Partnerem všeobecného praktického lékaře posudkový lékař nebo úředně uznaný lékař?

Súhrn

Článek přináší informace o možnostech celoživotního vzdělávání lékařů pracujících v lékařské posudkové službě sociálního zabezpečení a predikci možného dalšího vývoje oboru. Autoři zdůrazňují, že se do budoucna lékařská posudková služba (LPS) neobejde bez činnosti nelékařských zdravotnických pracovníků jako asistentů posudkových lékařů na okresních správách sociálního zabezpečení. Autoři se domnívají, že k zachování medicínského oboru posudkové lékařství a zkvalitnění činnosti lékařské posudkové služby bude třeba provést paradigmatické změny v organizaci a činnosti rezortní posudkové služby. Za zásadní považují vyjmutí LPS ze struktur České správy sociálního zabezpečení.

Klíčová slova:

lékařská posudková služba – posudková činnost – asistent posudkového lékaře

LÉKAŘSKÁ POSUDKOVÁ SLUŽBA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ

Lékařská posudková činnost pro potřeby systému sociálního zabezpečení je jednou z veřejných služeb za účelem finanční podpory státu pro občany s dlouhodobým zdravotním omezením a s chronickým funkčním omezením s dopadem na kvalitu jejich života. Tuto činnost zajišťuje lékařská posudková služba (LPS), a to především v rezortu Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) ČR (1).

Základem posudkové činnosti je zjištění, že zdravotní stav posuzované osoby je dlouhodobě nepříznivý, což platí pro posuzování zdravotního stavu pro všechny sociální systémy, s výjimkou nemocenského pojištění. Obecně lze konstatovat, že dlouhodobost je definována ročním trváním či předpokladem ročního trvání nepříznivého zdravotního stavu s dopadem na funkční schopnosti osoby, např. poklesem pracovní schopnosti (invalidita) či nezvládáním výkonu základních životních potřeb (stupeň závislosti pro účely příspěvku na péči) (2–4).

Lékařská posudková činnost prodělává stálý vývoj díky své propojenosti se sociální politikou státu a jeho ekonomickými možnostmi, tj. mandatorními platbami ze státního rozpočtu. Stát přijal společenské závazky k osobám se zdravotním postižením, které následně kodifikoval do právního řádu. Vždy však přetrvával a jistě i nadále bude přetrvávat rozpor mezi subjektivním pojetím nemoci žadatele o sociální benefity a objektivní právní realitou, která determinuje činnost posuzujícího lékaře. Význam socioekonomického statusu není jen z pohledu zdraví, jak uvádí Kebza (5), ale i z pohledu akceptace posuzovaného na „odškodnění“ ze sociálního systému za snížení pracovní schopnosti z důvodu poruchy jeho zdraví (5).

Nadále se budeme věnovat lékařské posudkové službě (LPS), která vykonává svoji činnost v rámci České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ). Nejčastější kontakt mají všeobecní praktičtí lékaři a občané právě s lékaři pracujícími na odděleních lékařské posudkové služby okresních správ sociálního zabezpečení (OSSZ). Okresní správy sociálního zabezpečení jsou územní organizační složky ČSSZ, kde lékaři tzv. prvoinstanční posudkové služby vykonávají posudkovou činnost pro potřeby pojistných i nepojistných sociálních systémů. ČSSZ má sedm regionálních pracovišť, kde jsou rovněž organizačně zařazena oddělení LPS. Oddělení LPS regionálních pracovišť ČSSZ metodicky vedou lékaře oddělení LPS OSSZ a v rámci své činnosti provádí námitkové řízení, tedy odvolání proti rozhodnutí OSSZ o invalidním důchodu (posudku o invaliditě LPS OSSZ) a pracovní schopnost pro účely odvolání proti rozhodnutí ve věci nemocenského pojištění (jednoroční podpůrčí doba) (1).

