Sexuální dysfunkce po sfinkter-záchovných resekcích konečníku

Súhrn

Zvýšení počtu sfinkter-záchovných resekcí rekta pro karcinom a zlepšení přežívání nemocných staví do popředí otázku kvality života pacientů i ve smyslu ovlivnění jejich sexuálních funkcí. Tyto funkce mohou být přechodně nebo trvale sníženy jako důsledek operačního výkonu, radioterapie nebo psychického strádání pacienta s maligním onemocněním.

V prospektivní studii se 42 pacienty byly srovnávány předoperační a pooperační sexuální funkce mužů (International Index of Erectile Function; IIEF) a žen (modifikovaný Female Sexual Function Index; mFSFI).

Byl hodnocen vliv klasického a laparoskopického operačního přístupu na pokles sexuálních funkcí, rovněž i rizikové faktory ve vztahu k tumoru a rizikové demografické charakteristiky pacientů.

Předoperačně bylo sexuálně aktivních 28 ze 42 pacientů (66,7 %). Ve skupině 20 mužů došlo ke zhoršení sexuálních funkcí u 15 pacientů (75,0 %). Zhoršení sexuálních funkcí u mužů bylo statisticky významné (P = 0,01). Ve skupině osmi žen došlo ke zhoršení u čtyř pacientek (50,0 %), zhoršení nebylo statisticky významné. Jako rizikový faktor byla stanovena peroperační krevní ztráta u žen (P = 0,1); nebyl zjištěn vliv věku, BMI, velikosti a vzdálenosti tumoru ani délky operace. Vliv klasického či laparoskopického operačního přístupu na sexuální dysfunkce nebyl prokázán.

Klíčová slova:
sexuální dysfunkce – sfinkter-záchovné resekce konečníku – IIEF – FSFI – laparoskopická operace – klasická operace

ÚVOD

Rozšíření staplerových technik společně s přijetím pravidel totální mezorektální excize a vývojem v onkologické léčbě karcinomu rekta umožnilo nárůst počtu sfinkter-záchovných resekcí s obnovením kontinuity trávicího traktu. Uvedenými postupy bylo dosaženo i snížení počtu lokálních recidiv pod 10 % a delšího přežívání nemocných (1). Součástí hodnocení kvality života pacientů po operaci karcinomu rekta je i kvantifikace jejich sexuálních funkcí.

Vegetativní nervové pleteně odpovídající za zachování sexuálních funkcí jsou: plexus hypogastricus superior ležící před distální abdominální aortou (sympatikus), pokračuje jako nn. hypogastrici ležící kolem společných ilických tepen a vstupující do plexus hypogastricus inferior, kde se spojuje se sakrálními nervy (parasympatikus) (2). Plexus hypogastricus inferior vysílá větve pro orgány malé pánve: rektum, močový měchýř, dělohu, prostatu, vaginu, penis (obr. 1).

Poranění nervových pletení může být vynucené při lokálně pokročilých nádorech, ale také k němu může dojít při nepřehledných poměrech v malé pánvi (úzká pánev, pacienti s vysokým BMI), nebo při nešetrné preparaci v oblasti radixu mezenteria a mezorekta. Na poškození vegetativních pletení se podílejí i před nebo pooperační radioterapie (3).

U mužů dochází při porušení parasympatické inervace k poruchám erekce a při porušení sympatické inervace k poruchám ejakulace, případně k retrográdní ejakulaci (4). U žen je poranění parasympatických nervových vláken asociováno s poruchami lubrikace pochvy a dyspareunií, u sympatických nervových vláken jsou uváděny poruchy orgasmu (5).

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Za období 3 let (1/2011 až 1/2014) bylo ve dvou centrech kolorektální chirurgie Nemocnice Atlas Zlín, a.s. a Nemocnica Košice-Šaca, a.s. operováno celkem 74 pacientů pro karcinom konečníku se sfinkter-záchovným výkonem. Karcinom konečníku byl definován podle rektoskopické vzdálenosti do 18 cm od análního okraje.

