Srdce nemocného s diabetem 1. typu

Súhrn

Práce byla přednesena jako Syllabova přenáška na XXXXV. diabetologických dnech v Luhačovicích dne 23. 4. 2009.
Srdce nemocného s diabetem 1. typu může být postiženo ischemickou chorobou srdeční, kardiovaskulární autonomní neuropatií i diabetickou kardiomyopatií. Tato onemocnění mohou probíhat izolovaně, častěji se jejich projevy kombinují. Společné jsou i rizikové faktory, které k nim vedou. Cílem přehledného článku je přinést informace o současných možnostech diagnostiky, prevence a léčby jmenovaných onemocnění srdce a upozornit na skutečnost, že i nemocní s diabetem 1. typu vyžadují kardiologické vyšetření, neboť nejčastější příčinou úmrtí je i u nich kardiovaskulární onemocnění. Pro přehlednost je každému onemocnění věnována samostatná kapitola.

Klíčová slova:
diabetes mellitus 1. typu –  ischemická choroba srdeční –  kardiovaskulární autonomní neuropatie –  diabetická kardiomyopatie

Úvod

Nedávno publikovaná britská studie Soedamaha-Mutha potvrdila smutnou skutečnost, že nemocní s diabetem 1. typu (DM1T) umírají stále 2–3krát častěji než lidé bez diabetu. A to i v době, která nabízí široké medikamentózní i technické možnosti léčby. Změnou oproti starým statistikám je, že příčinou úmrtí již nejsou chronické komplikace (resp. selhání ledvin), ale stejně jako v obecné populaci kardiovaskulární onemocnění [1]. Nelze si proto DM1T stále spojovat jen s „klasickými“ mikroangiopatickými komplikacemi. Srdci nemocného s DM1T musíme věnovat více pozornosti. Již u klinicky asymptomatického, ale rizikového nemocného můžeme vyšetřením prokázat přítomnou kardiovaskulární autonomní neuropatii, počínající diastolickou dysfunkci při diabetické kardiomyopatii nebo ischemickou chorobu srdeční. Jde o postižení nervů, svalů i cév myokardu. Informace o těchto hlavních patologických jednotkách jsou v našem článku rozděleny do tří kapitol, i když ve skutečnosti se zmíněná onemocnění často kombinují.

Ischemická choroba srdeční

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je identická pro nemocné s diabetem i bez něj. Jde o ischemii myokardu vzniklou na podkladě aterosklerotického (AS) procesu v koronárním řečišti. Cirkulační faktory spolu s existující metabolickou poruchou (hyperglykemie, glykace, produkty zvýšené oxidace) způsobí endoteliální dysfunkci (ED), která vede k vazokonstrikci a rozbíhá zánětlivé a prokoagulační změny. Aktivované monocyty a T lymfocyty migrují subendoteliálně. Přijímají oxidované LDL části a vznikají pěnové buňky a tukové proužky. Ke změnám dochází i v hladkých svalech médie cév. Při trvalé expozici rizikovými faktory vznikají následně aterosklerotické pláty. Při jejich nestabilitě a ruptuře vzniká trombóza, která definitivně obturuje cévu [2,3]. Tyto aterosklerotické pochody začínají velmi záhy. Pár let po narození lze na cévách diagnostikovat pěnové buňky a tukové proužky. Přibližně od 20 let se můžeme setkat s intermediálními lézemi a vznikem ateromu. Od 30 let lze nalézt i fibrózní pláty, které mohou podlehnout ruptuře nebo ulceraci a vést k obturaci lumen cévy. Tyto časné makroskopické změny bývají náhodným nálezem na pitvě, kdy k úmrtí vedl nejčastěji úraz [4].

Epidemiologické studie z posledních let potvrzují důvody, proč je nutné se více a včas zaměřit na makroangiopatické komplikace u DM1T. Nemocný s DM1T má až 10krát vyšší riziko kardiovaskulárního onemocnění (KVO) než nemocný bez diabetu [2,5]. Incidence KVO je u mladých asymptomatických nemocných s DM1T až 2% za rok, po 55 letech je roční incidence 3% [6]. Jak již bylo zmíněno v úvodu, KVO je hlavní příčinou úmrtí u DM1T [1]. Na nepříznivou situaci upozorňuje i práce norských autorů, která mortalitu DM1T s KVO přirovnává mortalitě při familiární hypercholesterolemii [7].

