Rizikové předměty a plochy z hlediska přenosu infekcí při poskytování zdravotní péče

Súhrn

Cíl: Cílem výzkumu bylo zjistit nekritické high touch rizikové předměty a plochy používané při poskytování ošetřovatelské péče v nemocničních podmínkách na standardních interních a chirurgických pracovištích.

Metody: Kvalitativní výzkum s využitím techniky nestrukturovaného pozorování. Realizace probíhala v nemocnici krajského typu a sběr dat byl ukončen po dosažení teoretické saturace. Analýza probíhala metodou otevřeného kódování pomocí techniky tužka a papír.

Výsledky: Výzkumem byly zjištěny nekritické high touch předměty, a to zdravotnické prostředky, administrativní předměty, nádoby k přenášení a ukládání předmětů i zdravotnického materiálu a obaly. Dále byly zjištěny předměty používané k podávání léků, zajištění soběstačnosti pacienta, hygienické péči, vyprazdňování a odběru biologického materiálu, nekritické high touch plochy, a to pracovní podnosy, vozíky, pracovní plochy pro přípravu injekční a infuzní terapie, víka, úložné plochy i lůžko pacienta, včetně příslušenství.

Závěr: Infekce spojené se zdravotní péčí jsou aktuálním problémem i s ohledem na možnost přenosu původců prostřednictvím předmětů a ploch používaných při poskytování zdravotní péče, včetně péče ošetřovatelské. Pro přenos infekcí spojených se zdravotní péčí pomocí předmětů a ploch je důležitá jejich identifikace a následné provedení efektivní dekontaminace.

Klíčová slova:

infekce spojené se zdravotní péčí – dekontaminace – dezinfekce – high touch předměty a plochy – mikroorganismy

ÚVOD

Infekce spojené se zdravotní péčí patří k nejčastějším nežádoucím událostem při poskytování zdravotních služeb. Infekce mohou vzniknout při poskytování péče ambulantní, nemocniční i při poskytování péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta, jak uvádí Kumar (7). World Health Organization zmiňuje, že infekce spojené se zdravotní péčí představují cca 12,2 % ze všech nežádoucích událostí v kontextu s poskytováním zdravotních služeb (16). Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí doplňuje, že infekci spojenou se zdravotní péčí získá 4 131 000 pacientů a každý rok na tyto infekce na území Evropy zemře přibližně 37 000 pacientů (1). World Health Organization zmiňuje, že každý den infekci spojenou se zdravotní péčí získá ze 100 hospitalizovaných pacientů sedm pacientů z vyspělých zemí a 15 pacientů z rozvojových zemí (15).

Poskytování zdravotní péče vyžaduje používání nejrůznějších předmětů a ploch zahrnující zdravotnické vybavení a zdravotnické prostředky, včetně nástrojů a přístrojů (15). V klinické praxi se lze setkat s používáním zdravotnických prostředků určených k jednorázovému a opakovanému použití. Problémovou oblastí z hlediska infekcí spojených se zdravotní péčí však patří přenos původců těchto infekcí především zdravotnickými prostředky určenými k opakovanému použití, které mohou být rezervoárem pro přenos původců (12). Původci těchto infekcí mohou být přeneseni z jednoho pacienta na druhého prostřednictvím kontaminovaných a opakovaně používaných zdravotnických prostředků či zařízeních a i prostřednictvím kontaminovaných rukou (3). Kontaminované ruce a kontaminované plochy se podílí přibližně ve 20–40 % na vzniku infekcí spojených se zdravotní péčí. Příkladem mohou být manžety k měření krevního tlaku, fonendoskopy, teploměry apod. (13). Používané zdravotnické prostředky s ohledem na jejich dekontaminaci lze rozdělit do tří skupin dle Spauldingovy klasifikace. První skupinou jsou kritické předměty, které pronikají kůži či sliznicí a vstupují do sterilních dutin. Další skupinou jsou semikritické předměty, které přicházejí do styku se sliznicemi, ale do tkání nepronikají. Poslední skupinu tvoří minimálně kritické či nekritické předměty, které přicházejí do styku s neporušenou kůží (15). Některé výzkumné studie potvrzují, že nedostatečná dekontaminace používaných předmětů a ploch zdravotnickými pracovníky může být zdrojem přenosu především patogenních mikroorganismů, např. Staphylococcus aureus, Enterococcus species, Clostridium difficile apod. (4). V rámci odborných studií jsou popsány řady případů kontaminace zdravotnických prostředků, resp. přenos patogenních mikroorganismů pomocí kontaminovaných neživých předmětů a ploch, jak uvádí Suleyman et al. (13) či Russotto et al. (9). V současné době se stále více uvádí, že právě nekritické předměty a plochy mají větší vliv na přenos infekcí spojených se zdravotní péčí (9). Právě z tohoto důvodu je důležité se na tuto problematiku zaměřit.