Z prospektivní studie byli vyloučeni pacienti s recidivou onemocnění a pacienti, kteří zemřeli, nebo došlo k recidivě v době do 1 roku od operace. Pro vstup do studie bylo následně oslovených 62 pacientů. Všichni pacienti byli předoperačně poučeni o možnosti dočasné či trvalé změny sexuálních funkcí a byl s nimi vyplněn dotazník IIEF (International Index of Erectile Function) u mužů a mFSFI (modifikovaný Female Sexual Function Index) u žen (tab. 1, 2). Dotazník IIEF nebo mFSFI byl opětovně vyplňován za 1 rok po operaci. IIEF a mFSFI skóre nabývali hodnot od 0 bodů (sexuálně neaktivní) po maximum 25 bodů (bez porušení sexuálních funkcí).

Z oslovených pacientů odpovědělo na oba dotazníky 42 pa-cientů (67,7 %) a z nich bylo 14 pacientů sexuálně neaktivních před i po operaci. Vyhodnocení sexuálních dysfunkcí bylo provedeno u 28 pacientů – 20 mužů a osm žen. Z těchto pacientů podstoupili radioterapii dva muži a pět žen. Ze souboru 20 mužů bylo deset operovaných klasicky, šest laparoskopicky a u čtyř mužů byla provedena konverze. Ze souboru osm žen byly čtyři operovány klasicky, tři laparoskopicky a u jedné ženy byla provedena konverze.

Porovnávali jsme pokles sexuálních funkcí s odstupem 1 roku od operace, rizikové faktory ve vztahu k tumoru (vzdálenost od análního okraje, velikost tumoru, krevní ztráta), vliv operačního času a demografických charakteristik (věk, BMI) a vliv operačního přístupu (klasicky, laparoskopicky).

Ke statistickému zhodnocení byl použit párový Studentův t-test a test korelačních koeficientů.

VÝSLEDKY

Ve skupině 20 mužů (průměrný věk 66,3 roku) došlo ke zhoršení sexuálních funkcí u 15 pacientů (75,0 %). Průměrné předoperační IIEF skóre mužů bylo 16,7 bodu a rok po operaci 11 bodů. Pokles sexuálních funkcí je statisticky významný na hladině P = 0,01.

Ve skupině osmi žen (průměrný věk 57,8 roku) došlo ke zhoršení sexuálních funkcí u čtyř pacientek (50,0 %). Průměrné předoperační mFSFI skóre žen bylo 16,1 a rok po operaci 15,4 bodu. Pokles není statisticky významný.

Zhoršení sexuálních funkcí u obou pohlaví bylo zaznamenáno u pacientů vyššího věku, u níže uložených tumorů a pacientů s vyšší peroperační krevní ztrátou. Statisticky významným faktorem vedoucím ke zhoršení sexuálních funkcí byla pouze vyšší krevní ztráta u žen (P = 0,1). Hladiny významnosti P u všech testovaných proměnných jsou uvedeny v tabulce 3.

Klasický i laparoskopický operační přístup u mužů vedl v obou případech ke zhoršení sexuálních funkcí. Při klasickém přístupu je zhoršení statisticky významné na hladině významnosti P = 0,05, při laparoskopickém přístupu je zhoršení statisticky významné pouze na hladině P = 0,1, ale tento rozdíl je způsoben menším počtem laparoskopicky operovaných pacientů. Operační přístup u žen nebyl testován vzhledem k celkově nízkému počtu pacientek v souboru. Rovněž vliv radioterapie na sexuální dysfunkce nebyl u obou pohlaví testován vzhledem k nízkému počtu pacientů, kteří tuto léčbu podstoupili.

DISKUZE

Sexuální dysfunkce po operacích konečníku pro karcinom jsou nejčastější po Milesově amputaci rekta, jejich výskyt je však stále vysoký i po sfinkter-záchovných operacích s využitím technik šetřících autonomní nervy (5, 6).

Pacienti podstupující operaci konečníku pro karcinom jsou obvykle středního až vyššího věku. Dle zjištění naší studie bylo ze 42 pacientů předoperačně 66,7 % sexuálně aktivních, tudíž porušení sexuálních funkcí může významně zasáhnout do kvality jejich života.

Většina pacientů ve studii měla již předoperačně prokázaný jistý stupeň sexuální dysfunkce, která byla pečlivě zdokumentována. Průměrné předoperační IIEF skóre mužů 16,7 z 25 bodů odpovídá lehké erektilní dysfunkci (validovaný dotazník). Vzhledem ke složitosti hodnocení sexuálních funkcí žen a rozsahu původního FSFI dotazníku s 19 otázkami, byla pro potřeby studie vytvořena jeho modifikace (nevalidovaný mFSFI). Průměrné předoperační skóre sexuální funkce žen bylo 16,1 z 25 bodů.

