Cholecystoduodenálna fistula ako dôsledok kalkulóznej cholecystitídy pacientky vysokého veku (Kazuistika)

Cholecystoduodenal Fistule as a Consequence of Calculouse Cholecystitis in a Female Elderly Patient

Bilioenteric fistules are fairly rare, cholecystoduodenal fistules are the commonest type, accounting for 70–80% of cases. Cholecystoduodenal fistules usually occur as a consequence of cholecystolithiasis and cholecystitis. Their symptomatology is atypical and fistules are frequently detected during surgery. Preoperative diagnostic procedures include visualization methods, such as US, CT, MRI, resp.ERCP. Both conventional laparotomy, as well as laparoscopy may be used in the treatment of the disease. Each of the methods has its pros and cons. The authors present a case review of a 85-year old female patient with a cholecystoduodenal fistule, diagnosed prior to the surgical procedure. Conventional laparotomy was elected as a method of treatment and the outcome was successful.

Key words:
bilioenteric fistules – cholecystoduodenal fistule – symptomatology and diagnostics – laparoscopy vs. laparotomy

Autori: A. Prochotský; R. Okoličány; S. Dolák; M. Huťan; J. Škultéty; J. Sekáč
Pôsobisko autorov: II. chirurgická klinika LF UKo a Univerzitnej nemocnice Bratislava (UNB), pracovisko: Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava-Petržalka, Slovenská republika, prednosta: doc. MUDr. J. Škultéty, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 6, s. 329-332.
Kategória: Monothematic special - Original

Súhrn

Bilioenterické fistuly sú pomerne zriedkavé a najčastejšie z nich sa vyskytuje cholecystoduodenálna fistula, na ktorú pripadá 70–80 % prípadov. Cholecystoduodenálna fistula vzniká zvyčajne ako dôsledok cholecystolitiázy a cholecystitídy. Symptomatológia ochorenia je atypická a často sa stáva, že fistula sa zistí až pri operácii. V predoperačnej diagnostike sú nápomocné predovšetkým zobrazovacie vyšetrovacie metódy, ako sú USG, CT, MRCp, prípadne ERCP. V liečbe ochorenia možno využiť nielen konvenčnú laparotómiu, ale aj laparoskopický prístup. Každá z metód má svoje výhody a nevýhody. Predkladáme kazuistiku 85-ročnej pacientky s cholecystoduodenálnou fistulou, ktorú sme diagnostikovali už pred operáciou. V elektívnej liečbe sme úspešne využili konvenčnú laparotómiu.

Kľúčové slová:
bilioenterické fistuly – cholecystoduodenálna fistula – symptomatológia a diagnostika – laparoskopia vs. laparotómia

ÚVOD

Cholecystoduodenálna fistula je jednou z foriem bilioenterických fistúl, ktoré sa vyskytujú ako zriedkavá komplikácia, ktorá súčasne postihuje biliárny a gastrointestinálny trakt. Až v 85 % prípadov je etiologickým faktorom chronická cholecystitída pri verifikovanej cholecystolitiáze [3]. Incidencia bilioenterických fistúl sa pohybuje v rozsahu 1,2–5,0 %, pričom na cholecystoduodenálne fistuly pripadá až 70–80 % prípadov [2, 3]. Ochorenie sa často diagnostikuje až intraoperačne, ale niekedy je diagnóza stanovená už predoperačne. Predkladáme kazuistiku cholecystoduodenálnej fistuly u pacientky vysokého veku, kde bola diagnóza stanovená na základe endoskopických a zobrazovacích rádiologických vyšetrení už pred elektívnou operáciou.

KAZUISTIKA

Pacientka, 85 rokov, bola prijatá na Gastroenterologickú kliniku (GEK) pre prekolapsový stav a neurčité bolesti v epigastriu. Na Oddelení urgentnej medicíny (OUM) bola pacientka vyšetrená internistom, gastroenterológom a chirurgom. Z laboratórnych parametrov mala len mierne elevované hodnoty leukocytov, ALT, AST, GMT, lipázy, sérovej amylázy a CRP. Pri USG vyšetrení brucha bol zistený „porcelánový“ žlčník so súčasným podozrením na tumor pod pečeňou a pneumobília.

Po stabilizácii pacientky bol na GEK realizovaný ďalší diagnostický proces. Pri CT vyšetrení brucha bolo vyjadrené podozrenie na komunikáciu žlčových ciest a žlčníka s duodénom na podklade krytej perforácie pri cholecystolitiáze. Zároveň bola zistená aerobília v intra a extrahepatálnych žlčových cestách. Kontrastná látka, ktorá bola pri CT vyšeterení perorálne podaná sa objavila v lúmene žlčníka (Obr. 1a, 1b).

