Kolorektální karcinom ve stáří

Súhrn

Úvod:
Vysoká incidence kolorektálního karcinomu představuje v České republice aktuální a populačně závažný zdravotnický problém. Polovina všech nemocných je věku nad 70 let. Možnosti chirurgické i nechirurgické léčby v této skupině závisejí na faktorech, jen minimálně vyjádřitelných zavedenou onkologickou a anesteziologickou klasifikací (cTcNcM, ASA). Cílem práce je ukázat vliv věku na využití léčebných modalit do protokolu léčby a na její výsledky a na jiné možnosti hodnocení únosnosti k léčbě.

Metody:
Analýza údajů z databáze NOR z pětiletého období 2008–2012 zpracované Institutem biostatistiky a analýz MU.

Výsledky:
Ve všech sledovaných parametrech byl prokázán rozdíl mezi nemocnými pod a nad 70 let v neprospěch starších. Ve věku pod 70 let nebylo léčeno 11,2 % nemocných, ve věku na 70 let 25,2 %.

Závěr:
K rozhodování o způsobu vedení léčby včetně volby operace by mohla přispět klasifikace pomocí komplexního geriatrického vyšetření.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – stáří – léčba – geriatrické vyšetření

ÚVOD

Vysoká incidence a mortalita kolorektálního karcinomu v České republice je významným důvodem k prevenci, diagnostice, léčbě a dlouhodobému sledování tohoto onemocnění. Souhrnné údaje o počtech nemocných, stadiích choroby a přežití a úmrtích zaznamenává od sedmdesátých let Ústav zdravotnických informací a statistiky (dále ÚZIS) a Národní onkologický registr (dále NOR). Dle lokalizace se nejvíc zvýšila incidence karcinomu tlustého střeva, která se během čtyřiceti let počtem 45/100 000 ztrojnásobila, méně u karcinomu rektosigmoidea a nejméně – přibližně o 5/100 000 − stoupla incidence karcinomu rekta. Zatímco údaje o nálezech screeningu a některé dílčí údaje o léčbě, zejména neoperační, jsou k dispozici v gastroenterologických a onkologických registrech, nejsou údaje o chirurgické léčbě v celostátním měřítku podrobné a úplné.

Jedním z důvodů zřejmě je, že v případě časných karcinomů je léčba možná endoskopicky a v případě pokročilých následuje adjuvantní léčba; průběh a výsledek léčby tak zaznamenávají jiné odbornosti. Nejen zlepšení operační léčby, ale také široké využití radioterapie a chemoterapie jako dalších modalit vedlo ke snížení úmrtnosti na kolorektální karcinom (Graf 1). Na straně nemocného závisejí možnosti a způsob léčby jednak na pokročilosti nádorového onemocnění, jednak na jeho dalších, zpravidla chronických chorobách a jistou měrou také na věku. Typický věk českého pacienta s kolorektálním karcinomem leží v intervalu 62−77 let. Incidenční vrchol (peak) kolorektálního karcinomu je v České republice 69 let, přibližně polovina nemocných je mladších než 70 let a polovina starších.

Cílem práce je ukázat, jak se u nás podílí věk na zařazení všech léčebných modalit do protokolu léčby a s jakými souhrnnými výsledky. V diskuzi jsou rozebrány také další okolnosti léčby a možnosti hodnocení únosnosti k léčbě, jiná než pouze ASA a věk samotný.

