Pracovní rehabilitace pacientů po úrazu nebo s chronickým onemocněním

Súhrn

Pracovní rehabilitace hraje klíčovou roli v celkovém zlepšení kvality života pacientů s chronickým onemocněním nebo po úrazu. Lékaři mají důležitou úlohu při identifikaci vhodných pacientů a doporučení pracovní rehabilitace jako součásti komplexní rehabilitace.

Tento článek přináší přehled využití pracovní rehabilitace u pacientů s různým typem onemocnění a navrhuje kritéria pro jejich výběr. Představuje aktuální stav pracovní rehabilitace a její možnosti, limity a výzvy pro další rozvoj. Jednou z hlavních výzev je právě možnost využití pracovní rehabilitace pro pacienty v dočasné pracovní neschopnosti. Přestože zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, tuto možnost již 20 let připouští, v praxi není nástroj pracovní rehabilitace pro tuto skupinu osob dosud využíván.

Článek přináší také nové poznatky, které odhalil výzkum provedený v rámci experimentálního projektu, který pilotně ověřoval koncept tzv. pracovně rehabilitačního střediska. Výzkum mimo jiné ukázal, že včasně zapojení osob se zdravotním postižením do pracovní rehabilitace, v kombinaci s multidisciplinárním přístupem, více než 3× zvyšuje jejich šanci na získání či udržení zaměstnání.

Klíčová slova:

rehabilitace, pracovní rehabilitace, pracovně rehabilitační střediska, osoby se zdravotním postižením, disabilita, dočasná pracovní neschopnost

ÚVOD

S chronickým onemocněním či zdravotním postižením se potýká celosvětově asi 16 % populace, tzn. 1,3 miliardy osob (1). Cílem rehabilitace je znovuobnovení fyzických, psychických, sociálních a pracovních schopností jedince, které byly sníženy v důsledku úrazu či onemocnění (2). Za vrcholný úspěch rehabilitace je obvykle považováno (znovu)zapojení zdravotně postiženého pacienta do pracovního procesu. Pro systémovou podporu zaměstnanosti osob se zdravotním postižením je v Česku od roku 2004 k dispozici právně ukotvený nástroj, tzv. pracovní rehabilitace, na základě zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti (3). Klíčovou podmínkou pro úspěch (nejen) pracovní rehabilitace je její včasné zahájení, bezproblémová dostupnost, promyšlená a efektivní návaznost všech poskytnutých podpor, individuální a multidisciplinární zajištění a motivace zapojené osoby k aktivní spolupráci (4).

Pracovní rehabilitace je koncipována jako jeden z nástrojů aktivní politiky zaměstnanosti Úřadu práce ČR (ÚP), který ji zabezpečuje a financuje. Přestože je tento nástroj v gesci ÚP, není pracovní rehabilitace určena pouze pro evidované uchazeče o zaměstnání. O pracovní rehabilitaci si může požádat osoba se zdravotním postižením (OZP), i pokud není v evidenci ÚP. Mezi oprávněné osoby patří také pacienti v dočasné pracovní neschopnosti (DPN) (tzn. před přiznáním invalidity) za předpokladu, že se jejich zdravotní stav jeví jako dlouhodobě nepříznivý a se zapojením do pracovní rehabilitace vyjádří písemný souhlas jejich ošetřující lékař. O pracovní rehabilitaci si tak může požádat i osoba dosud zaměstnaná, pokud je její další udržení na trhu práce ze zdravotních důvodů ohroženo. V případě zapojení osoby v DPN do pracovní rehabilitace má ÚP povinnost informovat o této skutečnosti místně příslušné pracoviště správy sociálního zabezpečení s uvedením přesných termínů a místa konání pracovní rehabilitace.

Výsledky provedeného výzkumu (5) ukazují, že pracovní rehabilitaci dosud využívá pouze úzký okruh oprávněných osob (z 99 % se jedná o evidované uchazeče o zaměstnání na ÚP). Z těchto důvodů proto dosud většina lékařů nemá s pracovní rehabilitací zkušenost. Cílem tohoto článku je tuto nepříznivou situaci změnit a lékaře o možnostech pracovní rehabilitace informovat.

