Krvácení po pankreatektomii (PPH), prevalence, diagnostika a řešení

Súhrn

Úvod:
Krvácení je považováno za nejzávažnější specifickou komplikaci po resekcích pankreatu. Na celkové pooperační mortalitě se podílí v 11−38 %. Řešení těchto komplikací patří k nejsložitějším, nejnákladnějším a vyžaduje dokonalou mezioborovou spolupráci. Cílem práce je stanovit prevalenci postpankreatektomické hemoragie (PPH) ve vlastním souboru nemocných, analyzovat diagnostiku a možnosti řešení.

Metoda:
Jde o retrospektivní analýzu souboru nemocných operovaných v období 2006–2015 s klinicky relevantní PPH (typ B, C). Analyzovány byly: operační diagnóza, typ PPH a její stupeň, doba vzniku PPH, přítomnost tzv. sentinelového krvácení, způsob diagnostiky a léčby, počet podaných transfuzí, nutnost rehospitalizace, 30denní mortalita, 90denní mortalita, in-hospital mortalita a délka hospitalizace. Pro klasifikaci PPH pak byla retrospektivně použita klasifikace ISGPS. Pro statistickou analýzu byly využity metody deskriptivní statistiky.

Výsledky:
V daném období bylo operováno 449 nemocných (DPE nebo PPDPE 76,4 %, LPE 19,8 %, TPE 3,8 %), 190 žen a 259 mužů, průměrný věk byl 61,5±11,1 roku, rozmezí 21−82 let. Vaskulární resekce byla provedena celkem v 17 případech (3,8 %). Žádná nebo 1 transfuzní jednotka byla podána u 43 % operovaných, 2 u 27,6 %, 3 u 4,4 % a 4 a více u 25 %. V celém souboru bylo identifikováno 23 případů PPH (5,1 %), o klinicky relevantní PPH (B, C) se jednalo ve 4,7 %. Časná PPH se objevila v 8 případech (35 %) a v 15 případech se jednalo o pozdní PPH (65 %). Pozdní PPH nastala ve 14 případech po DPE/PPDPE a jedenkrát po LPE. Sentinelové krvácení bylo zaznamenáno v 53,3 % případů pozdní PPH. U čtyř případů bylo indikováno CT/CTA s následnou DSA ve 3 případech. Jedenkrát bylo DSA průkazné – pseudoaneuryzma pahýlu gastroduodenální tepny – řešeno stentem. Ostatní tři případy si vynutily chirurgickou revizi. Šest případů PPH bylo indikováno pro rychle progredující stav do oběhové nestability přímo k chirurgické revizi. Jedenkrát byla revize pro CT prokázaný absces a hematom, dvakrát byla léčba krvácení konzervativní, dvakrát byla provedena gastroskopie s ošetřením vředové léze jako zdroje krvácení. Celková 30denní mortalita je 1,5 %, in-hospital mortalita 2,4 % a 90denní mortalita 3,1 %. Specifická mortalita ve skupině s PPH je 17,4 %, ve skupině nemocných s PPH a konstrukcí pankreatojejunální anastomózy (PJA) je 22,2 %, ve skupině pozdní PPH a PJA pak 28,6 % a v terénu pooperační pankreatické píštěle pak již 44 %. Ve skupině časných PPH bylo použito průměrně 10,1±2,5 TU krevních převodů, délka hospitalizace byla v průměru 17,5±4,8 dne, s nulovou mortalitou. Ve skupině pozdní PPH pak bylo použito v průměru 11,7±10 TU krevních převodů, průměrná délka hospitalizace byla 29,9±14,6 dne a mortalita 26,6 %.