METODY

K předkládané analýze byly použity údaje z databáze NOR z pětiletého období 2008–2012, které byly zpracovány Institutem biostatistiky a analýz MU (dále IBA). Údaje v databázi NOR jsou záznamem povinného hlášení primární diagnostiky a léčby každého v ČR nově identifikovaného novotvaru. Je nutné zdůraznit, že předkládaná analýza pracuje tedy pouze s daty v rámci prvního záchytu každého novotvaru a nehodnotí následnou léčbu v případě progrese daného novotvaru. Pro hodnocení dat byly využity následující statistické metody: Primární data jsou zpracovávána standardními robustními sumárními statistikami, tj. frekvenční analýzou v případě kategoriálních parametrů a odhadem mediánu a rozsahu hodnot spojitých parametrů. K zobrazení přežívání pacientů dle sledovaných faktorů byly použity Kaplan-Meierovy křivky přežití, ke srovnání skupin v analýze přežití byl použit log-rank test. Pro stanovení statistické významnosti jsme použili hladinu α=0,05. Všechny analýzy byly provedeny ve statistickém softwaru IBM SPSS Statistics 20.0.0. Záznamy byly hodnoceny a uspořádány ve vztahu k věku včetně rozdělení na věk pod a nad 70 let, pohlaví, stadia choroby, podílu vyšetřených a léčených a neléčených nemocných, podílu operovaných a zastoupení a využití dalších léčebných modalit a jejich kombinací. Zvlášť byly hodnoceny dlouhodobé léčebné výsledky vyjádřené délkou přežití.

Rozdělení zpracovávané skupiny nemocných s kolorektálním karcinomem dle věku po dekádách a dle pohlaví jsou uvedeny za dané období v Grafu 2. V Grafu 3 je věková struktura rozdělena dále na nemocné s karcinomem tlustého střeva včetně rektosigmoidea a na nemocné s karcinomem rekta. Incidence stadií choroby ve vztahu k věku je uvedena v Grafu 4. Vedle stadií je uveden rovněž podíl nemocných, kteří nebyli klasifikováni. Přehled o zastoupení stadií dle lokalizace a věku nemocných pod 70 a nad 70 let věku je v Grafu 5. Zvlášť (šedě) je znázorněn podíl neúplných záznamů nebo záznamů, kde není stadium uvedeno z objektivních důvodů. Protože podíl neléčených nemocných s kolorektálním karcinomem je významný a narůstá s věkem, je vztah léčených a neléčených uveden v koláčovém Grafu 6 současně s počty nemocných a dle lokalizací. Dále byly hodnoceny léčebné modality – chirurgická léčba, chemoterapie, radioterapie, případně jiná léčba, resp. vynechání léčby – podle lokalizace nádoru a věku, podrobně jsou nálezy uvedeny na Grafu7. Dlouhodobé léčebné výsledky vyjádřené dlouhodobým přežíváním jsou uvedeny v Grafu 8.

DISKUZE

Revizí dat z let 2008−2012 jsme potvrdili, že s narůstajícím věkem stoupá incidence kolorektálního karcinomu a vrcholem incidence je 69 let. Počet mužů s kolorektálním karcinomem v České republice mírně převažuje nad počtem žen. Absolutně nejvyšší incidence byla zaznamenána u karcinomu tlustého střeva u nemocných ve věkové skupině 65−69 let, nejvyšší incidence karcinomu rekta taktéž ve skupině nemocných 65−69 let. Mediánový věk diagnózy kolorektálního karcinomu je 68 let u mužů a 71 let u žen. Zatímco zastoupení prvních a druhých stadií je pro všechny lokalizace mezi mladšími a staršími nemocnými vyrovnané, u starších pacientů klesá podíl III. a IV. stadií ve prospěch stadií neurčených. Očekávatelné, ale málo známé je zjištění, že s věkem významně narůstá podíl nemocných s neklasifikovaným, tzn. nediagnostikovaným či neléčeným nádorem (Graf 6). Zatímco u mladších se jedná přibližně o 11 %, u starších o 25 %, tedy přibližně o čtvrtinu všech nemocných, bez ohledu na stadium, tzn., že v této skupině jsou i nemocní s léčitelným nádorovým onemocněním. To lze zřejmě vysvětlit jednak přehlížením choroby nemocnými, jednak jejich stavem vyplývajícím z průvodních chorob či/a věku. Vliv věku je zřejmý na datech o využití léčebných modalit. Rozdíly mezi počty operovaných mladších 70 let a starších jsou v případě nádorů tračníku, rektosigmoidea i rekta významně nižší než mezi počty nemocných léčených chemoterapií nebo radioterapií. Jako důvod se nabízí, že operaci jako základní a hlavní způsob léčby podstoupili i nemocní, kteří nebyli schopni či únosní k chemoterapii a/nebo radioterapii, nebo u nich, s ohledem na věk a předpokládanou délku dalšího života, nebyla tato léčba ani plánována. Vedlejším zjištěním, které nemá uniknout pozornému hodnocení a které je mimo cíl práce, je vysoký podíl užití radioterapie při karcinomu rektosigmoidea, tedy v lokalizaci, kde tato léčba není indikována. V údajích naší práce nelze k takové praxi ani hledat, ani najít vysvětlení. Hodnoceno souhrnně i po jednotlivých lokalizacích je přežití starších nemocných významně kratší než u nemocných mladších než 70 let.

