Rizika importovaných nákaz pro obyvatele České republiky

Súhrn

Čeští cestovatelé po návratu z ciziny a noví imigranti mohou konzultovat praktické lékaře kvůli horečnatým onemocněním a dalším zdravotním obtížím. Praktický lékař by měl v každodenní praxi myslet na importované nákazy. Přenosné nemoci představují stálou hrozbu pro evropské země. Objevují se relativně nové infekční choroby (např. Zika virus), znovu se objevují staré nemoci (např. tuberkulóza, hemoragické horečky) a výskyt mnoha onemocnění stoupá (např. pohlavně přenosné infekce). Pro celosvětovou populaci představují velké riziko pandemické nemoci a biologické zbraně. Přes tato rizika zůstává nejčastější importovanou nákazou v České republice cestovatelský průjem.

Klíčová slova:

přenosná onemocnění – importované infekce – pandemické nákazy – biologické zbraně

ÚVOD

Importované nákazy jsou virové, bakteriální, mykotické nebo parazitární infekce, zavlečené na určité území vlastními nebo cizími státními příslušníky (turistikou nebo migrací). Lze je rozdělit na importované nákazy, které se vzácně na území ČR vyskytují (např. TBC, askarióza), infekce exotické pro naše území (např. malárie, břišní tyfus, polyomyelitida), nákazy vyskytující se v rámci svého celosvětového rozšíření i u nás (např. virové hepatitidy, salmonelóza) a nákazy, které mohou postihnout daného jedince, ale nemohou se v ČR rozšířit, protože zde neexistují mezihostitelé potřební pro dané etiologické agens (schistozomóza, trypanozomóza, některé arbovirózy) (1).

TURISTIKA A MIGRACE

Nejvyšší podíl importovaných onemocnění připadá na turismus. Turisté z ČR si z dovolených nejčastěji přivážejí průjmová onemocnění. V roce 2016 byl dle SZÚ rekordní počet případů horečky dengue, jejíž výskyt se v porovnání let 2015 a 2016 dokonce ztrojnásobil (V roce 2016 se v ČR vyskytlo celkem 123 hlášených případů). Lehce stoupá i výskyt malárie (38 případů v roce 2016 a 27 v roce 2017) (2). Dle analýzy z roku 2007, kdy bylo mezi lety 1993–2005 do České republiky importováno celkem 12 091 přenosných onemocnění ze 168 destinací světa, připadlo na české turisty 50,7 % všech importů a 40 % přenosných onemocnění k nám bylo importováno cizinci. Mezi nejvíce frekventované země původu importu patřil Vietnam (1258 případů), Slovensko (1155 případů) a Indie (786 případů). Podle diagnózy vykázaných importovaných nákaz byl nejvyšší podíl zjištěn u salmonelózy (22 %), kampylobakteriózy (10 %) a trichuriózy (8 %) (3).

Na šíření infekčních onemocnění má vliv také migrace. V mnoha vyspělých zemích s kvalitním zdravotním systémem byl počet některých infekčních onemocnění značně redukován a vyskytují se zde minimálně. Naopak v rozvojových zemích je míra prevalence a také míra incidence infekčních onemocnění několikanásobně vyšší. Nejčastějšími imigranty ve vyspělých zemí jsou migranti ze zemí rozvojových, u kterých existuje velké riziko přenosu některých infekčních onemocnění ze země původu do cílové země.