Zvláštnosti ICHS u DM1T

I přesto, že ICHS u nemocných s DM je identická jako u nemocných bez diabetu, je na tomto místě nutné zdůraznit některé rysy, které činí ICHS u DM závažnější.

Časný a asymptomatický začátek

Již u dětí lze sonograficky a biochemicky diagnostikovat ED. Tuto skutečnost např. přinesla studie Jarvisala, který již u 11letých dětí s 4letým trváním diabetu prokázal ztluštění stěny cév a zhoršení jejich reaktivity. Stupeň postižení odpovídal o 20–30 let starším nediabetikům [8]. Vysokou prevalenci KVO již u dětí rovněž potvrdily recentní studie provedené na velkém souboru dětí s DM1T. Progrese AS je předurčována stejnými rizikovými faktory (RF) jako AS u dospělých [9,10].

Chybění protektivního vlivu estrogenů

Prevalence aterosklerotického postižení je u nemocných s diabetem u obou pohlaví stejná. Tato skutečnost je zřetelná hlavně u studií s mladými ženami s DM1T, kdy je v porovnání se stejně starými ženami bez DM mortalita na KVO až 45krát vyšší [11].

Vysoký podíl němých ischemií

Uznávaná, známá studie „Oslo Study“, která sledovala nemocné, u nichž se DM1T manifestoval již v dětství, prokázala, že k diagnostice ICHS nestačí jen EKG nebo bicyklová ergometrie. Intravenózní ultrasonografie prokázala, že po 30 letech trvání diabetu měli všichni určitý stupeň AS, u 34% z nich byla koronarograficky potvrzená významná stenóza. Ale jen 15% souboru mělo pozitivní EKG. K časné diagnostice AS u DM1T tedy nestačí jen zátěžové EKG [12].

Stupeň AS koronárních cév je závažnější a distálnější

Stejně jako při AS postižení tepen dolních končetin je i postižení věnčitých tepen u nemocných s DM závažnější a distálněji lokalizované, a proto špatně intervenčně řešitelné [13]. Jediná sporná výhoda u nemocných s diabetem je ta, že jejich sklerotické pláty podléhají spíše erozi, a nikoliv ruptuře, což má snad jen akademický význam.

Rizikové faktory

Rizikové faktory ICHS jsou stejné jako u nemocných bez DM, samozřejmě navíc je přítomna hyperglykemie.

Hyperglykemie

Význam hyperglykemie na KVO u DM1T prošel svým vývojem. Hyperglykemie iniciuje na srdci řadu patologických pochodů. Je zodpovědná za ED, ztluštění médie cév a snížení jejich poddajnosti. Podílí se i na zhoršení autonomní neuropatie a kardiomyopatie, o kterých bude pojednáno později. Studie DCCT, resp. její „první“, 6 let trvající část, kromě jiného také sledovala efekt intenzivní inzulinové léčby na KVO u DM1T. Intenzivní inzulinová léčba vedla k lepší kompenzaci diabetu a došlo rovněž k poklesu KVO, ale statisticky nevýznamně [14]. Již tehdy byly ale zachyceny pozitivní změny na úrovni endotelu [15]. Teprve „pokračování“ DCCT studie (DCCT/EDIC studie) jasně potvrdilo jednoznačně pozitivní efekt dobré kompenzace i na ICHS. V původně intenzivně léčené skupině došlo k poklesu KVO o 42% a počet nefatálních infarktů myokardu klesl dokonce o 57%. Takový velký efekt zaznamenávaly zatím jen studie se statinem. Závěr je tedy jednoznačný. K pozitivnímu ovlivnění ICHS je nutná časná intervence hyperglykemie a dlouhodobé sledování [16].