Naše zjištění nejsou v rozporu s výsledky publikovaných sestav. K největším a nejznámějším patří švédská studie z let 1996−2004, hodnotící sestavy nemocných ve věku pod 65 let, mezi 66 a 80 lety a staršími než 80 let. Z ní vyplynulo, že pokles přežití ve vyšším stadiu je nejvíce patrný mezi stadii II a III a že méně starších pacientů s onemocněním III. stadia podstoupilo chemoterapii. „Cancer-specific survival“ činil ve skupinách podle věku 63,7 %, 51,0 % a 38,4 % [1]. Navazující další studie z let 2007–2010, v níž bylo hodnoceno 15 225 nemocných ze Swedish National Colon Cancer Register, tyto údaje rozšířila o zjištění, že v mladší sestavě nemocných převažovaly ženy (54 %), ve starší muži (52 %) a že ve starší sestavě byly častější nádory v pravé polovině tračníku (60 %) než v mladší sestavě (49 %). Dále, že léčba starších nemocných byla méně často projednávána a plánována mezioborovými týmy (26 % starší, 34 % mladší), že starší byli častěji operováni akutně než mladší (22 %, resp. 19 %) a u méně starších byla operace kurativní [2]. Ve shodě s dalšími obě studie docházejí k závěru, že informace o kolorektálním karcinomu starší populace nejsou dostatečné, že s věkem narůstá počet nemocných bez přesné diagnózy a dokonce bez diagnózy, počet nemocných bez léčby a počet nemocných, u nichž léčba zůstala u jediné modality, zpravidla operace. Shoda je v kratším přežití a nedostatku informací o lokalizaci nádoru na kolorektu.

Ve vztahu k vyššímu věku se nabízí řada otázek: Kdo je starý? Je sedmdesát let hranicí? Jak posuzovat věk a únosnost k operaci a léčbě vůbec? Proč jsou starší méně často léčeni chemo- a radioterapií? Jak se mají řešit akutní stavy? Lze u starších operovat na kolorektu miniinvazivně? [3,4,5]

Hranice věkových kategorií nejsou stanoveny jednotně. Podle WHO a amerického National Institute on Aging jsou jako mladší senioři hodnoceny osoby ve věku mezi 65 a 75 lety, jako senioři mezi 76 a 85 a jako starší senioři osoby ve věku nad 85 let [3]. Pro léčbu a s ní související rozhodování je důležitější „fyziologický“ či „biolologický“ než kalendářní věk. V onkologii a hematoonkologii se před zahájením nebo pokračováním léčby posuzuje „performance status“, vyjádřený Karnowski indexem nebo klasifikací WHO. V chirurgii se rozhodování opírá klasifikací pouze o ASA, hodnocení věku, očekávatelného věku a povšechné způsobilosti k léčbě zůstává vyjádřeno jen verbálně. Jako snadno použitelné se jeví CGA – Comprehensive geriatric assesment [6,7,8,9]. To zahrnuje zhodnocení všech důležitých aspektů – funkční hodnocení denních aktivit, všeobecnou kondici, komorbidity, polypragmasii, stav výživy, mentální kondici a kognitivní schopnosti, socioekonomické zázemí a geriatrické syndromy. Výstupem hodnocení je zařazení vyšetřeného do jedné ze tří skupin – „fit“, „intermediate/vulnerable“ a „frail“. Posledně uvedené zařazení znamená vyšší/vysoké riziko komplikací nebo úmrtí, které lze očekávat u nemocných, kteří mají poruchu výživy, pohyblivosti, nemají sílu a nejsou fyzicky aktivní. Nemocní, kteří jsou „fit“, mají být léčeni standardně, „intermediate/ vulnerable“ by měli mít léčbu „šitou na míru“ a nemocní, kteří jsou „frail“, mají být léčeni symptomaticky nebo paliativně. V chirurgické léčbě má v takovém případě operace směřovat na prvém místě k předejití nebo ošetření komplikace, udržení nebo obnově průchodnosti střevní a teprve na druhém místě k odstranění nádoru. Důvodem k obavám z extenzivních výkonů a náročné léčby je pokles funkční kapacity a výkonnosti, riziko komplikací a riziko systémového selhání, zejména kardiovaskulárního a kardiopulmonálního. Nakolik jsou takové obavy důvodné, zčásti ukázala metaanalýza studií zaměřených na miniinvazivní kolorektální operace. Ve 40 (tj. 77 %) z 52 studií nebyla zaznamenána kardiální a v 41 (79 %) ani plicní restrikce, ve 30 (58 %) studiích nevyplynula omezení ani z ASA score. Avšak do 44 % studií nebyli zařazeni starší nemocní [5,10]!