Závěr:
PPH je závažná komplikace, která sice není nejčastější, ale má vysokou mortalitu, zejména pokud k ní dojde v souvislosti s pankreatickou píštělí. V řešení PPH v současnosti dominují metody intervenční radiologie s poměrně vysokou úspěšností. K jejich většímu rozšíření je nutná včasná klinická a zobrazovací diagnostika krvácení a zjištění její příčiny. Velmi úzká intenzivní spolupráce s odborníky oboru radiodiagnostiky a intervenční radiologie je předpokladem pro větší rozšíření smysluplného využití radiologických intervenčních metod, pomocí nichž lze redukovat počet chirurgických revizí pro PPH.

Klíčová slova:
krvácení – pankreas – resekce – komplikace – mortalita

ÚVOD

V pankreatické resekční chirurgii bylo docíleno velmi nízké perioperační mortality – v centrech pankreatické chirurgie se pohybuje významně pod 5 %. Morbidita je však nadále vysoká a ve velkých publikovaných sériích se pohybuje mezi 23−50 % [1]. K hodnocení pooperačních komplikací je využívána Clavien-Dindo klasifikace nebo od ní odvozené podobné klasifikace [2,3,4]. Mezi specifické komplikace patří pooperační pankreatická píštěl (POPF), postpankreatektomická hemoragie (PPH) a opožděná evakuace žaludku (DGE). Tyto byly popsány a definovány v posledním desetiletí mezinárodní skupinou pro pankreatickou chirurgii – ISGPS [4,5,6,7]. Navržené definice byly též validovány různými studiemi a přes malé výhrady všeobecně přijaty [1,8]. PPH s uváděnou prevalencí 1−17,8 % není nejčastější specifickou komplikací, je však považována za nejzávažnější a na celkové mortalitě pankreatické chirurgie se podílí v 11−38 % [3]. Ze specifických komplikací pankreatické chirurgie je pak její řešení nejsložitější, nejnákladnější a vyžaduje dokonalou mezioborovou spolupráci [9]. Cílem práce je stanovit frekvenci/prevalenci PPH ve vlastním souboru nemocných, kteří podstoupili resekci pankreatu za posledních 10 let, analyzovat diagnostiku a možnosti řešení včetně výsledků a kalkulace mortality.

METODA

Prospektivně vedená databáze nemocných, kteří podstoupili resekční výkon na pankreatu v terciárním centru v období posledních 10 let, byla podrobena retrospektivní analýze. Ta byla zaměřena na identifikaci případů klinicky relevantní PPH. Vzhledem k retrospektivnímu charakteru analýzy a dřívější době vzniku souboru (dříve než byla PPH definována, prvně publikována a používána), je zřejmé, že případy nezávažné časné PPH typu A a pozdní PPH typu B, které nevyžadovaly léčbu, analýze unikly. Předmětem analýzy jsou tedy především případy klinicky relevantní časné PPH B a pozdní PPH C.

Do studie byli zařazeni všichni nemocní, kteří podstoupili resekční výkon na pankreatu (DPE, PPDPE, TPE, LPE) v období 2006–2015 na I. chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Olomouci a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci.

Aktuální definici a klasifikaci PPH podle ISGPS představují Tab. 1 a 2. Pro klasifikaci je významná doba vzniku, lokalizace zdroje krvácení (intraluminální, extraluminální), závažnost a klinický dopad. Hodnocení morbidity vychází z klasifikace komplikací pankreatické chirurgie odvozené od Clavien-Dindo klasifikace [4]. Perioperační mortalita je obvykle definována jako poměr zemřelých během prvních 30 dnů od operace nebo během první hospitalizace. Na základě rozsáhlé studie National Cancer Data Base je u pankreatektomií vhodné sledovat i 90denní mortalitu, která je podle závěrů této studie dvojnásobná oproti 30denní. Vedle počtu operovaných jsou pak 30denní mortalita, 90denní mortalita a in-hospital mortalita měřítkem efektivity tzv. high volume center [10,11,12].

