Cystické neoplazie slinivky břišní

Súhrn

Úvod do problematiky:
Významnou část cystických ložisek v pankreatu představují neoplastické změny. Jedná se o morfologicky nehomogenní skupinu novotvarů s rozdílným výskytem podle pohlaví a věku, rozdílnou lokalizací i biologickými vlastnostmi.

Cílem práce je připomenout současné znalosti o problematice a konfrontovat je s vlastními zkušenostmi.

Materiál a metoda:
V letech 1997–2007 bylo operováno celkem 13 nemocných s histologicky prokázanou cystickou neoplazií pankreatu. Je to 6 % ze všech operovaných pro nádor slinivky (213 nemocných).Více než dvě třetiny operovaných byly ženy (9), ložiska se vyskytovala častěji v hlavě slinivky (8).

Výsledky:
Nejčastěji byla provedena parciální duodenopankreatektomie (7), histologicky byl nalezen cystadenokarcinom 5x. Střední doba přežití těchto nemocných je 54 měsíců. Levostranné resekce byly provedeny v 5 případech a ve všech byl nález benigní, ve dvouletém sledování byli tito nemocní bez známek recidivy.

Závěry:
Cystické neoplazie lokalizované v hlavě pankreatu jsou častější u mužů a převážně maligní, naopak lokalizace v ocase je především u mladších žen spojena s benigním nálezem. Prognóza po resekci je i u maligních procesů zřetelně lepší než u duktálního karcinomu.

Klíčová slova:
pankreas – cystické neoplazie – biologické vlastnosti – prognóza

_ÚVOD

Cystické neoplazie pankreatu (CNP) byly téměř do konce 20. století pokládány za velmi vzácné nálezy a naprostá většina cystických útvarů v této lokalizaci byla hodnocena (a léčena) jako pseudocysty. Teprve práce Compagna a Oertela v polovině 70. let [1, 2] upozornily na výskyt pravých cyst, vystlaných vlastní epiteliální výstelkou a lišících se od pseudocyst i charakterem obsahu. Bezbarvý, čirý, serózní obsah charakterizoval mikrocystické neoplazie spojené s benigním průběhem, vazký mucinózní obsah byl charakteristický pro jedno či vzácněji vícekomorové makrocystické léze s významným maligním potenciálem. Oba typy cyst se na rozdíl od pseudocyst vyskytovaly častěji u žen a to i v mladším věku a bez anamnézy prodělané pankreatitidy. Teprve s rozšířením pankreatické chirurgie, ale i s novými možnostmi histopatologické diagnostiky, byly z těchto základních skupin vyčleněny další jednotky, lišící se mezi sebou nejen patologickými charakteristikami, ale i výskytem podle věku a pohlaví, lokalizací v pankreatu i biologickými vlastnostmi. V současnosti je morfologicky charakterizována celá řada jednotek, z nichž nejčastější a nejdůležitější jsou intraduktální papilárně mucinózní neoplazie (IPMN), cystická mucinózní neoplazie (CMN), serózní cystická neoplazie (SCN) a solidní pseudopapilární neoplazie (SPN) (Tab. 1).

CNP představují sice vzácnější nálezy, ale s přibývajícími zkušenostmi stoupá i možnost jejich průkazu a dříve udávané poměrné zastoupení ve vztahu k operovaným pseudocystám se z 1:9 mění na 1:3 i více [3]. Mezi nádory pankreatu tvoří CNP asi 5 % [4].

_{MATERIÁL A METODA}

V období let 1997–2007 bylo na Chirurgické klinice 2. LF a FN Motol v Praze operováno 213 pacientů pro primární nádor slinivky břišní. Cystický nádor byl histologicky prokázán u 13 z nich (6,1 %). V 9 případech byly postiženy ženy s mediánem věku 61 let (24–79 let) a ve 4 případech muži s mediánem věku 64 let (23–64 let). Základním předmětem sledování nemocných s CNP byl výskyt různých typů neoplazií podle pohlaví, věku a lokalizace procesu. Všichni operovaní s CNP byli zařazeni do pravidelného ambulantního sledování v režimu kontrol po 3 měsících během prvního roku a dále po 6 měsících. Pacienti s benigními procesy byli sledováni 2 roky, nemocní s potenciálně maligním nádorem či již invazivním karcinomem jsou kontrolováni trvale i ve spolupráci s gastroenterology a onkology. Kontrolní vyšetření se zaměřují zejména na výskyt s operací souvisejících potíží (klinické známky zevní pankreatické insuficience, dumping syndrom) a průkaz eventuální recidivy (ultrasonografie). U nemocných s nálezem cystadenokarcinomu je navíc sledován výskyt vzdálených metastáz a doba přežití po operaci.