ATRAKTIVITA/NEATRAKTIVITA OBORU POSUDKOVÉ LÉKAŘSTVÍ

Posudkové lékařství částečně převzalo činnost a úkoly, které v systému pojišťoven plnili úřední revizní a důvěrní lékaři. Obor posudkové lékařství prakticky od svého vzniku jako specializačního oboru v roce 1971 provází malý zájem lékařů o práci v lékařské posudkové službě (LPS). V roce 2007 realizovalo MPSV velký ucelený výzkum na téma lékařská posudková služba prostřednictvím společností Faktum Invenio. Průzkum sestával ze tří samostatných šetření, a to mezi posudkovými lékaři, mezi lékaři jiných specializací a osobami, které měly zkušenost s činností lékařské posudkové služby. Závěry šetření prokázala, že je třeba zvýšit odbornou erudovanost posudkových lékařů, tzn. věnovat zvýšenou pozornost celoživotnímu vzdělávání a tím zlepšit vnímání prestiže oboru odbornou a obecnou veřejností. Náplň práce posudkového lékaře považovali lékaři jiných specializací (N 343) za nezajímavou, za vhodnou pro důchodce ji označilo šest lékařů z deseti. Prestiž posudkového lékaře v porovnání s jinými lékařskými obory byla vnímána převážně jako nízká kvůli neatraktivitě náplně práce a neklinickému zaměření oboru. Téměř jedna třetina ze všech dotázaných posudkových lékařů (N 348) by si znovu nezvolila práci posudkového lékaře, a to z důvodu jejich nízké společenské prestiže (19 %) a malého kontaktu s klinickou medicínou (16 %) (6). V roce 2010 MPSV proto realizovalo prostřednictvím společnosti Faktum Invenio navazující projekt „Názory lékařů na práci lékařské posudkové služby a motivační faktory vedoucí k získání nových lékařů LPS“ se zaměřením na odbornou lékařskou veřejnost s cílem zjistit, jaká opatření zvýší zájem o práci v oboru posudkové lékařství. Z celkem 504 oslovených lékařů považovalo práci posudkového lékaře za administrativně náročnou 93 % a za odborně náročnou 88 % respondentů. Lékaři uváděli, že se jedná o práci, kterou nemůže vykonávat každý lékař, tj. např. lékař bez atestace, tento názor vyjádřilo 80 % lékařů. Jako práci vhodnou pro důchodce ji označuje 54 % lékařů, ale zhruba pětina oslovených nevyloučila možnost, že by se někdy v budoucnu mohla stát lékařem lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení a 2 % lékařů o této možnosti do budoucna i uvažovala (7).

VZDĚLÁVÁNÍ V OBORU POSUDKOVÉ LÉKAŘSTVÍ

Dalším problémem, který obor dlouhodobě provází, je malý zájem lékařů pracujících v lékařské posudkové službě o získání specializace v oboru. Posudkové lékařství zůstává jediným lékařským oborem, který nepůsobí v rezortu ministerstva zdravotnictví (8). Vzdělávání lékařů rezortní posudkové služby se však uskutečňuje dle zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta (9).

V roce 2008 z 547 lékařů pracujících v lékařské posudkové službě splňovalo požadavky na vzdělání 326, tj. 59,6 %. Výroční zpráva České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) z roku 2008 uvádí že: „Na činnost LPS měla v roce 2008 vliv i personální situace – stále přetrvávají problémy s naplněním lékařských míst kvalitními a perspektivními lékaři“ (10).

Od 1. 7. 2009 se obor posudkové lékařství změnil ze základního oboru na nástavbový obor. (vyhlášky č. 185/2009 Sb.). Ve Výroční zprávě ČSSZ z roku 2009 se dočteme, že: „Základním předpokladem pro samostatný výkon povolání lékaře LPS ČSSZ je specializovaná způsobilost lékaře v oboru posudkové lékařství. V roce 2009 atestovalo celkem 29 lékařů“ (11).

V roce 2011 důsledkem novelizace zákona č. 95/2004 Sb. (§ 44) byla lékařům uznána specializace v nástavbovém oboru posudkové lékařství bez složení zkoušky za zákonem daných podmínek. Lékaři, kteří získali podle dřívějších právních předpisů specializaci I. stupně v základních oborech specializačního vzdělávání a ke dni nabytí účinnosti tohoto zákona, tj. k 29. 11. 2011, nejméně 5 z posledních 7 let vykonávali pod odborným dohledem zdravotnické povolání lékaře v oboru posudkové lékařství v rozsahu alespoň poloviny stanovené pracovní doby, získali ke dni účinnosti tohoto zákona, tj. k 29. 11. 2011, zvláštní odbornou způsobilost v oboru posudkové lékařství. Ministerstvo zdravotnictví každému lékaři, který o to požádal, vydalo osvědčení o získané zvláštní odborné způsobilosti v oboru posudkové lékařství (9).