U imigrantů, dle zprávy ECDC (2009), se nejčastěji vyskytují nemoci, jako je např. TBC, HIV/AIDS nebo malárie (4, 5). Ze zpráv Health Protection Agency (HPA) z Velké Británie vyplývá, že většina migrantů, kteří imigrovali do Británie, jsou mladí zdraví dospělí jedinci (4, 6). Přesto téměř 70 % nových případů TBC, HIV/AIDS nebo malárie bylo diagnostikováno u jedinců, kteří se narodili mimo Spojené království. Dle autorů Carballa a Nerukara (2001) zdravotní ukazatele naznačují, že evropští přistěhovalci nesou podstatně vyšší riziko nákazy než nemigrující populace a mnoho evropských zemí není na tuto situaci zcela připraveno (4). Dle zprávy EASAC (2007) se v mnoha velkých evropských městech Španělska nebo Řecka atd. objevila epidemie TBC, která úzce souvisí s rostoucí migrací z Asie, Afriky a Latinské Ameriky. Zpráva EASAC (2007) dokumentuje, že se epidemie rozšířila také mezi migranty, kteří přijeli do cílové země zdraví, ale díky jejich špatnému sociálně-ekonomickému postavení v hostitelské zemi a neustálému styku s nemocnými, se také nakazili (4, 7). Opětovné objevování malárie v Evropě může také souviset s kolonizací stanovišť na Balkáně komárem rodu Anopheles, který malárii přenáší. Tento fakt může souviset s klimatickými změnami, které mohly podpořit navrácení přenašečů na svá dřívější stanoviště a vymýcené nemoci se zde mohou začít opět objevovat. Příkladem je již výše zmíněná malárie. Díky změnám klimatu musíme tedy počítat při interpretaci dat nejen s migrací lidské populace, ale také musíme brát v úvahu migraci zvířat. Podle této zprávy se dále objevuje ve Španělsku horečka dengue, která souvisí s migrací z Latinské Ameriky. V roce 200 byla v Portugalsku zvýšená míra prevalence HIV a TBC díky přistěhovalcům z Latinské Ameriky a Afriky. Vyšší míra prevalence HIV/AIDS byla zaznamenána i v Maďarsku (díky migrantům ze sousedních států) nebo Řecku (migranti z východní Afriky). Ve Francii byla zvýšená míra prevalence TBC rovněž díky migrantům (4).

VYSOCE NEBEZPEČNÉ NÁKAZY

Nejhorší variantou importovaných nákaz jsou tzv. vysoce nebezpečné nákazy (dále VNN) představují skupinu onemocnění, jež jsou nebezpečná svým průběhem a vysokým potenciálem k šíření. Společným jmenovatelem VNN je vysoká úmrtnost (10–90 %), nebezpečí šíření v populaci a omezené léčebné možnosti. V dnešní době je reálná možnost zavlečení VNN z endemických oblastí díky mohutné turistice, migraci obyvatel a zahraničním pracovníkům. Jinou variantou propuknutí epidemie VNN je bioterorismus, použití infekce jako biologické zbraně. Biologická zbraň a její sestrojení je velice složité, co se týče technologie, informačních zdrojů a financí. Výroba je odvislá od konkrétního agens (virus, bakterie), technologie skladování i transportu k cíli je náročná a musí respektovat vlastnosti dané infekce. Vzhledem k dnešním způsobům cestování (letecká doprava, vlaková doprava) je možný návrat nemocného do země ještě v inkubační době, tedy v období, kdy nejeví žádné příznaky nemoci. Choroba se projeví až po návratu a následně může dojít k nákaze dalších lidí v zemi, kde se daná nemoc doposud neobjevila. Při práci s těmito infekcemi se pracoviště označují jedním z BSL stupňů (Biohazard Safety Level 1–4) a platí na nich různě zpřísněné podmínky (dle stupně jejich označení). Laboratoř BSL 3 je uzpůsobena k práci s potenciálně nebezpečnými infekcemi, proti kterým je však možná léčba či prevence (TBC, meningokoky, virus pandemické chřipky). Čtvrtá, tedy poslední kategorie (BSL 4) zahrnuje práci s infekcemi, na něž není známá účinná léčba ani prevence a jsou přenosné mezilidsky (SARS, multirezistentní TBC, krvácivé horečky). K zamezení šíření VNN je tedy nutná izolace nemocného, jež je zahájena po vyslovení podezření na VNN a trvá do jejího vyloučení. Izolace pacienta probíhá na centrálním nebo regionálním pracovišti, které mají laboratoře a pracoviště s různými druhy BSL. Nemocnice Na Bulovce je určena za centrální pracoviště s BSL 3. Regionální pracoviště mají BSL 2. Zásadní roli v identifikaci potencionální VNN a zamezení šíření hraje praktický lékař, jenž by si měl být vědom možného ohrožení. Při ošetřování pacienta s infekční chorobou je nezbytná podrobná epidemiologická anamnéza. Pokud vznikne podezření na VNN musí lékař (zdravotnický profesionál) ihned použít nejlepší ochranné prostředky, jež se v ordinaci nacházejí, a okamžitě uzavřít ordinaci. Sestra zapíše kontakty z ordinace a z čekárny a lékař oznámí situaci na stanovené krajské kontaktní místo a dále se řídí instrukcemi epidemiologa. Epidemiolog následně povolá transportní skupinu do ordinace praktického lékaře, která převeze pacienta na místo izolace (8).