Pozitivní korelaci mezi úrovní kompenzace diabetu a AS dokládá i řada dalších významných studií. V již zmíněné „Oslo study“ korelovala tloušťka médie karotid s kompenzací diabetu. Tato část studie byla zaměřená na ženy s DM1T trvajícím 8 let [17]. V jiném článku z „Oslo study“ zase na podkladě znalosti glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), věku a hladiny cholesterolu predikovali koronární AS, kterou detekovali pomocí intravenózní ultrasonografie. Regresní analýzou se určilo, že v případě zvýšení HbA_1c o 1% dojde během 18 let k progresi stenózy koronárních tepen o 6,4% [12]. Stockholmská studie zase potvrdila význam 10 let trvající těsné kompenzace na oddálení časné AS. Ta byla hodnocená pomocí parametrů ED a měřením reaktivity cév (arteria stiffness) [18]. Metaanalýza z 8 randomizovaných studií u DM1T a DM2T rovněž potvrdila pozitivní vliv dobré kompenzace na pokles kardiovaskulárních událostí [19].

Existuje i několik studií, kdy nebyl nalezen přímý vztah mezi úrovní kompenzace diabetu a KVO [20]. Pokud se však sledování souboru v těchto studiích protáhlo déle (z původních 10 na 16 let), pozitivní efekt těsné kompenzace se prokázal. Dříve negativní korelace se změnila v pozitivní. Tento úkaz se začal označovat jako „metabolická paměť buněk“ [21]. Značně kontroverzním příspěvkem na toto téma je i článek Orcharda z roku 2006. Hyperglykemii považoval jen za slabý rizikový faktor pro KVO. Ve studii ale nebyl brán ohled na nutnost delšího působení euglykemie [5]. Význam hyperglykemie u DM1T je o to větší, že často nemusí být přítomné ostatní rizikové faktory AS. Zvýšení HbA_1c o 1% zvýší riziko mortality na KVO u DM1T více než u DM2T, u nichž bývají přítomna i ostatní rizika metabolického syndromu [22].

Hypertenze

Hypertenze, kromě hyperglykemie, zůstává stále hlavním rizikovým faktorem pro KVO u DM1T [23]. Podle doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) by se s hypertenzí mělo léčit až 10% dětí s DM1T, ve skutečnosti se léčí jen asi 2%. Přestože u dětí máme k dispozici málo studií, je nutné zahájit léčbu včas a nečekat až do objevení mikroalbuminurie. Cílové hodnoty krevního tlaku jsou dle ADA do 130/80 mm Hg [24].

Rodinná anamnéza

Dalším rizikovým faktorem pro KVO u nemocných s DM1T je jejich genetická výbava. U dětských DM1T je nejsilnějším rizikovým faktorem KVO přítomnost DM2T u předků [25] a hypertenze [26]. I v obecné populaci platí, že časné KVO a dyslipoproteinemie u předků jsou rizikovými faktory pro AS potomků. Pozitivní rodinná anamnéza nás proto musí nabádat k časné intervenci všech rizikových faktorů u našich nemocných.

Inzulinová rezistence

I u nemocných s DM1T je nutné se zmínit o významu inzulinové rezistence a jejího vlivu na AS. Spekuluje se, že dokud není přítomna inzulinová rezistence, je hlavním patogenem AS oxidační stres, který je navozený přítomnou hyperglykemií. K akceleraci AS u nemocných s DM1T dochází hlavně při manifestaci nefropatie. Situace je vysvětlována vznikem inzulinorezistence a dyslipoproteinemie (vysoce aterogenní malé denzní LDL) u takto postižených nemocných. Studie z posledních let popisují až 100krát zvýšenou incidenci KVO u DM1T s nefropatií než u nemocných bez diabetu a bez onemocnění ledvin [27]. S inzulinovou rezistencí se můžeme setkat i u nemocných s DM1T bez nefropatie. Tento typ je někdy nazýván tzv. „double diabetes“. U těchto nemocných s DM1T jsou přítomné typické známky metabolického syndromu (obezita, hypertenze, hypertriacylglycerolemie) [28]. Obezita, nárůst BMI a poměru pas/boky korelují i u dětí s DM1T s KVO [29].

