Disekcia arteria poplitea riešená endovaskulárne

Dissection of Arteria Poplitea, Managed with Endovascular Procedure

Arterial dissection of a peripheral artery involving an extremity is a rare event. We report a case of nonaneurysmal dissection of the popliteal artery that occurred in a 61-year-old man who was admitted with acute limb ischemia. Ultrasound examination was suggestive of arterial dissection and endovascular treatment was undertaken before irreversible ischemia developed.

Successful management depends on consideration of the diagnosis, particularly when other, more common diseases have been excluded.

Key words:
dissection – endovascular therapy – ultrasound

Autori: Ľ. Špak; Š. Pataky; R. Molčan; J. Radoňak ^*
Pôsobisko autorov: Angiologické oddelenie Kliniky kardiológie LF UPJŠ Košice a VÚSCH a. s., Slovenská republika, primár MUDr. Ľ. Špak ; I. chirurgická klinika LF UPJŠ, Košice, Slovenská republika, prednosta prof. MUDr. J. Radoňak, CSc. ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 6, s. 375-378.
Kategória: Monothematic special - Original

Súhrn

Disekcia periférnej tepny je zriedkave ochorenie. Prinášame kazuistiku neaneuryzmatickej disekcie arteria poplitea u 61-ročného muža prijatého s klinickým obrazom akútnej končatinovej ischémie. Ultrazvukové vyšetrenie potvrdilo diagnózu disekcie tepny a bola vykonaná endovaskulárna liečba. Úspešný manažment ochorenia závisí od správneho určenia diagnózy pri vylúčení ostatných pre klinický obraz typických ochorení

Kľúčové slová:
disekcia – endovaskulárna terapia – ultrazvuk

_ÚVOD

Disekcia periférnej tepny je bez postihnutia aorty veľmi zriedkavá [1]. Zo zavedením a rozšírením endovaskulárnej terapie za zvyšuje počet iatrogénych či periprocedurálnych disekcií extrakardiálnych tepien. Tieto sú periprocedurálne ľahko diagnostikovateľné i riešiteľné. Samostatnou skupinou zostáva spontánna či neskorá posttraumatická disekcia periférnej tepny [2]. Táto je obtiažne diagnostikovateľná, jej výskyt je zriedkavý a jej klinické prejavy sa ťažko odlišujú od akútneho uzáveru končatinovej tepny inej etiológie [ 3]. Správna diagnostika disekcie je kľúčová pre zvolenie optimálneho terapeutického postupu [4 ].

_KAZUISTIKA

Muž, 61 rokov, vyšetrený na spádovom pracovisku pre 12 hodín trvajúce bolesti pravej dolnej končatiny. Pacient hypertonik s dobrou kontrolou tlaku krvi na dvojkombinácií antihypertenzív, diabetik na perorálnych antidiabetikách, liečiaci sa na diabetes 10 rokov. Iné ochorenia neudával. Poruchy srdcového rytmu v anamnéze absentovali. Klaudikačný sydróm i traumu v anamnéze negoval. Klinický obraz: pulzácie na ľavej dolnej končatine hmatné na spoločnej femorálnej tepne, popliteálnej tepne i na arteria dorzalis pedis a arteria tibialis posterior. Na pravej dolnej končatine pulzácie na spoločnej femorálnej a popliteálnej tepne hmatné, tepny predkolenia vpravo nehmatné. Pravá dolná končatina bez senzomotorického deficitu, pacient udával kľudové bolesti. Zrealizované ultrazvukové vyšetrenie so záverom: uzáver arteria poplitea vpravo. Vyslovená suspekcia na akútny embolizačný uzáver arteria poplitea vpravo. Pacient odoslaný urgentne k trombektómii na naše pracovisko. Na našom pracovisku klinický stav bez vývoja, hodnotené ako – akútna končatinová ischémia štádium ALI I. Zopakované ultrazvukové vyšetrenie, kde prítomné známky disekcie arteria poplitea s nitkovitým pravým lumen a falošným lumen takmer obturujúcim tok tepnou bez známok reenty. Na cielenú opakovanú otázku pacient udal v anamnéze mierny tupý úder do oblasti podkolennej jamy vpravo pred desiatimi dňami. Ultrazvukový nález zmenil náš terapeutický zámer a pacient bol prijatý na Angiologické oddelenie k angiografii a pokusu o endovaskulárnu terapiu. Za 2 hodiny po prijatí realizovaná prográdnym vpichom do arteria femoralis communis selektívna angiografia tepien pravej dolnej končatiny. Angiografia nepreukázala aterosklerotické zmeny na povrchovej stehennej tepne ani na tepnách predkolenia. Zobrazená disekcia v oblasti P2 úseku arteria poplitea. Následne vodičom intaluminálny prienik do P3 úseku arteria poplitea a primoimplantovaný samoexpandabilný nitinolový stent, ktorý dodilatovaný PTA balónom. S dobrým klinickým efektom, spriechodnením tepny bez známok distálnej embolizácie. U pacienta pred výkonom podaná kyselina acetylosalicylová v dávke 500 mg, následne pacient ponechaný na trvalej antiagregačnej monoterapii kyselinou acetylosalicylovou. V ďalšom sledovaní pacient vyšetrený klinicky v intervale 4 týždne, 3 mesiace a 6 mesiacov po intervencii, kedy realizované USG vyšetrenie. Šesť mesiacov po výkone tepna priechodná bez známok restenózy v implantovanom stente. Pulzácie arteria tibialis posterior i arteria dorzalis pedis vpravo hmatné.