Na tuto skutečnost reaguje i Zpráva o činnosti ČSSZ za rok 2012, která uvádí, že: „Základním předpokladem pro samostatný výkon povolání lékaře LPS ČSSZ je jeho zvláštní odborná způsobilost v oboru posudkové lékařství (certifikovaný kurz)“. V roce 2012 atestoval v jarním termínu pouze jeden lékař LPS ČSSZ a v podzimním termínu dva lékaři. Důvodem tohoto nízkého počtu proti předchozím rokům bylo přechodné opatření ministerstva zdravotnictví, které umožnilo do 29. 11. 2011 získat zvláštní odbornou způsobilost v případě, že lékař měl základní atestaci a splňoval z posledních 7 let minimálně 5 let odpracovaných v certifikovaném oboru (12).

Další změna nastala v roce 2019, kdy byl zkrácen vzdělávací program oboru ze 2 let na 1 rok. Vzdělávací program nástavbového oboru posudkové lékařství vydalo ministerstvo zdravotnictví ve svém Věstníku č. 10 z října roku 2019. Podmínkou pro zařazení do jednoročního nástavbového oboru posudkové lékařství je získání specializované způsobilosti v některém z oborů specializačního vzdělávání, s výjimkou oborů: hygiena a epidemiologie, klinická biochemie, lékařská genetika, lékařská mikrobiologie, patologie a soudní lékařství (13). Zpráva o činnosti ČSSZ za rok 2019 tuto skutečnost v hodnocení činnosti LPS rovněž zmiňuje: „V návaznosti na zkrácení předatestační přípravy pro obor posudkové lékařství z původních 2 let na 1 rok byl ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví zpracován nový vzdělávací program pro obor posudkové lékařství a byla předložena žádost ČSSZ o akreditaci pracovišť pro praktickou část výuky dle tohoto vzdělávacího programu“ (12).

Problém nedostatku lékařů splňujících vzdělání v nástavbovém specializačním oboru posudkové lékařství dle zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů a vyhlášky č. 152/2018 Sb., o nástavbových oborech vzdělávání lékařů a zubních lékařů, trvá v LPS dlouhodobě. Požadované kvalifikace v oboru posudkové lékařství dosáhlo v roce 2007 cca 60 % lékařů a situace zůstala stejná i v roce 2019, jak uvádí „Informace o řešení lékařské posudkové služby, návrh dalšího postupu“, kterou vláda ČR projednala dne 13. ledna 2020 a schválila usnesením č. 37 (9, 14–16).

K 1. 9. 2019 měla ČSSZ celkem 342,5 systemizovaných míst (SM) lékařů LPS, z 305 systemizovaných míst lékařů OSSZ bylo obsazeno 250,24. Na regionálních pracovištích ČSSZ bylo 37,5 SM posudkových lékařů 100 % obsazeno (15–18).

V lednu 2021 vykazuje ČSSZ 326 systemizovaných míst lékařů LPS, z nichž bylo naplněno 268 míst (68,7 míst na OSSZ není obsazeno). Od září 2019 do ledna 2021 se tak snížil počet naplněných míst lékařů o 20 a systemizace byla snížena o 16,5 lékařského místa (19).

POSUDKOVÝ ASISTENT

Pozice odborného asistenta posudkového lékaře (OAPL) byla do lékařské posudkové služby zařazena ode dne 1. 1. 2018. Zavedení OAPL do činnosti LPS bylo učiněno s cílem napomoci lékařům při vypracování posudku tím, že podklady pro posouzení zpracuje zdravotnický nebo zdravotně sociální pracovník – nelékař (20, 21).

Výroční zpráva ČSSZ z roku 2018 uvádí, že: „Byly vytvořeny pozice odborných asistentů posudkových lékařů, konkrétně 52 systemizovaných míst. Během roku se obsadilo 32 míst a konalo se úvodní vstupní školení. Každému odbornému asistentovi byl přidělen na pracovišti školitel a bylo zavedeno sledování jejich činnosti. Současně bylo zajištěno prohlubování jejich kvalifikace, a to prostřednictvím dvou certifikovaných kurzů“ (22). V lednu 2021 bylo z 66 systemizovaných míst odborných asistentů posudkových lékařů obsazeno 59 (19). Ačkoliv se tak stala tato pracovní pozice běžnou součástí činnosti LPS OSSZ, není dosud zakotvena v právních předpisech.

