Timing ERCP u akutní biliární pankreatitidy

Súhrn

Navzdory řadě studií je role a timing endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) v případě akutní biliární pankreatitidy (ABP) nadále předmětem diskuzí. Jasná indikace časné ERCP do 72 hodin je u pacientů s ABP v koincidenci s obstrukcí choledochu, v případě cholangitidy pak ERCP do 24 hodin. Kontroverzní je poté úloha ERCP u pacientů s ABP bez příznaků cholangitidy, resp. bez obstrukce žlučových cest konkrementem. Pokud je ERCP u ABP indikována, je její časnější provedení spojeno s nižším výskytem komplikací. Rozhodnutí o provedení ERCP se často opírá o nálezy z biochemického a transabdominálního ultrazvukového vyšetření. Výsledky těchto vyšetření mohou, ale nemusí, potvrdit přítomnost kamenů v choledochu. Účinnou a bezpečnou metodou dosahující senzitivity ERCP v diagnostice konkrementů v choledochu je endoskopická ultrasonografie (EUS) a magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP). Z důvodu prevence recidivy pankreatitidy a biliárních obtíží by měla být po zvládnutí ataky ABP provedena cholecystektomie.

Klíčová slova:

akutní biliární pankreatitida − choledocholitiáza − cholangitida − endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie

Úvod

Akutní biliární pankreatitida (ABP) je jednou z nejčastějších forem akutní pankreatitidy, s podílem 30–50 %. Navzdory pokrokům v léčbě zůstává mortalita tohoto onemocnění nadále významná (2−10 %) [1].

Vznik ABP je spojován se zaklíněním žlučových kamenů v oblasti Vaterské papily, s následnou obstrukcí žlučových cest a pankreatického vývodu. To vede ke zvýšení tlaku v pankreatickém duktu, zároveň dochází k regurgitaci žluče, případně duodenálního obsahu do něj [2]. Podmínkou rozvoje biliární pankreatitidy je, že obstrukce musí být trvalá nebo intermitentně protrahovaná.

Samotná obstrukce choledochu, respektive délka trvání obstrukce, je významný rizikový faktor závažnosti následné pankreatitidy [3]. Za 72 hodin od začátku obtíží byla zaznamenána přítomnost kamenů ve žlučových cestách signifikantně častěji u pacientů s těžkou formou pankreatitidy ve srovnání s lehkou formou, 61 % vs. 35 % (p<0,01) [4]. A podobně, pokud obstrukce u ABP trvala více než 48 hodin, došlo k významnému nárůstu komplikací, 8 % vs. 78 % (p<0,001) [5].

Na druhé straně je nutné si uvědomit, že ke spontánnímu odchodu kamenů ze žlučových cest dochází u pacientů s ABP ve více než 50 % [6]. ERCP provedená na základě různých klinických a paraklinických prediktorů prokázala kameny ve žlučových cestách u méně než 20 % pacientů s ABP v intervalu 48−72 hodin od začátku obtíží [7]. A v neposlední řadě, ERCP jako invazivní metoda je v 7−10 % spojená s rizikem vzniku komplikací (pankreatitida, cholangitida, krvácení, perforace) a 0,2−2,2 % mortalitou [8]. Z tohoto důvodu by měla být ERCP rezervovaná především k účelům terapeutickým (Obr. 1 a 2) a ne jako metoda diagnostická k průkazu kamenů ve žlučových cestách.

Z výše uvedeného vyplývá, že indikací k provedení ERCP není biliární pankreatitida samotná, ale přítomnost obstrukce žlučových cest často doprovázená cholangitidou.

Jak poznat, že jde skutečně o obstrukční cholangitidu a ne pouze o změny v rámci zánětlivé reakce při probíhající pankreatitidě?

V prvním i druhém případě můžeme zaznamenat u pacientů bolesti v horní polovině břicha, nauzeu s/bez zvracení, teplotu či zimnici. V laboratorních vyšetřeních elevaci bilirubinu, jaterních enzymů a zánětlivých parametrů. Obdobně transabdominální ultrazvukové vyšetření může v obou případech prokázat dilatované žlučové cesty (v případě pankreatitidy v důsledku komprese distálního choledochu při otoku slinivky).

