Role pohybové léčby a tělesné zdatnosti v prevenci a léčbě metabolického syndromu

Súhrn

Režimová opatření zahrnující zvýšení fyzické aktivity a redukci tělesné hmotnosti mají zásadní význam v léčbě metabolického syndromu, neboť ovlivňují přímo jeho příčiny. Jak dokládají četné retrospektivní epidemiologické studie, tělesná inaktivita a nízká tělesná zdatnost (kromě abdominální obezity a dalších činitelů) vede ke vzniku metabolického syndromu jakožto komplexu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Dokonce se zdá, že tělesná inaktivita je závažnějším rizikem než abdominální obezita. V předložené práci je podán přehled výsledků epidemiologických studií týkajících se hodnocení úrovně fyzické aktivity a kardiorespirační zdatnosti v prevenci jednotlivých součástí metabolického syndromu a vztahu těchto ukazatelů ke stupni sdružování těchto abnormalit. Příznivé působení aerobní pohybové aktivity v léčbě metabolického syndromu spočívá ve snížení inzulinové rezistence prostřednictvím aktivace glukózových transportérů (GLUT-4) v kosterních svalech a zřejmě i změny svalové morfologie (přeměna svalových vláken IIb na IIa); přitom zapojení co nejvyššího počtu svalových skupin a pravidelné opakování fyzické aktivity je důležitou podmínkou jejího příznivého působení. Zvýšená citlivost k inzulinu vede k dalším adaptačním změnám metabolickým (krevní lipidy, viscerální tuk, glukózová tolerance) v oblasti kardiovaskulární (krevní tlak, srdeční frekvence) i možnosti příznivého ovlivnění sympatovagální dysbalance, která metabolický syndrom provází. Pro ordinaci pohybové léčby u pacientů s metabolickým syndromem lze použít pravidla vycházející z doporučení Americké diabetologické asociace, která zohledňují i řadu omezení plynoucích ze současné přítomnosti obezity, hypertenze, diabetu 2. typu, specifických diabetických komplikací apod. Pohybovou aktivitu je nutno dávkovat podobně jako jiný druh terapie a od různých dávek lze očekávat i různý efekt. V klinické praxi jde o to, jaký druh, intenzitu, trvání a frekvenci pohybové léčby zvolíme, aby byla pro konkrétního pacienta bezpečná, snadno dostupná, přijatelná i z psychologického hlediska, a zároveň vedla k dosažení příznivého efektu.

Klíčová slova:
metabolický syndrom – inzulinová rezistence – pohybová léčba – tělesná inaktivita – kardiorespirační zdatnost

Úvod

Řada studií stále častěji přináší důkazy o tom, že v léčbě metabolického syndromu (MS) mají zásadní význam režimová opatření zahrnující zvýšení fyzické aktivity a redukci hmotnosti, neboť tato opatření ovlivňují přímo jeho příčiny.

Rychle narůstající trend výskytu MS celosvětově (hovoří se o epidemii MS) nepřekvapuje už proto, že lidstvo mělo od počátku své existence před miliony let po většinu doby zajištěnu spíše fyzickou aktivitu než potravu; zatímco v posledních 50 letech má ve většině vyspělých zemí zajištěnu potravu, a nikoliv pohyb.

MS je geneticky determinované onemocnění, které je modifikováno vnějšími faktory (abdominální obezita, fyzická inaktivita, kouření, stres, přejídání). Životní styl, především úroveň fyzické aktivity a přítomnost obezity, jej dokáže výrazně ovlivnit, případně rozvoj jednotlivých složek oddálit.

Při výkladu příčin MS a inzulinové rezistence (IR) je často více zdůrazňována obezita a nadměrný příjem potravy. Ukazuje se však, že nízká úroveň tělesné zdatnosti spojená s fyzickou inaktivitou, typická pro osoby s inzulinovou rezistencí [37], je větším rizikem pro vznik kardiovaskulárních onemocnění než obezita samotná; jak uvádí Lee et al [25]: je lepší být fyzicky zdatným obézním („fit-fat“), než štíhlým s nízkou fyzickou zdatností („unfit-unfat“). Těsný vztah nedostatku pohybové aktivity a IR dokládá i to, že již Reaven ve své nejstarší definici MS považoval ztukovatělý příčně pruhovaný sval za hlavní inzulinorezistentní orgán.

