Retroperitoneální hematom: diagnostika a léčba

Súhrn

Retroperitoneální hematom je život ohrožující stav, při kterém jsou včasná diagnóza a správná léčba nanejvýše důležité. Krvácení v retroperitoneálním prostoru má vysokou mortalitu.

Cílem této práce je prostřednictvím přehledu mezinárodní literatury za posledních 40 let prezentovat současné publikované vědecké poznatky týkající se incidence, mechanismu poranění, diagnostických metod a léčby. Systematický přehled literatury byl proveden s využitím analýzy databází SCOPUS a PUBMED. Zahrnuty byly publikace v anglickém jazyce. Nebyly zahrnuty publikace zabývající se touto problematikou u dětí. Systematické přehledové články ukázaly rostoucí tendenci k nechirurgické léčbě retroperitoneálních poranění.

Klíčová slova:

trauma – retroperitoneální hematom – léčba − diagnostika

ÚVOD

Retroperitoneální hematom je definován jako krvácení do retroperitoneálního prostoru. Tento stav probíhá často skrytě a má vysokou morbiditu i mortalitu [1]. Tato klinická entita je často poddiagnostikována a přehlédnuta. Pacienti s počínajícím a probíhajícím retroperitoneálním hematomem mohou být iniciálně i dlouhodobě bezpříznakoví a není neobvyklé, že se první příznaky projeví až v důsledku velké ztráty krve hemoragickým šokem. Retroperitoneální prostor leží přímo za peritoneální dutinou. V chirurgické literatuře je rozšířeno organizační schéma rozdělující retroperitoneální prostor na tři „zóny“. Středo-mediální zóna (zóna I) mezi levým a pravým musculus psoas obsahuje středové struktury, jako jsou dolní dutá žíla, břišní aorta, dvanáctník a pankreas. Perirenální zóna (zóna II) zahrnuje oblast laterálně od svalů musculus psoas na obou stranách a obsahuje ledviny, močovody a části tlustého střeva. Pánevní zóna (zóna III) zahrnuje močový měchýř, pánevní cévy včetně presakrálních žilních pletení. Retroperitoneum také obsahuje muskuloskeletální struktury, jako jsou svaly musculus psoas, musculus iliacus oboustranně, obratle a svaly quadratus lumborum. Je v něm umístěno napojení na bránici a kosti pánve [2,3] (Obr. 1). Pojem retroperitoneální hematom zahrnuje několik různých klinických stavů, které jsou nejlépe charakterizovány podle jejich základních mechanismů vzniku. Retroperitoneální hematom můžeme rozdělit na traumatický a netraumatický. Traumatický retroperitoneální hematom můžeme podle mechanismu vzniku rozdělit dále na tupý − přímý, který vzniká nejčastěji při dopravních nehodách, pádech na kole, a nepřímý, decelerační, který vzniká nejčastěji při pádech z velké výšky. Traumatický penetrující retroperitoneální hematom vzniká při bodných a střelných poraněních. S přibývajícím počtem endovaskulárních výkonů se častěji setkáváme s iatrogenním retroperitoneálním hematomem. Další velkou skupinou jsou spontánní a sekundární retroperitoneální hematomy (např. ruptury břišních aneuryzmat, aneuryzmat renálních tepen, infekce cévních rekonstrukcí a pankreatické píštěle). Pacienti s onemocněním pojivové tkáně, jako je např. Marfanův a Ehlers-Danlosův syndrom, mají vyšší riziko vzniku výdutí tepenného systému i krvácení. Klinicky je obtížné diagnostikovat retroperitoneální hematom pro špatnou senzitivitu fyzikálních vyšetření. V dnešní době je zásadní k potvrzení a identifikaci příčiny krvácení výpočetní tomografie (CT). Metoda léčby je individuální. Vzhledem ke zlepšujícím se schopnostem medicíny, zvyšujícímu se počtu život zachraňujících endovaskulárních intervencí a prodlužované střední délce života se dnes často setkáváme s polymorbidními pacienty vysokého věku na antikoagulační a antiagregační terapii s možností vysokého výskytu retroperitoneálního krvácení. Cílem této práce je prostřednictvím přehledu mezinárodní literatury za posledních 40 let prezentovat a syntetizovat současné publikované vědecké poznatky týkající se incidence, mechanismu poranění, diagnostických metod a léčby retroperitoneálního hematomu.