Kvalitním a jednoduchým nástrojem využitelným v každodenní praxi při stanovení diagnózy cholangitidy jsou doporučení z Tokyo guidelines [9].

O podezření na cholangitidu podle nich mluvíme, pokud je u pacienta přítomen alespoň jeden ze systémových projevů zánětu a současně je přítomen minimálně jeden z příznaků cholestázy, anebo pozitivní nález na zobrazovacích metodách. [A (1 nebo 2) + B (1 nebo 2) anebo C (1 nebo 2)]

Definitivně je poté stanovena diagnóza cholangitidy, pokud je současně přítomná známka zánětu, cholestázy a je pozitivní nález na zobrazovacích metodách. [A (1 nebo 2) + B (1 nebo 2) + C (1 nebo 2)]

A. Systémové projevy zánětu

• A1. Teplota a/nebo zimnice
• A2. Známky zánětu v laboratorním vyšetření

B. Cholestáza

• B1. Žloutenka (obstrukčního typu)
• B2. Abnormální hodnoty jaterních testů

C. Zobrazovací metody

• C1. Dilatace žlučových cest
• C2. Nález striktury, kamenů nebo přítomnost stentu ve žlučových cestách

Prahové hodnoty:

A:

• A1. Tělesná teplota >38 °C
• A2. Počet leukocytů <4 nebo >10x10⁹/l
  C-reaktivní protein (CRP) ≥10 mg/l

B:

• B1. Celkový bilirubin ≥34,2 μmol/l
• B2. Alkalická fosfatáza (ALP) >1,5x horní hranice normy
  • Gama-glutamyltransferáza (GGT) >1,5x horní hranice normy
  • Aspartátaminotransferáza (AST) >1,5x horní hranice normy
  • Alaninaminotransferáza (ALT) >1,5x horní hranice normy

Pozitivní prediktivní hodnota výsledků laboratorních testů s elevací bilirubinu, gama-glutamyltransferázy a alkalické fosfatázy v detekci obstrukce žlučových cest se pohybuje v rozmezí 25–50 % [10].

Samotný kámen je pomocí transabdominálního ultrazvukového vyšetření diagnostikován se senzitivitou 27–50 %, senzitivita pro dilataci žlučových cest je poté 77–87 %. U CT je senzitivita k detekci konkrementů ve žlučových cestách o něco vyšší – 65–88 %.

Citlivější, ale rovněž bezpečnou metodou v diagnostice obstrukce žlučových cest konkrementy, je endoskopická ultrasonografie (EUS) se senzitivitou 93–97 % a magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP) se senzitivitou 85–92 %. Senzitivita těchto dvou metod je plně srovnatelná se senzitivitou ERCP (89–93 %), přičemž u těchto vyšetření dochází k nižšímu výskytu komplikací než u ERCP [11]. EUS je zejména vhodná k diagnostice kamenů menších než 5 mm, které jsou zároveň zodpovědné za více než 50 % případů ABP [12].

Rozhodnutí o indikaci ERCP u ABP se tedy opírá o klinický obraz, výsledky laboratorních vyšetření a nález na zobrazovacích metodách.

Timing ERCP

U pacientů s ABP a cholangitidou je doporučované provedení ERCP do 24 hodin od přijetí. ERCP do 72 hodin je poté doporučována u pacientů s ABP a se známkami obstrukce žlučových cest bez cholangitidy [13.]

Již v roce 1988 Neoptolemos ve své doposud často citované práci prokázal, že pokud byla provedena ERCP u pacientů s predikcí těžké pankreatitidy do 72 hodin od přijetí, byl výskyt komplikací spojených s pankreatitidou signifikantně nižší, 24 % vs. 61 % (p<0,01) [4]. Tento poměr zůstal zachován, i pokud se ze souboru vyřadili pacienti s cholangitidou, 15 % vs. 60 % (p=0,003). Podobně Rustagi, ačkoliv ve své práci na vzorku 14 411 ABP nezaznamenal signifikantní pokles v mortalitě, 0,8 % vs. 1,2 % (p=0,68) u pacientů s ERCP provedenou do 72 hodin, prokázal signifikantní zkrácení délky hospitalizace (5 vs. 7 dnů, p=0,01) a snížení v nákladech za hospitalizaci (23 873 $ vs. 36 256 $, p<0,001). Pokud byla, ale analyzovaná podskupina pacientů se známkami obstrukce anebo cholangitidy, byl zaznamenán signifikantní nárůst mortality (OR 1,51) u pacientů s ERCP provedenou s odstupem 72 hodin po přijetí [14].