METODIKA

Cílem výzkumu bylo zjistit nekritické high touch rizikové předměty a plochy, které se používají zejména při poskytování ošetřovatelské péče v nemocničních podmínkách na standardních interních a chirurgických pracovištích z hlediska přenosu infekcí spojených se zdravotní péčí. Výzkum byl realizován kvalitativní metodou výzkumu s využitím techniky nestrukturovaného pozorování. Jednalo se o nezúčastněné pozorování. Pozorování bylo ukončeno po dosažení teoretické saturace. Realizace výzkumu probíhala v nemocnici krajského typu. Data byla zaznamenána do pozorovacího archu, následně bylo provedeno jejich třídění a analýza metodou otevřeného kódování pomocí techniky tužka a papír. Předměty byly dále kódovány, kategorizovány a schematicky zobrazeny. K tomuto byl vyžit i software pro kódování, zpracování a intepretaci kvalitativních dat. Výzkum proběhl se souhlasem dané instituce.

VÝSLEDKY

Výsledky shrnují získané nekritické předměty a plochy používané při poskytování zdravotních služeb prostřednictvím nestrukturovaného pozorování v klinické praxi. Zjištěné předměty a plochy byly rozděleny na jednotlivé kategorie a podkategorie.

První kategorie zahrnuje rizikové předměty. Kategorie je dále rozdělena na dílčí podkategorie zjištěných high touch předmětů. Jedná se o zdravotnické prostředky (zejména elektronická zařízení), zdravotnické prostředky určené k diagnostickým a terapeutickým účelům a ostatní zdravotnické prostředky zahrnující nástroje a příslušenství, dávkovače, administrativní předměty, nádoby k přenášení či ukládání předmětů a zdravotnického materiálu, dále obaly a osobní ochranné pracovní prostředky. Dále byly zjištěny předměty sloužící k podávání léků, předměty používané k zajištění soběstačnosti pacienta a k hygienické péči, předměty sloužící k vyprazdňování a v neposlední řadě také předměty sloužící k odběru biologického materiálu.

Mezi konkrétními rizikovými předměty z hlediska přenosu infekcí spojených se zdravotní péčí byl zjištěn oxymetr, glukometr, infuzní a enterální pumpa, lineární dávkovač, monitor a telemetrický systém, dále elektrokardiograf, včetně hrudních a končetinových svodů, diagnostická svítilna a kompresor k antidekubitní matraci. V rámci zdravotnických prostředků určených k diagnostickým a terapeutickým účelům byly zjištěny rizikové high touch předměty z hlediska možného přenosu původců infekcí spojených se zdravotní péčí: fonendoskop, tonometr, včetně manžety, bezkontaktní, digitální a lékařský teploměr, průtokoměr kyslíku, neurologické kladívko a samorozpínací vak. Mezi ostatní zdravotnické prostředky byla zařazena kovová i plastová nesterilní pinzeta, převazové nůžky a nesterilní peán. V rámci nádob určených k přenášení nebo ukládání předmětů a zdravotnického materiálu bylo zjištěno plastové umyvadlo, zásobník na rukavice a papírové ručníky, emitní miska, box na zdravotnický materiál, dezinfekční vana, dále zásobník na dělené tampóny z buničité vaty a nádoby na ostrý odpad i infekční materiál. K rizikovým administrativním předmětům pro potencionální přenos původců infekcí spojených se zdravotní péčí byly zjištěny psací potřeby, kancelářské nůžky, hodinky, klíče, klávesnice a myš k počítači, stacionární či mobilní telefon a telefonní sluchátko a desky na zdravotnickou dokumentaci. V rámci dávkovačů byly zjištěny dávkovače a aplikátory dezinfekčních prostředků a mýdla. V neposlední řadě byly také zjištěny rizikové obaly či boxy, do kterých se ukládají léčivé přípravky, přípravky k hygienické péči, ochranné obaly na přístroje a převazové vozíky.