Změna zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, a některých dalších zákonů, která by zakotvila pracovní pozici odborného asistenta je v současné době projednávána v PSP ČR. Jak uvádí důvodová zpráva sněmovního tisku 1010, je nejvýznamnější navrhovanou úpravou posílení LPS o odborného nelékařského zdravotnického pracovníka (ONZP), dříve tzv. odborného asistenta posudkového lékaře. Předpokladem k výkonu povolání odborného nelékařského zdravotnického pracovníka bude způsobilost k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu po získání odborné způsobilosti nebo odborné a specializované způsobilosti k výkonu povolání všeobecná sestra, dětská sestra, porodní asistentka, ergoterapeut, zdravotně-sociální pracovník, zdravotnický záchranář a fyzioterapeut podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních. Při dlouhodobě existujícím nedostatku posudkových lékařů se budou na plnění úkolů OSSZ jako prvoinstančních orgánů podílet nejen lékaři OSSZ, ale také v rozsahu své odbornosti ONZP. Každý posudek OSSZ musí být však lékařem okresní správy sociálního zabezpečení schválen a podepsán. Pokud jde o personální dopady navrhovaných opatření, mělo by na OSSZ pracovat cca 160 asistentů posudkových lékařů (23, 24).

V rozhodnutí ústředního ředitele ČSSZ č. 21/2020 o Systemizaci služebních a pracovních míst v České správě sociálního zabezpečení a okresních správách sociálního zabezpečení (Služební předpis č. 24/2020) jsou uváděny následující požadavky pro služební místo odborný asistent posudkového lékaře (OAPL), které spočívají v plnění alespoň jedné z následujících podmínek:

• odborná způsobilost k výkonu povolání všeobecné sestry, zdravotně-sociálního pracovníka, dětské sestry, porodní asistentky, ergoterapeuta, fyzioterapeuta, zdravotnického záchranáře či praktické sestry dle zákona o nelékařských povoláních;

• odborná způsobilost k výkonu povolání sociálního pracovníka dle zákona o sociálních službách a zároveň úspěšné absolvování specializačního kurzu pro odborné asistenty posudkového lékaře organizovaného ČSSZ nejpozději do 3 měsíců od zařazení na služební místo odborný asistent posudkového lékaře;

• absolvování nejméně šestiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu všeobecné lékařství; nebo

• výkon státní služby v oddělení lékařské posudkové služby v ČSSZ nebo OSSZ nejméně po dobu 2 let bezprostředně předcházejících dni podání žádosti o zařazení na služební místo odborný asistent posudkového lékaře, případně vyslovení souhlasu státního zaměstnance se zařazením na služební místo odborný asistent posudkového lékaře anebo ke dni zařazení na služební místo odborný asistent posudkového lékaře; a zároveň úspěšné absolvování specializačního kurzu pro odborné asistenty posudkového lékaře organizovaného ČSSZ nejpozději do 3 měsíců od zařazení na služební místo odborný asistent posudkového lékaře (25).

Při porovnání uvedených požadavků na kvalifikaci asistenta posudkového lékaře vyplývá, že v současné době může dle vnitřního organizačního nařízení ČSSZ zastávat pozici asistenta posudkového lékaře rovněž nezdravotník – ať již se vzděláním sociálního pracovníka, či s jakýmkoliv jiným středoškolským vzděláním. V takovémto případě postačuje splnit podmínku předchozí dvouleté pracovní činnosti na LPS, např. v pozici referenta. O pracovní pozici OAPL se však může ucházet i absolvent lékařské fakulty všeobecného směru.

