Projevy puchýřnatých chorob v dutině ústní

Súhrn

Sliznici dutiny ústní postihuje řada chorob různého původu, charakteru a závažnosti. Může se jednat o chorobyzcela benigní i nejrůznější závažná onemocnění, včetně maligních nádorů. Jednou skupinou chorob s projevy v dutině ústní jsou puchýřnaté choroby autoimunitního původu, označované též jako choroby mukokutánní. Klinicky se i v dutině ústní projevují primárně vznikem puchýřů, které však záhy praskají a mizí, a mění se tak ve slizniční defekty –eroze až ulcerace doprovázené různě intenzivními subjektivními obtížemi. Tyto choroby mají obvykle plíživý průběh anebývají provázeny výraznějšími projevy typu celkové alterace zdravotního stavu, jimiž rozumíme zvýšenou tělesnou teplotu, reaktivním zánětem postižené a zvětšené regionální mízní uzliny. Na druhou stranu jsou dosti často provázeny déletrvajícím ztíženým, omezeným příjmem potravy a s ním spojeným výraznějším úbytkem tělesné hmotnosti v relativně krátké době několika měsíců.

Sliznice dutiny ústní je mnohdy prvním místem výsevu projevů autoimunitních puchýřnatých mukokutánních chorob, předcházejícím postižení kůže, včetně kštice, a také jiných sliznic (konjunktiva, dutina nosní, hltan, hrtan, jícen, genitál aanus). V některých případech je postižení ústní sliznice dlouhodobě jediným projevem choroby. Diagnostika těchto chorob je často pozdní, neboť jejich klinický obraz může být zaměněn v důsledku ne zcela optimální znalosti této problematiky s jinými slizničními defekty odlišného původu, jako jsou recidivující afty, multiformní erytém, virová amykotická onemocnění, dlaždicobuněčné karcinomy ústní sliznice. Včasná diagnostika iniciálních projevů těchto chorob je však velice důležitá pro jejich prognózu a terapii.

Klíčová slova:

puchýřnatá onemocnění – ústní sliznice – autoimunitní choroby – mukokutánní choroby

ÚVOD

Choroby sliznice dutiny ústní představují pestrý soubor nemocí velice různého charakteru. Jednou skupinou chorob manifestujících se relativně často právě v dutině ústní jsou puchýřnaté mukokutánní choroby autoimunitního původu. Jakjiž jejich název napovídá, typicky se projevují na kůži a sliznicích. Mezi jejich zástupce patří zejména nemoci spojené s tvorbou orgánově specifických autoprotilátek, cílených proti různým komponentám dlaždicobuněčného epitelu (pemphigus vulgaris, skupina pemphigoidu, lineární IgA dermatóza, epidermolysis bullosa acquisita), také choroby méně jasné etiologie (lichen planus) i choroby s tvorbou autoprotilátek orgánově nespecifických (lupus erythematodes). Tyto choroby se v dutině ústní manifestují zejména různě rozsáhlými erozemi až ulceracemi na zarudlé sliznici, neboť jen vzácně může být přítomna primární morfa, jíž je v epidermis (nebo slizničním epitelu) různě lokalizovaný puchýř, který ovšem v dutině ústní mizí, neboť praská bezprostředně po svém vzniku, za vzniku sekundárních eflorescencí typutkáňových defektů – erozí až ulcerací. Pro lichen planus a lupus erythematodes jsou však typické i chronické bělavé, hyperkeratotické retikulární formace. Protože standardní histologický nález ve světelném mikroskopu není vždy jednoznačný, musí být provedeno i vyšetření reprezentativního tkáňového vzorku metodou přímé imunofluorescence (DIF), potvrzující či vylučující přítomnost depozit autoprotilátek ve vyšetřované tkáni. Součástí diagnostického algoritmu bývá též stanovení titru či koncentrace cirkulujících autoprotilátek, prováděné nejčastěji metodou nepřímé imunofluorescence (IIF) či enzymoimunoanalýzou typu ELISA. Je nutné zdůraznit, že odběr reprezentativního vzorku či vzorků ústní sliznice nebývá snadný, neboť soudržnost jednotlivých vrstev dlaždicobuněčného epitelu je malá, a tak výsledkem pokusu o odběr slizničního vzorku může být materiál bez epitelu, který je nehodnotitelný. Úzká spolupráce s poučeným, specializovaným patologem je podmínkou úspěšné diagnostiky těchto chorob. Následující textu přibližuje vybrané mukokutánní choroby, které mají typické klinické projevy v dutině ústní.