Dle WHO patří mezi nejdůležitější přenosná onemocnění:

• TBC
• HIV/AIDS
• malárie
• vzácné a opomíjené tropické nemoci (neglected tropical diseases)
• cholera
• influenza
• meningitida
• STD – sexuálně přenosné choroby (9)

PANDEMICKÉ NÁKAZY

Mezi nemoci s možným pandemickým působením dle WHO patří:

chikungunya, onemocnění Zika virem, cholera, influenza, meningitida, hemoragické horečky (krymsko-konžská, ebola, Lassa, Marburg, Rift Valley, žlutá zimnice), infekce viru Hendra, MERS-CoV, monkeypox, infekce viru Nipah, mor, SARS, tularémie a pravé neštovice (10).

Chikungunya

Jedná se o arbovirovou infekci, která expanduje. V roce 2013 byla zavlečena asijská linie na karibský ostrov Svatého Martina a vznikl zde první cyklus komárů a člověka v americkém regionu. Následně byly hlášeny případy autochtonního přenosu v celé Karibské oblasti, ve Střední Americe, Jižní Americe, východní Africe a na Floridě. V roce 2017 bylo zjištěno 183 případů v Itálii.

Zika virus

Přibližně 84 zemí a území oznámilo přenos viru Zika od roku 2007; aktivní přenos byl hlášený z 61 zemí od roku 2015. Virus stále získává území v Asii, Africe a Latinské Americe. Ae. aegypti je hlavní vektor, protože tento druh je vysoce antropofilní. Ae. albopictus může hrát sekundární roli jako vektor, tento druh komára má potenciál stát se zdrojem viru Zika v Evropě.

Cholera

V roce 2016 bylo zjištěno 132 121 případů a 2420 úmrtí celosvětově. Ohniska postihla několik zemí. Celkově bylo 54 % případů hlášeno z Afriky, 13 % z Asie a 32 % z hispánských regionů. Cholera zůstává hlavním problémem v oblasti veřejného zdraví a ovlivňuje především rozvojové obyvatelstvo bez řádného přístupu k odpovídajícím vodním a sanitárním zdrojům. Nejvíce hlášených případů bylo v roce 2016 v Demokratické republice Kongo, Somálsku, Tanzanii a Jemenu (10). V roce 2002 se u nás vyskytly dva případy cholery (2).

Influenza

Celosvětově se každoroční epidemie chřipky odhadují na přibližně 3–5 milionů případů těžkých onemocnění a přibližně 290 000 až 650 000 úmrtí. Mezi vzorky odebranými mezi 11. až 24. prosincem 2017 bylo 65,2 % typu chřipky A a 14 080 34,8 % influenzy B. Ze subtypu influenza A virů bylo 30,7 % influenza A (H1N1) a 69,3 % H3N2. Kumulativní počet ptačí chřipky H5N1 mezi lety 2003–2017 byl 860 potvrzených případů celosvětově. Z těchto celkových počtů bylo 359 případů v Egyptě, 200 v Indonésii a 127 ve Vietnamu. V roce 2017 však byly ve světě pouze čtyři případy ptačí chřipky. Přesto je influenza (vzhledem k možnosti nového shiftu chřipkového viru a eventuální následné pandemii) jednou z nejsledovanějších infekcí.

Meningitida – invazivní meningokoková

Několik různých bakterií a virů může způsobit meningitidu. Neisseria meningitidis je jedna z bakterií s největším epidemiologickým potenciálem. Bylo identifikováno 12 sérologických typů N. meningitidis, šest z nich (A, B, C, W, X a Y) může způsobit epidemii. Každoročně epidemie bakteriální meningitidy postihuje lidi žijící v 26 zemích rozšířeného „pásu africké meningitidy“ (ze Senegalu do Etiopie). V této oblasti bylo za posledních 20 let (1995–2014) hlášeno více než 900 000 případů meningokokové meningitidy. Z těchto případů vyústilo 10 % v úmrtí, u dalších 10–20 % se vyvíjely neurologické následky. Poslední velká epidemie se v tomto pásu objevila v roce 2009 a postihla především Nigérii a Niger, což způsobilo více než 80 000 hlášených případů. Od roku 2010 do roku 2014 se případy neustále snižují, přičemž přibližně 24 000 případů se vyskytlo v roce 2010 a 11 500 případů v roce 2014, z toho bylo 10 109 v Demokratické republice Kongo. V roce 2016 meningitida sérotypu W způsobila epidemie zejména v Ghaně a Togu, menší ohniska meningitidy typu C se vyskytovaly hlavně v Nigérii a Nigeru. Velkého pokroku v boji proti epidemické meningitidě se dosáhlo v Africe očkováním proti typu A meningokokovou konjugovanou vakcínou (10). V České republice se vyskytl v posledních letech následující počet případů meningokokové meningitidy: v roce 2016 – 47, v roce 2015 – 44, v roce 2014 – 37, v roce 2013 – 57, v roce 2012 – 57. Dle SZÚ byly hlášeny následující počty bakteriální meningitidy v roce 2017 – 95, v roce 2016 – 98, v roce 2015 – 121, v roce 2014 – 122, v roce 2013 – 150, v roce 2012 – 160, enterovirové meningitidy v roce 2016 – 260, v roce 2015 – 109, v roce 2014 – 192, v roce 2013 – 491, v roce 2012 – 149 a jiných virových meningitid v roce 2016 – 21, v roce 2015 – 15, v roce 2014 – 23, v roce 2013 – 19, v roce 2012 – 17 (2).