LÉKAŘI ÚŘEDNĚ UZNANÍ ČI POSUDKOVÍ

Rozhodnutí ústředního ředitele ČSSZ č. 2/2021 ze dne 24. 2. 2021 (Služební předpis 5/2021) rozděluje lékaře do tří kategorií: LÉKAŘE, LÉKAŘE 1 A LÉKAŘE 2 (26).

a) LÉKAŘ

Pro pracovní místa posudkový lékař oddělení metodiky a kontroly posuzování zdravotního stavu, posudkový lékař oddělení lékařské posudkové služby na OSSZ se stanovují tyto požadavky:

• absolvování nejméně šestiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném lékařském magisterském studijním programu;

• členství v České lékařské komoře.

b) LÉKAŘ 1

Pro pracovní místa posudkový lékař oddělení lékařské posudkové služby na pracovištích ČSSZ, vedoucí oddělení lékařské posudkové služby na OSSZ a vedoucí oddělení metodiky a kontroly posuzování zdravotního stavu se stanovují tyto požadavky:

• absolvování nejméně šestiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném lékařském magisterském studijním programu;

• členství v České lékařské komoře;

• získání specializované způsobilosti (v některém z oborů specializačního vzdělávání s výjimkou: hygiena a epidemiologie, klinická biochemie, lékařská genetika, lékařská mikrobiologie, patologie a soudní lékařství) a

• absolvování certifikovaného kurzu pro posudkové lékařství zakončeného atestací z posudkového lékařství nejpozději do 2 let od zařazení nebo jmenování na pracovní místo lékaře lékařské posudkové služby.

c) LÉKAŘ 2

Pro pracovní místa ředitel odboru lékařské posudkové služby ČSSZ, vedoucí oddělení lékařské posudkové služby na pracovištích ČSSZ, ředitel odboru lékařské posudkové služby na Pražské správě sociálního zabezpečení (PSSZ) se stanovují tyto požadavky:

• absolvování nejméně šestiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném lékařském magisterském studijním programu;

• členství v České lékařské komoře;

• získání specializované způsobilosti (v některém z oborů specializačního vzdělávání s výjimkou: hygiena a epidemiologie, klinická biochemie, lékařská genetika, lékařská mikrobiologie, patologie a soudní lékařství) a

• získání specializované způsobilosti v oboru posudkové lékařství.

Při porovnání zákonných kvalifikačních požadavků na výkon činnosti posudkového lékaře a požadavků na některá pracovní místa v LPS dle vnitřního organizačního nařízení ČSSZ je zřejmé, že na pracovní místo lékaře na oddělení LPS OSSZ postačuje být absolventem lékařské fakulty v oboru všeobecného lékařství, tj. získání odborné způsobilosti k výkonu povolání lékaře dle zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Výkon povolání lékaře s odbornou způsobilostí musí vždy probíhat pod odborným dozorem nebo odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí.

Podmínkou pro samostatný výkon povolání lékaře je získání specializované způsobilosti nebo zvláštní specializované způsobilosti. Lékař se specializovanou způsobilostí, který pokračuje ve svém vzdělávání v nástavbovém oboru posudkové lékařství, může vykonávat svoji činnost pouze pod odborným dohledem lékaře se zvláštní specializovanou způsobilostí v tomto nástavbovém oboru.

Metodický pokyn Ústředního ředitele ČSSZ č. 4/2019 „Náležitosti posuzování zdravotního stavu lékaři ČSSZ/ OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno“ formuluje od 1. 8. 2019 odborný dohled pro potřeby ČSSZ následně: „Odborný dohled nad činností lékaře, který nemá zvláštní specializovanou způsobilost v oboru posudkové lékařství (dále jen „dohlížený lékař“), může vykonávat pouze lékař se zvláštní specializovanou způsobilostí v tomto oboru (dále jen „školitel“). Školitele dohlíženému lékaři určuje příslušný vedoucí oddělení LPS. Rozsah, míru a způsob stanoví školitel s ohledem na zkušenosti, znalosti dohlíženého lékaře. Po uplynutí 1 roku praxe na oddělení LPS (při plném pracovním úvazku) po zhodnocení školitele, zda dohlížený lékař dosáhl potřebné úrovně znalostí v oblasti LPS, bude ukončen odborný dohled a nahrazen obvyklou konziliární činností. Délka potřebné praxe je přímo úměrná výši pracovního úvazku, není-li dále stanoveno jinak“. Dále se zde uvádí, že: „Stávající lékaři bez specializované způsobilosti v oboru posudkové lékařství, vykonávající lékařskou posudkovou činnost dobu delší než 1 rok k datu vydání tohoto metodického pokynu, vykonávají svoji činnost nadále již bez nutnosti písemné aprobace každého posudku; odborný dohled bude nahrazen obvyklou konziliární činností. Odborná úroveň práce lékařů bez zvláštní specializované způsobilosti v oboru posudkové lékařství, pracujících s rozvolněným dohledem, je namátkově sledována v rámci recenzní činnosti na oddělení LPS nebo lékaři ČSSZ v rámci jejich recenzní a kontrolní činnosti“ (27).