Změna sexuálních funkcí byla prospektivně hodnocena s odstupem 1 roku od operace, což je doba, kdy může dojít k postupnému zlepšování s dosažením stabilizovaného stavu (7).

Ke zhoršení sexuálních funkcí došlo v různé míře u 75,0 % mužů a 50,0 % žen. Naše výsledky odpovídají i publikovanému souboru 526 pacientů autorů Lange et al., kteří uvádějí pooperační dysfunkce u 80 % mužů a u 60 % žen (8).

Studie zabývající se poklesem sexuálních funkcí po resekcích rekta hodnotí téměř výlučně jen mužskou populaci, což je dáno snadnější interpretací zjištěných výsledků než u žen. Práce využívající dotazník IIEF prokazují pokles sexuálních funkcí za 3, 6 a 12 měsíců od operace, se stabilizací dysfunkce po 12 měsících (9, 10, 11). Po roce již obvykle nedochází k dalšímu zlepšení sexuálních funkcí. V souladu s uvedenými studiemi jsme prokázali pokles sexuálních funkcí u mužů po operacích rekta na hladině významnosti 0,01. Studie hodnotící poruchy ejakulace u mužů využívají dotazník International Prostatic Symptom Score (IPSS) (6, 12). V naší práci nebyl dotazník IPSS použit vzhledem ke zjednodušení proveditelnosti studie v provozu chirurgického oddělení.

Statistická nevýznamnost poklesu sexuálních funkcí u žen je ovlivněna vyšším podílem sexuálně neaktivních žen podstupujících operaci a tudíž celkově nízkým počtem žen participujících na studii.

Rizikovými faktory potenciálně ovlivňujícími zhoršení sexuálních funkcí jsou předoperační radioterapie, mužské pohlaví, stádium a velikost tumoru, malá vzdálenost tumoru od análního okraje, delší operační čas, vyšší krevní ztráta a anastomotická insuficience (3, 6, 8, 10, 13). V naší studii byla signifikantním rizikovým faktorem prokázána vyšší krevní ztráta u žen. Byl pozorován trend zhoršení sexuálních funkcí u nízce uložených nádorů u obou pohlaví, který ale nebyl statisticky významný. Vliv předoperační radioterapie a vliv anastomotické insuficience jsme pro malý výskyt nehodnotili.

Výběr operačního přístupu (klasicky, laparoskopicky) jako rizikový faktor zhoršení sexuálních funkcí je dlouhodobě diskutován. V počátečním období laparoskopických resekcí konečníku více studií prokazovalo horší výsledky laparoskopického přístupu (4, 6). Jako příčina byla uváděna ventrální trakce mezorekta využívána v laparoskopii s „vytažením“ a následným poraněním presakrálních vegetativních pletení. Novější práce mírně favorizují laparoskopický přístup nebo neprokazují žádný rozdíl v operačním přístupu (2, 10). V naší studii nebyl prokázán vliv chirurgického přístupu na zhoršení sexuálních funkcí u mužů. Soubor žen nebyl pro nízký počet pacientů (čtyři klasicky a tři laparoskopicky operované) z hlediska volby chirurgického přístupu testován.

ZÁVĚR

Převážná část pacientů podstupujících resekci konečníku pro karcinom je sexuálně aktivní. Sexuální dysfunkce po sfinkter-záchovných resekcích konečníku jsou časté, prokázali jsme zhoršení u 75,0 % mužů a 50,0 % žen. Pokles sexuálních funkcí byl významnější u mužů, z rizikových faktorů byla významná vyšší peroperační krevní ztráta u žen. Nejdůležitějším faktorem však stále zůstává šetrná operační technika. Výběr laparoskopického či klasického operačního přístupu neměl vliv na zhoršení sexuálních funkcí. Pacienti by měli být předoperačně poučeni o možném vzniku sexuální dysfunkce a pooperačně by jim měla být umožněna adekvátní léčba. Terapie pooperačních sexuálních dysfunkcí by měla být vedena komplexně. Léčba zahrnuje sexuologické vyšetření s případnou psychoterapií. Většina předoperačně sexuálně aktivních pacientů dobře reaguje na medikamentózní léčbu sildenafilem nebo tadalafilem.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Július Kotoč

Chirurgické oddělení

Nemocnice Atlas a.s.

třída Tomáše Bati 5135, 760 01 Zlín

e-mail: jkotoc@seznam.cz