Alois Alzheimer a Oskar Fischer – 110. výročí významných publikací o demenci

Súhrn

Alois Alzheimer publikoval v roce 1907 kazuistiku pacientky s progresivním onemocněním, které zahrnovalo psychotické příznaky a postupnou deterioraci kognitivních funkcí. Pacientka, později známá jako Augusta Deterová, na toto onemocnění zemřela ve svých 56 letech. Kazuistika zahrnovala klinický obraz i patologický nález. Onemocnění bylo zanedlouho pojmenováno podle Aloise Alzheimera v učebnici publikované jeho šéfem na mnichovské psychiatrické klinice prof. Emilem Kraepelinem. Oskar Fischer z pražské kliniky popsal a také v roce 1907 publikoval 16 případů demence senilního typu, také obdobně jako Alois Alzheimer popsal a zakreslil typické patologické nálezy na mozku a zejména nález srovnal s početnou kontrolní skupinou lidí bez onemocnění mozku a s jinými onemocněními mozku. Přínos obou vědců výzkumu demence je nezpochybnitelný a měli bychom si připomínat jak Aloise Alzheimera, tak Oskara Fischera, kterému u nás dlužíme i podrobnější prozkoumání z hlediska historie.

Klíčová slova:
demence – Alzheimerova nemoc – Alois Alzheimer – Oskar Fischer

V roce 2017 se sluší připomenout 110. výročí publikace prvních případů Alzheimerovy nemoci. Před více než stoletím se jednalo o onemocnění vzácné, v současnosti jde o jedno z nejčastějších onemocnění vyššího věku a o závažný problém veřejného zdravotnictví. Poučení o prvních vědecky publikovaných případech Alzheimerovy nemoci může být proto důležité. V roce 1907 nevyšla totiž jen Alzheimerova publikace, podle níž jeho pozdější šéf, přednosta Královské psychiatrické kliniky v Mnichově, prof. Emil Kraepelin nemoc pojmenoval.

V témže roce publikoval výsledky své práce také Oskar Fischer, pražský lékař, jehož jméno zůstává veřejnosti neznámé a pouze občas se objevuje v odborných publikacích. Jeho publikace „Miliaere Nekrosen mit drussigen Wucherungen der Neurofibrillen, eine regelmaessige Veraenderung der Hirnrinde bei Seniler Demenz“ – „Miliární nekrózy a drúzovité útvary z neurofibril, pravidelné změny mozkové kůry u senilní demence“ zahrnuje popis patognomických změn Alzheimerovy nemoci u 16 pacientů (Monatschrift fuer Psychiatrie und Neurologie, sv. 22, Berlin 1907). Velmi podrobně se zaměřuje na strukturu plaků. Popisuje výsledky svého zkoumání i u kontrolní skupiny (45 pacientů s progresivní paralýzou, 10 normálních mozků a 10 s „neorganickou psychózou“), kde změny typické pro demenci nenalézá. Právě srovnání případů demence s kontrolní skupinou můžeme považovat i z pohledu dnešní vědy za velmi důležité. Z pohledu současné etiky vědy pak jako pozitivní musíme vyzvednout skutečnost, že případy popsané Oskarem Fischerem jsou naprosto anonymizované, což je ovšem může činit (a zřejmě i v průběhu historického vývoje učinilo) pro laickou veřejnost daleko méně zajímavými. Oskar Fischer byl pražský lékař židovského původu, který se narodil 12. dubna roku 1876 ve Slaném. Studoval medicínu ve Štrasburku a v Praze na německé univerzitě (německé části tehdejší česko-německé Karlo-Ferdinandovy univerzity), kde promoval v roce 1900. Dva roky poté tu pracoval na oddělení patologické anatomie a poté až do roku 1919 na psychiatrickém oddělení vedeném profesorem Arnoldem Pickem (kterého známe pro jeho prioritní publikaci týkající se frontotemporální demence), od roku 1907 jako asistent, v roce 1917 byl habilitován. Na jeho pozici na univerzitě v dalších letech se však podepsaly jak místní poměry a hašteřivost v akademických kruzích, jeho občanská angažovanost i narůstající antisemitismus. Nezískal tu trvalé místo. Proto nakonec z univerzity odešel a otevřel si soukromou neurologickou a psychiatrickou praxi, ale na univerzitě přednášel až do roku 1939. Poté mu to již vedení univerzity z rasových důvodů nedovolilo, a tak se věnoval své praxi až do roku 1941, kdy byl zajat gestapem a internován v Malé pevnosti v Terezíně, kde 28. února 1942 zemřel na následky útrap. Přes tento tragický osud se Oskar Fischer dožil vyššího věku než Alois Alzheimer, který se narodil 14. června 1864 a zemřel 19. prosince 1915, nedlouho poté, co byl (v roce 1912) jmenován řádným profesorem na univerzitě v Preslau (Wroclaw).