 

PEMPHIGUS VULGARIS A PARANEOPLASTICKÝ PEMPHIGUS

Pemphigus vulgaris je typickým zástupcem autoimunitních puchýřnatých onemocnění s kožními a slizničními projevy.Dosud neznámým spouštěcím mechanismem dochází k tvorbě autoprotilátek ve třídě IgG, méně často IgA a IgM, které jsou cíleny proti proteinovým strukturám desmozomů, zejména desmogleinům z rodiny kadherinů. To vede k rozvolnění keratinocytů procesem zvaným akantolýza, za vzniku intraepidermálního, suprabazálně lokalizovaného puchýře, v němž „plavou“ jednotlivé rozvolněné epitelie (1). Rozdíly v lokalizaci jednotlivých desmogleinů, proti nimž jsou cíleny specifické autoprotilátky, vedou k odlišnému fenotypu onemocnění. Projevy v dutině ústní má také paraneoplastický pemphigus. Ostatní formy pemphigu (pemphigus foliaceus, pemphigus vegetans a jejich varianty) se projevují pouze na kůži.

Pemphigus vulgaris (PV) se vyskytuje zejména v Evropě (cca 80 % postižených jedinců). Průměrný věk v době vzniku prvních projevů nemoci je 40–60 let. Vnímavost k onemocnění je silně spojena s průkazem některých antigenů HLA II. třídy. Celosvětová incidence činí 0,1–3,2/100 000 obyvatel (2). U většiny nemocných jedinců je postižení ústní sliznice iniciálním projevem choroby. Nejčastějšími projevy PV v dutině ústní jsou různě rozsáhlé eroze a ulcerace, v jejichž okolí může být přítomen erytém. Nejčastěji je postižena sliznice patra, tváří a jazyka včetně ústní spodiny (obr. 1, 2). Tzv. deskvamativní gingivitida se vyskytuje přibližně u čtvrtiny pacientů (obr. 3). Puchýře či spíše eroze se však mohou objevit kdekoliv v dutině ústní, též na sliznici hltanu, nosu, méně často hrtanu, jícnu a genitálu, v očích. Eroze v dutině ústní se hojí spontánně jen velice pomalu, bez jizvení. V průběhu různě dlouhé doby, obvykle v řádu měsíců, dochází ke vzniku kožního postižení (3) ve smyslu tvorby ochablých puchýřů, jež se rychle mění v eroze a krusty (obr. 4).

Paraneoplastický pemphigus (PNP) je onemocnění související s malignitami, zejména hematologickými, Castlemanovou chorobou, méně často se solidními nádory (4). Klinickými projevy jsou rozsáhlé, silně bolestivé eroze ústní sliznice včetně postižení rtů, doprovázené morfologicky heterogenními kožními lézemi a postižením spojivky (obr. 5). Někdy mohou být projevy tohoto onemocnění dosti podobné orálnímu lichen planus či reakci štěpu proti hostiteli. Přesná patogenetická roleautoprotilátek cílených na různé antigeny a jejich vliv na fenotyp onemocnění není jistá (5). Diskutuje se možná role počáteční cytotoxické odpovědi hostitele vyvolaná nádorovým onemocněním, která může stimulovat šíření epitopů skrytých antigenů epiteliální buněčné membrány, což vede k produkci autoprotilátek, cílených zejména proti envoplakinu (6).