Lipidy

Hladina celkového cholesterolu může být po dlouhou dobu i lepší než u nemocných bez DM1T. Někdy se spíše setkáváme s kvalitativními změnami v lipidogramu, narůstají malé aterogenní LDL částice a klesá protektivní HDL cholesterol [30]. Tyto změny zejména korelují se špatnou kompenzací diabetu, což doložila i DCCT/EDIC studie [31]. Zvýšená glykace a oxidace LDL zvyšuje jejich vazbu na makrofágy, které se transformují na pěnové buňky v endotelu a hladké svalovině cév [32]. Rovněž pokles HDL cholesterolu může nezávisle predikovat koronární AS u DM1T [33].

Nefropatie

Mortalita i kumulativní incidence KVO stoupá dramaticky po manifestaci nefropatie [34]. Nefropatii lze tedy považovat za prediktor KVO u DM1T [35]. Uvádí se, že AS koronárních cév je přítomná 15–37krát častěji u DM1T s proteinurií než u nemocných bez diabetu, ale i u DM1T bez nefropatie je stále 3–4krát častější než u zdravých kontrol [2].

Poměrně jasný vztah nefropatie a AS nemocných s diabetem trochu „zkomplikovaly“ některé studie z posledních let. Ve známé studii z Osla měli všichni účastníci alespoň subklinickou AS, ale jen 15% z nich mělo prokázanou mikroalbuminurii [12]. Opakovaně zmiňovaná studie DCCT/EDIC potvrdila pozitivní efekt intenzivní inzulinové léčby na KVO, které přetrvalo i po adjustaci nemocných na proteinurii. Těsná kompenzace diabetu měla větší efekt na oddálení KVO než přítomná proteinurie. Ačkoliv se dlouho myslelo, že DM1T bez nefropatie mají jen zřídka KVO, není to tak jasné [36]. Markerem pro KVO i pro nefropatii stále zůstává mikroalbuminurie. Při včasném záchytu a striktní kontrole kompenzace diabetu a hypertenze lze oddálit jak vznik nefropatie, tak KVO [37].

Letopočet vzniku DM1T

Komplikace diabetu, včetně těch makroangiopatických, neovlivňuje jen délka trvání DM. Záleží rovněž na letopočtu, v kterém diabetes vznikl. V pittsburské studii měli všichni nemocní diabetes již od dětských let. Ale u těch, u kterých vznikl DM v letech 1950–1959, byla v 25 letech 5krát vyšší mortalita než u skupiny, u kterých DM vznikl až po roce 1970 [6]. Výsledek je pravděpodobně pozitivně ovlivněn zkvalitněním diabetologické péče.

Kouření

Kouření je nezávislý RF pro AS. Je nutné stále nemocným opakovat, že kouření u DM1T vede k excesivnímu nárůstu morbidity a mortality. I pasivní kouření škodí [38].

Hypoglykemie

O hypoglykemii, jako RF pro KVO, se často hovoří od uveřejnění studií o významu těsné kompenzace u DM2T (Accord, Advance a VADT). U nemocných s DM1T se o vztahu hypoglykemie a funkce srdce začalo více hovořit s rozšířeným používáním senzorů na kontinuální měření glykemie. Existuje řada studií dokumentujících změny v repolarizační fázi komor (prodloužení QTc) v důsledku hypoglykemie [39]. Pouze kazuisticky jsou popsané bolesti na hrudi doprovázené EKG změnami vzniklými při hypoglykemii [40]. Srdce nemocného s DM1T s již existující ICHS je k hypoglykemii více vulnerabilní a při stanovení cílů léčby je potřeba na tuto skutečnost myslet.

