Psychologické aspekty maligních vazovagálních synkop

Súhrn

Vazovagální synkopy patří mezi nejčastěji se vyskytující formu reflexně zprostředkovaných synkop, náhlých tranzitorních ztrát vědomí na vazovagálním podkladu. Jejich výskyt se v běžné populaci odhaduje na 3 % u mužů a 3,5 % u žen. Až jedna třetina pacien-tů s touto diagnózou trpí aty-pickou formou synkopální symptomatiky, tzv. maligní vazovagální synkopou (dále MVVS), která svou rizikovostí naplňuje spíše definici zhoubného, maligního onemocnění. V práci se důkladněji věnujeme problematice tohoto diagnostického subtypu. Soustředíme se především na psychologické a tzv. psychosomatické aspekty včetně psychiatrických komorbidit, které se u tohoto onemocnění často vyskytují. Současně si všímáme dopadů tohoto onemocnění na kvalitu života nemocných.

Klíčová slova:
maligní vazovagální synkopa – psychologické aspekty – kvalita života – terapie

ÚVOD

Vazovagální synkopy (dále VVS) reprezentují hlavní skupinu synkopálních stavů (40–60 % všech synkop) a 3 % veškerých hospitalizací na jednotkách intenzivní péče (2). Patří tak mezi nejčastěji se vyskytující formu reflexně zprostředkovaných synkop. Jedná se o onemocnění charakterizované nadměrnou aktivací specializovaných receptorů autonomního nervového systému, které vedou k ovlivnění funkce kardiovaskulárního systému. Důsledkem této dysfunkce je náhlá tranzitorní ztráta vědomí s neschopností udržet posturální tonus, jež vznikají na podkladě prudkého snížení průtoku krve centrální nervovou soustavou (12). VVS jsou obecně považovány za benigní onemocnění s dobrou prognózou. Tuto premisu však není možné akceptovat ve všech případech. Přibližně jedna třetina pacientů trpí atypickou formou vazovagálních synkopálních stavů, tzv. maligní vazovagální synkopou (dále MVVS), která svou rizikovostí naplňuje spíše definici zhoubného (maligního) onemocnění (1, 16, 17).

ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKA

K lepšímu porozumění důvodů zahrnutí MVVS do kategorie „maligní“, uvádíme základní rysy a konkrétní rizikové faktory, které jsou s tímto onemocněním spojené:

• zvýšená rekurence; opakované a pravidelné ztráty vědomí projevující se vyšší četností synkop
• žádné (nebo minimální) prodromální příznaky – varovné příznaky a signály autonomního nervového systému hrají zásadní roli v prevenci a snižování rizik náhlých ztrát vědomí. Jejich presynkopální výskyt a rozeznání napomáhá pacientům předcházet zdraví ohrožujícím dopadům náhlého bezvědomí (např. rychlým zaujmutím horizontální polohy). V případě jejich absence je situace diametrálně odlišná. K MVVS dochází nečekaně a bez jakéhokoliv (předběžného) varování, což s sebou nese závažné důsledky pro pacienta (19).
• možnost ztráty vědomí kdekoliv/kdykoliv – přestože jsou popsány okolnosti, za kterých dochází ke ztrátám vědomí častěji (zvýšená únava, vyšší teplota vzduchu v místnosti, nevyspání, oslabení organismu nemocí apod.), u subkategorie MVVS může dojít k akutní ztrátě vědomí takřka na kterémkoliv místě a v jakýkoliv čas.
• vertikalizace/pád – související charakteristický provokační podnět kategorie vazovagálních synkop (prolongovaná ortostáza) významně přispívající k pocitu ohrožení pacienta z důvodu nekontrolovatelného pádu
• zvýšené riziko (letálního) zranění – s MVVS je úzce spjato nejen vysoké ohrožení fyzického (a duševního) zdraví vlivem zranění z náhlých pádů, ale také ohrožení samotné fyzické existence. Vzhledem k nemožnosti kontroly pádů jsou v tomto kontextu obzvláště riziková některá místa, např. schody, vystupování z dopravních prostředků apod.
• zvýšená prevalence bolesti – jedinci s touto diagnózou bývají konfrontování s takřka permanentně se vyskytující somatickou bolestí. Vzhledem k recidivujícím zraněním, kterým není obvykle možné předejít, pacient opakovaně prožívá více či méně bolestivé následky různých traumat. Časté jsou zejména migrény, cerebrální kontuze, komoce, problémy s páteří a obecně s celkovou hybností, výhřezy meziobratlových plotének aj. (19).

