Milestones of Cardiovascular Pharmacotherapy: II. Digitalis

Milníky kardiovaskulární terapie II. Digitalis

Výtažky z rostlin, obsahujících srdeční glykosidy, byly po staletí podávány nemocným s „vodnatelností“ – s otoky a ascitem. Když William Withering roku 1785 vydal knížku „Pojednání o náprstníku a o některých způsobech jeho užití v medicíně“, věděl, že digitalis je účinný jen u některých případů vodnatelnosti, ale nepředpokládal, že by tento účinek byl následkem působení léku na srdce. Nicméně věděl, že „činnost srdeční je (lékem) ovlivněna”. I když klinická pozorování, výsledky pokusů na zvířatech i data z hemodynamických studií prokazovaly účinnost digitalisu v léčbě srdeční slabosti, vznikaly opakovaně spory o účinnosti digitalisu a jeho správné indikaci. Na konci minulého století, kdy nebylo o účinnosti digitalisu pochybností, byla předmětem sporu otázka, zda se má digoxin podávat i pacientům se sinusovým rytmem, když jsou léčení ACE-inhibitory, a zda jím mají být léčeni i pacienti – sice symptomatičtí – ale s normální systolickou funkcí. Roku 1993 byly publikovány dvě studie, které ukázaly, že stav pacientů se zhoršuje, je-li digoxin vysazen. Studie RADIANCE ukázala, že po přerušení podávání digoxinu progreduje symptomaticky srdeční slabost, sníží se ejekční frakce a klesne výkon srdeční při zátěži. Studie PROVE přinesla průkaz účinku digoxinu u pacientů se systolickou dysfunkcí a sinusovým rytmem. V roce 1997 byly uveřejněny výsledky studie DIG. Výsledky ukázaly, že digoxin snižuje častost hospitalizací, ale nemá signifikantně příznivý vliv na dobu přežití. Nové vyhodnocení této studie publikované na začátku roku 2006 (Ahmed et al.) nicméně ukázalo, že digoxin redukuje jak mortalitu, tak častost hospitalizací u všech pacientů včetně těch, kteří mají normální systolickou funkci, je-li podáván v dávkách 0,125 až 0,250 mg, jimiž se většinou dosahuje sérové koncentrace 0,5–0,9 ng/ml. Autoři na základě těchto dat doporučují, aby byl digoxin podáván již před přidáním ACE-inhibitorů, blokátorů AT1–receptorů, velkých dávek diuretik a před rozhodnutím o eventuální resynchronizační léčbě. Tím se přiklánějí k původnímu fyziologickému konceptu léčby srdeční insuficience, který byl s úspěchem praktikován před zavedením diuretik k perorální léčbě a je též základem Braunwaldova algoritmu (1980) – začíná se omezením tělesné námahy a podáváním digoxinu. Tento postup je logický a je spojen s minimálními náklady na léčení.

Klíčová slova:
digoxin, digitalis, srdeční glykosidy, digitalisová kontroverze, chronické srdeční selhání, William Withering.