Vzhledem k morfologicky nehomogennímu souboru pacientů nelze při jejich malém počtu použít korektně statistické metody hodnocení.

_VÝSLEDKY

CNP jsme nalezli častěji v hlavě pankreatu, přičemž z 8 případů (61 %) nálezů v této lokalizaci byli rovnoměrně zastoupeni muži i ženy. Ve 4 případech operovaných mužů byl věk v době operace 23–64 let, ve 4 případech operovaných žen byl věk zřetelně vyšší v rozmezí 68–79 let. Operačním výkonem byla v 7 případech parciální duodenopankreatektomie (DPE) a v jediném případě lokálně inoperabilního mucinózního adenokarcinomu jsme se museli spokojit s explorací a biopsií, která potvrdila histologickou povahu procesu i uzlinové postižení. Ze sedmi resekátů byl ve 4 případech prokázán cystadenokarcinom (2 muži a 2 ženy), v jednom případě mladého muže byla nalezena IPMN bez histologických známek malignity, u dvou žen se jednalo o benigní SCN.

Při lokalizaci CNP v oblasti těla a ocasu slinivky byly ve všech 5 případech operovány ženy. Na rozdíl od skupiny CNP v hlavě pankreatu byly zřetelně nižšího věku (24–61 let, medián 34 let). Ve všech případech byl nález vyřešen levostrannou resekcí pankreatu se zachováním sleziny. Histologicky byla ve 3 případech prokázána SCN a po jednom případu benigní MCN a SPN.

Pooperační průběh byl u 10 (77 %) pacientů bez komplikací, u 3 se vyskytly s výkonem spojené komplikace. Jeden muž zemřel do 30 dnů po DPE na následky masivního krvácení do GIT, základním onemocněním byl cystadenokarcinom. U dalších dvou žen jsme léčili zevní pankreatickou píštěl a v obou případech byla úspěšná konzervativní léčba. U obou žen byla histologicky prokázána SCN, jednou lokalizovaná v hlavě a jednou v ocase slinivky.

Z 8 pacientů operovaných pro benigní cystické tumory nezemřel během dvouletého sledování žádný, přičemž 6 již přesáhlo hranice 2 let a bylo ze studie vyřazeno. Během kontrol se u nemocných nevyskytovaly žádné závažnější bolesti či zažívací potíže s výjimkou jedné ženy po DPE s lehkým časným dumping syndromem. Ve sledovaném období jsme nezaznamenali výskyt diabetu ani v jediném případě.

Ve skupině 5 pacientů, u nichž byl histologický nález maligní, zemřel jeden muž do 30 dnů po operaci. Ze zbývajících čtyř pacientů zemřeli 3: Muž 11 měsíců po exploraci s biopsií, žena a muž 37 a 54 měsíců po DPE se známkami generalizace nádorového onemocnění. V současnosti žije jediná žena 64 měsíců po DPE pro papilární cystadenokarcinom bez prokazatelné recidivy, během několika měsíců po operaci se u ní však vyvinul diabetes mellitus.

_DISKUSE

CNP představují poměrně vzácnou skupinu onemocnění a při jejich velmi pestré morfologii je obtížné získat s jejich diagnostikou i léčbou dostatečné a zobecnitelné vlastní zkušenosti.