U nemocných, u nichž byla identifikována klinicky relevantní PPH, byly analyzovány: operační diagnóza, pro kterou byl proveden resekční výkon, provedení vaskulární resekce (portomesenterický žilní segment), typ PPH a její stupeň, doba vzniku PPH od operace, přítomnost tzv. sentinelového krvácení, způsob diagnostiky a léčby, počet podaných transfuzí, nutnost rehospitalizace, 30denní mortalita, 90denní mortalita, in-hospital mortalita a délka hospitalizace. Pro klasifikaci identifikovaných případů PPH pak byla retrospektivně použita klasifikace ISGPS (Tab. 2) [3,8]. Operatérem byla hodnocena struktura parenchymu pankreatu (subjektivně, objektivní hodnocení dosud není standardizováno) jako měkká či tuhá. Pomocí kalibračních sond pak diametr pankreatického vývodu.

Sentinelové krvácení je stav, který je charakterizován nově zjištěným krvácením do zažívacího traktu nebo nově zjištěným krvavým odpadem z drénů nebo zvýšením množství krvavého odpadu z drénů, které jsou doprovázeny poklesem hladiny hemoglobinu o více než 2 g/dl a objevuje se 3 a více dnů od operace [13]. Může signalizovat další závažné krvácení.

Pro statistickou analýzu byly využity metody deskriptivní statistiky.

VÝSLEDKY

Retrospektivní analýzou prospektivně vedené databáze bylo identifikováno 449 nemocných, u nichž byly provedeny tyto primární velké resekční výkony na pankreatu: DPE nebo PPDPE 76,4 %, LPE 19,8 %, TPE 3,8 %. Sestavu tvořilo 190 žen a 259 mužů (průměrný věk byl 61,5±11,1 roku, medián 63 let, rozmezí 21−82). Tabulka 3 charakterizuje celý soubor – celkový počet výkonů, výskyt klinicky relevantní PPH (časná, pozdní, typ B, C) ve vztahu k typu výkonu a diagnóze. Vaskulární resekce – segment žíly VP/VMS – byla provedena celkem v 17 případech (3,8 %). U dvou z nich vznikla PPH, krvácení nebylo v souvislosti s cévní rekonstrukcí.

U 43 % operovaných nebyla podána žádná transfuze nebo jedna TU v průběhu výkonu. Dvě TU byly podány u 27,6 % operovaných, 3 TU u 4,4 % a 4 a více u 25 % operovaných. V celém souboru bylo identifikováno 23 případů klinicky relevantní PPH B,C − 5,1 % (časné krvácení z drénů, pozdní krvácení do GITu, z drénů). Na základě analýzy spotřeby krevních transfuzí a definice PPH by do kategorie B, C muselo být zahrnuto až 57 % všech operovaných, neboť všichni z této skupiny dostali v bezprostředním období 2−3 TU či v pozdějším období (>24 h) po operaci alespoň 1 TU krve. Předmětem analýzy tedy byly případy klinicky relevantní PPH, které si vynutily intervenci v podobě instrumentace či reoperace (4,7 %), (Tab. 4).

Podle uvedených kritérií se jednalo v 8 případech o časnou PPH (35 %) a 15 bylo pozdních (65 %). Časná PPH se vyskytla ve 4 případech po DPE a po dvou po TPE a LPE. Pozdní pak byla ve 14 případech po DPE a jedenkrát po LPE. Bližší rozbor jednotlivých případů pak přináší Tab. 4. Sentinelové krvácení bylo zaznamenáno v 53,3 % případů pozdní PPH. Ve dvou případech byl léčebný postup krvácení konzervativní, dvakrát bylo řešení endoskopické, ve čtyřech případech bylo indikováno CT/CTA s následnou DSA ve 3 případech. Jedenkrát bylo DSA průkazné – pseudoaneuryzma pahýlu a. gastroduodenalis – řešeno implantací stentu do a. hepatica, ostatní tři případy si vynutily chirurgickou revizi. Šest případů PPH bylo indikováno pro rychle progredující stav do oběhové nestability přímo k chirurgické revizi, jedenkrát byla revize pro absces a hemoperitoneum staršího data.

