Infekce náhrad abdominální aorty

Súhrn

Cíl:
Incidence infekce cévních náhrad kolísá v rozmezí 0,5 až 6 %.Tradičním postupem při řešení infekce aortální náhrady je její odstranění a axilofemorální rekonstrukce. Alternativním postupem je odstranění protézy s in situ rekonstrukcí. Cílem práce je porovnat výsledky extraanatomické rekonstrukce s alternativními postupy.

Materiál a metodika:
V období leden 1987 až srpen 2008 bylo na našem pracovišti provedeno celkem 1324 náhrad abdominální aorty, z nichž u 14 pacientů (1,05 %) došlo k infekci cévní náhrady, jeden pacient byl primárně operován na jiném pracovišti. U osmi pacientů byl založen axilobifemorální/axilopopliteální bypass (skupina A). U dvou byla odstraněna celá protéza a současně provedena in situ rekonstrukce (ISR) novou bifurkační protézou, u dvou jen parciální resekce protézy s náhradou resekovaného úseku nebo femorofemorálním crossover bypassem. Tři pacienti podstoupili pouze totální nebo parciální odstranění protézy bez další rekonstrukce.

Výsledky:
Ve skupině A nedošlo ani u jednoho ke krvácení z pahýlu aorty, bylo provedeno v průměru 3,5 (1–6) operace po objevení se infekce. Ve skupině B bylo v průměru provedeno 5 (1–16) operací po objevení se infekce. Ve skupině B se objevily tři reinfekce, ve skupině A nedošlo k reinfekci. V každé skupině zemřel jeden nemocný a byla nutná jedna amputace ve stehně ve skupině A a dvě ve skupině B.

Závěr:
Odstranění části nebo celé protézy s in situ rekonstrukcí považujeme za bezpečnou a přínosnou metodu v řešení infekce aortální náhrady u vybraných pacientů. Výsledky jsou srovnatelné s extraanatomickou rekonstrukcí, která i nadále zůstává metodou volby u stavů s virulentní infekcí.

Klíčová slova:
infekce cévní protézy – axilobifemorální bypass – in situ rekonstrukce

ÚVOD

Použití náhrad v cévní chirurgii výrazně rozšířilo nejen možnosti oboru, ale i spektrum komplikací. Tou nejvíce obávanou komplikací v cévní rekonstrukční chirurgii je infekce, která představuje bezprostřední ohrožení končetiny i života pacienta.

Incidence infekce cévních náhrad kolísá v rozmezí 0,5 až 6 % [1, 2] a ani při použití všech dostupných preventivních opatření jí nelze zcela zabránit. Léčba infikovaného štěpu závisí na jeho lokalizaci, rozsahu infekce a infekčním agens a je výzvou i pro zkušeného cévního chirurga.

Infekce cévní protézy se může objevit kdykoliv, většinou ale nejdříve po prvním roce po jejím založení.

Tradičním postupem při řešení infekce aortální náhrady je její odstranění a axilofemorální rekonstrukce. Tento postup má četná negativa: krvácení z pahýlu aorty (10–20 %), trombóza/infekce štěpu v 10–24 % [2, 3], mortalita 10–19 %, amputace končetiny 5–20 % [4, 5].

Primární pětiletá průchodnost extraanatomické rekonstrukce v literatuře značně kolísá od 30 % po 100 % [2, 4].

Alternativním postupem je odstranění protézy, rozsáhlé debridement infikovaných tkání a založení nové in situ rekonstrukce, to vše v jedné době. Jako náhradu lze použít vlastní žílu (v. femoralis) [6, 7, 8], tepenný nebo žilní allograft nebo protézy, nejlépe impregnované antibiotikem nebo stříbrem. U tohoto typu rekonstrukce odpadá riziko krvácení z pahýlu aorty a očekává se nižší mortalita a menší počet amputací končetiny [3, 9]. Lze provést i pouhé odstranění protézy bez náhrady, je-li dostatečný kolaterální oběh, nebo parciální resekci protézy. Cílem práce je porovnat výsledky extraanatomické rekonstrukce s alternativními postupy. 

MATERIÁL A METODA

V období leden 1987 až srpen 2008 bylo na našem pracovišti provedeno celkem 1324 náhrad abdominální aorty, z nichž u 14 pacientů (1,05 %) došlo k infekci cévní náhrady, jeden pacient byl primárně operován na jiném pracovišti. Jednalo se o 14 mužů a jednu ženu ve věku 45–74 (prům. 60,9). Osm pacientů (44 %) podstoupilo více než jednu operaci (rekonstrukce jiného úseku, trombektomie, resekce výdutě v anastomóze) před objevením se infekce (Tab. 1). Infekce se objevila po 35 měsících (0,5–96 měsíců). Pouze čtyři pacienti neměli žádné další doprovodné onemocnění (Tab. 2). V devíti případech se infekce manifestovala v třísle, čtyřikrát septickým stavem, jednou retroperitoenálním abscesem, uzávěrem štěpu a krvácením. U osmi pacientů byl, po odstranění původní protézy, založen axilobifemorální/axilopopliteální bypass (skupina A). U dvou byla odstraněna celá protéza a současně provedena in situ rekonstrukce (ISR) novou bifurkační protézou, u dvou jen parciální resekce protézy s náhradou resekovaného úseku nebo femorofemorálním crossover bypassem. Tři pacienti podstoupili pouze totální nebo parciální odstranění protézy bez další rekonstrukce (Tab. 3) (skupina B). Průměrná doba sledování pacienta od operace pro infekci je 35,8 (1–108 měsíců).