Zmíněné rizikové projevy a jejich dopady uzavírají somatickou část synkopálního kruhu strastí a zároveň poukazují na související psychologické a psychosociální konsekvence.

Maligní forma vazovagálních synkop patří mezi závažné onemocnění nejen z pohledu somatických poškození, ale také z důvodu přidružených psychických a psychosociálních dopadů (2). Podobně jako jiné choroby s chronickým a komplikovaným průběhem i tato zasahuje do jednotlivých oblastí života pacientů a působí na rozmanité dimenze a funkce psychiky (15). Jak si všímají různí autoři z různých oborů a specializací, každé onemocnění s dlouhodobým průběhem ovlivňuje a narušuje kontinuitu životního příběhu jedince, velmi často omezuje životní možnosti a je podnětem k adaptaci (10, 20). Míra narušení a nároky na adaptaci, jež často zahrnují jinou organizaci a přehodnocení života, úzce souvisejí s typem a charakteristickým průběhem onemocnění, jeho závažností, odolností jedince (resilience) a s dalšími faktory (např. rodina a další formy tzv. sociální opora, ekonomická situace, pracovní možnosti apod.).

Shaffer et al. (19) popisuje, že nějakou formou psychických obtíží trpí více než polovina všech pacientů. Zřetelně nejčastěji se objevují poruchy nálad a úzkostné poruchy. Konkrétní výčet psychických obtíží zahrnuje především prožitek distresu, úzkostně-depresivní symptomatologii a panickou poruchu.

PROŽITEK DISTRESU

Distres je zmiňován ve většině výzkumných prací zabývajících se vazovagálními synkopálními stavy (2). Tímto pojmem rozumíme intenzivní a negativní psychickou zátěž a specifickou formu stresové reakce, k níž dochází ve chvíli, kdy pacient přestává mít možnost kontroly nad subjektivně vnímanou ohrožující situací, ve které se nachází (9). MVVS tuto definicí téměř bezvýhradně naplňuje, jelikož jsou její charakteristické projevy spojené s nemožností výraznějšího „volního“ ovlivnění a kontroly náhlých ztrát vědomí. To potvrzují např. výsledky bádání D’Antona et al. (3), případně Linzera et al. (13), v nichž byla zjištěna vyšší míra emocio-nálního distresu. Samotný distres se zpravidla projevuje výrazným duševním neklidem, napětím, pocitem nepohodlí, únavou, celkovou rozladěností či podrážděností, sníženou duševní a tělesnou výkonností. Z hlediska psychologické a psychiatrické diagnostiky je také podstatné, že tyto prožitky vyústí v rozvoj tzv. úzkostných a depresivních poruch.

Co se týče behaviorální roviny distresu a způsobů jejího zvládání pacientem, charakteristickou reakcí bývá rozvoj únikových reakcí a problematických zvládacích strategií (maladaptive coping strategies), při kterých se jedinec snaží stresujícím situacím vědomě vyhnout (9). Tyto obranné/únikové mechanismy je možné považovat obzvláště v případě MVVS za časté a mimořádně rizikové, jelikož mohou pozvolna způsobit těžko odhadnutelné následky ve smyslu zdravého psychosociálního fungování. Ve chvíli, kdy se pa-cient rozhodne již dále nepodstupovat opakovaná a ohrožující psychosomatická traumata související s náhlými ztrátami vědomí (např. neopouštěním lůžka nebo důvěrně známého prostředí ve kterém žije) a začne jim tímto způsobem unikat, riskuje izolaci a uzavření se do vlastního, zdánlivě bezpečnějšího světa. Takováto strategie jej postupem času omezuje v mnoha oblastech života, a negativně tak ovlivňuje jeho duševní zdraví. V konečném důsledku může být tato defenzivní taktika spoluodpovědná za vznik a rozvoj některých fobií, úzkostných stavů a panických reakcí, které jsou provázané s vyhýbavým postojem a komplikacemi, které příznaky působí. Toho si všímají i někteří psychoterapeuti v narativní komunitě, kteří se snaží podpořit rozšiřování kompetencí a zvládacích strategií člověka navzdory různým projevům nemoci (22, 20).

ÚZKOSTNÉ A DEPRESIVNÍ SYMPTOMY

Různé výzkumné studie potvrdily signifikantně zvýšenou prevalenci úzkostně-depresivních stavů u pacientů s rekurentní formou synkop. I přes mírné kvantitativní odchylky ve výsledcích se autoři shodli na tom, že různými projevy úzkostného prožívání trpí okolo 50 % nemocných, zatímco diagnostická kritéria pro klinickou depresi splňuje až 26 % pacientů (2, 4, 11, 13, 19).