Součástí práce je i stanovení celkové mortality, mortality podle výkonu (DPE, TPE, LPE), mortality ve skupině s PPH, ve skupině PPH s rekonstrukcí pankreatické drenáže, pozdní PPH v souboru s rekonstrukcí pankreatické drenáže, pozdní PPH za přítomnosti POPF v souboru nemocných s rekonstrukcí pankreatické drenáže – Tab. 5. Specifická mortalita ve skupině PPH je 17,4 %, ve skupině nemocných s PPH a PJA je 22,2 %, ve skupině pozdní PPH a PJA pak 28,6 % a v terénu POPF pak již 44 %.

Struktura parenchymu pankreatu byla známa u 80 % nemocných s pozdní PPH. Pokud v této skupině byla přítomna POPF, byla vždy spojena s měkkou konzistencí parenchymu pankreatu.

Ve skupině časných PPH bylo použito 6−13 TU krevních převodů, průměrně 10,1±2,5, medián je 10 TU, délka hospitalizace u těchto nemocných byla 11–24 dnů, průměrně 17,5±4,9 dne, medián je 18 dnů. Ve skupině pozdní PPH pak bylo použito 0–34 TU krevních převodů, průměrně 11,7±10, medián je 7 TU, délka hospitalizace pak 12–57 dnů, průměrně 29,9±14,6 dne, medián je 27 dnů.

DISKUZE

Pankreatická chirurgie je nadále zatížena nezanedbatelnou perioperační a pooperační morbiditou s prevalencí 23−50 % [1,14]. Klinicky relevantní morbidita, vyžadující jakoukoliv intervenci, se pohybuje okolo 15 % (CD III–V)[15]. Ta může mít vliv na opoždění či úplné znemožnění pooperační onkologické léčby, která je však nedílnou součásti komplexní léčby pankreatických malignit s prokázaným příznivým vlivem na délku přežívání [15,16,17,18,19]. PPH je příčinou úmrtí přibližně třetiny až poloviny nemocných, u nichž se vyskytne [3,20,21,22]. Je spojena s krevní ztrátou a nutností podávání krevních převodů a i samotné transfuze mohou mít nepříznivý vliv na dlouhodobé přežívání, zejména u nemocných s pankreatickými malignitami [15]. Prevalence PPH se ve velkých sestavách liší zejména podle použité definice a podle homogenity posuzovaného souboru. Velké rozdíly pak jsou mezi sestavami zahrnujícími všechny pankreatické resekce a sestavami zahrnujícími jen pravostranné resekce s konstrukcí pankreatodigestivní anastomózy. Setkáváme se tak s celkovou prevalencí v rozmezí 3−30 %, přičemž pečlivá adherence k definici PPH ISGPS v homogenním velkém souboru může vést k prevalenci přesahující 30 % (Tab. 6) [1,23]. Tyto studie tak zahrnují i stavy, které ve skutečnosti nejsou krvácením, ale z různých důvodů u nich byla v pooperačním období podána krevní transfuze. Některé studie udávají kritéria pro podání krevní transfuze: pokles hladiny hgb pod 70 g/l nebo pokles hladiny hgb pod 100 g/l u nemocných s kardiovaskulárním rizikem [1]. Je nutné přiznat, že podobná kritéria na našich pracovištích striktně dodržována nejsou. Při analýze našeho souboru také nacházíme nezanedbatelný počet pacientů, jimž byla podána krevní transfuze na základě subjektivního hodnocení ošetřujícího lékaře bez zjevné klinické nutnosti (absence krvácení do GITu, do drénů, do dutiny břišní, nedostatečné vyhodnocení léčby tekutinami v perioperačním a pooperačním období, neprovedení vyšetření KO v průběhu operace před podáním transfuze) [1,24]. Striktním použitím definice by pak skupina PPH typu A, B (podání 2−3 TU do 24 h od ukončení operace nebo 1−3 TU později než 24 od operace) zahrnovala velké množství nemocných, u nichž pooperační krvácení jako takové nenastalo. Ačkoliv je námi prezentovaná databáze vedena prospektivně, data pro využití definice PPH (ISGPS) byla doplňována retrospektivně a ne u všech nemocných mohla být natolik kompletní, že by postihla všechny případy časné PPH A a pozdní PPH B. Z tohoto důvodu tato studie věrohodně vypovídá pouze o klinicky relevantních časných PPH typu B a pozdních typu C, které jsou dokumentovány podrobně v Tab. 4.