Obdobné závěry v redukci komplikací přinesla také studie hongkongských autorů, kde byl interval do ERCP zkrácen na 24 hodin po přijetí (13 % vs. 54 %, p=0,002) [15].

Multicentrická randomizovaná studie německých autorů poté neprokázala signifikantní rozdíl v mortalitě (11,1 % vs. 6,25 %, p=0,1) a morbiditě (46 % vs. 51 %, p=0,51) u pacientů s ABP a ERCP provedenou do 72 hodin od začátku příznaků a léčenými konzervativně. Vyřazeni zde však byli pacienti s hladinou bilirubinu vyšší než 85,5 µmol/l, což opět podporuje tvrzení, že ERCP u pacientů s ABP bez obstrukce žlučových cest nepřináší zásadnější benefit [16].

Dalším argumentem podporujícím časné provedení ERCP (v indikovaných případech obstrukce a cholangitidy) je fakt, že s rozvojem pankreatitidy dochází k otoku duodena a Vaterské papily, znesnadňující pozdější provedení výkonu.

Pokud je ERCP u ABP indikovaná, je vhodné ji doplnit o endoskopickou papilosfinkterotomii (EPST) (Obr. 3a, 3b). Tato může kupříkladu usnadnit odchod nediagnostikovaných konkrementů. V případě, že v rámci ERCP nebyla EPST provedena, došlo k signifikantnímu nárůstu recidiv biliárních obtíží, včetně ABP (24 % vs. 10 %, p=0,001) [17].

Na základě dostupných prací lze usuzovat, že čím dříve od začátku obtíží je ERCP v případě obstrukce provedena, tím menší je výskyt vážných komplikací ABP.

ABP a cholecystektomie

S biliární obstrukcí, resp. ABP úzce souvisí také potřeba provedení cholecystektomie. V nejbližších měsících po proběhlé ABP dochází v 15−32 % k recidivě biliárních obtíží, pokud cholecystektomie provedena nebyla [18]. U pacientů s lehkou formou pankreatitidy je proto doporučené provedení cholecystektomie do 2 týdnů od zvládnutí ataky ABP nebo v rámci jedné hospitalizace [19]. Bezpečným se jeví i interval do 48 hodin po přijetí [20].

Odklad cholecystektomie je poté odůvodnitelný u středně těžkých a těžkých forem pankreatitidy za účelem kompenzace systémových nebo lokálních komplikací. V těchto případech je přínosné provedení EPST jako překlenujícího opatření v prevenci recidivy biliárních obtíží.

Nutno však upozornit, že k recidivě pankreatitidy může dojít u pacienta i po provedené cholecystektomii (11−12 %) [21]. Výskyt recidiv pankreatitidy po cholecyst­ektomii je poté signifikantně vyšší ve skupině pacientů, u kterých v rámci ataky pankreatitidy nedošlo 1. den k významné elevaci jaterních enzymů, anebo nebyla přítomná cholecystolithiáza [22].

Závěr

ERCP je u akutní biliární pankreatitidy indikována, pokud jsou přítomné známky cholangitidy a obstrukce žlučových cest. Platí přitom pravidlo, že čím dříve je k ERCP přistoupeno, tím příznivější má následně pankreatitida průběh. V případě, že biliární pankreatitida není doprovázená cholangitidou, anebo není přítomen konkrement v choledochu, neměla by být ERCP prováděna. Možností, jak diagnosticky oddiferencovat cholangitidu s obstrukcí od zánětlivé reakce v rámci pankreatitidy, je využití EUS nebo MRCP. Důležitým krokem, po zvládnutí ABP, je provedení cholecystektomie za účelem zamezení recidivy obstrukce, cholangitidy a ABP.

Seznam zkratek

ERCP − endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie

EPST − endoskopická papilosfinkterotomie

ABP − akutní biliární pankreatitida

EUS − endoskopická ultrasonografie

MRCP − magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D.

Chirurgická klinika, FN Brno Bohunice, LF MU

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: kunovsky.lumir@fnbrno.cz