Shaffer et al. (19) se zaměřili na některé negativní „myšlenkové pochody a kategorie“ vyskytující se u nemocných s rekurentními synkopami. Rozčlenili je do následujících skupin:

• frustrující pocity a myšlenky týkající se nezvládání některé z „životních rolí“ (manželské, partnerské, rodičovské, pracovní apod.)
• výrazné obavy a rozpaky z reakcí ostatních osob (po náhlé ztrátě vědomí, např. posměch, nepochopení apod.)
• pocity bezmoci (z důvodu nemožnosti zabránit hrozící situaci)

Ačkoliv bylo delší dobu propojení VVS a panické poruchy považováno za málo pravděpodobné, psychologické studie D’Antona et al. (3), Kapoora et al. (11) či Linzera et al. (14) postupně prokázaly až 20% výskyt panické poruchy u pacientů s tímto onemocněním. Domníváme se, že důvody tohoto negativního stavu významně souvisejí s únikovými mechanismy a jejich nezvládnutím v souvislosti s často se vyskytujícími situacemi ohrožení v kontextu náhlých ztrát vědomí. Pochopitelně mezi nemocnými existují rozdíly v citlivosti a míře adaptace na opakovaně hrozící a vyskytující se situace náhlé ztráty vědomí.

Pacienti postižení panickou atakou častokrát uvádí pocity, že se něco hrozného přihodí, že zemřou, zešílí apod. V případě neočekávaných ztrát vědomí se tato hrozba může de facto kdykoliv „zhmotnit“ do podoby nebezpečného pádu, na který není možné se připravit. Logickým důsledkem je všudypřítomný strach z pádu a poranění. K eskalaci úzkostných stavů a záchvatů paniky tak může dojít takřka kdykoliv a zvláště ve vypjatých chvílích, kdy se pacient nachází na místech spojených s větším ohrožením (schody, cizí prostředí, únava apod.). Kromě panických atak, tedy náhlých stavů anxiety spojených s intenzivní vegetativní reakcí, se můžeme u pacientů běžně setkat s různou mírou kontinuálního úzkostného prožívání, jež je v psychiatrické nomenklatuře označována jako generalizovaná úzkostná porucha. Opět nejde o nic překvapivého, vezmeme-li v potaz opakovanou zkušenost jedince se ztrátou kontroly nad svým tělem, se ztrátou vědomí, která může vést ke zranění s fatálními následky. Všudypřítomný pocit hrozby vede k setrvalému napětí, různé míře úzkostného prožívání, opět v doprovodu s různými vegetativním či tzv. somatoformními projevy.

KVALITA ŽIVOTA

Z výše uvedených poznatků a různých studií je zřejmé, že onemocnění MVVS významně ovlivňuje kvalitu života (13, 14, 18). Například studie Rose et al. (18) se zaměřila na dopady rekurentních synkop na kvalitu života pacientů. Autoři dospěli k závěru, že vlivem recidivujících ztrát vědomí dochází k negativnímu ovlivnění takřka všech (měřitelných) dimenzí kvality života. Zejména se jedná o ty dimenze kvality života, které se týkají mobility, obvyklých denních činností a celkové soběstačnosti pacienta.

Linzer et al. (13) vyvinul speciální dotazník pro specifickou skupinu recidivujících synkop smíšené etiologie a vypočítal následující míru fyzického a psychosociálního poškození pacientů:

• Až 71 % pacientů se potýká s obtížemi v běžném životě při každodenních, normálních činnostech
• Až 56 % pacientů není schopno vykonávat běžnou fyzickou aktivitu (42 % dokonce nezvládalo chůzi).
• Až 60 % pacientů nemůže řídit auto ani jiný dopravní prostředek.
• Zaznamenány byly závažné problémy ve vztazích s rodinou, přáteli, partnerem atp.

V těchto souvislostech příliš nepřekvapí tvrzení Gaynorové a Egana (5), kteří poukazují na to, že dopady rekurentních synkop jsou obdobně devastující v oblasti psychické, psychosociální i tělesné.