Prezentovaný soubor nemocných s PPH je velmi heterogenní a pro smysluplnou analýzu vyžaduje bližší vymezení. K časným hemoragiím, které se klinicky projeví v prvních 24 hodinách po výkonu, dochází převážně v důsledku technické chyby v operačním poli, nedostatečné hemostázy či koagulopatie [3,8,21]. Diagnostika časné PPH při adekvátní monitoraci není obtížná a léčba klinicky závažné hemoragie spočívá téměř vždy v neodkladné chirurgické revizi. Výsledky léčby časné PPH jsou příznivé a mají minimální až nulovou mortalitu. Poměr časné na celkové PPH ve velkých sériích se pohybuje mezi 5−36 % (Yekebas 5,7 %, Grutzmann 11,1 %, Ricci 19,3 %, Correa-Gallego 21 %, Rajarathinam 36 %), viz Tab. 6 [8,14,23,25,26]. V celém našem souboru je výskyt časné PPH typu B v 1,8 % a na všech případech klinicky relevantní PPH se časná podílí ve 34,5 %. Jelikož nikdo z operovaných netrpěl závažnou koagulopatií, je nutné tyto hemoragie považovat za komplikace vzniklé v důsledku technické chyby či nedostatečné hemostázy peroperačně. V této skupině byli všichni nemocní neodkladně revidováni a příčina krvácení byla identifikována v operačním poli, resekční ploše pankreatu či drobné větvi arteria mesenterica superior. V této skupině nebylo zaznamenáno úmrtí v době hospitalizace, v intervalu 30 dnů ani 90 dnů.

Mnohem složitější problematikou jak diagnosticky, tak terapeuticky je pozdní PPH. Jedná se o skupinu zahrnující intra i extraluminální krvácení z mnoha možných zdrojů. Z velkých sestav podíl pozdních PPH v souboru všech PPH udává Yekebas v 94,2 %, Ricci v 80,6 %, Grutzmann v 88,9 %, Rajarathinam 64 %, viz Tab. 6 [8,14,23,26]. V našem souboru se pak pozdní PPH na celkovém počtu PPH podílí významně méně – 65,2 %. Jako nejzávažnější se však jeví pozdní PPH, ke které dochází za přítomnosti POPF či zánětlivé komplikace – nitrobřišního abscesu. Frekvenci vzniku PPH v terénu POPF udává Yekebas ve 39 %, Ricci v 72 %, Wellner v 75 % (skupina PPH C), Welsch ve 25% a naše sestava v 64 % [1,14,23,27]. Přesněji by však měl být hodnocen vztah pozdní PPH a POPF pouze ve skupině nemocných s konstruovanou pankreatodigestivní anastomózou. V této skupině je pak výskyt pozdní PPH C v souvislosti s POPF mnohem vyšší. V naší sestavě došlo k 93 % pozdní PPH ve skupině nemocných s rekonstrukcí pankreatické drenáže, tedy tam, kde byla provedena PJA. Ve dvou třetinách případů pozdní PPH pak byla jednoznačně prokázána POPF. Struktura žlázy byla známa v 80 % z nich a vždy se jednalo o měkkou/jemnou strukturu. Welsch ve svém souboru pak zjišťuje PPH v terénu POPF jen ve 25 % [1].