VYUŽITÍ PRACOVNÍ REHABILITACE PRO PACIENTY V DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI

Efektivitu včasného zapojení osob s chronickým onemocněním či po úrazu do pracovní rehabilitace potvrzují zahraniční výzkumy (6). V mnoha evropských zemích existují v této oblasti pokročilé systémy podpory. Zvlášť rozvinutý systém pracovní rehabilitace mají severské státy. Například ve Finsku je kladen velký důraz na včasnou identifikaci zdravotních rizik a potřebu rehabilitace, včetně rehabilitace pracovní. Systematicky se provádí monitorování pracovní absence z důvodu nemoci. Byla také zavedena kategorizace případů za účelem lepší identifikace rizikových faktorů vedoucích k dlouhodobé neschopnosti, případně invalidnímu důchodu, s cílem přijetí „na míru ušité“ rehabilitace. Finsko disponuje propracovaným systémem rehabilitačních opatření s vyšší mírou návratu OZP na trh práce v porovnání s ostatními členskými zeměmi Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) (7).

V Česku využije pracovní rehabilitaci asi 300 osob ročně (8). Pro srovnání v Německu vstupuje do pracovní rehabilitace ročně zhruba 250 tisíc osob (9). Pracovní rehabilitace se realizuje na základě podané žádosti, kterou zájemce předloží ÚP dle místa bydliště. V případě pacientů, kteří dosud nebyli posouzeni jako invalidní, je nutné současně doložit písemné doporučení ošetřujícího lékaře. Po podání žádosti je pacient pozván na úvodní schůzku, jejímž cílem je stanovení individuálního plánu pracovní rehabilitace. Plán sestavuje specializovaný pracovník ÚP, tzv. poradce pro pracovní rehabilitaci. Individuální plán pracovní rehabilitace vymezuje a vyhodnocuje společně s pacientem definovaný cíl a stanovuje postupné kroky, které k němu budou směřovat. Tyto kroky jsou nejčastěji vymezeny jako jednotlivé formy (činnosti) pracovní rehabilitace a představují harmonogramem naplňování dohodnutého postupu vedoucího k pracovnímu uplatnění. U pacientů v dočasné pracovní neschopnosti je o tomto časovém plánu informována místně příslušná Okresní správa sociálního zabezpečení. Účast pacienta na pracovní rehabilitaci v době dočasné pracovní neschopnosti umožňuje § 69 odst. 5 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti (3).

Předtím, než dojde k definitivnímu schválení individuálního plánu (a s tím související alokaci finančních prostředků na jeho zabezpečení), vyjádří se k vhodnosti navržených forem pracovní rehabilitace odborná pracovní skupina ustanovená dle § 7 odst. 3 zákona o zaměstnanosti, jejímiž členy jsou zejména zástupci organizací zdravotně postižených a zástupci zaměstnavatelů zaměstnávajících více než 50 % OZP. Zavedenou praxí je účast rehabilitačního lékaře, který se vyjadřuje k případným kontraindikacím. Úlohou odborné pracovní skupiny je poskytnout poradci pro pracovní rehabilitaci nezávislý expertní pohled na navržený individuální plán a poskytnou mu další informace, které mu pomohou nastavit způsob práce s klientem maximálně efektivně a s ohledem na jeho specifické potřeby.

Některé vybrané formy pracovní rehabilitace zajišťuje ÚP ve spolupráci s externími subjekty – fyzickými či právnickými osobami, které můžeme označit jako poskytovatele pracovně rehabilitačních služeb. Zákon předvídá pro zabezpečení pracovní rehabilitace spolupráci ÚP s tzv. pracovně rehabilitačními středisky, která však dosud v Česku nebyla zřízena (podrobně viz dále). Náklady spojené s pracovní rehabilitací hradí ÚP jak samotnému účastníkovi (např. cestovní výdaje, stravné, podporu při rekvalifikaci), tak také poskytovateli pracovněrehabilitačních služeb na základě uzavřené dohody.