DISKUZE

Nepříznivá situace v LPS je opakovaně probírána jak v médiích, tak i v PSP ČR, podrobně se jí dlouhodobě zabývá i Výbor pro sociální politiku PSP ČR. Lékařská posudková služba ČSSZ pracuje již 4. rokem v tzv. krizovém řízení, které bylo vyhlášeno ministryní práce začátkem roku 2018 především z důvodu nedodržování správních lhůt a množících se stížností klientů posudkové služby na dlouhá řízení. Problém personální stabilizace je v rezortní LPS řešen od jejího vzniku v roce 1990, kdy začala působit LPS tzv. první instance na okresních správách sociálního zabezpečení. Průměrný věk posudkového lékaře je 62 let, přičemž v LPS pracuje cca 100 lékařů starších 70 let; v kategorii 60–69 let je cca 170 lékařů, 60 % lékařů nedosahuje požadovaného vzdělání v oboru posudkové lékařství. (Východiska reformy LPS, 2020, Interní data ČSSZ, 2020). V případě neobsazených lékařských míst na odděleních LPS OSSZ jsou tato místa průběžně rušena.

Jak uváděl již před 10 lety nestor české porevoluční sociální politiky a sociální reformátor mezinárodního významu prof. JUDr. Igor Tomeš, CSc.: „Nevyhovující věková skladba lékařů je poznamenána vývojem, který koncepčně, organizačně a technicky nereagoval na změny nároků na poskytování služeb LPS. Posudková služba neměla významnější prioritu mezi ostatními sférami sociální péče. Kumulace těchto vlivů dostala LPS do pozice, kdy je naprosto nevyhnutelné přistoupit k účinným opatřením, nemá-li dojít ke kolapsu systému a dalšímu nekontrolovatelnému a mnohdy neodůvodnitelnému růstu vyplácených dávek a zejména ke stálému nárůstu nákladů, spojených s fungováním posudkové služby jako organizace – subjektu veřejných služeb.“ (28).

Obecně lze říci, že identifikace potřeby vzdělávání představuje i v posudkovém lékařství dosti obtížný problém již proto, že kvalifikace a vzdělání jsou obtížně měřitelné a kvantifikovatelné vlastnosti člověka. Neexistuje však organizace, pro kterou by investice do vzdělávání vlastních zaměstnanců nepředstavovala z dlouhodobé perspektivy přínos, stejně tak jako pro jednotlivé pracovníky.

Snižující se požadavky ČSSZ na vzdělání lékařů posudkové služby přináší několik otázek. Jedna směřuje na koncepci nejen vzdělávání, ale i celého oboru posudkové lékařství. Na webových stránkách MPSV je zveřejněna Koncepce jednotného vzdělávání posudkových lékařů rezortu MPSV, která jako svůj cíl deklaruje vytvoření jednotného systému vzdělávání posudkových lékařů v rámci rezortu Ministerstva práce a sociálních věcí ČR, a tak připravit a realizovat opatření vedoucí ke zvýšení počtu lékařů se specializovanou způsobilostí v oboru posudkové lékařství a soustavně rozvíjet jejich odborné a zaměstnanecké schopnosti (29). Oproti tomu vnitřní organizační směrnice ČSSZ možností přijetí na pracovní pozici lékaře oddělení posudkové služby OSSZ, absolventa lékařské fakulty zavádí „úředně“ uznaného lékaře LPS. Nástupem na oddělení LPS OSSZ se absolventovi lékařské fakulty zavírá možnost absolvovat vzdělání v základním kmeni, následně získání specializované způsobilosti a poté požadované dosažení zvláštní odborné způsobilosti v nástavbovém oboru posudkové lékařství, jak deklaruje MPSV. Ani lékař se specializací v některém z klinických oborů není odborně kvalifikován pro práci posudkového lékaře. Pokud by tomu tak bylo, mohl by posudkové závěry pro oblast sociálního zabezpečení vypracovávat kterýkoliv z lékařů se specializovanou způsobilostí, a to třeba i bez nutnosti jeho začlenění do struktur lékařské posudkové služby. Otázka, kterou lze z tohoto postupu odvodit, je opodstatněnost zachování posudkového lékařství jako nástavbového oboru a s tím související smysluplné pokračování činnosti katedry posudkového lékařství na IPVZ.