Angiografický nález disekcie s minimálnym tokom v pravom lúmen
Fig. 1. Angiographic finding of dissection, with minimal blood flow in the right lumen — **Obr. 1. Angiografický nález disekcie s minimálnym tokom v pravom lúmen Fig. 1. Angiographic finding of dissection, with minimal blood flow in the right lumen**

Dodilatácia implantovaného stentu
Fig. 2. Final dilation of the implanted stent — **Obr. 2. Dodilatácia implantovaného stentu Fig. 2. Final dilation of the implanted stent**

Kontrolná angiografia po dodilatácii s obnovením toku v kompletnom rozsahu pravého lúmen arteria poplitea vpravo
Fig. 3. Controlled angiography following final dilation with complete blood flow resolution in the right popliteal artery — Obr. 3. Kontrolná angiografia po dodilatácii s obnovením toku v kompletnom rozsahu pravého lúmen arteria poplitea vpravo Fig. 3. Controlled angiography following final dilation with complete blood flow resolution in the right popliteal artery

Zobrazená arteria poplitea v pozdĺžnom reze. Viditeľný „intimal flap“ – vlajúca intima
Fig. 4. The popliteal artery – longitudinal section. “Intimal flap“ is detectable — **Obr. 4. Zobrazená arteria poplitea v pozdĺžnom reze. Viditeľný „intimal flap“ – vlajúca intima Fig. 4. The popliteal artery – longitudinal section. “Intimal flap“ is detectable**

Zobrazená arteria poplitea v priečnom reze. Viditeľný „intimal flap“ – vlajúca intima, v hornej časti tepny veľký falošný lúmen, v dolnej časti malý pravý lúmen
Fig. 5. The popliteal artery – transverse section. The view shows the “intimal flap“, a false lumen in the proximal part of the artery, a small true lumen in the distal part of the artery — Obr. 5. Zobrazená arteria poplitea v priečnom reze. Viditeľný „intimal flap“ – vlajúca intima, v hornej časti tepny veľký falošný lúmen, v dolnej časti malý pravý lúmen Fig. 5. The popliteal artery – transverse section. The view shows the “intimal flap“, a false lumen in the proximal part of the artery, a small true lumen in the distal part of the artery

_DISKUSIA

Akútna končatinová ischémia je jedno z najčastejších ochorení vyšetrovaných a liečených cievnym chirurgom a intervenčným angiológom na našom pracovisku. Jej najčastejšou etiológiou je periférna embolizácia a aterotrombóza [5 ]. Disekcia tepny patrí k menej častým príčinám akútnej končatinovej ischémie [6]. Výsledky terapie a prognóza ochorenia závisia od včasnej diagnostiky a adekvátnej terapie. Zlatým štandardom v diagnostickom algoritme patrí angiografické vyšetrenie, v literatúre sú publikované aj dobré skúsenosti s CT angiografiou disekcie popliteálnej arterie [7]. Mnohé algoritmy manažmentu pacienta s akútnou končatinovou ischémiou angiografické vyšetrenie odporúčajú. Triplexné ultrazvukové vyšetrenie nie je v týchto schémach štandardne zahrnuté. Ultrazvukové vyšetrenie je zobrazovacia metóda dostupná, neinvazívna, ale na druhej strane zaťažená vysokou mierou subjektívneho hodnotenia nálezu. Napriek tomu má svoje miesto v diagnostike a plánovaní terapeutickej stratégie u pacientov s akútnou končatinovou ischémiou. V rukách skúseného vyšetrujúceho dokáže optimálne určiť terapeutický plán a je na našom pracovisku využívaná v diagnostickom algoritme štandardne [8].