VYBRANÉ FORMY PRACOVNÍ REHABILITACE

Vybrané formy pracovní rehabilitace zahrnují následující možnosti (10):

1. Poradenská činnost:

• Individuální poradenství.
• Bilanční/pracovní diagnostika: Prostřednictvím komplexních odborných psychodiagnostických metod směřuje k ověření a podpoře optimálního využití schopností a potenciálu člověka při jeho pracovním uplatnění. Cílem je posoudit psychologické dispozice člověka směrem ke konkrétnímu pracovnímu uplatnění.
• Ergodiagnostika: Funkční posouzení psychosenzomotorického potenciálu účastníka pracovní rehabilitace za pomoci objektivních ergodiagnostických nástrojů. Vyšetření provádí multiprofesní tým ergodiagnostického centra (EDC) dle jednotné metodiky. Centra byla vybudována s finanční podporou EU v letech 2006–2008, respektive 2012–2014, ve fakultních a krajských nemocnicích jako součást rehabilitačních oddělení. V současné době je v Česku v provozu 13 EDC. Na vyšetření se podílí rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, případně klinický psycholog či jiný odborný specialista. Výsledkem je výstupní zpráva z ergodiagnostiky projednaná v rámci kazuistické konference, která primárně nehodnotí míru omezení, ale naopak míru zachované pracovní schopnosti, a to na základě objektivních standardizovaných testů (11).
• Aktivační a motivační programy/job cluby: Cílem je motivovat a aktivizovat účastníky v oblasti hledání možného pracovního uplatnění a zlepšit jejich orientaci v oblasti vyhledávání uplatnění na trhu práce, osvojení potřebných dovedností pro uplatnění na trhu práce.

2. Příprava k práci:

• Příprava k práci u zaměstnavatele: Smyslem této formy pracovní rehabilitace je nácvik pracovní činnosti přímo v reálném prostředí u zaměstnavatele. Nejedná se o výkon závislé činnosti. Při přípravě k práci nevstupuje účastník pracovní rehabilitace se zaměstnavatelem do pracovněprávního vztahu. Jedná se o nácvik možného zatížení v reálných pracovních podmínkách. Příprava k práci může podle zákona být realizována až 24 měsíců. V praxi probíhá obvykle po dobu 2–3 měsíců. V případě pacientů v dočasné pracovní neschopnosti může příprava k práci probíhat u stávajícího zaměstnavatele, s cílem prověřit možnosti úpravy pracovních podmínek, či budoucí přesunutí pacienta na jinou pracovní pozici.
• Specializované rekvalifikační kurzy: Tyto kurzy jsou určeny k doplnění nebo zvýšení kvalifikace účastníka pracovní rehabilitace. Jsou zaměřené na konkrétní pracovní uplatnění v souladu se zdravotním stavem účastníka pracovní rehabilitace a rovněž v souladu s potřebami trhu práce. Specializované rekvalifikační kurzy mohou být přizpůsobené zdravotnímu stavu účastníka (např. specializované kurzy pro nevidomé, neslyšící apod.).
• Nástup na soustavnou přípravu na povolání: Přípravou na budoucí povolání se rozumí pomoc s výběrem vhodného studia pro budoucí povolání. Úřad práce nehradí náklady na studium ani finanční podporu během studia.

3. Zprostředkování zaměstnání:

• Poradenství pro zprostředkování vhodného zaměstnání: Příprava na zprostředkování vhodného zaměstnání je vedená tak, aby vzrostly šance OZP si zaměstnání dobře vybrat, skutečně je získat a udržet si je.
• Poradenství k jiné výdělečné činnosti (OSVČ): Cílem je pomoct účastníkovi pracovní rehabilitace posoudit podnikatelský záměr osoby samostatně výdělečně činné, rozhodnout se, zda stojí za to jej dále rozpracovávat a připravovat se k jeho realizaci.

