Psychologický pohled na plastiku boltců

Súhrn

Úvod:
Lidé, kteří se liší od standardu diktovaného módou, mívají často větší obtíže při navazování kontaktů a současně mohou trpět pocity méněcennosti. Otoplastika je označení pro chirurgickou operaci, při níž jsou korigovány ušní boltce tak, aby odpovídaly vžité představě o tom, jak má správný boltec vypadat.

Materiál a metodika:
Na Dětské ORL klinice FN Brno byla v letech 2000 – 2010 provedena plastika boltců u 339 pacientů, u 112 chlapců a 218 dívek. Průměrný věk pacientů byl 7 let.

Diskuse:
Při sledování vývoje přístupu k vlastnímu vzhledu z hlediska tohoto hendikepu a také přístupu vrstevníků i rodičů můžeme vymezit 5 období: 1. narození až po 3. rok života; 2. předškolní věk; 3. mladší školní věk; 4. starší školní věk; 5. puberta a adolescence.

Závěr:
Otoplastikou lze minimalizovat negativní vliv méně atraktivního vzhledu na sebehodnocení dítěte, neboť ve chvíli, kdy si začne samo svého zevnějšku všímat, už bude mít „normální“ uši.

Klíčová slova:
otapostazis, otoplastika, hendikep.

ÚVOD

Při komunikaci s neznámým člověkem dochází k posouzení jeho pravděpodobných vlastností velice rychle. Základem takto získaného názoru na člověka je nejenom jeho chování či slova, ale do značné míry i jeho neverbální komunikace a vzhled. Při vytvoření takzvaného prvního dojmu je mimo jiné významný i atraktivní vzhled dané osoby. Proto mohou být odstáté uši značným hendikepem. Jak dospělí, tak i děti, s nimiž takový člověk přichází do styku, na něho reagují odlišně ve srovnání s jeho vrstevníky, kteří se v tomto aspektu vzhledu více přibližují normě.

To může ve svých důsledcích ovlivnit i vlastnosti daného jedince. Lidé, kteří se liší od standardu diktovaného módou, mívají často větší obtíže při navazování kontaktu a současně mohou trpět pocity méněcennosti (6).

U dětí má pojetí vlastní atraktivity i hodnocení vzhledu vrstevníků svá specifika, která se proměňují v závislosti na věku.

ANATOMIE

Boltec je tvořen elastickou chrupavkou krytou kůží. Perichondrium na přední stěně těsně adheruje ke kůži. Dorzálně spojuje perichondrium a kůži tenká vrstva pojivové tkáně. Ušní lalůček je tvořen tukovou tkání. Úhel mezi boltcem a lebkou by neměl přesáhnout 15 stupňů. Na boltci můžeme rozlišit následující struktury: helix a anthelix, mezi nimi rýhu (scapha). Anthelix se dopředu rozděluje na crura anthelicia, mezi nimiž je fossa triangularis. Concha auriculae je rozdělena průběhem crus helicis na cymbu conchae a cavum conchae, vchod do zevního zvukovodu je ohraničen tragem a antitragem, které odděluje incisura intertragica. Mezi helixem a tragem je incisura helicotragica. Inervace boltce je odvozena z V., VII. a IX. hlavového nervu a z 2.a 3. cervikálního nervu (via n. auricularis magnus a n. occipitalis minor) (8).

OTOPLASTIKA

Otoplastika je označení pro chirurgickou operaci, při níž jsou korigovány ušní boltce tak, aby odpovídaly vžité představě o tom, jak má správný boltec vypadat. Z objektivních faktorů je to velikost, tvar a zejména úhel, pod kterým odstupují boltce od hlavy. Zhruba třetina výšky hlavy je považována za normální velikost. Co se týká tvaru boltce, by měl mít normálně vyvinuty všechny části, měl by mít dostatečně zřetelný reliéf a neměl by být kornoutovitě ani jinak deformován.

Odstávající boltce jsou často spojeny s nevyvinutím anthelixu. Chrupavka odstávajícího boltce bývá tenká a nápadně ohebná. Účelem operace je vytvoření nového anthelixu a přiblížení helixu k hlavě na vzdálenost asi 2 cm (8).