Diagnostika

K diagnostice časné ICHS nelze používat EKG nebo koronarografii. Incipientní stadium aterosklerózy prokazujeme pomocí markerů ED a chronického zánětu, dále testováním vaskulární reaktivity pomocí různých zátěžových testů [41,42]. Časné formy AS odhalí intravaskulární ultrasonografie a rovněž MRI myokardu. Obě tyto metody ještě nepatří k běžné praxi. K časnému záchytu rizika koronární aterosklerózy se stále častěji využívá nativní CT vyšetření koronárních tepen na kalciové skóre (CAC). U nemocných s DM1T ve věku 40 let lze prokázat excesivní kalcifikaci koronárních tepen až u 70% mužů a 50% žen [43]. Přestože se zvažuje, že na kalcifikaci koronárních tepen se může podílet Mönckebergova skleróza, často přítomná u nemocných s DM1T, je CAC považováno i u DM1T za indikátor koronární AS [5,44]. Při vysokém stupni CAC je nutná i u asymptomatických nemocných časná intervence všech RF k prevenci progrese ICHS [45]. Dosud neexistuje oficiální doporučení na povinné vyšetřování nemocných s DM1T na přítomnost koronární AS [46].

Prevence ICHS

Primární prevence ICHS u nemocných s DM1T směřuje k potlačení všech rizikových faktorů. Přístup je však více agresivní než u nemocných bez diabetu. Opakovaně je zdůrazňováno, že kardiovaskulární prognóza u nemocného s diabetem bez manifestované ICHS je srovnatelná s prognózou nemocného s již prodělaným infarktem, ale bez diabetu. Ve většině případů se ale toto tvrzení týká nemocných s diabetem 2. typu.

V prevenci nesmíme zapomínat na rizika daná životním stylem, kouření a chronickou dekompenzací diabetu. Podle ADA se doporučuje držet úroveň glykovaného hemoglobinu do 5,3% (dle IFCC kritérií). U dětských nemocných s DM1T z obavy hypoglykemie do 6,5% (IFCC). Problematická je farmakologická léčba dyslipoproteinemie a hypertenze u dětských a mladých nemocných. Jde u nich o léčbu na celý život a nelze se v těchto případech opřít o velké studie. V každém případě vždy musí zisk z léčby převážit její rizika. Cíle pro hladiny lipemie u dětí a adolescentů s DM1T jsou podle zmíněného ADA doporučení stejné jako pro dospělé nemocné. S medikamentózní léčbou se však na rozdíl od dospělých u dětí začíná později (při hladině LDL nad 4,1 mmol/l, resp. v případě vysoce rizikového dítěte už při hladině LDL 3,4 mmol/l) [47]. K léčbě se užívají pryskyřice, ale stále častěji statiny, které jsou efektivnější [48]. U adolescentních rizikových nemocných s DM1T se nedoporučuje používat kyselinu acetylsalicylovou jako antiagregans pro nebezpečí Reyova syndromu. U nemocných do 30 let stále chybí kvalitní studie [49]. U nemocných s diabetem 2. typu se neprokázala efektivita podávání kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci. Poslední revize standardů ADA doporučuje opět i pro primární prevenci KVO používat kyselinu acetylsalicylovou u nemocných ve vysokém riziku. Tam patří nemocní s DM, muži nad 50 a ženy nad 60 let, a přítomným ještě přinejmenším dalším rizikovým faktorem (hypertenze, dyslipoproteinemie a další) [50]. U nemocných s DM1T studie chybí. Fyzická aktivita u needukovaného a netrénovaného jedince vede často k rozkolísání glykemií a k akutní dekompenzaci. Pokud je vhodně zakomponovaná do životního stylu, patří k pozitivním faktorům, které stejně jako v obecné populaci zlepšují kardiovaskulární profil nemocného. „Sedící“ nemocní umírali až 4krát častěji než ti aktivní [51].