Stanovení diagnóz PV či PNP

Stanovení diagnóz PV či PNP vyžaduje správné vyhodnocení klinického obrazu, histologické vyšetření, imunofluorescenční vyšetření a detekci cirkulujících protilátek. Tato kritéria společně představují zlatý standard pro diagnostiku autoimunitních puchýřnatých onemocnění. Pro histologické vyšetření vybíráme na kůži čerstvý malý puchýřek či okraj většího projevu s částí buly, v ústech perilezionální sliznici. Histologicky nacházíme intraepidermální akantolytický puchýř, spongiózu a zánětlivý infiltrát s eozinofily a/nebo neutrofily. Pro vyšetření DIF vybíráme rovněž perilezionální sliznici. Při pemphigu nacházíme depozita autoprotilátek vyvázaných v mezibuněčných prostorách dlaždicobuněčného epitelu (6). IIF a ELISA pomáhají při detekci typu a hladiny či titru cirkulujících autoprotilátek. Jejich zvýšené hladiny korelují dle zpráv některých autorů s časnějšími stadii onemocnění a poskytují užitečné informace pro posouzení aktivity onemocnění (7).

PV je potenciálně život ohrožujícím onemocněním, které vyžaduje včasný a intenzivnější léčebný režim oproti jiným autoimunitním puchýřnatým chorobám. I přes rozvoj poznatků v medicíně zůstává stanovení optimální terapeutické strategie při PV výzvou. Ve většině případů lze aktivitu onemocnění mírnit podáváním glukokortikosteroidů buďsamostatně, nebo v kombinaci s dalšími imunosupresivy (azathioprin, methotrexát, mykofenolát mofetil, cyklofosfamid, cyklosporin A). Tato „konvenční“ léčba se používá s různými dávkovacími schématy. V současné době představuje první linii léčby. U pacientů s těžkým průběhem PV, s významnými nežádoucími účinky konvenční léčby nebo u pacientů, unichž je konvenční léčba kontraindikována, lze použít intravenózní imunoglobuliny v dávce 2 g/kg tělesné hmotnosti a také rituximab, tzn. chimérická monoklonální anti-CD20+ protilátka (8). Tato léčba je zatím ale „off labels“. Rituximab má schopnost navodit trvalou klinickou remisi prostřednictvím deplece B-lymfocytů a v důsledku toho též depleci antigen prezentujících B-buněk. European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) doporučuje řídit terapii PV dle závažnosti choroby, vyjádřené pomocí Pemphigus Disease Area Index – PDAI (9). Terapie PNP se příliš neliší (10). Biologická léčba (rituximab) je při rozsáhlých postiženích indikována v současnosti jako léčba první volby PNP.

 

SKUPINA PEMPHIGOIDU

Slizniční pemphigoid (synonymum pemphigoid benigní, jizvící, oční, angl. mucous membrane pemphigoid – MMP) je heterogenní skupinou autoimunitních onemocnění, která postihují kůži a sliznice kryté vrstevnatým dlaždicovým epitelem. Subepiteliální puchýře a eroze mohou po zhojení zanechat jizvy. Postižena je převážně sliznice dutiny ústní (85 %) a konjunktiva (65 %). Postižení sliznice nosu, faryngu, laryngu, jícnu či genitálu je méně časté (11). Kůže je postižena ve 25–30 % případů. Klinická závažnost MMP je velmi variabilní. V dutině ústní je velmi často postižena gingiva (obr. 6), hovoříme o tzv. deskvamativní gingivitidě (12). Vzácně můžeme v dutině ústnízastihnout i menší puchýř (obr. 7). Při postižení očí může neovaskularizace a jizvení rohovky vést ke slepotě, proto je nezbytné při léčbě pacientů se slizničním postižením oční nález (13). Při opakovaných projevech MMP může docházet k jizvení též v oblasti hltanu, jícnu, anu a genitálu. MMP se vyskytuje převážně u starších osob s průměrným věkem nástupu choroby 64 let. Ženy jsou postiženy častěji než muži (11).