MATERIÁL A VÝSLEDKY

Na naší klinice otoplastiku nejčastěji provádíme u dětí ve věku 5–10 let v celkové anestezii. Princip samotné operace spočívá v modelaci chrupavky, redukci kožního nadbytku na zadní straně boltce a eventuálním založením modelačních stehů. Routovitý řez šířky asi 0,5–1,5 cm vedeme na zadní straně boltce a kůži odstraníme. Dále provádíme modelaci chrupavky, a to excizí (odstraněním nadbytečné chrupavky) nebo nářezy, které slouží ke zjemnění chrupavky a jejímu snadnějšímu tvarování naložením vnitřních nebo vnějších modelačních stehů. V tomto případě, po odstranění kůže na zadní straně boltce, vedeme řez chrupavkou při okraji rány blíže k hraně boltce tak, abychom neporanili kůži na přední straně boltce. Pak podminujeme kůži na přední straně boltce, nejlépe až do cavitas conchaem, a vedeme jemné podélné nářezy perichondriem, které nesmějí proniknout přes celou tloušťku chrupavky. Podle potřeby můžeme naložit modelační stehy, které jsou vedeny zadním listem perichondria, a tím provedeme požadované natvarování anthelixu. Operaci ukončíme suturou kůže vstřebatelnými stehy. Odpadá nutnost extrakce stehů. Modelaci anthelixu zajistíme naložením vnějších modelačních stehů, které fixují gázové válečky obalené mastným tylem, vložené mezi helixem a anthelixem a do cavitas conchae. Na konci operace přikládáme elastický obvaz, aby mírným tlakem udržel boltce v nové pozici. Po operaci provádíme pravidelné převazy s ošetřením rány za boltcem, 10. pooperační den odstraňujeme vnější fixační stehy a modelační válečky. Elastickou čelenku doporučujeme nosit ještě 2 týdny po operaci a další alespoň 2 týdny na noc. Ke sportovní a fyzické zátěži se může pacient úplně vrátit až po 2-3 měsících. Uši mohou v průběhu prvních dnů po operaci výrazně bolet, což mírníme podáním analgetik. Výkon bývá pacienty dobře tolerován. Po operaci se může objevit snížená citlivost boltců, proto je potřeba zejména v zimním období chránit uši před chladem.

Výkon je zdravotní pojišťovnou je hrazen do 10 let. Na Dětské ORL klinice FN Brno bylo v roce 2000 – 2010 provedena plastika boltců u 330 pacientů, u 112 chlapců a u 218 dívek (tab. 1). Průměrný věk pacientů byl 7 let. U 8 pacientů byla provedena jednostranná plastika boltce. Žádné komplikace se neobjevily u 94 % (265 pacientů). Komplikace se vyskytly u 6 % pacientů. U 7 pacientů se objevila infekce v operační ráně a vyžádala nasazení antibiotik. Reoperaci pro deformitu boltce jsme provedli u 4 pacientů, u 9 pro výskyt keloidní jizvy, jiné komplikace jsme nezaznamenali (graf 1).

Průměrná doba hospitalizace byla 4 dny. Následně pacienti dojížděli na převaz ambulantně, a to obden do odstranění fixačních stehů (10. pooperační den). Další kontrola následovala po týdnu a 14 dnech.

DISKUSE

Při sledování vývoje přístupu k vlastnímu vzhledu z hlediska tohoto hendikepu a také přístupu vrstevníků i rodičů, můžeme vymezit 5 období: 1. narození až po 3. rok života; 2. předškolní věk; 3. mladší školní věk; 4. starší školní věk a s ním spojené období 5. puberty a adolescence.

Od narození do 3. roku života: období krátce po porodu má překvapivě značný vliv na další přijetí fyziologických odlišností dítěte, v konečném důsledku i dítěte samého. Poznání rodičů, že s jejich potomkem není něco v pořádku, může být pro ně značným otřesem. Vliv na přijetí defektu má především jeho viditelnost a také to, jak si rodiče představují jeho vliv na budoucnost dítěte (4). Skutečnost, že deformace ušních boltců je dobře viditelná, může mít vliv i na příjímání dítěte a očekávání, která jsou na ně kladena. Nejdůležitější v této fázi je, jak se s případnou vadou vyrovnají rodiče. Jejich přístup bude do značné míry určovat dětské sebevědomí (4, 7).