Léčba ICHS

Léčba ICHS u nemocných s diabetem má být s ohledem na závažnost kardiovaskulární prognózy aktivní a agresivnější než u nemocných bez DM (tab. 1). Medikamentózní léčba chronické formy ICHS spočívá v důsledném ovlivňování všech přítomných kardiovaskulárních rizikových faktorů. Význam léčby hyperglykemie byl již podrobně zmíněn. Epizodicky se objevují studie, které k intenzivnímu inzulinovému režimu přidávají u obézních DM1T metformin [52]. Stejně jako v prevenci, tak i v léčbě se musíme zaměřit na hypertenzi a dyslipoproteinemii. Lékem první volby jsou deriváty ACE inhibitorů, AT-blokátorů a statiny. Indikace v podávání beta blokátorů jsou stejné jako u nemocných bez diabetu. Zhoršené vnímání hypoglykemií při jejich užívání je vzácné. U již přítomné ICHS se léčba u dospělých nemocných rozšiřuje o antiagregační léky (kyselina acetylsalicylová), ještě lépe v kombinaci s clopidogrelem [53]. Invazivní léčba a postupy při akutním koronárním syndromu se shodují s postupy u nemocných bez diabetu. V první fázi, s ohledem na rozsah postižení koronárních tepen, se většinou provádí perkutánní angioplastika s implantací lékových stentů. V druhé době se v případě postižení všech tří tepen nebo kmene levé koronární tepny může doplnit kardiochirurgická cévní operace. Vždy se současně pokračuje v medikamentózní léčbě [54]. Nutno podotknout, že veškeré studie, které řešily vhodnost a efektivitu toho kterého revaskularizačního postupu nebo ponechání jen konzervativní léčby, se týkaly nemocných s diabetem 2. typu [55].

Kardiovaskulární autonomní neuropatie

Kardiovaskulární autonomní neuropatie (KAN) je jednou z forem diabetické autonomní neuropatie. Autonomní neuropatie je obecně definována jako zhoršení funkce periferního autonomního nervového systému. Patofyziologie je podobná s patologickými ději u senzo-motorické neuropatie, resp. i u ostatních chronických komplikací diabetu. Současně se uplatňuje angiopatie vasa nervorum a postižení samotného nervu patologickým hospodařením s glukózou [56]. Prevalence autonomní neuropatie se liší studie od studie. Záleží, který systém vyšetřujeme, jaké testy použijeme a jaká je cílová skupina pacientů. Nejčastěji a nejpřesněji je vyšetřována KAN. V námi vyšetřovaném souboru nemocných s diabetem 1. typu jsme zachytili přibližně 40% nemocných bez KAN, 40% se závažnou KAN, zbytek byli nemocní s incipientním postižením [57]. K nejčastějším projevům patří klidová tachykardie, snížená kardiální rezerva, posturální hypotenze, neadekvátní reakce krevního tlaku a srdečního tepu na zátěž (ale i např. na úvod do anestezie). Časté jsou rovněž poruchy v diurnálním kolísání krevního tlaku, která začíná nedostatečným poklesem tlaku v nočních hodinách (tab. 2). Řada studií prokazuje zvýšenou morbiditu a mortalitu [58]. KAN se jako příčina smrti špatně prokazuje. Nejčastěji se zmiňuje maligní porucha srdečního rytmu, poruchy kontraktility myokardu vedoucí k diastolické dysfunkci, centrální porucha respirace a dramatický „death in bed syndrom“ (náhlé úmrtí v posteli) přičítaný hypoglykemii a vzniku maligní arytmie při navozené sympatikotonii [59]. Opouští se teorie, že by KAN sama vedla k němé ischemii myokardu.

Rizikové faktory KAN

Rizikové faktory spojované s KAN se opět shodují s klasickými kardiovaskulárními riziky [60]. Je zpochybňován význam délky trvání diabetu. Jsou studie, které prokazují i u mladých nemocných vznik KAN poměrně záhy po manifestaci diabetu [61]. U obézních nemocných s inzulinorezistencí, kteří se stále častěji vyskytují i mezi nemocnými s DM1T, je autonomní dysfunkce spojována s inzulinovou rezistencí. Při aplikaci zásad zdravého životního stylu dochází snížením inzulinorezistence k zvýšení aktivity dříve sníženého tonu vagu [62].

Diagnostika KAN

K přesné diagnostice KAN se v současné době používají jen speciální přístroje, které hodnotí časově nebo frekvenčně variabilitu srdeční frekvence při jednoduchých zátěžových testech. Velmi hrubě lze na přítomnost KAN uvažovat již z přítomné klidové tachykardie. Plzeňské Diabetologické centrum se pokusilo ve své studii predikovat přítomnost KAN na podkladě vzájemných vztahů s ostatními komplikacemi. Při současně přítomné senzo-motorické periferní neuropatii, hypertenzní nemoci a mikroalbuminurii je vysoká pravděpodobnost, že pacient bude mít i KAN. Tento nemocný by měl být vyšetřen v diabetologických centrech, která jsou vybavena zmíněnými přístroji [63,64].

