Neobvyklý přístup k resekci metastázy jater

Súhrn

Výskyt jaterního metastatického onemocnění je častým nálezem při nádorech břišní dutiny. V této kazuistice je uveden případ 52leté ženy se čtvrtou recidivou metastázy jater v oblasti VIII. segmentu. Po předchozím opakovaném obtížném abdominálním přístupu byla zvolena torakální transdiafragmatická cesta, což umožnilo dokonalý přehled k odstranění metastázy v oblasti VIII. segmentu jater spolu s excizí části přilehlé bránice. Tento přístup se osvědčil jak při ošetření bránice, tak cévních a biliárních struktur díky přehlednosti operačního pole.

Klíčová slova:
metastáza jater – torakální transdiafragmatický přístup

ÚVOD 

Metastatické postižení jater je častým onemocněním vyžadující chirurgický zákrok. U nemocných s karcinomem orgánů břišní dutiny se u části nemocných vyvine toto postižení jater. U postižených karcinomem žaludku jsou v 15 až 20 % již vyvinuty synchronní metastázy, zatím co u kolorektálního nádoru se uvádí výskyt metastáz již při stanovení diagnózy až u čtvrtiny nemocných [1, 2]. I přes stále účinnější chemoterapii je chirurgická léčba resekabilních jaterních metastáz stále metodou významně prodlužující přežití nemocných [3]. U některých nemocných není opakovaná chirurgická intervence nic výjimečného [4]. Metoda chirurgického odstranění metastáz jater, ať už excize, segmentektomie, neanatomická resekce či hemihepatektomie je rozpracována a netřeba se jí v tomto sdělení zabývat. Důležitou podmínkou resekce je hlavně minimálně l cm resekční okraj zdravé tkáně jater. V našem sdělení ukazujeme u nemocné po totální gastrektomii pro karcinom opakovanou intervenci pro jaterní metastatické metachronní postižení. Pro umístění metastázy a po předchozích operací by byl pravděpodobně technicky velmi obtížný klasický přístup, proto jsme zvolili neobvyklou transtorakální cestu.

KAZUISTIKA 

U nemocné, narozené v roce 1956, byla provedena v roce 2003 totální gastrektomie s D2 lymfadenektomií a omentektomií pro karcinom žaludku umístěný těsně subkardiálně, šířící se podél malé křiviny kaudálně. Pro synchronní metastázu levého laloku byla připojena částečná resekce levého laloku. Následovala chemoterapie a dispenzarizace nemocné. V roce 2005 resekujeme metachronní metastázu pravého laloku jaterního v oblasti VII. segmentu. V dalším průběhu pro rekurenci metastázy na hranici VII. a VIII. segmentu pravého laloku provázeného elevací onkomarkerů a positivním PET CT jater, jsme v roce 2007 chirurgicky opět intervenovali. Pro 2 recidivu metastázy v oblasti VII. a VIII. segmentu byla v únoru 2008 indikována revize a její exstirpace. Chirurgický přístup k oblasti VII. a VIII. segmentu byl velmi obtížný pro těžké srůsty nástěnného peritonea a kapsuly jaterní, začínající prakticky od hrany jater, což vedlo často k porušení kapsuly a jaterního parenchymu spojeného s krvácením nebo narušení svaloviny bránice. V oblasti kupsuly je neoddělitelná pevná fibrotická tkáň mezi játry a bránicí. Proto bylo možno provézt odstranění metastázy v oblasti VIII. segmentu za cenu částečné resekce bránice. Pro těžké srůsty s bránicí byl výkon komplikován difuzním krvácením z jater. Následovala chemoterapie, nicméně pro elevaci onkomarkerů pozitivním PET CT (Obr. 1a, 1b) byla deset měsíců po resekci prokázána recidiva metastázy.

Vzhledem k předchozí operaci, kdy bylo uvolnění jater z laparotomie téměř nemožné pro pevný srůst kapsuly jaterní k bránici a její infiltraci metastázou, jsme indikovali transdiafragmatický přístup cestou pravostranné torakotomie. V celkové anestezii v poloze na levém boku pronikáme do hrudní dutiny posterolaterální torakotomií podle Conneliho VII. mezižebřím. Na bránici je adherovaná báze dolního laloku pravé plíce, kterou jsme klínovitě resekovali. Peroperační histologie neprokazuje vrůstání nádoru do plic. V tomto místě palpujeme infiltraci bránice a peroperační sonografie nám prokazuje metastázu naléhající na pravou hepatickou žílu a DDŽ. Resekujeme bránici ve zdravém lemu a pomocí UZ skalpelu postupně preparujeme ve zdravém jaterním parenchymu za pečlivých podvazů všech struktur (Obr. 2).

Při ústí pravé hepatické žíly naložena na dolní dutou žílu cévní svorka (Obr. 3).

Poté spojka k tumoru podvázána a přešita cévním stehem. Stejně potom podvaz všech struktur vstupujících k tumoru. Provádíme tak prakticky resekci VIII. segmentu.

Resekční plocha je ošetřena argonovou koagulací. Vkládáme Redonův drén a provádíme suturu bránice (Obr. 4). Do hrudní dutiny zakládáme dva drény a to nad bránici a do kupuly (Obr. 5), výkon ukončujeme suturou torakotomie.

Nemocná se zhojila „per primam“, třetí pooperační den byly extrahovány hrudní drény.

Podle histologického nálezu resekátu byl popsán metastatický adenokarcinom, centimetrový lem zdravé jaterní tkáně zachován (Obr. 6).

DISKUSE

Torakální transdiafragmatický přístup k výkonu na játrech byl již publikován [6, 7], a to u nemocných s metachronním metastatickým postižením jater a plic vpravo. Autoři uvádí výhody tohoto přístupu, tj. odstranění metastáz jednak v plicním parenchymu a po discizi bránice také provedením resekce jater. V těchto sestavách byla lokalizace metastáz jaterních v segmentech VII, VIII, což při transdiafragatickém přístupu umožňuje dokonalý přehled a možnost ošetření případného venózního krvácení v povodí pravé hepatické žíly. Mortalita v této sestavě nebyla popsána, morbidita zahrnuje adheze pleurální a pooperační pneumonie, zvládnutelné konzervativní léčbou. V naší kazuistice se jednalo o solitární recidivující metastázu jater v VIII. segmentu. Metastáza infiltrovala bránici a naléhala na odstup pravé hepatické žíly. Tento přístup se osvědčil jak při ošetření bránice, tak cévních a biliárních struktur díky přehlednosti operačního pole. Tento postup při solitární metastáze jater bez postižení plíce byl publikován [8]. 

ZÁVĚR

V našem případě se jednalo o recidivující postižení jater. Při předchozích intervencích abdominálním přístupem tvořila konvexita jater a bránice tuhý plošný srůst, což při obtížném oddělování obou vedlo ke značnému krvácení a porušení parenchymu jater a svaloviny bránice. Zejména lokalizace metastázy v VIII. segmentu s útlakem konfluens pravé hepatické žíly a dolní duté žíly nás vedla k použití tohoto neobvyklého přístupu. Ocenili jsme elegantní přehledný přístup k dolní duté žíle a odstupu pravé jaterní žíly, umožňující jejich ošetření a nakonec i odstranění metastázy se zdravým lemem jaterní tkáně.  

MUDr. Jiří Halama

Zábřežská 66

787 01  Šumperk

e-mail: halji@seznam.cz