VÝSLEDKY

Dva nemocní zemřeli, jeden pátý pooperační den na infarkt myokardu, druhý tři měsíce po operaci ze stejné příčiny. Třikrát byla nutná amputace končetiny ve stehně, ostatní pacienti přežili a jsou v dobrém stavu.

Ve skupině A nedošlo ani u jednoho ke krvácení z pahýlu aorty, oblast lůžka protézy se rychle zhojila u všech pacientů, nedošlo k vytvoření abscesu. Bylo provedeno v průměru 3,5 (1–6) operace po objevení se infekce (trombektomie, resekce výdutě v anastomóze, trombóza a. axilaris, krvácení, embolie a. cubiti, revize pro střevní píštěl) (Tab. 4). V této skupině je jeden pacient, u kterého nebyla nutná další operace po založení extraanatomické rekonstrukce.

Ve skupině B bylo v průměru provedeno 5 (1–16) operací po objevení se infekce (trombóza raménka protézy, nepravá výduť – krvácení z anastomózy, sutura střeva pro píštěl, resutura pro dehiscenci laparotomie) (Tab. 5). U některých pacientů se vyskytlo více komplikací současně. Dva pacienti nevyžadovali žádnou další operaci. Není rozdíl v infekčním agens (Tab. 3), avšak u žádného pacienta v celém souboru se nevyskytla MRSA. Ve skupině B se objevily tři reinfekce, které byly řešeny u jednoho pacienta odstraněním protézy, u druhého založením axilofemorálního bypassu a u třetího resekcí raménka bifurkační protézy s protézo-profundální interpozicí. V prvním případě dostal pacient pooperačně akutní IM a za tři měsíce si ischemie končetiny vyžádala amputaci ve stehně, zbylí dva pacienti žijí a jsou v pořádku.

Ve skupině A nedošlo k reinfekci. V každé skupině zemřel jeden nemocný a byla nutná jedna amputace ve stehně ve skupině A a dvě ve skupině B.  

DISKUSE

Infekce náhrad aorty je jednou z nejzávažnějších komplikací v cévní chirurgii, jejíž řešení vyžaduje individuální přístup. Není jednotné schéma léčby. Pacienti se liší klinickým obrazem, doprovodnými onemocněními, jsou jiná vyvolávající agens a i sám chirurg má své preference.

Za metodu volby byla považována extraanatomická rekonstrukce, u které očekáváme nízké procento reinfekce, ale současně je spojena s obavami z krvácení z pahýlu aorty a z vysoké amputace. Může být problém s napojením protézy v třísle tak, abychom se vyhnuli infikovanému terénu. Průchodnost axilopopliteálního bypassu je nízká [4], což se potvrdilo i u našeho pacienta. Proto se v posledních letech stále častěji uplatňuje in situ rekonstrukce. Její předností má být nižší procento amputací a definitivní řešení infekce, bez nutnosti další rekonstrukce. Je zde ale obava z reinfekce. Oderich snížil reinfekci z 31 na 5 % tím, že se snažil vést protézu novým tunelem, pokud to šlo, a kryl ji po celém obvodu omentem [5]. Slibně se jeví použití náhrady z hluboké žíly dolní končetiny, ale i zde se vyskytují komplikace jako žilní trombóza a akutní žilní hypertenze [7]. Ve skupině 13 pacientů s žilní náhradou došlo k jejímu selhání jen u jednoho pacienta s MRSA infekcí [3]. Mezi oběma soubory jsme našli rozdíl pouze v reinfekci (skupina A – 0, skupina B – 3, tj. 42,8 %). Ostatní sledované parametry jsou obdobné. Je stejná mortalita, podobný počet amputací i stejné procento komplikací. Ve skupině B jsou dva pacienti (28 %), kteří nevyžadovali další reoperaci, ve skupině A jeden.

Uvědomujeme si, že vložit novou protézu do infekčního prostředí se jeví riskantním a že soubor 15 pacientů není tak velký, abychom mohli činit jednoznačné závěry. Za důležitý považujeme samotný operační postup při ISR, tj. důkladné debridement infikovaných tkání a krytí protézy omentem. U virulentních infekcí a retroperitoneálních abscesů však, alespoň prozatím, zůstane extraanatomická rekonstrukce metodou volby. 

ZÁVĚR

Odstranění části nebo celé protézy s in situ rekonstrukcí považujeme za bezpečnou a přínosnou metodu v řešení infekce aortální náhrady u vybraných pacientů. Výsledky jsou srovnatelné s extraanatomickou rekonstrukcí, která i nadále zůstává metodou volby u stavů s virulentní infekcí.

Doc. MUDr. J. Herman, Ph.D.

Prasková 1

772 00  Olomouc

e-mail: jiriherman@seznam.cz