Fyzická aktivita, tělesná zdatnost a pohybová léčba – obecná charakteristika

Fyzická aktivita je integrální a komplexní součást lidského chování. Zahrnuje socioekonomické a kulturní komponenty a závisí na řadě faktorů, jako je práce, osobnost, zdravotní stav, stavba těla, fyzická zdatnost, množství volného času a jeho využití, dostupnost (i finanční) rekreačních a sportovních možností.

Fyzická aktivita a tělesná zdatnost jsou důležité pojmy používané při hodnocení vlivu tělesné zátěže na zdravotní stav člověka. Původně bylo cílem fyzické aktivity zvýšit tělesnou zdatnost, v současné době je tento cíl rozšířen o záměr vedoucí ke zlepšení zdraví. Pojem fyzická aktivita představuje v epidemiologických studiích hodnocení množství a intenzity fyzické aktivity hlavně ve volném čase. Habituální fyzická aktivita odpovídá energetickému výdeji spojenému s obvyklou, běžnou denní aktivitou zahrnující jak práci, tak volný čas.

Tělesná zdatnost (physical fitness) je definována jako schopnost optimální reakce na tělesnou činnost a na spolupůsobící vlivy vnějšího prostředí. Stupeň tělesné zdatnosti je určen dalšími komponentami: morfologickou, svalovou, metabolickou, kardiorespirační, psychickou a motorickou. Ve studiích zkoumajících vztah tělesné zdatnosti a zdraví se pojem tělesné zdatnosti někdy ztotožňuje s názvem kardiorespirační zdatnost vyjádřená hodnotou maximálního příjmu kyslíku (VO₂max). Vztah mezi pohybovou aktivitou, dědičností a faktory vnějšího prostředí, atributy chování, komponentami tělesné zdatnosti a jejich výsledné působení na zdravotní stav jsou uvedeny na obr. 1.

Pohybová léčba je součástí léčebné rehabilitace a je v užším slova smyslu chápána jako cílená snaha kladně ovlivnit funkce, někdy i morfologické vlastnosti různých orgánových systémů tak, aby pohybová činnost provázená příznivými psychickými vlivy přispěla k obnovení výkonnosti, soběstačnosti, a pokud možno k uplnému uzdravení pacienta. Kromě léčebné a zdravotní tělesné výchovy jsou její součástí i další pohybové aktivity, např. habituální, pracovní, rekreační a sportovní, které mohou mít přínosný účinek nejen na pohybový systém, ale i na celkovou zdatnost a fyzickou výkonnost, na psychický stav i kvalitu života.

Role pohybové léčby a tělesné zdatnosti v prevenci a léčbě metabolického syndromu a souvisejících abnormalit

Fyzická aktivita a tělesná zdatnost v prevenci MS

Je dokumentováno, že pacienti s metabolickým syndromem maji často nízkou úroveň fyzické aktivity, nízkou tělesnou zdatnost i výkonnost a tzv. sedavý způsob života („sedentary lifestyle“).