Podobně jako při pemphigu je diagnóza MMP stanovena na základě klinického obrazu v kombinaci s výsledky patologických, imunohistologických a sérologických vyšetření. Při MMP se autoprotilátky třídy IgG nebo IgA vážou na antigeny bazální membrány, čímž aktivujíkomplementem zprostředkovaný nespecifický zánět v subepiteliálním pojivu. Detekovatelné autoprotilátky mohou být zaměřeny proti šesti známým antigenům, jimiž jsou BP180, což je kolagenový řetězec α1(XVII), BP230 (dystonin), laminin 332 – podjednotka α5 (epilegrin), obě podjednotky integrinu α6β4 a kolagen typu VII (7, 14). Při vyšetření IIF nacházímelineární imunoglobulinová depozita v zóně bazální membrány. Histologické znaky zahrnují subepiteliální štěpení shyperplastickým nebo atrofickým epitelem a polymorfní zánětlivý infiltrát v lamina propria. Zlatým diagnostickým standardem je DIF, která ukazuje lineární depozita IgG a složky C3 komplementu nebo depozita IgA v zóně bazální membrány. MMP spojený s pozitivitou pro laminin-332 je dle některých autorů spojen s vyšším výskytem malignit,nejčastěji solidních nádorů (15). Autoprotilátky třídy IgG jsou detekovány u 50–80 % pacientů, ve třídě IgA u 60 % pacientů (16). Současná detekce autoprotilátek v obou těchto imunoglobulinových třídách je spojena s těžším průběhem onemocnění (17). Základem léčby MMP jsou rovněž glukokortikosteroidy. Jedná-li se o izolované postižení v dutině ústní, je MMP považován za lehčí stupeň onemocnění, při němž je doporučena pouze optimalizace ústní hygieny a lokální aplikace kortikosteroidů. Není-li dosaženo zhojení defektů a remise choroby, je nezbytné zahájit systémovou kortikosteroidní terapii. Kombinovaná imunosupresivní terapie je určena pro pacienty, kteří nereagují na kortikosteroidní léčbu nebo jeví komplikace touto léčbou vyvolané. Zahrnuje některá imunosupresiva (cyklofosfamid, azathioprin, methotrexát, mykofenolát mofetil), sulfony (dapson) a některá jiná léčiva. Není-li tato farmakoterapie účinná, jsou doporučeny vysoké dávky intravenózních imunoglobulinů a monoklonální protilátky (rituximab) (18, 19). Klíčovým aspektem ovlivňujícím úspěšnost terapie a příznivou prognózu MMP je včasná diagnostika a včasné zahájení adekvátní terapie.

Obr. 1 Pemphigus vulgaris (bukální sliznice)

 

Obr. 2 Pemphigus vulgaris (spodina dutiny ústní)

 

Obr. 3 Pemphigus vulgaris (deskvamace gingivy)

 

Obr. 4 Pemphigus vulgaris kožní postižení

Bulózní, stařecký pemphigoid (BP) je autoimunitní onemocnění s převahou kožního postižení. Pouze u 10–20 % pacientů se vyskytuje i postižení ústní sliznice. Onemocnění se vyskytuje u osob ve věku 60–80 let. BP jeklinicky charakterizován zarudlými puchýři až bulami (obr. 8). Předchází jim mnohdy fáze choroby s projevy podobnými kopřivce, charakterizovaná svědivými, dlouhotrvajícími erytematózními a edematózními kožními lézemi, které zpočátku upřednostňují flexurální oblasti končetin, než se rozšíří na kůži trupu. Postižení ústnísliznice je neobvyklé, mírné a obvykle nepředstavující terapeutický problém. Autoprotilátky tříd IgG, IgE jsou zaměřeny na dva odlišné proteiny, jimiž jsou kolagenový řetězec α1(XVII), dříve známý jako BP180 nebo BPAG2,a dystonin, dříve známý jako BP230 nebo BPAG1 v zóně bazální membrány. Předpokládá se, že pro tvorbu puchýřů je zásadní degradace kolagenního řetězce α1(XVII) s následnou aktivací komplementu a rozvojem zánětlivé kaskády (6). Histologickým znakem onemocnění je subepidermální buly s převážně eozinofilním infiltrátem. Patrné je odloučení bazální vrstvy keratinocytů od dermis na úrovni lamina lucida. Vyšetření DIF prokazuje přítomnost lineárních IgG a C3 komplementu v zóně bazální membrány. Terapie spočívá v podání glukokortikosteroidů.Při méně rozsáhlých postiženích je indikována lokální terapie, jedná-li se o postižení rozsáhlá, podávají se celkově glukokortikosteroidy a imunosupresiva (20). Novými terapeutickými přístupy u pacientů s léčebně rezistentními – refrakterními formami BP jsou monoklonální protilátka (rituximab), γ-interferon a monoklonální protilátky cílené na dráhu interleukinu-17/T-helper 17 buněk (secukinumab, ixekizumab) (21).