Obr. 1a a 1b. CT vyšetrenie s podozrením na komunikáciu duodéna so žlčníkom na podklade krytej perforácie pri cholecystolitiáze. Aerobília intra a extrahepatálnych žlčových ciest. Kontrastná látka podaná per os prítomná v lúmene cholecysty
Fig. 1a a 1b. CT examination, suspected communication between the duodenum and the gallbladder, based on closed perforation in cholecystolithiasis. Aerobilia (pneumobilia) of intra- and extrahepatic bile ducts. The contrast matter administered orally is detectable within the gallbladder lumen — Obr. 1a a 1b. CT vyšetrenie s podozrením na komunikáciu duodéna so žlčníkom na podklade krytej perforácie pri cholecystolitiáze. Aerobília intra a extrahepatálnych žlčových ciest. Kontrastná látka podaná per os prítomná v lúmene cholecysty Fig. 1a a 1b. CT examination, suspected communication between the duodenum and the gallbladder, based on closed perforation in cholecystolithiasis. Aerobilia (pneumobilia) of intra- and extrahepatic bile ducts. The contrast matter administered orally is detectable within the gallbladder lumen

Mimoriadne zaujímavý nález sme zaznamenali pri ezofagogastroduodénoskopii. Zaklínený konkrement prominoval cez cholecystoduodenálnu fistulu do druhej porcie duodéna (Obr. 2a, 2b). Pacientka bola po adekvátnej príprave internistom a anestéziologickej vizite preložená na II. chirurgickú kliniku LF UKo a elektívne operovaná. Pri operácii konvenčnou laparotómiou (paramediálnym transrektálnym rezom vpravo) sme našli cholecystoduodenálnu fistulu, ktorá sa prezentovala širokou komunikáciou medzi žlčníkom a dvanástnikom. Tá bola spôsobená obrovským cholelitom, ktorý bol dlhý 7 cm a široký takmer 2 cm a prominoval cez fistulu do dvanástnika (Obr. 3a, 3b, 4). Vlastný operačný výkon pozostával z cholecystektómie, extrakcie konkrementu, debridementu stien duodéna a sutúry otvoru v ňom. Pooperačný priebeh bol bez akýchkoľvek komplikácií a pacientku sme prepustili do ambulantnej starostlivosti na 10. pooperačný deň s per primam intentionem zhojenou ranou (Obr. 5).

Obr. 2a a 2b. Gastroduodénoskopia: veľký kameň žlčníka prominujúci do duodéna
Fig. 2a a 2b. Gastroduodenoscopy: a large gallstone, sticking out into the duodenum — **Obr. 2a a 2b. Gastroduodénoskopia: veľký kameň žlčníka prominujúci do duodéna Fig. 2a a 2b. Gastroduodenoscopy: a large gallstone, sticking out into the duodenum**

Obr. 3a a 3b. Obrovský cholelit vytláčajúci prednú stenu duodéna (a) a obrovský cholelit prominujúci do duodéna – po duodénotomii (b)
Fig. 3a a 3b. The large gallstone, pressing against the anterior duodenal wall (a) and the gallstone following dudodenectomy (b) — Obr. 3a a 3b. Obrovský cholelit vytláčajúci prednú stenu duodéna (a) a obrovský cholelit prominujúci do duodéna – po duodénotomii (b) Fig. 3a a 3b. The large gallstone, pressing against the anterior duodenal wall (a) and the gallstone following dudodenectomy (b)

Extrahovaný cholelit z duodéna
Fig 4. The extracted gallstone — **Obr. 1. Extrahovaný cholelit z duodéna Fig 4. The extracted gallstone**

Per primam intentionem zhojená operačná rana po laparotómii (paramediálny transrektálny rez v pravom hypochondriu)
Fig. 5. Per primam intentionem healed laparotomy wound (paramedial transrectal section in the right hypochondrium) — Obr. 2. Per primam intentionem zhojená operačná rana po laparotómii (paramediálny transrektálny rez v pravom hypochondriu) Fig. 5. Per primam intentionem healed laparotomy wound (paramedial transrectal section in the right hypochondrium)

DIKUSIA

Biliárne fistuly môžu byť vonkajšie a vnútorné. Vonkajšie – cholecystokutánne fistuly sú buď spontánne, terapeutické, traumatické alebo iatrogénne. Za ostatných 50 rokov bolo publikovaných len menej ako 20 prípadov spontánnych cholecystokutánnych fistúl.

Vnútorné – bilioenterické fistuly sú tiež zriedkavé a ich príčinou je až v 85 % chronická cholecystitída s cholecystolitiázou. Bilioenterické (biliodigestívne) fistuly zahŕňajú fistuly cholecystoduodenálne (70–85 %), cholecystokolické (10–20 %) a cholecystogastrické (1–3 %) [2, 3]. Najčastejšia z nich – cholecystoduodenálna fistula – je abnormálna komunikácia medzi žlčníkom a dudénom. Vzniká často ako dôsledok cholecystitídy s perforáciou a tvorbou abscesu. Ak je súčasne aj cholecystolitiáza, kamene, obyčajne impakované v kŕčku žlčníka, postupne a na základe tlakovej nekrózy môžu arodovať priľahlú stenu duodéna, ktorá je zápalom pritiahnutá k stene žlčníka. Ak sa potom veľký kameň (kamene) pasážuje do duodéna, môže byť príčinou biliárneho ileu [7].