V předškolním věku je sebehodnocení předškoláka měnlivé a závisí na aktuální situaci. V tomto věku již dítě dokáže popsat své fyzické rysy, ovšem sebehodnocení je nestabilní, pozitivně koreluje především s jistotou ve vztazích s rodiči (2). Pro sebehodnocení předškoláka je zcela určující názor jiných osob, lidí, pro dítě nějakým způsobem významných. Předškolák začíná vstupovat do sociálních vztahů s vrstevníky. Jeho pozice mezi nimi se stává významnou (7). Zevnějšek je první informací pro jeho vrstevníky. Ovšem přijetí stejně starými kamarády v tomto věku ovlivňuje spíše postoj dospělých k vzhledu či projevům dítěte. Sociální úspěšnost mezi vrstevníky určuje též do značné míry jeho chování. Děti, kterým se nedostávalo pozitivní akceptace rodiči, se chovají agresivněji, dráždivěji, hůře se přizpůsobí. Stávají se neoblíbenými a jejich negativní zkušenost se prohlubuje. V předškolním věku nápadná deformace těla může být dítětem i jeho kamarády přijímána bez větších obtíží, pokud nezneklidňuje rodiče či dospělé autority v okolí dítěte. Proto dítě v tomto věku nebývá motivováno pro odstranění vzhledové vady. Odstávající uši mu vadí pouze do té míry, nakolik obtěžují rodiče (7).

Mladší školní věk, tj. období kolem 8. roku, dochází k větší stabilizaci sebehodnocení. Sebehodnocení je ještě do značné míry určováno přístupem autorit, ale už ne tak jednoznačně. Je ovlivňováno zejména 3 faktory: výkonem ve škole, akceptací ve skupině dětí a jistotou ve své rodině. Přístup vrstevníků k dítěti se vzhledovou odlišností musí být korigován dospělými. Pokud dítě v tomto věku odchylce svého kamaráda nerozumí a tato nemá pro ně jasnou a srozumitelnou příčinu, mohou jejího nositele odmítat, chovat se agresivně. Při podpoře autorit skupina v tomto věku přijímá odlišné dítě poměrně dobře (7). Pocity méněcennosti se všemi svými komplikacemi provázejí především děti se znatelnými odchylkami tělesného zjevu. Kolem osmi let se pro sebehodnocení a sebeúctu dítěte stává vědomí tělesné krásy značně významným. Méně atraktivní tělesný zjev v tomto období může být faktorem ohrožujícím zdravé utváření identity (5). U dětí v mladším školním věku se stává otázka atraktivního vzhledu sama o sobě značně významnou. I když do značné míry působí podpora autorit, objevuje se vyšší míra rizika horšího sebehodnocení a možnost vzniku pocitů méněcennosti u dětí, jejichž vzhled se odlišuje od obecně přijímaného ideálu krásy.

V období staršího školního věku a puberty, v začátku dospívání, kolem 11. a 12. roku, často dochází k výkyvům v úrovni sebehodnocení, většinou se jedná o poměrně výrazné, obvykle dočasné, snížení sebevědomí (2). Sebeakceptace je v tomto věku do značné míry sociálně ovlivněna, úzce souvisí s přijímáním dítěte vrstevníky. V procesu utváření individuální identity je významné přechodné stadium tzv. sociální identity, kdy se dítě považuje především za člena nějaké vrstevnické skupiny. Snaží se o uniformní vzhled, oblékání, chování (7). Zde odlišný vzhled může způsobit potíže. Děti, které jsou nějakým způsobem nápadné, vybočují a fyzický zjev je značně znevýhodňuje. Zejména u dívek v tomto období má atraktivní vzhled velký význam (2). Pubescenti mají zvýšenou sebekritičnost. Děti v tomto věku se velice důkladně zabývají svým vzhledem, zejména ti, kteří už předtím měli nižší sebehodnocení, odchylky ve fyzickém vzhledu vnímají jako velice zatěžující. U disponovaných jedinců se v tomto věkovém období může dokonce rozvinout dysmorfofobie. Lze tedy říci, že ve starším školním věku a v období puberty může být jakákoliv odlišnost od kulturně přijímaného ideálu krásy značnou zátěží pro sebepřijetí dospívajícího a jeho utváření dostatečného sebevědomí. Odstávající uši mohou působit v tomto věku značné psychické i sociální obtíže (2, 7).