Vysledky řady epidemiologických studií ukazují, že osoby s aktivním způsobem života, s pravidelnou fyzickou aktivitou, maji nižší mortalitu a morbiditu na kardiovaskulární choroby, diabetes mellitus (DM) i některé typy nadorů. napr. ve studii autorů Wanamethee et al [41] by lo zjištěno snížení celkové mortality u mužů ve věku 40–59 let, kteří provozovali fyzickou aktivitu lehčí až střední intenzity ve srovnání se skupinou inaktivních mužů. Podobně finští autoři Laukannen et al [24] uvádějí ve své prospektivní studii, že celková mortalita i morbidita na kardiovaskulární choroby má silnou, inverzní závislost na stupni kardiorespirační zdatnosti vyjádřené hodnotou VO₂max. Blair et al [5] v longitudinální studii 25 341 mužů a 7 080 žen rovněž zjistili, že nízká úroveň fyzické zdatnosti je významným a nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních chorob a celkové mortality a že toto riziko je srovnatelné s rizikem hypercholesterolemie a hypertenze. Dalším významným zjištěním této studie je to, že střední až vyšší úroveň tělesné zdatnosti poskytuje ochranu proti vlivu kombinace dalších rizikových faktorů jako kouření, hypercholesterolemie a hypertenze. Happanen et al [11] zkoumali množství a intenzitu fyzické aktivity volného času v souvislosti s rizikem ischemické choroby srdeční (ICHS), hypertenze a diabetu ve své prospektivní studii a zjistili její jednoznačně pozitivní efekt na snížení výskytu těchto chorob. Lee et al [26] prokázali ve studii 39 372 zdravých žen pracujících ve zdravotnictví (Nurses’ Health Study), že i lehká až střední intenzita pohybové aktivity vede k poklesu rizika ICHS. Stejnou skutečnost zjistili i u žen s vysokým rizikem ICHS se současně přítomnou nadváhou, zvýšeným cholesterolem a u kuřaček. V další analýze Nurses’ Health Study uvádí Manson et al [29] během osmiletého sledování i sníženou incidenci diabetu 2. typu u žen s výše uvedenou úrovní pohybové aktivity proti skupině inaktivních žen. Skutečnost, že tělesná inaktivita (sedavý způsob života) hraje negativní roli ve vývoji ICHS, byla demonstrována i v další prospektivní studii The Harvard Alumni Health Study [35]. V této studii byly sledovány osudy téměř 17 000 absolventů Harvardu po dobu 16 let, včetně měření množství pohybové aktivity a její intenzity. Analýzou této studie zjistili Helmrich et al [13] i vyšší riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu (DM2T) v závislosti na nízké fyzické aktivitě. Ke stejnému výsledku dospěli Perry et al [32] v prospektivní studii sledující 7 735 mužů ve věku 40–59 let po dobu 13 let, u kterých se nízká úroveň fyzické aktivity projevila jako nezávislý rizikový faktor diabetu 2. typu ve stejné míře jako obezita.

Z uvedených studií je zřejmé, že nízká úroveň fyzické aktivity a kardiorespirační zdatnosti je sdružena s jednotlivými komponentami MS. Jejich vztah k metabolickému syndromu jako celku hodnotilo několik průřezových studií [21,22,42], které zjistily silnou inverzní závislost mezi VO₂max a pravděpodobností výskytu MS (určeného modifikovanou definicí podle WHO) i počtem jeho součástí.

Fyzická aktivita a pohybová léčba MS

Prolomení inzulinové rezistence a zvýšení senzitivity k inzulinu je jedním z hlavních cílů léčby metabolického syndromu. Tělesný trénink je spolu s redukcí energetického příjmu hlavním nefarmakologickým léčebným prostředkem.

Existuje řada adaptačních mechanizmů, které jsou aktivovány tělesným tréninkem, a tím příznivě ovlivňují inzulinovou rezistenci. Řada studií prokázala, že aerobní trénink zvyšuje účinky inzulinu v kosterním svalu prostřednictvím zvýšené aktivity transporterů glukózy GLUT-4 – jak v experimentu u zvířat [34,3], tak u zdravých lidí [14,33,16] nebo u jedinců s poruchou glukózové tolerance (PGT) nebo diabetu 2. typu [6]. Zlepšení účinku inzulinu zvyšuje aktivaci glykogensyntetázy, která umožňuje trénovaným svalům vytvořit dostatečnou zásobu glykogenu jako pohotového zdroje glukózy. Je ale zřejmé, že zde působí další mechanizmy na buněčné i molekulární úrovni, které zatím nejsou objasněny. Inzulinová rezistence zlepšená tělesným tréninkem pak aktivuje a příznivě ovlivňuje prostřednictvím příslušných enzymů fosforylační a oxidační procesy v dalším metabolizmu glukózy.

Po jednorázové fyzické zátěži, která přímo zvyšuje transport glukózy do svalu prostřednictvím zvýšené aktivity GLUT–4, se pokles IR projeví po dobu asi 72 hodin. Poté se IR vrací k původnímu stavu, pokud není fyzická aktivita opakována. Aerobní cvičení také zvyšuje denzitu svalových kapilár, a tím umožňuje lepší vychytávání glukózy ve svalu a zlepšení účinku inzulinu. Ukazuje se také, že zlepšení účinku inzulinu prostřednictvím buněčných adaptačních mechanizmů je vázáno pouze na svaly, které jsou do tréninku přímo zapojeny. Z hlediska účinného ovlivnění IR je proto nejvýhodnější zapojení co nejvíce svalových skupin do cvičení.