Obr. 5 Paraneoplastický pemphigus (bukální sliznice)

 

Obr. 6 Slizniční pemphigoid (gingiva)

 

Obr. 7 Slizniční pemphigoid (jazyk)

 

Obr. 8 Bulózní pemphigoid (bukální sliznice)

 

LINEÁRNÍ IGA DERMATÓZA

Lineární IgA dermatóza (LAD) je méně časté, chronické mukokutánní onemocnění autoimunitního původu,charakterizované subepiteliálními puchýři. Autoprotilátky se tvoří ve třídě IgA. LAD se může objevovat u dospělých, nejčastěji po 50. roce života, ale i u dětí. Etiologie onemocnění není zcela objasněna. Možná souvislost je popsaná s užíváním některých léků (vankomycin), hematologickými chorobami (nehodgkinovy maligní lymfomy, chronická lymfocytární leukemie) i solidními nádory (22). Postižení dutiny ústní je patrné asi u poloviny pacientů s onemocněním kožního charakteru. V dutině ústní se LAD obvykle projevuje nehojícími se bolestivými erozemi a ulceracemi, které vznikly téměř okamžitou rupturou čerstvě vytvořených puchýřků. Nejčastěji postiženými místy v ústní dutině jsou tvrdé aměkké patro, patrové oblouky a bukální sliznice (obr. 9). Méně často se vyskytuje postižení jazyka, gingivy, oblast sliznicevestibula a rtů (22). LAD se může také manifestovat deskvamativní gingivitidou (23). Slizniční léze v dutině ústní mohou být jedinými klinickými příznaky. Při postižení kůže se jedná o stejnou manifestaci eflorescencí, jakou nacházíme při pemphigu či pemphigoidu. U dospělých onemocnění jsou nejčastěji postiženy trupa končetiny (22). U dětí jsou na kůži popisovány tzv. prstencové léze, označované někdy též jako „šňůra perel“.Léze jsou typicky lokalizované v dolní části břicha a v anogenitální oblasti. Zlatým standardem pro diagnostiku orálníchprojevů LAD je rovněž DIF. Charakteristická jsou kontinuální depozita IgA podél bazální membrány (24). Průkaz přítomnosti autoprotilátek třídy IgA jednou či více laboratorními metodami je pro diagnózu LAD nezbytný. Histologicky lze prokázat subepiteliální puchýř s převažujícím neutrofilním infiltrátem v horní epidermis, který tvoří papilární mikroabscesy. Tento zánětlivý infiltrát může být provázen příměsí eozinofilů a mononukleárů (22). Odlišit je třeba PV a MMP, u nichž převažuje tvorba autoprotilátek ve třídě IgG. V porovnání s jinými autoimunitními mukokutánními chorobami vykazuje LAD vysokou „citlivost“ na sulfony, které představují první linii léčby. Glukokortikosteroidy mohou být přidány k dapsonu zejména při postižení ústní sliznice, neboť mukokutánní forma LAD bývá vůči léčbě sulfony rezistentní při srovnání s izolovanými kožními lézemi. Mezi další léky užívanými v terapii LAD patří kolchicin, mykofenolát mofetil a intravenózní imunoglobuliny (25).