Mezi předměty sloužící k podávání léků byl zjištěn aspirační trn, půlič tablet, drtič léků, kelímek na masti a léky, infuzní stojan, dále přetlaková infuzní manžeta, silnostěnné lahvičky na léky s gumovým uzávěrem, odměrky a bezjehlové konektory. Mezi předměty sloužící k soběstačnosti pacienta a hygienické péči byly zjištěny signalizační zařízení, francouzské hole, pomůcky k hygienické péči, ovladač lůžka, pomůcky k polohování, antidekubitní pomůcky a invalidní vozík. Mezi předměty sloužící k vyprazdňování byla zjištěna podložní mísa, močová lahev a toaletní křeslo a mezi předměty sloužící k odběru biologického materiálu turniket či pryžové zaškrcovadlo, držák na jehlu, stojan na zkumavky, zkumavky a odběrové nádoby.

Druhá kategorie zahrnuje zjištěné rizikové plochy. High touch plochy byly po analýze rozděleny do několika podkategorií. Rizikovou high touch plochou byl analyzován pracovní podnos, dezinfekční automat, resuscitační, převazový, instrumentační vozík a vozík sloužící k vizitám, dále pracovní plocha pro přípravu injekční a infuzní terapie, víko od koše na prádlo a víko k odpadkovému koši, úložné plochy, jako jsou skříňové lékárny, police, madla k otevírání skříní a vlastní skříně. Důležitou zjištěnou oblastí v kontextu poskytování péče a možného přenosu původců infekcí patří také lůžko a příslušenství k lůžku pacienta, jako např. noční a jídelní stolek, postranní zábrany lůžka, hrazda a rukojeť na hrazdu, mycí a vyšetřovací lehátko.