V souvislosti s věkem je na místě alespoň stručně zmínit další momenty. Věk sám nevylučuje miniinvazivní kolorektální operace. V českém písemnictví to potvrdila např. práce srovnávající 140 operovaných starších 75 let, s významně nižším počtem komplikací v laparoskopické skupině [11]. Akutní stavy a jejich řešení zasluhují další zmínku. Otázky se nabízejí samy – má být rozsah akutní operace stejný jako operace elektivní? Je riziko anastomózy přijatelné? Jsou třeba protektivní opatření, zejména stomie? Bude možné je v budoucnu zrušit? Má být řešení v jedné nebo více dobách? Pokud ano, je nemocný schopen více operací podstoupit? Má rezervy a lze předpokládat, že bude schopen překonat případnou komplikaci?

Naše zkušenost týkající se výhradně léčby kolorektálního karcinomu se shoduje v mnoha aspektech s údaji recentní onkologicky zaměřené práce J. Petery a L. Duška. Uvádějí, že „vodítkem pro léčebná rozhodnutí mají být geriatrická hodnocení, umožňující rozdělit pacienty na schopné podstoupit standardní léčbu, vyžadující adaptovanou léčbu nebo indikované k paliativnímu přístupu, že ale chybí studie potvrzující přínos tohoto postupu v porovnání s rutinní onkologickou praxí“ [12]. Z vlastní klinické zkušenosti potvrzujeme, že v rozhodování o způsobu léčby u starších a starých nemocných je vítána každá pomoc usnadňující rozhodnutí o rozvaze a rázu operace, aby nadměrným rozsahem neohrozila starého nemocného pooperačními komplikacemi nebo naopak přehnanou opatrností nevedla jen k paliaci.

ZÁVĚR

Sama skutečnost, že polovina všech nemocných s nádorem tlustého střeva nebo konečníku je ve věku nad 70 let, ukazuje, že se jedná o aktuální a populačně závažný problém. Navíc – více než čtvrtina nemocných v tomto věku unikla diagnostice a léčbě. Ani u nás, ani v zahraničí nejsou k dispozici odborná doporučení, dílem proto, že chybějí studie zaměřené na starší nemocné. Možnosti chirurgické i nechirurgické léčby se v této skupině významně liší závisle na faktorech jen zlomkem vyjádřitelných zavedenou onkologickou a anesteziologickou klasifikací (cTcNcM, ASA). K rozhodování o způsobu vedení léčby včetně volby operace by mohla přispět klasifikace pomocí komplexního geriatrického vyšetření.

Poděkování: Tato práce byla částečně podpořena grantovým projektem IGA NT13726-4/2012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Tibetská 2

160 00 Praha 6

e-mail: jiri.hoch@lfmotol.cuni.cz