4. Udržení a změna zaměstnání:

• Konzultace s psychologem: Cílem je posoudit osobnostní potenciál klienta za využití odborných psychologicko-diagnostických metod pro optimální uplatnění klienta OZP na trhu práce při udržení zaměstnání či změně povolání.
• Nezbytná spolupráce jiné fyzické osoby: Cílem je zajištění podmínek pro OZP prostřednictvím jiné fyzické osoby za účelem udržení nebo změny zaměstnání. Jinou fyzickou osobou se rozumí fyzická osoba, která zajišťuje nezbytnou osobní asistenci osobě se zdravotním postižením, zejména při dopravě na pracoviště, organizaci času, při zajišťování hygieny, stravování apod.

5. Vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání (jiné výdělečné činnosti):

• Asistované zaměstnání: Pracovní asistence slouží k postupnému zaučení účastníka pracovní rehabilitace na pracovišti a vytvoření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání, včetně dopravy do zaměstnání. Cílem je ve spolupráci se všemi zúčastněnými stranami vytvořit plán postupného snižování asistence. Jedná se o aktivitu, kdy je účastník v pracovním poměru a potřebuje určitou pomoc další osoby (pracovní asistent) při zapracování.

INDIKACE PACIENTA PRO ZAPOJENÍ DO PRACOVNÍ REHABILITACE

Předpokladem pro zapojení pacienta do pracovní rehabilitace je dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, tzn. stav, který významně snižuje pracovní schopnost a zvládání základních životních potřeb. Pokud je zdravotní stav přiměřeně stabilizovaný, je možné pacienta indikovat k pracovní rehabilitaci. Do pracovní rehabilitace je možné zapojit pacienty v dočasné pracovní neschopnosti, zejména v situaci, kdy je návrat zpět na původní pracovní pozici vyloučen či významně ohrožen. Kontraindikací je nestabilní zdravotní stav či plánované zdravotní výkony, které mohou zdravotní stav ovlivnit.

Dále je důležité posoudit motivaci pacienta k účasti na pracovní rehabilitaci. Pracovní rehabilitace je v Česku dobrovolná a vyžaduje aktivní součinnost. Pacienti, kteří jsou motivováni k návratu do práce a aktivnímu zapojení do pracovního procesu, mají tendenci dosahovat lepších výsledků a úspěšněji se reintegrovat do pracovního života. Hodnocení funkční kapacity pacienta je také důležité pro posouzení jeho schopnosti účasti na pracovní rehabilitaci. Pacienti s dostatečnou funkční kapacitou mají vyšší pravděpodobnost úspěšného návratu do práce a lepšího zvládání pracovních nároků. Je důležité brát v úvahu fyzické, psychické a sociální limity ovlivňující schopnost pacienta zapojit se do pracovní rehabilitace.

SPECIFIKA ZAPOJENÍ VYBRANÝCH SKUPIN PACIENTŮ DO PRACOVNÍ REHABILITACE

Pacienti s fyzickým postižením často čelí značnému omezení ve své schopnosti pracovat a zapojit se do běžných aktivit. Pracovní rehabilitace pro tyto jedince se zaměřuje na poskytnutí komplexního přístupu k obnovení funkčních schopností, které jsou klíčové pro úspěšný návrat do zaměstnání. Tento proces zahrnuje například individuální poradenství, kariérové poradenství, asistenci v zaměstnání, ergodiagnostiku, ale také strategie zvládání stresu a ergonomické poradenství. Například studie Lambeekové et al. (12) ukázala, že integrovaný program pracovní rehabilitace vedl k významnému zlepšení funkčních schopností a snížení bolesti u pacientů s chronickou bolestí páteře, což mělo za následek zvýšenou schopnost pracovat a vyšší kvalitu života.

Pacienti s duševním onemocněním, zejména s depresivními nebo úzkostnými stavy, mohou často zaznamenat pokles pracovního výkonu, který může vést až k dočasné pracovní neschopnosti. Pracovní rehabilitace může hrát klíčovou roli v poskytování podpory těmto pacientům s využitím spolupráce s psychologem, který může posilovat copingové strategie. Studie Evansové et al. (13) ukázala, že účast pacientů s depresí v programu pracovní rehabilitace vedla ke zlepšení jejich duševního zdraví a snížení pracovní neschopnosti, což potvrzuje význam tohoto přístupu v léčbě pacientů s psychiatrickými diagnózami.