U prezentovaného pacienta bola disekcia tepny vyriešená v jednom sedení zavedením stentu s dodatočným rozdilatovaním v arteria poplitea. Implantácia stentu v danej lokalizácia je zaťažená vyšším rizikom restenózy, fraktúry či uzáveru stentu z dôvodu mechanickej námahy stentu pri pohybe v oblasti kolenného kĺbu [9, 10, 11, 12]. Riešením sa zdajú byť biodegradabilné stenty či špeciálne stenty určené svojím dizajnom pre implantáciu do arteria poplitea. Chýbajú však dáta z randomizovaných štúdií a preto sa štandardná implantácia stentov v danej lokalizácii neodporúča. Nami zvolený postup primoimplantácie stentu vychádzal z individuálneho zhodnotenia terapeutických možností u konkrétneho pacienta.

Vznik disekcie je dávaný do súvisu s hypertenziou až v 90 %, toto ochorenie mal aj náš pacient. Ďalšími etiologickými faktormi vzniku je predovšetkým Marfanov syndróm a fibromuskulárna dysplazia, ako aj cystická mediálna degenerácie steny tepny, aj keď až 83 % netrpí na žiadne z týchto ochorení. Ďalšími faktormi podieľajúcimi sa na vzniku disekcie je ateroskleróza, trauma, epinefrin indukovaná disekcia [2]. Aj náš pacient mal v anamnéze tupý náraz do popliteálnej oblasti.

Toto zriedkavé ochorenie vyžaduje včasnú a správnu diagnostiku s adekvátnou liečbou, aby pacient neskončil rupturou, či stratou končatiny [13].

Prim. MUDr. Ľ. Špak
Angiologické oddelenie Kliniky kardiológie LF UPJŠ Košice
Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s.
Ondavská č. 8
040 11 Košice
Slovenská republika
e-mail: lspak@vusch.sk

Zdroje

1. DeBakey, M. E., McCollum, C. H., Crawford, E. S., Morris, G. C. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery, 1982; 92: 1118.

2. Rabkin, D. G., Goldstein, D. J., Flores, R. M., Benvenisty, A. I. Spontaneous popliteal artery dissection: A case report and review of the literature. Journal of vascular Surgery, 1999; 737–740.

3. Kügler, C. F. A., Poser, M., Mosel, et al. Spontaneous dissection of the popliteal artery in a young man. A rare cause of the blue toe syndrome, International angiology, 2006; 25: 93–97.

4. Gable, D. R., Jeffrey A. W., Richardson, D. J. Blunt Popliteal Artery Injury: Is Physical Examination Alone Enough for Evaluation? The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1997; 43: 541–544.

5. Abou-Sayed, H., Berger, D. L. Blunt Lower-Extremity Trauma and Popliteal Artery Injuries Revisiting the Case for Selective Arteriography. Arch. Surg., 2002; 137: 585–589.

6. Fabian, T., Turkleson, M., Connelly, T., Stone, H. Injury to the popliteal artery; The American Journal of Surgery, 143: 225–228.

7. Türkvatan, A., Altinsoy, D., Küćüker, T., Cumhur, T. Multidetector CT angiography in spontaneous popliteal artery dissection. Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 20093: 180–181.

8. Pandian, N. G., Kreis, A., Brockway, et al. Intravascular high frequency two-dimensional ultrasound detection of arterial dissection and intimal flaps. The American Journal of Cardiology, 1990; 65: 1278–1280.

9. Strecker, E. P. K, Boos, I. B. L., Göttmann D., et al. Popliteal Artery Stenting Using Flexible Tantalum Stents. CardioVascular and Interventional Radiology, 2001; 168–175.

10. Gerasimidis, T., Sfyroeras, G., Papazoglou, K. Endovascular Treatment of Popliteal Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2003; 26: 506–511.

11. Lyden, S. P, Shimshak, T. M. Contemporary Endovascular Treatment for Disease of the Superficial Femoral and Popliteal Arteries: An Integrated Device-Based Strategy. Journal of Endovascular Therapy, 13: Suppl: II, II-41–II-51.

12. Raouf, A. A., Rouleau, Y., Clement, et al. Endoluminal Angioplasty of the Popliteal Artery. Review of 54 Consecutive Patients. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2005; 30: 610–613.

13. Chervenkoff, V., Govedarsky, V., Maximov, D., et al. Rupture of a Giant Popliteal Artery Aneurysm, Associated with Type III Aortic Dissection: A Case Report. EJVES Extra, 2005; 9: 101–103.