Prevence a kauzální léčba KAN

Prevence a kauzální léčba KAN je jednoduchá, ale téměř nedosažitelná. Podmínkou je dosažení a udržení normoglykemie. Pozitivní efekt intenzivní léčby na KAN byl rovněž prokázán ve známé DCCT studii [65,66]. Po úspěšné transplantaci pankreatu se podařilo zlepšit jen incipientní formy KAN. To jen podtrhuje irreverzibilnost chronických komplikací diabetu. Symptomatická léčba KAN záleží na druhu přítomných symptomů (např. klidová tachykardie, ortostatická hypotenze). Ortostatická hypoteze bývá u některých nemocných velmi závažná a omezuje je v běžném životě. Souhrn medikamentózních doporučení je uveden v tab. 3 [67].

Diabetická kardiomyopatie

Diabetická kardiomyopatie (DKM) je definovaná jako komorová dysfunkce u nemocných s diabetem bez koronární aterosklerózy a bez hypertenze [68,69]. Poprvé byla popsána již v roce 1972 [70]. Charakteristické jsou specifické funkční a strukturální změny myokardu, které vedou k diastolické dysfunkci a dále k hypertrofii levé komory. Hypertrofie levé komory srdeční je těsně spojována s náhlou smrtí [71]. O vysoké prevalenci diastolické dysfunkce a hypertrofie levé komory je zmínka již ve Framinghamské studii z roku 1979. I po adjustaci na přítomnost koronární sklerózy, na věk, hypertenzní nemoc a obezitu měli nemocní s diabetem častěji selhávání srdce, muži 2krát a ženy dokonce 5krát [72].

DKM častěji postihuje nemocné s diabetem 2. typu. V literatuře však lze najít studie i u velmi mladých nemocných s DM1T [73,74]. Většinou však ke klinické manifestaci DKM dojde až po manifestaci hypertenze a koronární sklerózy.

Patofyziologie DKM

Patofyziologie DKM je komplexní. Současně se uplatňuje postižení myocytů, kolagenu, angiopatie a KAN. Patologické děje, které vedou ke zhoršení kontraktility, která je hlavním rysem DKM, lze rozdělit na vnitřní a zevní. K vnitřním (intramyokardiálním) dějům se řadí změna substrátového metabolizmu myocytů (snížení utilizace glukózy a pyruvátu za cenu zvýšení oxidace mastných kyselin), porucha dynamiky myocytů (při změně metabolizmu kalcia), změna metabolizmu kolagenu (zvýšeným oxidačním stresem, pozdními produkty glykace, PKC a zánětlivé cytokiny, aktivací RAAS). Zúčastní se i endoteliální dysfunkce, mikro  a makroangiopatie myokardu. Svůj podíl má i inzulinová rezistence. K zevním (extramyokardiálním) patologickým pochodům patří již zmiňovaná kardiovaskulární autonomní neuropatie, kdy při poruše tonu cév je porušena perfuze myokardu, mění se preload a afterload při každé srdeční akci [75,76]. I zde je přítomná periferní endoteliální dysfunkce a snížená arteriální poddajnost (stiffness) (tab. 4).

Diagnostika DKM

Pro diagnostiku DKM je nutné nejprve splnit 3 základní podmínky:

1. je přítomný DM,
2. je přítomná systolická a/nebo diastolická dysfunkce levé komory srdeční,
3. dysfunkce levé komory není způsobena ICHS, hypertenzní nemocí, chlopňovou srdeční vadou, jinou etiologií kardiomyopatie nebo stavem po myokarditidě [77].