Stávající vzdělávací program oboru posudkové lékařství vylučuje z možnosti získání atestace v oboru posudkové lékařství konkrétně lékaře se specializační způsobilostí v oborech hygiena a epidemiologie, klinická biochemie, lékařská genetika, lékařská mikrobiologie, patologie a soudní lékařství. Z praxe jsou známy případy, kdy lékaři s touto kvalifikací nebyli přijímáni do LPS s odůvodněním, že nemohou dosáhnout vzdělání v oboru posudkové lékařství. Srovnejme si s ustanovením vzdělávacího programu organizační pokyn ČSSZ o možnosti nástupu absolventa na pozici lékaře odd. LPS OSSZ.

Dle této organizační směrnice ČSSZ musí na pracovní pozici vedoucí oddělení LPS OSSZ lékař splnit podmínku absolvování certifikovaného kurzu pro posudkové lékařství zakončeného atestací z posudkového lékařství nejpozději do 2 let od zařazení nebo jmenování na pracovní místo lékaře lékařské posudkové služby. V současné době se setkáváme však se situací, kdy místa vedoucích oddělení jsou obsazována lékaři bez požadované atestace z oboru, např. z deseti pracovišť LPS OSSZ jednoho krajského pracoviště ČSSZ splňují požadavek vzdělání pouze tři vedoucí oddělení. V praxi není výjimečná ani situace, kdy je odborný dohled vykonávaný lékařem bez odborné způsobilosti v oboru posudkové lékařství, a to nad lékaři bez této odborné způsobilosti, nad odbornými asistenty.

Koncepci oboru posudkového lékařství se nám nepodařilo dohledat na webových stránkách MPSV, ČSSZ ani jedné z obou odborných společností posudkových lékařů, tj. České společnosti posudkového lékařství ČLS JEP a Společnosti lékařů sociálního zabezpečení ČLS JEP.

Druhou, v současné době diskutovanou otázkou, je zájem o obor posudkové lékařství, který se nedaří mezi lékaři vzbudit od prvního provedeného průzkumu v roce 2007. Domníváme se, že k nízké atraktivitě oboru přispívá nejen zmiňovaná vysoká administrativa a odtržení od klinické praxe, které lze však vyřešit částečným úvazkem, ale především organizační začlenění LPS v systému ČSSZ. Lékaři působící na odděleních OSSZ jsou přímo řízeni řediteli okresních správ, kteří nejsou zdravotnickými pracovníky ani lékaři. Toto laické vedení lékařů, jak vyplynulo i z provedených šetření, je v mnohých případech příčinou nepochopení a nesouladu obou stran, zejména v medicínsko-posudkové problematice.

Rovněž problematickým se jeví institucionální duální zařazení LPS jak pod ČSSZ, tak pod MPSV. Jedním z prvořadých úkolů by mělo být sjednocení LPS, a to mimo strukturu ČSSZ, jak prokazují závěry několika projektů zadaných MPSV. Řešitelé projektů zabývajících se organizací a činností LPS se shodují, že stávající organizační uspořádání LPS je do budoucna neudržitelné. Jako nejefektivnější cestu k zajištění činnosti LPS uvádí výkon lékařské posudkové činnosti prostřednictvím externího dodavatele či samostatného nezávislého posudkového orgánu. Jak uvádí Tomeš (28), nadějí pro funkční transformaci organizace a činnosti lékařské posudkové služby je vznik samostatného posudkového úřadu, obdoby ČSSZ, či zabezpečení posudkové činnosti jiným nestátním subjektem, obdoba Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR.