Na základě těchto zjištění lze předpokládat vysoké riziko vzniku PPH především v terénu POPF. Sledování odpadu z drénů a průkaz přítomnosti amyláz pak umožňuje identifikovat nemocné s POPF. V pooperačním období je nezbytné identifikovat tzv. sentinelové krvácení, které může být předzvěstí masivního krvácení [13,27]. Sentinelová krvácení se objevují ve velkém rozptylu (7−78 %) v různém odstupu od primární operace (17,8−22 dnů) [13,20,28]. V naší sestavě jsme je zaznamenali v 53,3 % případů pozdní PPH, průměrně 13,6 dne od první operace. V ostatních případech se jednalo o neidentifikované sentinelové krvácení (1x) či rovnou masivní hemoragii vyžadující laparotomii. Včasná detekce sentinelového krvácení a adekvátní diagnostika a zejména léčba jsou klíčové faktory v řešení této komplikace. Po objevení se varovného krvácení je nutná snaha o identifikaci zdroje krvácení. Studie Tiena představuje sestavu, kde u všech pacientů se sentinelovým krvácením byla provedena angiografie [13]. Při intraluminální hemoragii přichází v úvahu zdroj dosažitelný endoskopicky (vřed žaludku, pahýlu duodena, resekční plocha pankreatu). Endoskopické vyšetření může stav diagnostikovat a případně vyřešit či vyloučit příčinu krvácení v dostupné části zažívacího traktu. Negativní endoskopické vyšetření pak vyžaduje hledání jiné příčiny krvácení. CTA je další metodikou v případě intraluminální či první metodikou při extraluminální hemoragii. Nález zdroje krvácení či pseudoaneuryzmatu je pak indikací k angiografii. Úspěšnost detekce zdroje krvácení na CTA může dosahovat až 88 % [20]. Práce zabývající se diagnostikou a řešením PPH z posledních let doporučují pokračovat v diagnostickém algoritmu i v případech, kdy CTA neprokázalo zdroj krvácení či pseudoaneuryzma [20,30,31]. Stampflová ve své studii prezentuje sestavu pacientů s PPH, v níž angiografie byla přímo provedena ve 32 % případů a u ostatních na CTA ihned navázala. V 92 % případů pak byl zdroj krvácení nalezen, převážná většina využitím selektivní DSA (83 %), zbývající pak využitím superselektivní DSA. Následná superselektivní embolizace byla provedena u 92 % pacientů s 83% úspěšností zástavy krvácení [20]. Yekebas pak prezentuje úspěšnost v 80 % [14]. Uvádí i možnost embolizace naslepo, v případech DSA neprokázaného krvácení, když byla provedena embolizace místa podezřelého z krvácení [14]. Pokud embolizace není možná nebo úspěšná, pak je indikována laparotomie. V případě recidivy krvácení po úspěšné embolizaci je angiografická reintervence možná. V případech krvácení z pseudoaneuryzmat, kdy hrozí riziko úniku embolizačního materiálu (játra, slezina, tenké střevo), může přicházet v úvahu překlenutí odstupu krčku pseudoaneuryzmatu stentem [32,33,34,35].