I z našich výsledků je zřejmé, že věk a pohlaví nositele i lokalizace procesu ve slinivce významně ovlivňují nejen morfologické charakteristiky, ale i biologické vlastnosti CNP a prognózu po léčbě. Obecně lze říci, že CNP jsou častějším nálezem u žen, vyskytují se i v mladém věku a nezřídka jsou asymptomatické. Biologické vlastnosti ložisek jsou podmíněné výskytem a četností buněčných atypií. Častější jsou benigní procesy, ale ani maligní neoplazie nejsou vzácné. Rizikovými faktory pro malignitu jsou lokalizace v hlavě pankreatu, mužské pohlaví a vyšší věk. Prognóza po chirurgické resekci je i u nemocných s cystadenokarcinomem zřetelně lepší ve srovnání se stejnou skupinou s duktálním karcinomem pankreatu. V našem materiálu je střední doba přežití nemocných po resekci cystadenokacinomu 54 měsíců, u duktálního karcinomu činí medián přežití pouhých 14 měsíců [5].

V oblasti hlavy pankreatu se typicky vyskytují především intraduktální papilárně mucinózní neoplazie (IPMN). Jedná se o nejčastější cystický tumor pankreatu produkující mucin, lokalizace v hlavě je asi u 70 % případů [3, 6]. Pro tento typ CNP je všobecně uznávána sekvenční teorie od dysplazie přes karcinom in situ až k invazivnímu cystadenokarcinomu [7]. Časová délka tohoto vývoje není přesně známá, ale IPMN je vedle pankreatické intraepiteliální neoplazie (PanIN) pokládána za důležité východisko pro karcinom pankreatu [6]. Je třeba připomenout, že i u karcinomu pankreatu duktálního typu je vedle častější solidní formy popisována cystická forma s výskytem od 1 % do 7 % [8, 9]. Oba typy neoplazií vznikajících ve vývodech pankreatu jsou častější u mužů. Naproti tomu mucinozní cystická neoplazie (MCN), další mucin produkující CNP, se vyskytuje pouze u žen a je lokalizována v těle či ocasu pankreatu. Postihuje ženy ve středním věku a s vyšším věkem přibývá maligních variant [3, 9]. Maligní potenciál je ve srovnání s IPMN zřetelně menší a po resekci nejsou recidivy ani vzdálené projevy nádoru obvyklé [6, 10]. I další typy CNP jsou charakteristické pro ženy a predilekční lokalizací je levá polovina žlázy. Spíše mladší ženy postihuje solidní pseudopapilární neoplazie (SPN), ve vyšším věku je častěji nalézána serózní cystická neoplazie (SCN). Pro oba nádory je shodný často asymptomatický průběh a nízký maligní potenciál [3, 11]. I cysty se serózním obsahem mohou být v ojedinělých případech výhodiskem cystadenokarcinomu [12, 13]. Indikaci k chirurgické léčbě je tak nutno zvažovat v závislosti na symptomatologii i diferenciálně diagnostických možnostech spíše velkoryse. Za podmínek přijatelné pooperační morbidity a letality je chirurgická léčba v nejistých případech metodou volby, prognóza po resekci je i u maligních variant obvykle dobrá.

V literatuře jsou popsány další histologické typy CNP, ale pro jejich vzácný výskyt se jedná o popisy jednotlivých případů, což nedovoluje ani z literatury shromáždit dostatečné informace o symptomatologii, diagnostice a léčbě.

_ZÁVĚR

Morfologicky nehomogenní skupina cystických neoplazií slinivky břišní je charakteristická rozdílnou biologickou povahou ložisek v závislosti na věku a pohlaví nositele i lokalizaci procesu v pankreatu. Přestože jde o nádory poměrně vzácné, je jejich výskyt zřejmě vyšší, než jsme se v minulosti domnívali. U každého nemocného s cystickým ložiskem v pankreatu by měl být vyloučen neoplastický původ a při každé operaci pankreatické pseudocysty musí být odebrán reprezentativní vzorek tkáně k peroperačnímu histologickému vyšetření a vyloučení CNP. Na rozdíl od pseudocysty je základní metodou chirurgického léčení CNP resekce a prognóza po radikální operaci je obvykle dobrá.

MUDr. T. Krejčí

Donínská 1779

190 16 Praha 9

e-mail: k.tom@atlas.cz