 

Obr. 9 Lineární IgA dermatóza (sliznice patra)

 

Obr. 10 Orální lichen planus eroze (bukální sliznice)

 

LICHEN PLANUS

Lichen planus (synonymum lichen ruber planus) je chronické zánětlivé mukokutánní onemocnění, velmi pravděpodobně rovněž autoimunitního charakteru. Pro projevy v dutině ústní je používán termín orální lichenplanus (OLP). Ačkoliv etiopatogeneze OLP není známa, imunitní systém hraje při vzniku onemocnění velmi důležitou roli (26). Na jeho patogenezi se zřejmě mohou podílet jak antigenně specifické, tak nespecifické imunitní mechanismy (27). Imunopatologický proces bývá pravděpodobně vyvolán neznámým antigenem, který činí bazální keratinocyty slizničního epitelu vnímavější pro imunitní buněčnou reakci s aktivaci CD4+ a CD8+ T-lymfocytů a adekvátní produkcí cytokinů IL-2, IFN-γ a TNF, jež jsou zodpovědné za jejich apoptózu (28).Celosvětová prevalence OLP je popisována v 1,01 %, jeví však určité geografické rozdíly, neboť v Evropě je popisovaná v1,43 % (29). Onemocnění se manifestuje nejčastěji v 5. až 6. decenniu, od 40 let věku jeho prevalence významně aprogresivně stoupá. Častěji jsou postiženy ženy. OLP se v dutině ústní nejčastěji manifestuje jako bělavé retikulární afekce, které se vyskytují bilaterálně na bukální sliznici. Dále se může projevovat bělavými plakovitými lézemi, které senejčastěji objevují na sliznici jazyka. Kromě bělavých forem OLP mohou být přítomny také „atrofizující“ erytematózní, erozivní až ulcerativní změny, nacházené poměrně často společně s bělavými, hyperkeratotickými projevy (obr. 10). Jen vzácně se můžeme setkat i s puchýřky v dutině ústní v rámci bulózní formy OLP (obr. 11). Na základě variabilníhoklinického vzhledu bylo vytvořeno několik klasifikací OLP. Nejčastěji se používá klasifikace dle van der Walla, která rozlišuje formu retikulární, plakovitou, erytematózní/ erozivní a ulcerativní. Možné je též pouhé dělení OLP na červené abílé formy (30). Nejčastěji postiženými místy v dutině ústní zůstává bukální sliznice, okraje a hřbet jazyka a gingiva, zatímco patro, rty a sliznice spodiny dutiny ústní jsou postiženy méně často (31). Retikulární/ plakovité léze jsou jen zřídka symptomatické, a proto si pacienti jejich přítomnost často neuvědomují. Nalezeny jsou proto obvykle jen náhodně. Erytematózní a erozivní/ulcerativní léze obvykle způsobují různě intenzivní nadměrnou citlivost až bolestivost ústní sliznice. Mohou proto různě výrazně ztěžovat příjem potravy, řeč, ústní hygienu. Pro OLP jsou relativně typické rychlejší spontánní změny klinického obrazu v čase (dny až týdny). Léze jsou velmi často chronické. Ke spontánní regresi, která je možná, dochází asi ve 20 % případů (32). U jedinců s OLP se vyskytují v 15–20 % současné extraorální projevy lichenu. Nejčastěji se objevují na předloktích a bércích jako svědící drobnopapulózní exantémy, někdy splývající v chorobná ložiska s bělavými liniemi (Wickhamovy strie) (obr. 12). Dále se občas objevuje postižení sliznice genitálu (u žen až ve 20 % jako vulvo-vaginální-gingivální syndrom a u mužů jako peno-gingivální syndrom asi v 5 %). Dálemohou být postiženy nehty, méně často i jiné sliznice (33, 34). Diagnóza OLP je založena rovněž na kombinaci klinických a histologických kritérií. Typickým mikroskopickým nálezem je intenzivní, od okolí dobře ohraničený pásovitý zánětlivý infiltrát, který je lokalizován v subepiteliálním pojivu, těsně pod bazální membránou dlaždicobuněčného epitelu. Infiltrát sestává převážně z T-lymfocytů, s menší příměsí histiocytů a plazmatických buněk. Eozinofilní granulocyty typicky chybí. Lymfocyty ze zánětlivého infiltrátu pronikají bazální membránou za její současné destrukce do oblasti nad ležícího epitelu procesem tzv. exocytózy. V bazální zóně epitelu mohou být přítomny nekrotické, resp. apoptotické keratinocyty, označované jako tzv. Civatteho tělíska. V některých případech může dojít při výrazné destrukci bazální zóny až k odlučování epitelu od stromatu za vzniku puchýře (bulózní forma OLP), případně sekundárně vzniká ulcerace, v jejížspodině je zánětlivě infiltrovaná nespecifická granulační tkáň (erozivní forma OLP). Změny dlaždicobuněčného epiteluzávisejí na stadiu, resp. formě onemocnění. U klasické retikulární formy OLP je epitel akantoticky zbytnělý (tzv. pilovitá akantóza) a na jeho povrchu je výrazná orthokeratóza či parakeratóza. U atrofické formy je epitel naopak ztenčený, bez akantózy, též rohovění bývá minimální. Při vyšetření DIF jsou v oblasti junkce nacházena pruhovitá depozita fibrinogenu,depozita IgM, méně často IgG, IgA a složek komplementu lze někdy nalézt ve formě tzv. koloidních, též cytoidních tělísek. Někdy je k dosažení definitivní diagnózy OLP a jeho odlišení od jiných puchýřnatých onemocnění, zejména MMP, potřeba další vyšetření včetně IIF, ELISA, metod molekulární medicíny typu blottingu a imunoprecipitace (35).Asymptomatické, subjektivní obtíže nepůsobící formy OLP ve většině případů nevyžadují terapii. Důležité je, aby se pacienti vyvarovali jim známých dráždivých podnětů. Obtěžující „červené“ formy, tj. eroze, ulcerace a erytematózní léze naopak většinou terapii vyžadují. Specifická terapie OLP však dosud neexistuje.Léky první volby jsou lokálně podávané kortikosteroidy. Trvale diskutovanou otázkou v rámci orální medicíny je možnost maligní transformace OLP, která je dle nejnovější metaanalýzy Gonzalese-Molese popisována v 2,28 % případů. Hlavními predisponujícími faktory transformace OLP v dlaždicobuněčný karcinom ústní sliznice jsou výskyt recidivujících erozivních či ulcerózních projevů lichenu na hranách jazyka, kouření a koinfekce flaviviry (HCV) (36).