Adaptačním mechanizmem, který zlepšuje senzitivitu k inzulinu a který je aktivován tělesným tréninkem, je také změna ve svalové morfologii. Cvičení zvyšuje obsah aktivní svalové hmoty jakožto hlavní cílové tkáně působení inzulinu, a jak bylo zjištěno v experimentu u myší, cvičením dochází k přeměně svalových vláken IIb na vlákna IIa. Vlákna IIa jsou bohatá na oxidační enzymy, mají pravděpodobně i vyšší počet inzulinových receptorů i nitrobuněčných glukózových transporterů GLUT-4, a spolu s větší denzitou kapilár jsou tak více inzulinsenzitivní než vlákna IIb [19]. Významnějšího nárůstu svalové hmoty lze docílit silovým tréninkem, což by v souvislosti s lepším využitím inzulinu mohlo být přínosem. Avšak doposud je málo informací o vlivu silového tréninku na glukózovou toleranci a působení inzulinu. Některé studie u zdravých lidí po silovém tréninku zjistily snížení hodnoty inzulinemie nalačno, sníženou odpověď inzulinemie po podání glukózy [31] i zlepšení glukózové tolerance [10]. Ojedinělé studie u pacientů s MS naznačují, že silový trénink v kombinaci s aerobním cvičením by mohl přispět ke zlepšení a redukci rizikových faktorů [30,12]. Fakt, že výskyt MS stoupá s věkem a s tím spojeným snížením svalové hmoty, podporuje hypotézu o vhodnosti zařazení silového tréninku u těchto nemocných [8].

Jelikož je IR spjata s abdominální obezitou, může snížení viscerálního tuku vlivem cvičení příznivě ovlivnit IR, stejně jako zvýšené vychytávání a utilizace glukózy při tréninkem navozené vazodilataci ve svalové tkáni. Některé studie [7,15] prokázaly zlepšení účinku inzulinu tréninkem a snížením hmotnosti, přičemž účinek byl vyšší při kombinaci obou intervencí než při každé zvlášť. Přitom snížení hmotnosti vedlo i ke zlepšení glukózové tolerance. Naproti tomu jiné studie dokumentovaly snížení IR vlivem tělesné aktivity i bez prokazatelné redukce hmotnosti či abdominálního tuku [18]. Existuje shoda v tom, že cvičení podporuje redukci hmotnosti a její následné udržení, pokud je kombinováno s dietním režimem.

Se snížením inzulinové rezistence souvisí i adaptace v oblasti kardiovaskulární – jak periferní, tak centrální. Na periferii se prostřednictvím zvýšené kapilarizace svalů zvyšuje utilizace kyslíku i energetických zdrojů. Efektem aerobního cvičení je tedy vzestup dodávky O₂ do pracujících svalů následkem zvýšeného srdečního výdeje, zvýšeného průtoku krve a zvýšené svalové aktivity, která spolu se zvýšenou denzitou kapilár zlepšuje difuzi O₂ do tkání. Obecně vede vytrvalostní trénink k poklesu klidové a submaximální srdeční frekvence (SF). S adaptací v oblasti kardiovaskulární úzce souvisí i vliv vytrvalostního tréninku na funkce autonomního nervového systému. Literární zdroje zkoumající tuto oblast nejsou četné; z nich např. Levine [27] udává zvýšení variability srdeční frekvence (HRV) po tréninku u pacientů s hypertenzí a srdečním selháním, La Rovere [23] po infarktu myokardu. Příznivé ovlivnění HRV vytrvalostním tréninkem zjistili u pacientů s diabetem Howorka et al [17], jeho vliv na zlepšení baroreflexní senzitivity srdeční frekvence (BRS) u diabetiků 2. typu s obezitou prokázali Svačinová et al [40].