Pacienti s traumatickým poraněním mozku se mohou při obnovení pracovních dovedností a adaptaci na pracovní prostředí potýkat s řadou komplexních problémů – jak s fyzickými, motorickými či kognitivními deficity, tak i s emočními výkyvy či duševními obtížemi (např. zvýšená podrážděnost, úzkost, deprese nebo nekontrolovatelné změny nálady). Pracovní rehabilitace poskytuje individuální podporu, která je zaměřena na obnovení a funkční zhodnocení kognitivních funkcí, zlepšení paměti a rozvoj strategií pro efektivní řízení pracovních úkolů. Výzkum Möllerové et al. (14) zdůrazňuje, že pracovní rehabilitace přispívá k významnému zlepšení funkčních schopností a kvality života u pacientů po úrazu mozku, což potvrzuje důležitost tohoto přístupu v léčbě této specifické populace. Pro funkční posouzení psychosenzomotorického potenciálu pacientů (nejen) po úrazu mozku slouží tzv. ergodiagnostické vyšetření.

KONCEPT PRACOVNĚ REHABILITAČNÍHO STŘEDISKA

Pracovně rehabilitační střediska jsou zakotvena v zákoně o zaměstnanosti jako subjekt, který ve spolupráci s ÚP zabezpečuje pracovní rehabilitaci. Dosud však nebyla zřízena. V rámci skončeného projektu Evropského sociálního fondu (ESF)[1], který byl realizován v letech 2020–2023, byl navržen koncept, který byl následně pilotně testován. Střediska byla navržena jako multiprofesní ambulantní zařízení, která jsou založena na spolupráci zdravotního pracovníka (ergoterapeut), sociálního pracovníka a kariérového poradce. Fakultativně měla pilotní střediska k dispozici také psychologa a lektora vzdělávacích a rozvojových programů. Koncept byl testován na 3 pracovištích: v Chomutově, Brně a Pardubicích.

Do intervenční skupiny (n = 123) byly aktivně zapojeny zejména osoby mimo evidenci ÚP, včetně pacientů po vážné nemoci či úrazu v dočasné pracovní neschopnosti. Zapojení účastníci absolvovali individuálně plánovaný komplex pracovně rehabilitačních služeb. Pracovní rehabilitace byla zabezpečena v součinnosti s ÚP. Při jejím ukončení bylo 68 % účastníků pracovní rehabilitace zabezpečené ve spolupráci s pilotními středisky zaměstnáno. I po uplynutí 3 měsíců si 80 % zaměstnaných účastníků zaměstnání udrželo; 40 % účastníků bylo zaměstnáno na otevřeném trhu práce. V porovnání s kontrolní skupinou účastníků pracovní rehabilitace zabezpečené standardním způsobem (tzn. bez spolupráce s pracovně rehabilitačními středisky) došlo u intervenční skupiny k více než 3násobnému zvýšení účinnosti pracovní rehabilitace. Standardní úspěšnost pracovní rehabilitace (dle kompletních dat z let 2018–2019) dosahuje 22 % (5).

ZÁVĚR

Výsledky pilotní studie naznačují, že včasné zapojení vybraných skupin pacientů do pracovní rehabilitace má potenciál podpořit jejich úspěšný návrat do zaměstnání. Úspěšné umístění 68 % účastníků pilotní studie „pracovně rehabilitačních středisek“ do vhodného zaměstnání představuje perspektivní možnost zlepšení pracovní integrace a kvality života osob se zdravotním postižením. Navržený integrovaný přístup může být v budoucnu klíčovým prvkem podpory navazujícím na péči poskytované praktickými a odbornými lékaři, zejména v kontextu podpory pacientů při návratu k plnohodnotnému pracovnímu životu.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Petr Džambasov
Asociace pracovní rehabilitace, z. ú.
Revoluční 22/20, 430 01  Chomutov
Tel.: 776 534 207
e-mail: p.dzambasov@aprcr.cz