 

Obr. 11 Orální lichen planus bulózní forma (vestibulum horní čelist)

 

Obr. 12 Lichen planus kožní postižení

 

LUPUS ERYTHEMATODES

Lupus erythematodes (LE) je autoimunitní chorobou spojenou s tvorbou orgánově nespecifických autoprotilátek,cílených zejména proti některým komponentám buněčného jádra. Dvěma hlavními klinickými formami LE jsou diskoidní lupus erythematodes (DLE) postihující pouze kůži a případně i sliznice a systémový lupus erythematodes (SLE), který může postihovat i klouby, viscerální orgány a další tkáně včetně kůže a sliznic. DLE se transformuje v SLE přibližně v 20 % případů. Výskyt lézí ústní sliznice u pacientů s lupusem se v různých stadiích choroby popisuje ve 25–75 % (37).Nejznámějším příznakem LE v orofaciální krajině je tzv. motýlovitý exantém obličeje postihující nosní hřbet a přilehlépartie tváří a čela. Dalšími zevními projevy jsou vaskulitická dermatitida, často viditelná na prstech rukou a za ušima, makulopapulózní kožní erupce, Raynaudův fenomén a alopecie. SLE může vykazovat celou řadu příznaků včetně únavy, postižení ledvin, srdce, plic a mozku, bolesti kloubů a svalů, deprese, anemie a projevů trombocytopenie. Artritida jesymetrická, podobná revmatoidní artritidě. Většina pacientů s LE špatně snáší sluneční záření (fotosenzitivita), které vyvolává či zhoršuje kožní projevy.