Alois Alzheimer pracoval na psychiatrickém oddělení ve Frankfurtu a v roce 1901 se tu setkal s 51letou pacientkou (později známou jako Augusta Deterová), která zpočátku trpěla paranoidními bludy žárlivosti na manžela, poruchami paměti a chování a jejíž kognitivní stav a soběstačnost se rychle zhoršovaly. Pacientka byla ve Frankfurtu dlouhodobě hospitalizována. Alois Alzheimer pečlivě zaznamenával příznaky progredujícího onemocnění a sledoval ji s kolegy i v době, kdy již pracoval od roku 1903 na Královské psychiatrické klinice v Mnichově (u výše zmíněného profesora Kraepelina). Když Augusta D. v roce 1906 (po 4,5 letech progrese onemocnění) zemřela, vyžádal si Alzheimer zaslání klinického dekurzu a mozku.

Alois Alzheimer prezentoval 4. listopadu 1906 na 37 sjezdu psychiatrů jihozápadního Německa v Tuebingenu pozoruhodnou přednášku – kazuistiku této pacientky pojmenovanou „Über einen eigenartigen schweren Erkrankungsprozeß der Hirnrinde“ – a popsal tu neuropatologické změny jejího mozku (změny fibril a plaky). Na základě této přednášky vyšla v roce 1907 jeho slavná publikace podobného názvu (o zvláštním onemocnění mozkové kůry). Jméno Augusty D. se objevilo až poněkud později, a to nikoli v Alzheimerově publikaci, ale v pozdější práci kolegy z Frankfurtské kliniky Gaetana Perusiniho, který shrnul několik prvních podobných kazuistik, včetně případu „No. 1“.

Historie vědy v oblasti demence i osobností, které v ní hrály významnou roli, Aloise Alzheimera, Arnolda Picka, Oskara Fischera a dalších, je velmi zajímavá. Přesto dosud nevzbudila takový zájem historiků, jaký by jí patřil. Proto se také v publikacích o historii výzkumu demence psaných většinou lékaři opakují kromě ověřených údajů i opakovaně tradované chyby. Nepochybně i v této práci jsem se některé z nich nevyhnula. Potřebujeme tedy velmi nutně badatele, kteří by tradovaná fakta ověřili či doplnili na základě archivních dokumentů. V rámci doktorského programu studií dlouhověkosti (longevity studies) na Fakultě humanitních studií byl tento úkol vypsán jako možné téma disertační práce. Věřme, že se najde v řadách uchazečů o studium i zájemce o tuto problematiku.

V současné době můžeme na základě dostupných pramenů konstatovat, že vědecký diskurz tematizující demenci byl na přelomu 19. a 20. století velmi živý, významnou roli tu hrála akademická pracoviště v Praze (Arnold Pick a Oskar Fischer) a Mnichově (Emil Kraepelin a Alois Alzheimer), ale vědců zabývajících se touto problematikou bylo daleko více a jejich jména a zejména práce a vědecké výsledky nepochybně stojí za další poznání. Případ Augusty D. tedy nepochybně nebyl prvním případem demence, ale jednalo se o případ, který byl velmi pečlivě sledován a dokumentován Aloisem Alzheimerem a jeho kolegy. Z pohledu etiky výzkumu na straně jedné a mediálních studií na straně druhé stojí nepochybně za pozornost, že se jedná o „příběh“ zcela konkrétní pacientky, který je atraktivní i pro laického čtenáře, kdy jsou známy některé další údaje z jejího života a je k dispozici fotografie. Anonymní kazuistika, která by ani ve své době nevzbudila příliš velkou pozornost, byla zařazena do Kraepelinovy učebnice psychiatrie jako případ „Alzheimerovy nemoci“. Osud pacientky však dostal první obrysy konkrétního příběhu s křestním jménem a některými rysy rodinné historie v publikaci prvních kazuistik (Perusini, Frankfurt, 1909), zejména však v 90. letech minulého století, v době velkých investic do výzkumu léčby Alzheimerovy nemoci, kdy byla znovu za podpory jedné farmaceutické firmy nalezena dokumentace Augusty Deterové (a zveřejněny mnohé informace v ní zaznamenané). Oskar Fischer nepublikoval žádný příběh, své nemocné charakterizoval na základě již tehdy běžných zvyklostí jako nemocné se senilní demencí (tento pojem byl tehdy ve vědeckých kruzích používán) a popsal patologické nálezy jejich mozků. Jeho popisy jsou precizní, výsledky jsou dokonale anonymizované a není možné k nim dohledat konkrétní osoby a jejich příběhy. Z publicistického pohledu se jedná tedy o nepříliš zajímavá data. Další pozoruhodnou skutečností související s Alzheimerovou kazuistikou je to, že v případě Augusty D. se jedná z dnešního pohledu o presenilní typ demence, tedy o demenci začínající před 60. rokem věku. Klinickému obrazu nejprve dominovaly bludy a patologická žárlivost na manžela, teprve poté se objevily poruchy paměti a myšlení, dezorientace, postupná deteriorace stavu v obrazu těžké demence.