Cholecystoduodenálna fistula s cholecystolitiázou však môže byť aj síce raritnou, ale zato možnou príčinou krvácania z atypicky lokalizovaného (zvyčajne postbulbárne) vredu duodéna, podobne ako je možné krvácanie z vredu žalúdka pri cholecystogastrickej fistule [5, 6, 8]. Krvácanie ako dôsledok cholecystoduodenálnej fistuly sa vyskytuje zvyčajne pri obrovských cholelitoch, ktoré môžu súčasne obturovať lúmen duodéna, čo sa označuje ako Bouveretov syndróm.

Vo všeobecnosti sa cholecystoduodenálna fistula, vznikajúca ako dôsledok chronickej kalkulóznej cholecystitídy, manifestuje neurčitou symptomatológiou, ktorá zahrňuje často s diétnou chybou súvisiace intermitentné bolesti v epigastriu, nafukovanie, ale aj nauzeu so zriedkavým zvracaním. Pridružené môžu byť aj ataky prekonanej alebo recidivujúcej cholecystitídy pri verifkovanej cholecystolitiáze.

Diagnostika sa opiera o rádiologické a endoskopické diagnostické metódy. Z nich má význam natívny snímok brucha, ktorý môže podobne ako USG odhaliť pneumobíliu, USG, navyše, aj cholecystolitiázu. Zo zobrazovacích vyšetrení má ďalej význam CT a MRCp, z endoskopických najmä ERCP, ale aj ezofagogastroduodénoskopia, ako to bolo aj v prípade našej pacientky.

Liečba cholecystoduodenálnej fistuly je chirurgická. Robí sa buď konvenčnou otvorenou chirurgiou, ale aj laparoskopicky. Vlastný výkon pozostáva zo zrušenia fistuly, cholecystektómie, extrakcie kameňa (kameňov), debridementu okrajov dudéna a jeho sutúry. Pri laparoskopii sa k tomu využívajú napr. Endo GIA staplery [1, 2].

Niektorí autori však odporúčajú preferovať laparotómia, lebo u pacientov vyššieho veku (a to pacienti s cholecystoduodenálnou fistulou zvyčajne sú!) sa tento prístup spája s nižšou morbiditou a mortalitou [4].

Napokon, tento prístup sme zvolili aj my a úspešne. Pacientka mala po operácii len mierny algický syndróm, peristaltika sa jej obnovila na tretí pooperačný deň, prepustená do ambulantnej starostlivosti bola na 10. pooperačný deň s per primam intentionem zhojenou ranou.

ZÁVER

Cholecystoduodenálna fistula je pomerne zriedkavou komplikáciou chronickej kalkulóznej cholecystitídy. Má nešpecifickú symptomatológiu a často sa odhalí až pri operácii. Treba však na ňu myslieť najmä u pacientov vyššieho veku s recidivujúcimi atakami cholecystitídy pri verifikovanej cholecystolitiáze. Pri diagnostike ochorenia zohrávajú rozhodujúcu úlohu zobrazovacie vyšetrovacie metódy (USG, CT, ERCP, prípadne MRCp). Liečba je chirurgická, minimálne invazívnu chirurgiu nevynímajúc, hoc laparotómia má podľa literárnych údajov pravdepodobne nižšiu mieru morbidity a mortality pacientov.

Doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.
II. chirurgická klinika LF UKo a UNB
Antolská 11
851 07 Bratislava
Slovenská republika
e-mail: prochotsky@pe.unb.sk

Zdroje

1. Angrisani, L., Corciopne, F., Tartagila, A., et al. Cholecystoenteric fistula is not a contraindication for laparoscopic surgery.

2. Attri, M. R., Ahangra, S., Bhardwaj, R. Cholecystoduodenal fistula: An Intraooperative Diagnosis. JK Science, Vol. 12, č. 1, Jan-Mar., 2010, s. 37–38.

3. Crouch, D. S., Kuhnke, M. Laparoscopic Repair of Cholecystoduodenal Fistula: Report of Two Cases. Journal of Laparoscopic and Advanced surgical Techniques, Vol. 10, č. 4, 2004, s. 223–226.

4. Di Carlo, I., Toro, A., Sparatore, F., Primo, S. Cholecystoduodenal fistula in a nonagenarian. Can laparotomy play role in the era of laparoscopic. Case report. Minerva Chir., 2007, Vol. 62, č. 1, s. 47–49.

5. Jacobsen, P. T. Cholecysto-duodenal fistula. A cause of severe gastrointestinal hemorrhage. Ugeskr Laeger, 1994, č. 156, s. 4716–4717.

6. Kružliak, P., Čičmancová, E., Konečný, J. Cholecystoduodenálna fistula ako komplikácia chronickej kalkulóznej cholecystitídy. Interná med., 2009, Vol. 9, č. 12, s. 602–604.

7. Okoličány, R., Prochotský, A., Škultéty, J., Sekáč, J., Mifkovič, A. Biliárny ileus – naďalej reálna komplikácia cholecystolitiázy. Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 11, s. 571–575.

8. Verhage, A. H., van Balnkenstein, M., Beukers, R., van Vliet, A. C. Cholecystogastric fistula presenting with haematemesis: diagnosed by endoscopic retrograde cholangiography. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2000, č. 12, s. 1243–1246.