V naší sestavě ve srovnání s jinými sériemi zjišťujeme některé významné rozdíly [1,8,14,20,23,25,27,30,31]. Poměr časné PPH převažuje ostatní sestavy a svědčí pro vyšší míru technické chyby v průběhu operace. Naopak zastoupení pozdní je pak výrazně nižší ve srovnání s podobnými velkými heterogenními sestavami [8,14]. Celá námi analyzovaná sestava pak vykazuje celkovou 30denní mortalitu 1,5 %, in-hospital mortalitu 2,4 % a 90denní pak 3,1 %. Prevalence PPH je 5,1 % a specifická mortalita na PPH (PPH related mortality) je 17,4 %. PPH se tak podílí na celkové mortalitě ve 28,5 %. Tyto výsledky jsou ve shodě s publikovanými velkými soubory (incidence 1−17,8 %, podíl na celkové mortalitě 11−38 %). Ve skupině pozdních PPH však zjišťujeme vysoké zastoupení POPF svědčící o jejím etiologickém vlivu, a tedy i možný způsob, jak ovlivnit četnost PPH. Při diagnostice a řešení PPH jsou v naší sestavě oproti velkým současným studiím významně méně zastoupeny postupy intervenční radiologie. Ačkoliv se naše celkové výsledky významně neliší od obdobných studií, bylo jich dosaženo převážně chirurgickými, a tedy invazivními postupy, které významně ovlivňují morbiditu. Srovnáním se souborem Welsche, kde je poměr relaparotomií pro PPH ve skupině operovaných s PJA (DPE+PPDPE) 3,1 %, je poměr relaparotomií v naší srovnatelné skupině (DPE+PPDPE) pro PPH 4,1 %, tedy nedosahuje ani 1,5násobku [1]. Je nutné však vzít v úvahu, že ve Welschově sestavě je zastoupení žilních resekcí v 17 % a multiviscerálních resekcí v 9 %.

Využití metod intervenční radiologie v naší sestavě je zatím velmi nízké a naopak frekvence reoperací a dokončení TPE jsou relativně vysoké. Khalsa uvádí během 10 let pokles původní 100% mortality u čistě chirurgických intervencí pro PPH až po nulovou mortalitu u nemocných řešených v posledních letech výhradně využitím metod intervenční endovaskulární radiologie [30]. Stejně tak Tol zaznamenává významný nárůst řešení ve prospěch neoperačních postupů [31]. Zlepšením operační techniky, vypracováním co nejbezpečnější konstrukce PJA, včasnou identifikací POPF a adekvátním managementem jejího řešení včetně dostatečné pozornosti při včasné diagnostice sentinelového krvácení je možné dosáhnout snížení frekvence PPH a zlepšení výsledků řešení PPH. Na tyto postupy musí navazovat změna dosud platného algoritmu (zejména v situaci, kdy není prokázán na CTA jasný zdroj krvácení – krvácející céva, pseudoaneuryzma), především v situaci zřejmého krvácení (nově zjištěný krvavý odpad z drénu, meléna či enterorhagie, pokles v krevním obraze, negativní endoskopie). Pokračování v diagnostice zvolenou angiografickou metodikou – selektivní angiografie, superselektivní angiografie, embolizace – přináší možnost snížení počtu chirurgických revizí, případně dokončených pankreatektomií [20].   Dobrá spolupráce s radiologickými intervenčními pracovišti, 24hodinová dostupnost metod intervenční radiologie včetně adekvátně zkušeného personálu je nezbytným předpokladem pro rozšíření metod intervenční radiologie v řešení komplikací po resekcích pankreatu, jak je sledovatelný trend v centrech pankreatické chirurgie [20,30,31].

Pozdní PPH u jiného výkonu než DPE je v našem souboru zcela ojedinělá, specifická prevalence pozdní PPH u DPE jsou pak 4 %, s mortalitou 28,6 % a v případě pozdní PPH za přítomnosti POPF je mortalita 44 %. Studie Yekebase pak v případě pozdní PPH/POPF uvádí mortalitu podobnou – 38 % [14].

ZÁVĚR

PPH je závažná komplikace pankreatické resekční chirurgie, která sice není nejčastější, ale má vysokou mortalitu, zejména pokud k ní dojde v souvislosti se vznikem POPF. V řešení PPH v současnosti dominují metody intervenční radiologie s poměrně vysokou úspěšností. K jejich většímu rozšíření je nutná včasná klinická a zobrazovací diagnostika krvácení a její příčiny. Velmi úzká intenzivní spolupráce s odborníky oboru radiodiagnostiky a intervenční radiologie je předpokladem pro větší rozšíření smysluplného využití radiologických intervenčních metod, pomocí nichž lze redukovat množství chirurgických revizí pro PPH.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Martin Loveček, PhD.

Benýškova 6

779 00 Olomouc

e-mail: mlovecek@seznam.cz