K vyšetření se nejčastěji používá echokardiografie, která jednoznačně prokáže poruchy relaxace a kontrakce myokardu. Kritéria pro diastolickou dysfunkci stanovila Evropská kardiologická společnost v roce 1998 [78]. Existuje řada modifikací, které mají sloužit hlavně pro časnou diagnostiku ještě asymptomatických mladých nemocných [79]. Magnetická rezonance stále hledá své pevné místo. Častěji se používá spíše pro studie [80]. Vhodné jsou i scintigrafické metody, především jejich zátěžové formy, které dokážou odkrýt i subklinické stupně DKM [81]. K pomocným laboratorním vyšetřením patří hodnocení B-natriuretic Peptide (BNP). Vyšší hodnota BNP při fyziologické hodnotě systolické funkce, ale již přítomné diastolické abnormalitě levé komory, stanovené pomocí echokardiografie, posiluje diagnózu diastolické dysfunkce [82].

Léčba DKM

Obecné principy léčby DKM se neliší od léčby ICHS a KAN. Jde o přísnou kontrolu glykemie a všech kardiovaskulárních rizikových faktorů, a to hlavně hypertenze. Je prokázáno, že zlepšení kompenzace diabetu vede ke zmenšení hypertrofie levé komory srdeční a k její lepší výkonnosti [68,76,83]. Cíle léčby diastolického srdečního selhání uvádí např. Hradec v řadě svých článků [84]. Pro přehled uvádíme upravenou tab. 5.

Vzájemné souvislosti KAN – ICHS – DKM

Z výše popsaných informací o třech hlavních patologických jednotkách, o ICHS, KAN a DKM, je zřejmé, že se mohou vyskytovat izolovaně, ale většinou se kombinují a potencují svůj negativní dopad na funkci i strukturu myokardu jako celku.

Vzájemné působení je složité, vždy ovlivněno řadou, většinou společných, rizikových kardiovaskulárních faktorů. Problematikou vztahu KAN a aterosklerózou a KAN a diastolickou dysfunkcí nemocných s DM1T se zabývala naše studie publikovaná v roce 2009. Podle našich výsledků bychom o diastolické dysfunkci u nemocných měli uvažovat při přítomnosti KAN a mikroalbuminurie. Predikce vychází ze vzájemných korelací těchto patologií. Nemocní se současně přítomnou KAN a mikroalbuminurií by měli podstoupit echokardiografické nebo scintigrafiické vyšetření srdce [85].

Závěr

Závěrem je vhodné zdůraznit nejdůležitější poznatky:

• Nemocní s diabetem 1. typu neumírají na chronické komplikace diabetu, ale stejně jako nemocní s diabetem 2. typu na KVO při akceleraci aterosklerózy (ICHS).
• Recentní diabetologické studie potvrdily metabolickou paměť buněk. Časná, těsná a dostatečně dlouhá kompenzace diabetu vede k statisticky významnému poklesu KVO o 42% a k poklesu počtu nefatálních infarktů myokardu dokonce o 57%.
• Primární prevenci KVO je nutné aplikovat již u asymptomatického nemocného s DM1T s přítomnými rizikovými faktory, a to někdy již od dětského věku.
• Diabetes zvyšuje riziko srdeční dysfunkce a selhání i nezávisle na přítomnosti ICHS a hypertenze. V tomto případě je vždy nutné myslet na DKM.
• Asymptomatičtí mladí nemocní s diabetem 1. typu mohou mít závažnou KAN, která negativně ovlivňuje jejich další prognózu.

Na které nemocné s DM1T se máme při pátrání po srdečním onemocnění zaměřit?

K rizikovým patří pacienti s klidovou tachykardií, opakovaně prokázanou mikroalbuminurií, s přítomností ostatních klasických kardiovaskulárních rizikových faktorů a s pozitivní rodinnou anamnézou na KVO a metabolický syndrom.

Jaké vyšetření zvolit?

Tito nemocní by měli kromě diabetologického screeningu pravidelně absolvovat i vyšetření srdce. K základnímu vyšetření patří vyšetření testů na KAN, klidové a zátěžové EKG, CT vyšetření na kalcifikace koronárních tepen a echokardiografie srdce.

Podporováno výzkumným záměrem MSM 00216 208 14.

doc. MU Dr. Silvie Lacigová, Ph.D.
www.fnplzen.cz
e mail: lacigova@fnplzen.cz