Zvýšená citlivost k inzulinu po tréninku se projeví v metabolické adaptaci spočívající ve změnách lipidového spektra a kontroly glykemie u pacientů s DM2T či PGT. Analýza řady studií však v tomto směru ukázala často protichůdné výsledky. Např. Kelley a Goodpasture [20] hodnotili prostřednictvím databáze Medline z let 1996–2000 výsledky randomizovaných studií zkoumajících vliv fyzické aktivity na metabolickou kontrolu a krevní tlak u diabetiků 2. typu i z hlediska vztahu dávka – odpověď. Pokud jde o kontrolu diabetu, zjistili, že vliv cvičení na hodnoty HbA1C a glykemii nalačno byl nevýrazný. Podobné zjištění se týkalo vlivu cvičení na krevní tlak a lipidy, v těchto případech byl počet studií potvrzující významný příznivý vliv stejný jako počet studií, které toto neprokázaly. Většina studií prokázala zvýšení HDL-cholesterolu, méně pak pokles LDL-cholesterolu a menšina studií zjistila pokles triacylglycerolů (TG). Pokles LDL-cholesterolu nebývá obvykle významný, ale je známo, že cvičení snižuje koncentraci vysoce aterogenních částic LDL3; toto snížení je tím větší, čím vyšší je hodnota triacylglycerolů a stupeň IR [36]. Podle Americké diabetologické asociace (ADA) je jednoznačně prokázán efekt na snížení TG, zatímco pokles LDL nebyl jednoznačně dokumentován, a až na výjimky nebyl prokázán signifikantní vzestup HDL u pacientů s DM2T. Pokud jde o kontrolu diabetu, byl signifikantní pokles HbA1C spojen až s vyšší intenzitou cvičení [2]. Eriksson et al [8] v přehledu 25 longitudinálních studií shrnují, že pravidelné cvičení je výhodné i pro starší pacienty ve svém příznivém ovlivnění inzulinové senzitivity nezávisle na složení těla a hmotnosti; snížení IR je přitom považováno za proporcionální vzhledem ke zvýšení fyzické zdatnosti a zvýšení VO₂max, i když na druhé straně se zlepšení inzulinové senzitivity objevuje i nezávisle na změnách VO₂max. Autor dále uvádí, že studie hodnotící vliv cvičení na MS jako celku jsou vzácné, pravděpodobně však i tito pacienti s MS ze cvičení profitují poklesem LDL- a vzrůstem HDL-cholesterolu. Vliv cvičení na kontrolu diabetu (glykemie nalačno, HbA1C) hodnotí autor na základě výsledků studií jako nepřesvědčivý, podobně i vliv na hypertenzi poskytuje nejednoznačné výsledky; přitom ženy a neobézní jedinci ze cvičení profitovali více než muži a obézní, a největší přínos cvičení byl v časných stadiích hypertenze stejný jako při její prevenci. Cvičení působilo většinou pokles klidového krevního tlaku.

Jak je z uvedeného zřejmé, retrospektivní i intervenční studie sledující vliv pohybové léčby na jednotlivé složky MS přinášejí často protichůdné a těžko srovnatelné výsledky. Autoři přehledových analýz se shodují v tom, že z výsledků studií nelze obecně a jednoznačně zhodnotit vliv fyzické aktivity a cvičení na rizikové faktory z pohledu vztahu dávka – odpověď. Působí zde totiž i další proměnné, jako např. diabetická dieta, vliv léčby (zvláště antidiabetika a antihypertenziva), genetické faktory, rozdílná metodika apod.. Chybějí studie, které by hodnotily vliv pohybové aktivity komplexně u pacientů s MS včetně stanovení inzulinové rezistence a použití definice MS podle NCEP-ATP III.

Pro získání příznivého zdravotního efektu je nutné při pohybové aktivitě vytrvalostního charakteru zachovávat určitý minimální objem a intenzitu nutnou k dosažení příznivého efektu. Z přehledu výsledků dlouhodobých retrospektivních studií uzavírají Máček a Máčková [28], že k dosažení tohoto efektu je nutná dlouhodobě provozovaná pohybová aktivita o intenzitě minimálně 4,5 MET; objem energetického výdeje během této aktivity by měl být alespoň 1 500 kcal za týden.

Současný stav aplikace pohybové léčby u pacientů s MS

Z epidemiologických studií jednoznačně vyplývá, že pravidelná fyzická aktivita snižuje riziko vzniku ischemické choroby srdeční, DM2T, hypertenze, rakoviny tlustého střeva, omezuje projevy úzkosti a deprese a pomáhá při kontrole hmotnosti. Je tedy významným činitelem v primární prevenci civilizačních chorob. Ve Zprávě hlavního lékaře USA o tělesné aktivitě a zdraví [43] jsou zdůrazněny 2 aspekty příznivého působení pohybu:

• a) pozorovatelný zdravotní prospěch z tělesné aktivity přináší i nižší úroveň aktivity (energetický výdej kolem 150 kcal/den nebo 1 000 kcal/ /týden, což odpovídá asi 30 minutám rychlejší chůze denně);
• b) míra zdravotního prospěchu je přímo úměrná míře pravidelnosti jejího provozování.