 

Obr. 13 Lupus erythematodes (bukální sliznice)

V dutině ústní mohou mít obě základní formy LE podobný klinický obraz (obr. 13). Mohou se objevit bolestivé bílé nebočervené slizniční léze. Typický orální projev LE se skládá z centrální zarudlé sliznice s diskrétním bělavým lemem.Léze se nejčastěji vyskytují na patře a na bukální sliznici. Některé léze, zejména na patře, však mohou být zcelanespecifické, neboť se jeví jako neostře ohraničené povrchové ulcerace (37). SLE může být spojen také s postižením exokrinních žláz. Drobné lymfocytární infiltráty ve slinných žlázách se vyskytují v bioptických vzorcíchu 50–75 % pacientů. Nestimulovaná salivace je u mnoha pacientů se SLE snížená. Vývoj sekundárního Sjögrenova syndromu, který se produkcí autoprotilátek lupusu velice podobá, je též možný. Mikroskopický nález přilupusu je velmi podobný při OLP, s určitými drobnými odchylkami. Typický je variabilně intenzivní, v některých případech pásovitě uspořádaný subepiteliální zánětlivý infiltrát, který sestává převážně z lymfocytů, s menší příměsí histiocytů a plazmatických buněk. Podobně jako při OLP mohou lymfocyty pronikat procesem exocytózy do nad ležícího epitelu. Charakteristickým rysem LE je přítomnost zánětlivého infiltrátu kolem cév v hlubších partiích podslizničního pojiva. Při SLE bývá v důsledku ukládání imunokomplexů patrná ztluštělá bazální membrána dlaždicobuněčného epitelu a ztluštění cévních stěn. Dlaždicobuněčný epitel bývá akantoticky zbytnělý, s výraznou orthokeratózou či parakeratózou, nebo je naopak ztenčený, atrofický. Při vyšetření DIF se podél bazální membrány epitelu nacházejí granulární depozita IgM a IgG a složky C3 komplementu (tzv. lupus band). Na rozdíl od kožníchlézí však bývá toto vyšetření u orálních ložisek lupusu často negativní. Při SLE jsou téměř vždy laboratorně prokazovány typické autoprotilátky, jimiž jsou antinukleární antigen (ANA) ve více než 95 % případů, autoprotilátkyproti dvojšroubovicové DNA v 40–60 %, autoprotilátky proti ribonukleoproteinům, označovaným jako anti-Ro/SSA, často nalézané též při primárním Sjögrenově syndromu, ve 30–40 % případů, a tzv. anti-Smith antigen u 20–30 % pacientů. Lékem první volby LE je hydroxychlorochin, zejména u pacientů s polyartralgií a kožními projevy.Dále se používají glukokortikosteroidy, methotrexát, azathioprin. Orální projevy LE nemusí při systémové léčbě vždy zcela ustoupit. Na slizniční projevy v dutině ústní předepisujeme lokální kortikosteroidy (gel, adhezivní pasta).

 

ZÁVĚR

Výše popsané mukokutánní choroby náleží mezi nemoci, které se mohou manifestovat i v dutině ústní. Mnohé z nich mohou mít iniciální projevy právě na sliznici dutiny ústní. Jejich včasná diagnostika a řádná terapie zabrání progresi a případným komplikacím onemocnění. Diagnostika těchto chorob musí být pojímána komplexně. Založená je na správné interpretaci anamnestických údajů, klinického obrazu, histologického vyšetření reprezentativníchtkáňových vzorků, včetně DIF a některých dalších laboratorních vyšetření, v současnosti zejména typu IIF a ELISA. Včasná a adekvátní terapie s trvalým monitoringem klinické a laboratorní aktivity choroby je základní podmínkou navození dlouhodobé remise až úplnéúzdravy pacientů s těmito závažnými chorobami.

Podpořeno Cooperatio Program, vědní oblast DENT a podpořeno MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906).

Konflikt zájmů: žádný.