Virové hemoragické horečky

Jedná se o obecný termín pro závažná onemocnění, někdy spojená s krvácením, která mohou být způsobena množstvím virů. Termín se obvykle vztahuje na onemocnění způsobené Arenaviridae (Lassa fever, Junin a Machupo), Bunyaviridae (krymsko-konžská hemoragická horečka, horečka údolí Rift, Hantaan), Filoviridae (ebola a Marburg) a Flaviviridae (žlutá zimnice), Omsk hemoragická horečka, Kyasanur lesní choroba).

Krymsko-konžská hemoragická horečka

Jedná se o nemoc s vysokou smrtností (10–50 %), která je endemická v Africe, na Balkáně, Blízkém východě a v Asii. Mimo Afriku byla hlášena např. v roce 2010 v Pákistánu (26 případů, z toho tři úmrtí), 2008 z Turecka (688 případů, 41 úmrtí), Ruska (18 případů, dvě úmrtí), Íránu (93 případy, tři úmrtí), Bulharska (asi sedm případů), Řecka (jeden případ) a Kosova (32 případů, čtyři úmrtí).

Ebola

Epidemie mezi lety 2014–2015 měla za následek 28 616 hlášených případů a z toho 11 310 úmrtí v Guinejské republice, Libérii a Sierra Leone. V Demokratické republice Kongo bylo v roce 2014 hlášeno 66 případů eboly, z toho 49 smrtelných. V květnu 2018 zde bylo hlášeno nové ohnisko nákazy.

Lassa

Lassa horečka zabila od listopadu 2015 více než 160 lidí v západní Africe, většina z nich byla z Nigérie. K datu 9. června 2017 bylo v Nigérii hlášeno celkem 501 podezřelých případů včetně 104 úmrtí od prosince 2016 během sezonního výskytu horečky Lassa. Z hlášených případů bylo dále zařazeno 189 případů, z toho 175 případů bylo laboratorně potvrzených. V roce 2017 se nákaza vyskytla i v Beninu, Togo, Burkině Faso.

Marburg

Jednotlivé případy se vyskytly v roce 2017 v Ugandě a v Keni.

Rift Valley

V roce 2016 byla tato hemoragická horečka hlášena z Nigeru a Číny. V předchozích letech se vyskytla i v dalších afrických státech, v Saudské Arábii a v Jemenu.

Žlutá zimnice

Od července 2017 do 14. ledna 2018 se vyskytlo v Brazílii 35 potvrzených případů, z toho 20 úmrtí. V roce 2017 se žlutá horečka vyskytovala i v Nigérii a Francouzské Guyaně. V roce 2016 byly hlášeny případy z Angoly, Demokratické republiky Kongo, Číny, Keni a Ugandy.

Hendra

Jedná se o zoonózu, přenášenou koňmi, hlášenou v Austrálii.

MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus)

Od září 2012 bylo hlášeno 2 123 laboratorně potvrzených případů (z toho 740 úmrtí) v celkem 27 zemích. Většina případů (asi 82 %) byla v Saudské Arábii. Další případy hlásily: Bahrajn, Egypt, Írán, Jordánsko, Kuvajt, Libanon, Omán, Katar, Spojené arabské emiráty a Jemen, Alžírsko a Tunisko, Rakousko, Francie, Německo, Řecko, Itálie, Nizozemsko, Turecko, USA, Čína, Korejská republika, Malajsie, Filipíny a Thajsko.