Na základě těchto aspektů doporučuje zpráva denně 30 minut fyzické aktivity střední intenzity (např. rychlá chůze) provozované většinu dnů v týdnu; doporučení platí obecně pro dospělou populaci, tedy i zdravé jedince a představuje minimální úroveň pohybové aktivity, která může mít zdravotní prospěch.

Tato doporučení jsou analogicky platná i pro sekundární prevenci, avšak se specifickým omezením podle charakteru onemocnění a podrobnějšími pravidly. Např. podle ADA je pro diabetiky 2. typu doporučeno cvičení, resp. pohybová aktivita o intenzitě 50–80 % VO₂max po dobu 30–60 minut, 3–4krát týdně [2]. American Heart Association [9] uvádí, že i aktivity o nižší intenzitě (40–60 % VO₂max) mohou mít, pokud jsou provozovány denně, dlouhodobý zdravotní prospěch a snížit riziko kardiovaskulárních chorob. Podobně i podle doporučení American College of Sports Medicine [1] má mít vytrvalostní trénink intenzitu nejméně 50 % VO₂max, aby měl prokazatelný efekt na metabolické a kardiorespirační funkce.

Pro méně výkonné a starší osoby, pěstující pohybovou aktivitu pro zdraví jako primární i sekundární prevenci, se doporučuje chůze, která je pokládána za vytrvalostní trénink o mírné až střední intenzitě, jehož výhodou je převážně oxidativní hrazení výdeje energie. Je vhodným způsobem pohybu pro osoby inaktivní, které s pohybovou aktivitou začínají, dále pro osoby s nízkou tělesnou zdatností, nadváhou, či mírnou obezitou; je tedy často doporučována pacientům s metabolickým syndromem pro její snadnou dostupnost a relativní bezpečnost. Jak dokumentují studie Svačinové et al [38,39], má i tento druh pohybové aktivity svůj význam pro ovlivnění metabolických i kardiorespiračních parametrů.

Pro ordinaci pohybové léčby pacientů s metabolickým syndromem lze tedy použít pravidla z výše uvedených doporučení, která zohledňují i řadu omezení plynoucích z přítomnosti obezity, hypertenze, specifických diabetických komplikací, postižení pohybového aparátu apod.

Ačkoliv řada studií prokazuje účinnost intervencí zaměřených na zvýšení pohybové aktivity (ať již cvičební program organizovaný, pod dohledem, či v rámci změny životního stylu), zůstává otázkou, do jaké míry mohou být tyto postupy uplatněny i mimo studie. Ze zkušenosti většiny zdravotníků vyplývá, že obecná doporučení fyzické aktivity mají v reálném životě řadu překážek ze strany pacientů – zvláště pak u pacientů s MS s obecně známou sníženou adherencí k pohybové aktivitě – nedostatek času, nedostatečná podpora okolí, nepřízeň počasí, nedostupnost příslušného zařízení nebo nechuť k pohybu vůbec. Určitá skepse k účinnosti a reálnému uplatnění pohybové aktivity v léčbě MS existuje imezi lékaři, a v důsledku toho bývá její preskripce opomíjena.

Působení pohybu je nutné dávkovat podobně jako jiný druh terapie individuálně pro každého pacienta s respektováním jeho výchozí tělesné zdatnosti, věku, zdravotního stavu. V klinické praxi jde o to, jaký druh, intenzitu, trvání a frekvenci pohybové léčby zvolíme, aby byla bezpečná, snadno dostupná, z psychologického hlediska přijatelná pro pacienta a byla zároveň účinná. Při preskripci pohybové léčby se u pacientů s MS neobejdeme bez zátěžového vyšetření, jehož výsledky stanoví výchozí úroveň tělesné zdatnosti a limity bezpečné zatížitelnosti. Důležitá je i snaha zdravotnického personálu motivovat pacienty k tomu, aby fyzickou aktivitu učinili součástí svého denního programu v rámci habituální pohybové aktivity.

as. MUDr. Hana Svačinová, Ph.D.

www.fnusa.cz

e-mail: hana.svacinova@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 10. 1. 2004

Přijato po recenzi: 15. 7. 2004