pro určení rozsahu a závažnosti systémové zánětové odpovědi organismu na zátěž (SIRS) je hodnotící nástroj SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) (5). V intenzivní péči se můžeme setkat i s využíváním skórovacího systému APACHE, APACHE II, APACHE III (3). Tyto měřící nástroje však nejsou modifikovány pro dětský věk. K určení predikce závažnosti onemocnění a prognózy u dětského pacienta lze využít skórovací systémy PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), PEWS (Pediatrick Early Warning Score), P-MODS (Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score), PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score) apod. Většina těchto hodnotících technik však není modifikována pro novorozenecké období. Výjimku tvoří škála PRISM, kterou však nelze využít u nedonošených novorozenců. Převážná většina těchto skórovacích systémů je pro rychlé sesterské hodnocení časově náročná. Autoři Gut a Hoza uvádějí, že k hodnocení rizikových kojenců v časných fázích horečnatých stavů, jejichž příčinou může být i bakteriální infekce, lze využít Yalskou observační škálu (6). Autorkou původní předlohy škály Yale Observation Scale – YOS je Patrice McCarthyova, která ji veřejnosti představila již v roce 1982 (7). Fendrychová představuje v jedné ze svých publikací přehlednou tabulku bez číselného skóre k hodnocení charakteristických klinických známek vzhledu dítěte, prostřednictvím které lze vyhodnotit i novorozence, zda „vypadá, nebo nevypadá dobře“ (8). Hodnotící škála SOS (Newborn Scale Of Sepsis), jejíž tvůrkyní je americká autorka Lorraine Rubarth, stanovuje pravděpodobnost rozvoje sepse u novorozenců. Nástroj obsahuje celkem 13 položek, které hodnotí klinické a laboratorní ukazatele. Nejvyšší součet bodů za klinické ukazatele činí 35 bodů, za laboratorní ukazatele 20 bodů. Celkem tedy 55 bodů. Zvyšující se hodnota bodů nad 10 má vypovídat o postupně rostoucím riziku rozvoje sepse až přítomnosti sepse (9). Hlavním důvodem k vytvoření této škály bylo pomoci začínajícím sestrám v klinické praxi lépe identifikovat prvotní známky infekce (sepse) u novorozenců s objektivizací ošetřovatelské diagnózy. Dle Gardner (2008) je škála SOS relevantní pro všechny sestry, které posuzují novorozeneckou sepsi na základě klinických a laboratorních údajů. Současně uvádí, že tato škála poskytuje možnost objektivního získání dat zdravotníkem, podobně jako například Apgar skóre či různé nástroje k hodnocení bolesti. Cílem Rubarth bylo vytvořit diagnostický nástroj pro identifikaci novorozenecké sepse (10). V původním výzkumném šetření bylo škálou SOS hodnoceno 62 novorozenců na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče. Hodnocení se zúčastnilo celkem 119 sester. Z celkového počtu 62 novorozenců, bylo 15 novorozenců s potvrzenou sepsí a 47 novorozenců bez sepse. Z výsledků jejího výzkumu však vyplývá, že škála SOS může sloužit spíše jako nástroj k posouzení závažnosti stavu, nikoliv pouze k posouzení rizika rozvoje sepse. Například novorozenci s respirační tísní vykazovali vysoký počet bodů i přesto, že se u nich sepse nepotvrdila. U novorozenců, kteří dosáhli v celkovém hodnocení méně než 10 bodů, se sepse nepotvrdila a negativní prediktivní hodnota byla 97 %, pozitivní prediktivní hodnota byla 29 %, specificita 47 % a senzitivita 93 % (9). Gardner rovněž uvádí, že je potřeba každého novorozence s počtem bodů nad 10 považovat za rizikového, což je indikátorem k provedení dalších diagnostických vyšetření (10).

Z našeho výzkumu je patrné, že v určení predikce pravděpodobnosti rozvoje sepse u novorozenců je možné kvalitu testu (škály SOS-CZ) označit za „velmi dobrou (plocha pod ROC křivkou dosahuje hodnot AUC 0,94). U novorozenců, kteří v celkovém hodnocení škálou SOS-CZ dosáhli méně než 10 bodů, nebyla potvrzena sepse. Schopnost predikce je vyjádřena vztahem mezi senzitivitou a specificitou testu, senzitivita testu dosahovala až 100 %, specificita dosahovala 78 %. Při rostoucím skóre testu senzitivita klesá a specificita narůstá. Jednoznačně nebyla sepse potvrzena u novorozenců s celkovým skóre pod 10 bodů. Z celkového počtu 188 novorozenců byla sepse potvrzena u 32 novorozenců. Průměrné celkové skóre u novorozenců s potvrzenou sepsí (n = 32) bylo 16 a u novorozenců bez potvrzené sepse (n = 156) bylo šest. Test je tedy schopen vyjádřit pravděpodobnost rozvoje sepse u novorozenců. U dosaženého skóre nad 10 bodů se vyskytovali novorozenci s potvrzenou sepsí i bez sepse. Navýšení celkového skóre u novorozenců bez potvrzené sepse vykazovali převážně přítomnost respirační tísně. Cronbachovo alfa skóre SOS-CZ bylo 0,69–0,85, pro laboratorní hodnoty 0,81, pro klinické známky 0,85, pro celkový výsledek skóre 0,99, což vyjadřuje dobrou reliabilitu (pro intervalová data je měřeno Cronbachovo alfa skóre, jehož žádoucí hodnota je 0,7 nebo více) (11).

Průměrná délka testování novorozenců činila průměrně 10 minut. Škála novorozence žádným způsobem nezatěžuje. Většina sester hodnotila práci se škálou kladně, včetně grafické přehlednosti. V hodnocení významnosti ukazatelů škály SOS-CZ mezi sestrami v jednotlivých nemocnicích nebyl signifikantní rozdíl.

Výhodou škály SOS-CZ je rychlé a přehledné stanovení predikce pravděpodobnosti rozvoje sepse u rizikových novorozenců, prostřednictvím analýzy klinických a laboratorních ukazatelů sestrou. Při celkovém součtu všech položek škály není vzájemně závislé hodnocení klinických indikátorů na laboratorních hodnotách. To znamená, že pokud nebude mít sestra k dispozici laboratorní hodnoty, i přesto může provést hodnocení škálou. Laboratorní hodnoty pak zvýší předpověď rozvoje sepse vyšším počtem bodů v celkovém součtu. Škála SOS-CZ splňuje optimální psychometrické vlastnosti, ke kterým náleží objektivita, reliabilita a validita.

Posuzování prostřednictvím skórovacího systému SOS-CZ je jednou z metod získávání objektivních údajů. Tato škála nenahrazuje klinická vyšetření, je tedy nutné považovat ji za doplňující metodu k jiným metodám sběru údajů k určení predikce pravděpodobnosti rozvoje sepse u novorozenců.

Práce je podpořena grantem Studentské grantové soutěže Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě: SGS4/LF/2012 „Využití zahraniční škály Newborn Scale of Sepsis (SOS) k hodnocení rizika sepse u novorozenců ve vybraných nemocnicích“.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Pavlína Rabasová

U Zámečku 1978/23, 748 01 Hlučín

e-mail: peyrova@seznam.cz