Třetí otázkou je postavení asistenta posudkového lékaře v posudkovém týmu. Oficiální uznání této již v praxi existující pracovní pozice a legislativní zakotvení institutu odborného nelékařského zdravotnického pracovníka do oblasti posudkové činnosti vykonávané OSSZ by přispělo k personální stabilizaci LPS, která zůstává při malém zájmu lékařů o práci v LPS a při nedostatku lékařů s odbornou kvalifikací pro tuto práci dle platné legislativy do budoucna značně nejistá. Asistent posudkového lékaře by měl být vysokoškolsky vzdělaný zdravotník, který se bude plně podílet na plnění úkolů LPS OSSZ v součinnosti s lékaři. Zajištění kvality výstupů LPS, tj. posudků OSSZ, je dáno nejen odborným dohledem lékaře nad ONZP, ale především tím, že každý posudek musí být tzv. aprobován, tj. schválen lékařem se zvláštní specializovanou způsobilostí v oboru posudkové lékařství. Posudky LPS tak budou mít požadovanou kvalitu a rovněž tak LPS zvládne podstatně větší objem práce. Tato personální změna bude mít příznivý dopad i na občany, kteří si žádají o některou z dávek ze systému sociálního zabezpečení. Klienti LPS díky této změně budou mít jistotu nejen kvalitního posudkového závěru, ale také vypracování posudku v zákonem dané lhůtě.

Za dostatečně odborně vzdělaného posudkového lékaře považujeme lékaře s atestací v oboru posudkové lékařství a jen takovýto lékař může být důstojným partnerem všeobecného praktického lékaře a také zárukou kvalitní posudkové činnosti pro posuzované občany.

Snad se již brzy dočkáme odpovědi na otázku, zda se lékařská posudková služba vrátí zpět ke svým počátkům úředních lékařů, či zda se stane nezávislou erudovanou veřejnou službou 21. století s respektem široké lékařské veřejnosti a poskytující občanům kvalitní a spolehlivou veřejnou službu.

ZÁVĚR

Několik let trvající krizové řízení LPS je dáno nejen organizačním uspořádáním LPS, ale také dlouhodobým nedostatkem kvalifikovaných posudkových lékařů, 60 % lékařů LPS dosáhlo zvláštní specializované způsobilosti v nástavbovém oboru posudkové lékařství. Současně se projevuje nepříznivá věková struktura lékařů, z nichž je třetina starších 70 let. Dlouhodobý nedostatek lékařů se zájmem o práci v LPS je příčinou roky trvající neobsazenosti řady lékařských míst, která jsou průběžně rušena. Řešení autoři nevidí ve snižování kvalifikačních požadavků na lékaře pracující v LPS prostřednictvím vnitřních organizačních směrnic ČSSZ. Řešení vidí v udržení požadavků na kdysi základní medicínský obor, což je možné restrukturalizací posudkových týmů s respektem k dostupným personálním možnostem. Prvním krokem se musí stát zakotvení pracovní pozice odborného nelékařského zdravotnického pracovníka jako asistenta posudkového lékaře na LPS OSSZ. Nebude tak třeba snižovat požadavky na vzdělávání lékařů, jak od letošního roku definuje kategorii lékař OSSZ vnitřní organizační směrnice ČSSZ. Současně se značně omezí vynakládání nedůvodné práce lékaři OSSZ na činnosti, které by mohli plnit odborní nelékařští zdravotničtí pracovníci. Tato změna přispěje také k plynulému a včasnému výkonu posudkové agendy v potřebném rozsahu na všech úrovních působnosti LPS ve všech systémech sociálního zabezpečení, které vycházejí z podkladů a posudků LPS OSSZ. Odborní nelékařští zdravotničtí pracovníci musí mít předepsanou kvalifikaci podle zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů a absolvují certifikovaný kurz z posudkového lékařství.

Současně s oficiálním uznáním ONZP je třeba obsadit pozice vedoucí oddělení LPS OSSZ pouze lékaři s atestací v oboru posudkové lékařství, kteří budou vykonávat odborný dohled nad ONZP a budou zárukou pro občany, že posudkové závěry budou kvalitní a vyřízeny v zákonné lhůtě. Takto vzdělaní posudkoví lékaři se mohou stát rovnocennými partnery všeobecných praktických lékařů a rovněž občané získají jistotu, že jejich zdravotní stav bude posouzen v odpovídající kvalitě a v zákonem stanovené lhůtě. Na zvážení je sjednocení LPS, a to mimo strukturu ČSSZ, což považují řešitelé různých projektů za optimální řešení pro zachování odborně kvalitní činnosti LPS. Rok 2021 se tak stává pro lékařskou posudkovou službu rozhodujícím rokem na křižovatce jejího dalšího vývoje.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

Ing. Radka Maxová

Ústav sociálního a posudkového lékařství LF UK

alej Svobody 31, 323 18 Plzeň

e-mail: MaxovaRadka@seznam.cz