TERAPIE

V závislosti na klinických projevech, četnosti obtíží (frekvenci synkop) a souvisejících zdravotních rizicích se v současné době nejvíce uplatňují tři léčebné postupy (1, 8):

1. edukace: Využívá se jak v případech benigních synkopálních stavů s výskytem prodromálních symptomů, tak u pacientů s maligní formou. MVVS se ale charakteristicky projevuje neočekávanými a nepředvídatelnými ztrátami vědomí. Možnosti edukace ze strany ošetřujícího lékaře jsou tímto výrazně omezeny na „obecné“ a častokrát nepříliš účinné preventivní rady a doporučení.
2. medikamentózní léčba: Její využití je nejen u MVVS považováno za problematické, navíc může být kontraindikováno některými onemocněními. Doposud byla vyzkoušena celá řada léků, které měly efekt v malých studiích, ale žádný z nich neobstál v tzv. randomizovaných, kontrolovaných studiích. Jedinou výjimku tvoří betablokátory. Tyto léky mohou u některých pacientů zlepšit kvalitu života a snížit výskyt symptomů. Někteří odborníci však uvádějí, že medikace může spíše vést ke zhoršení příznaků (2).
3. kardiostimulace: Využití kardiostimulátoru je považováno za léčebné opatření poslední volby. Jeho přínos je v mnoha ohledech sporný. Problémem je především efekt v rámci úzce selektované skupiny pacientů. Studie kontrolované HUT testem navíc potvrdily, že kardiostimulace samotná nedovede zabránit vzniku vazovagální synkopy. Dokáže pouze prodloužit tzv. presynkopální období (1).

Současné formy léčby MVVS představují neradostnou klinickou realitu nedostatečně efektivní terapie pro nejzávažnější a nejrizikovější skupinu pacientů. Edukace, režimové opatření, medikace ani kardiostimulátor častokrát nenabídnou signifikantní (pozitivní) změnu a dlouhodobé zlepšení zdravotního stavu (2, 18). Nemalý počet osob tak strádá bez jakékoliv možnosti významnějšího ovlivnění svého kritického somatického stavu.

PSYCHOLOGICKÉ INTERVENCE

Vzhledem k negativním psychickým a psychosociálním konsekvencím chronických recidivujících synkop se využití psychologické podpory a terapeutických intervencí jeví jako potenciálně přínosné (2). Obzvláště u pacientů s MVVS, kteří se běžně setkávají s nepříliš účinnou nabídkou léčebných metod, mohou reprezentovat jednu z mála možností jak se s traumatickými následky MVVS o něco zdravěji vyrovnat, jak snížit nebezpečí závažné psychiatrické komorbidity a zamezit eskalaci duševních obtíží. V opačném případě mohou sekundární psychosomatické následky (panické a úzkostné poruchy, deprese, bolesti apod.) o to více dopadat na rozmanité oblasti jejich duševních funkcí a kvality života v závislosti na psychické odolnosti.

Zejména v uvědomění si těchto možných proměnných, které jsou s onemocněním pevně propojeny a v nalezení propracovanějších zvládacích strategií, lze podle našeho názoru objevit silný potenciál psychologických intervencí a obecně psychoterapie. Některé výzkumné studie navíc naznačují, že vznik a rozvoj závažnější psychické symptomatologie může výrazně zhoršit a zesílit samotnou frekvenci ztrát vědomí a s ní logicky také dopady a celkovou prognózu onemocnění (2, 7).

Téma maligních vazovagálních synkop v kontextu psychologických aspektů představuje problematiku, která je v české odborné literatuře zmiňována okrajově. Přehledovým článkem chceme přispět k jejímu širšímu zmapování a především k pochopení vlivu MVVS na komplex psychiky pacientů a možností/limitů psychologických intervencí.

Zvláště u chronických a obtížně léčitelných onemocnění typu MVVS může být prospěšné akcentovat nabídku odborné psychologické pomoci, a předcházet tak dalším možným nepříznivým psychosociálním konsekvencím, potažmo psychiatrickým komorbiditám.

Bylo by proto vhodné, aby lékaři v rámci diagnostiky a léčby MVVS neopomínali psychologické faktory včetně subjektivního prožívání, jež jsou součástí tohoto závažného onemocnění a ovlivňují jeho průběh. Zvládání projevů nemoci mohou lékaři podpořit tzv. psychoterapeutickým přístupem, jehož součástí je vysvětlení různý aspektů onemocnění, vnímavost k subjektivnímu prožívání, podpora zvládacích strategií apod. (21). V některých případech je na místě, aby lékaři nemocné motivovali k návštěvě psychoterapeuta/psychologa, případně psychiatra a s těmito odborníky následně spolupracovali.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Vojtěch Netík, DiS.

Terapeutické centrum v Jihomoravském kraji

Hilleho 5, 602 00 Brno

e-mail: netix@seznam.cz