Monkeypox – opičí neštovice

Opičí neštovice se vyskytují hlavně v tropické Africe. V květnu až červnu 2003 byla infekce poprvé identifikována na západní polokouli a byla příčinou mnoha případů v USA. Primárním zdrojem výskytu nákazy v USA byli domorodí psi (Cynomys sp.) chovaní s hlodavci dovezenými z Ghany v západní Africe. V listopadu 2005 bylo poprvé hlášeno několik případů v Súdánu a dalších zemí africké suché savany.

Infekce viru Nipah

Tato zoonóza byla identifikována v roce 1998 v Malajsii. V roce 2004 se nákaza rozšířila v Bangladéši díky ovoci infikovanému kousanci netopýrů. V roce 2007 se znovu vyskytovala v Bangladéši a v Indii.

Mor

Epidemie moru se vyskytla v roce 2017 na Madagaskaru. Od srpna do listopadu zde bylo hlášeno celkem 2267 případů nákazy (z toho 195 úmrtí). Mezi lety 2010–2015 se mor vyskytoval v těchto zemích: Madagaskar, Demokratická republika Kongo, Uganda, Tanzanie, Bolívie, Peru, USA, Čína, Rusko, Kyrgyzstán a Mongolsko.

SARS

V roce 2004 byl SARS hlášen v Číně, v roce 2003 v Číně, Tchaj-wanu, Mongolsku a Singapuru (10).

Tularémie

Jedná se o známou celosvětově rozšířenou infekci, která se u nás vyskytovala v posledních letech takto: v roce 2015 a 2016 v počtu 59 případů, v roce 2014 49 případů, v roce 2013 36 případů a v roce 2012 44 případů (10). Lidé se infikují především kousnutím členovců, zejména klíšťat a komárů do kůže, spojivkového vaku nebo sliznice ústní dutiny, přímým kontaktem s nakaženými zvířaty (zajíc, jiní hlodavci) nebo živočišnými materiály, ale také požitím kontaminovaných potravin, vody nebo vdechováním kontaminovaného prachu nebo aerosolů. Nebezpečnost F. tularensis je především v přenosu aerosoly a snadné infekci vdechnutím jen několika málo mikroorganismů. Osobní přenos nebyl dokumentován.

Pravé neštovice

Jsou od roku 1980 považované za eradikované. Poslední případ se vyskytl v roce 1977 v Somálsku. Laboratorní vzorky se snad vyskytují jen ve dvou laboratořích (USA, Rusko) (10).

BIOLOGICKÉ ZBRANĚ

Mezi nejvíce zneužitelná biologická agens využitelná pro tvorbu biologických zbraní patří následující infekce (jsou uvedeny v pořadí své rizikovosti): antrax (Bacillus anthracis), mor (Yersinia pestis), variola (Poxvirus variolae), hemoragické horečky, tularémie (Francisella tularensis), brucelóza (Brucella abortus), břišní tyfus (Salmonella typhi), cholera (Vibrio cholerae) (9). Např. brucelóza se u nás vyskytla jednou v roce 2016 a rovněž jeden případ v roce 2010 a 2008. Břišní tyfus se v České republice objevil v roce 2017 (dva případy), v roce 2015 (jeden případ), v roce 2014 (tři případy), mezi lety 2008–2012 se vyskytly ročně dva až čtyři případy (11).

ZÁVĚR

Nejčastěji importovanými nákazami do České republiky zůstávají průjmová onemocnění. Turistika má přitom větší podíl na importu než migrace. Nebezpečím pro obyvatele ČR jsou jak rychle se šířící nákazy s velmi rychlým a často smrtícím průběhem (meningitida, hemoragické horečky aj.), tak i onemocnění s delším průběhem (STD, TBC, HIV aj.). Při zodpovědném přístupu k cestování (výběr méně rizikových lokalit, eliminaci rizikového chování, vakcinaci nebo chemoprofylaxi) lze některá rizika alespoň částečně snížit. Mezi největší hrozby v současném světě patří multirezistentní TBC, sexuálně přenosné choroby, riziko shiftu chřipkového viru, rozšiřování endemických oblastí některých nemocí (např. malárie, horečka dengue), riziko terorismu s použitím biologického agens a snadné šíření velmi nebezpečných nákaz (vzhledem ke snadné mobilitě obyvatelstva – letecká doprava). Na tyto hrozby je třeba myslet, provádět preventivní opatření a v případě vzniku ohniska nákazy na našem území, rychle a účinně reagovat.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Lucie Křivohlavá

Nemocnice Pelhřimov

Slovanského bratrství 710, 393 01 Pelhřimov

e-mail: lucie@krivohlavy.cz