V současné době víme, že pravděpodobná diagnóza Alzheimerovy nemoci (přesnější diagnóza není zatím všem pacientům dostupná ani v nejvyspělejších zemích) je stanovena pacientům, u kterých onemocnění probíhá různým způsobem – od velmi rychle progredujících forem demence familiárních či sporadických, srovnatelných s tímto prvním slavným případem, přes nejčastější, relativně pomalu progredující demenci u starších pacientů až po přechodné kognitivní poruchy, které jsou jako relativně vzácné na druhém konci tohoto spektra.

Závěry

Přístup Aloise Alzheimera byl podle mého názoru naprosto vizionářský a jeho zásluhy by neměly být v žádném případě zpochybňovány. Byl to právě on, kdo propojil pečlivé klinické sledování pacientky a pečlivou dokumentaci jejího případu (která přetrvala století a je zachována dále) a výzkum jejího mozku s využitím (tehdy) nejnovějších poznatků vědy.

Přínos Oskara Fischera je rovněž nezpochybnitelný, ve stejné době jako Alzheimer popsal patognomické změny u senilní demence, tedy u nejčastější formy prezentace Alzheimerovy nemoci, a vymezil je oproti kontrolní skupině.

Nedomnívám se, že bychom měli v současné době měnit názvy nemocí. Alzheimerova nemoc je zaběhnutým vědeckým pojmem. Ve světě i u nás existuje alzheimerovské hnutí, alzheimerovské společnosti, které pomáhají lidem s demencí a jejich blízkým bez ohledu na typ demence. Pokud však bude výzkum pokračovat dále a zejména pokud bude respektovat metodu zavedenou Aloisem Alzheimerem, tedy propojení pečlivého klinického sledování s nejmodernějšími dostupnými komplementárními metodami, dojde pravděpodobně (tak jako například u diabetu I. a II. typu atd.) k vymezení jednotlivých klinických jednotek, podskupin. V jejich označení bychom neměli na jméno Oskara Fischera zapomenout, a to zejména u senilní formy demence, kde je jeho publikace z roku 1907 světově prioritní.

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.^{1, 2}

¹Fakulta humanitních studií UK,Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče

²Gerontologické centrum Praha

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

e-mail: iva.holmerova@gerontocentrum.cz

Od roku 1992 působí jako ředitelka Gerontologického centra Praha 8. Je proděkankou Fakulty humanitních studií UK, od roku 2014 hostující profesorkou University of the West of Scotland. Ph.D. získala v sociální gerontologii, postgraduální specializaci ve veřejném zdravotnictví, všeobecném lékařství, geriatrii a medicíně dlouhodobé péče. V letech 2007–2008 byla členkou skupiny pro paliativní péči (Alzheimer Europe), od roku 2008 je členkou výboru Alzheimer Europe, od roku 2011 jeho místopředsedkyní, je zakladatelkou České alzheimerovské společnosti V letech 2007–2011 byla a od roku 2016 je předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP a členkou výboru IAGG. Také je členkou EUGMS. Od roku 2011 vede výzkumný tým Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče (CELLO) při FHS UK. Publikuje v oblasti problematiky demence, geriatrie, dlouhodobé péče a poskytování a organizace zdravotních a sociálních služeb pro seniory.