DISKUZE

Poskytování zdravotních služeb na standardních lůžkových odděleních, ale i v ambulantní péči, vyžaduje používání několika předmětů a ploch, se kterými zdravotničtí pracovníci a pacienti přicházejí každodenně do kontaktu. Předměty a plochy lze rozdělit nejen z praktického hlediska do několika oblastí, ale i z hlediska frekvence kontaktu s rukama zdravotnických pracovníků i pacientů. Důležité je zmínit, že kontaminované povrchy jsou často zdrojem přenosu nejrůznějších původců infekcí, a to jak prostřednictvím přímého kontaktu s pacientem, tak také nepřímo zejména pomocí kontaminovaných rukou a zdravotnických prostředků (9). Několik výzkumných studií uvádí, že neefektivní dekontaminace předmětů a ploch při poskytování zdravotní péče je zdrojem infekcí spojených se zdravotní péčí z důvodu přenosu patogenních mikroorganismů (4). V rámci výzkumných studií bylo zjištěno, že bakterie Staphylococcus aureus kontaminovala fonendoskopy, manžety tonometrů, klávesnice počítačů, kliky dveří, kancelářské potřeby, turnikety či mobilní telefony (13). Nutné je i zmínit perzistenci mikroorganismů na předmětech a plochách, kdy při neprovedení dekontaminace mohou mikroorganismy perzistovat několik dnů až týdnů (6). Problémovou oblastí jsou však zejména předměty, které jsou spojeny s častým kontaktem rukou zdravotnických pracovníků (12). Z tohoto je Russotto et al. (9) rozděluje na high hand-touch předměty a low hand-touch předměty. K high hand-touch předmětům a plochám lze zařadit fonedoskopy, monitory u zdravotnických prostředků používaných u pacienta, dále telefony, zdravotnické dokumentace či zábrany u lůžka. To bylo také potvrzeno realizovaným výzkumem. Velmi důležitou oblast z tohoto důvodu zahrnují předměty a plochy, které jsou velmi často v praxi používány. Pro minimalizaci přenosu původců infekcí spojených se zdravotní péčí prostřednictvím kontaminovaných předmětů a ploch je nezbytné dbát na jejich efektivní dekontaminaci, zejména pak provedení chemické dezinfekce (10). V klinické praxi se používá celá řada dezinfekčních prostředků, ale při vlastní realizaci dezinfekce je nezbytné dodržet několik zásad jejich použití. Těmi jsou především volba vhodného dezinfekčního prostředku s odpovídajícím spektrem antimikrobiální účinnosti, dále dodržení koncentrace, způsobu aplikace dezinfekčního prostředku, doby expozice, volby doporučeného postupu s ohledem na přítomnost biologického materiálu na dezinfikovaném povrchu, zachování doporučeného uložení dekontaminovaného předmětu a rovněž pravidelné kontrolování účinnosti dezinfekčního procesu (14). V praxi se také často používají dezinfekční ubrousky s obsahem dezinfekčního prostředku. Ovšem některé zahraniční instituce používání dezinfekčních ubrousků nedoporučují zejména z důvodu nedodržení vyvíjeného tlaku při otírání předmětů či používání i na více plochách zároveň, kdy může nastat riziko uvolnění mikroorganismů z jednotlivých předmětů a ploch (11).

V tomto pohledu je nezbytné se rizikovými předměty a plochami i nadále zabývat a vyhledávat alternativní možnosti. Příkladem mohou být nejrůznější antimikrobiální povrchy, někdy označované jako samodezinfekční, které se používají na nejrůznější zdravotnické prostředky a plochy (8). Novou nabízející se možností je také použití nanomateriálů, které poskytují nové možnosti pro antimikrobiální povrchy (5). V dnešní době probíhají výzkumy použití nanomateriálů jako povrchových úprav předmětů a ploch s obsahem nejrůznějších organicko-anorganických částí, které zajišťují déletrvající antimikrobiální aktivitu (2). Oblastí ošetření předmětů a ploch organicko-anorganickou částí se zabývá i Fakulta zdravotnických studií Technické univerzity v Liberci, kdy zjištění rizikových předmětů a ploch je jednou z etap výzkumu zabývající se eliminací přenosu infekcí spojených se zdravotní péčí v rámci používaných high touch předmětů a ploch.

ZÁVĚR

V klinické praxi se používá celá řada předmětů a ploch při poskytování zdravotních služeb. Lze je rozdělit na kritické, semikritické a nekritické. V současné době se stále více pojednává o důležitosti přenosu infekcí spojených se zdravotní péčí právě prostřednictvím nekritických předmětů a ploch. Z tohoto důvodu je nezbytné je identifikovat a následně nastavit a podporovat efektivní opatření pro zabránění možného přenosu původců infekcí spojených se zdravotní péčí. Důležitou součástí použití nekritických předmětů a ploch je i jejich efektivní dekontaminace, tedy zejména mechanická očista a chemická dezinfekce. Ovšem nezbytné je i nadále vyhledávat nové možnosti, jakým způsobem zabránit přenosu infekcí spojených se zdravotní péčí, např. s využitím nanomateriálů s antimikrobiálními vlastnostmi.

Výzkum byl podpořen účelově vázanými prostředky Studentské grantové soutěže, Fakulta zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Martin Krause, DiS.

Technická univerzita

Fakulta zdravotnických studií

Studentská 1402/2, 461 17 Liberec 1

e-mail: martin.krause@tul.cz