V adolescenci pubertální zájem o vlastní vzhled pomalu přechází v orientaci na sebepercepci i z hlediska introspektivního, tedy uvažování o sobě se stává komplexnější a atraktivní vzhled poněkud ztrácí svou významnost (3). I v tomto věku má tělesná atraktivita pro oporu sebevědomí značný význam. Vzhled zajišťuje akceptaci vrstevníky a úspěšnost ve vztazích i tehdy, kdy jejich vlastnosti a schopnosti nejsou nijak kvalitní (7). Kolem 15. a 16. roku můžeme sledovat opětovný vzrůst sebevědomí u většiny adolescentů. Adolescenti tedy nevnímají svou vzhledovou odchylku jako extrémně obtěžující, jak tomu bylo v pubertálním období. Schopnost komplexnějšího přístupu k realitě a rozsáhlejší sociální zkušenosti jim umožňují ve většině případů svůj méně atraktivní vzhled akceptovat. Na druhé straně jsou si ovšem vědomi jeho nevýhodnosti. Menší tělesná přitažlivost, daná deformitou v oblasti obličeje, je i v tomto věku pro utváření adekvátního sebevědomí zátěží (2).

ZÁVĚR

Jakákoliv tělesná deformace může působit dítěti psychické potíže, často i negativně ovlivnit vývoj jeho osobnostních vlastností. Výrazně odstávající ušní boltce (součást obličeje), na který se komunikační partner dívá, velice často působí z tohoto hlediska poměrně významně.

V období přibližně do 6. roku života je postoj dítěte i jeho sociálního okolí k této deformaci určován téměř výlučně přístupem rodičů a dospělých autorit. V tomto období není přítomna vlastní motivace dítěte  pro odstranění vady. Ovšem rozhodnutí rodičů o obtížnosti odstávajících uší může nedostatek motivovanosti dítěte vyvážit. Zejména do 8. roku začíná být odlišnost pro dítě nepříjemnou. Zpočátku je ještě rozhodující přístup autorit, ale s příchodem puberty si už dospívající sám značně uvědomuje svůj hendikep. Právě v pubertálním období je pro něho nejvíce zatěžující, v této době je tělesná atraktivnost, zejména u dívek, významným zdrojem sebevědomí. Adolescent později přijímá tuto svou odlišnost od ideálního vzhledu o něco lépe, ovšem i v tomto období si je vědom nevýhod, spojených s nápadně odstátými boltci. Nyní se můžeme zamyslet, zda a v jakém věku přistoupit k plastické operaci ušních boltců.

Z psychologického hlediska je zejména vzhled obličeje, ke kterému uši patří, velice významný zejména při prvním kontaktu a utváření prvního dojmu. Proto je v dané kultuře přijímané pojetí krásné tváře velice významné pro mezilidské vztahy. Nápadně neatraktivní obličej můžeme považovat za psychosociální hendikep.

Pro dítě do 6 let není jeho odlišný vzhled zatěžující, pokud jej přijímají a podporují dospělé autority. Někdy však právě rodiče reagují úlekem a obtížněji přijímají tento hendikep u svého dítěte, zejména pokud si neuvědomují možnost jeho lékařského odstranění. Proto je vhodné s rodiči, pokud projeví známky obav, co nejdříve prodiskutovat výhledovou možnost chirurgické úpravy vzhledu uší. Pokud si budou jisti, že se jedná jen o přechodný problém, nebudou tolik tendovat k reakcím na vzhled dítěte, jimž by snižovali jeho sebevědomí. V pozdějším věku může mít problém výrazně odstávajících ušních boltců negativní vliv na sebevědomí, sociální vztahy a někdy i na postupně vytvářené pojetí vlastní identity. Proto můžeme považovat za výhodnější provést chirurgickou úpravu ve věku kolem šestého roku života než později. Tím lze minimalizovat negativní vliv méně atraktivního vzhledu na sebehodnocení dítěte, neboť ve chvíli, kdy si začne samo svého zevnějšku všímat, už bude mít „normální“ uši.

MUDr. Klára Bartoňková, Ph.D
Klinika dětské ORL LF MU a FN
Jihlavská 100
625 00 Brno
e-mail: klarabartonkova@seznam.cz