Hodnocení klinického stavu a vyšetření pacienta

Fyzikální vyšetření je nespecifické a není spolehlivé pro detekci retroperitoneálního hematomu. Retroperitoneální poranění je často doprovázeno poraněním jiných orgánů. Modřiny přes celé břicho i v oblasti kyčelních kloubů můžou znamenat postižení retroperitonea. Máme celé spektrum příznaků fyzikálního vyšetření, jako např. Gray-Turnerovo znamení, periumbilikální ekchymóza (Cullenovo znamení), proximální stehenní ekchymóza (Foxovo znamení), scrotální ekchymóza (Bryantovo znamení). Tyto příznaky fyzikálního vyšetření jsou ovšem obtížně interpretovatelné a mají špatnou citlivost a specificitu a nejsou spolehlivými indikátory pro retroperitoneální hematom [4]. Speciálně spontánní retroperitoneální hematomy mají velmi vágní příznaky jako celkovou slabost a nespecifické bolesti břicha. Velmi vzácným příznakem může být femorální neuropatie způsobená kompresí svazku femorálního nervu [5]. Dalším naopak častým znakem je u hematomu zasahujícího do oblasti m. psoas tzv. psoatický příznak. K vyšetření poranění močových cest by měla být provedena analýza moči vyšetřující přítomnost hematurie. Hodnocení pacientů bez traumatické historie vyžaduje vysoký stupeň klinického podezření. Ultrasonografické vyšetření není často spolehlivé a přehledné [6]. Základem diagnostiky retroperitoneálního hematomu je CT vyšetření s kontrastem (CTA). Senzitivita tohoto vyšetření se blíží k vytouženým 100 %. CTA vyšetření slouží k identifikaci přítomnosti, lokalizaci a potenciálnímu vedení terapie retroperitoneálního hematomu. Je nezbytné provést vícefázové vyšetření alespoň s arteriální a pozdní fází (dvoufázové skenování), aby se zlepšila vizualizace velmi malého aktivního krvácení v místě hematomu [7,8,9]. Extravazace kontrastu na kontrastním CT, která indikuje aktivní krvácení, hraje významnou terapeutickou a prognostickou roli tím, že předpovídá selhání konzervativní léčby a indikuje včasnou intervenci [10,11]. Další vyšetření zahrnuje laboratorní parametry krevního obrazu k posouzení anémie, koagulačních, renálních a jaterních funkcí. U pacientů s traumatem, kteří trpí tupým poraněním břicha, může být při poranění slinivky zvýšena sérová amyláza.

Epidemiologie

Odhady výskytu retroperitoneálního hematomu se pohybují v širokém rozmezí. Většina údajů pochází z řady případů, převážně založených na diagnostice retroperitoneálního poranění v době laparotomie. Incidence retroperitoneálního postižení v literatuře je variabilní [12]. Ve studii provedené na více než 6000 pacientech přijatých na specializované chirurgické pracoviště mělo 15 % pacientů postižení retroperitonea [13]. Traumatické retroperitoneální hematomy jsou častěji důsledkem tupých poranění (67–80 %) oproti penetrujícím 20−33 % [14]. Nejčastěji poraněnými orgány jsou tlusté střevo, ledvina, duodenum, pankreas, močový měchýř a konečník [15]. Odhaduje se, že poškození ledvin postihuje až 10 % pacientů s tupým traumatem břicha [2]. Velká cévní poranění, jako např. poranění aorty v důsledku tupého traumatu, jsou vzácná. Objevují se spíše avulzní poranění menších větví aorty. Zlomeniny pánve představují odhadem do 10 % všech zlomenin. Těžké zlomeniny způsobují velké krvácení a mají vysokou úmrtnost. Tupá poranění jiných retroperitoneálních orgánů, jako např. duodena a slinivky, jsou vzácná. Příčina iatrogenního retroperitoneálního hematomu může souviset s komplikacemi perkutánních výkonů. Výskyt retroperitoneálního hematomu souvisejícího se srdeční katetrizací v průběhu let klesá. Důvodem je vyšší počet výkonů, především z kardiologické indikace cestou radiální tepny. Dalším faktorem je používání perkutánních šicích systémů v oblasti femorální tepny (jako např. Angio-seal™ a Femoseal ™). Spontánní retroperitoneální hematom je vzácný. Téměř vždy je jeho příčina spojena s antikoagulační terapií. Jasně definovaný výskyt je obtížné zjistit pro různorodé mechanismy a nesignifikantní prezentaci obtíží. Nejčastější výskyt je u velmi staré a polymorbidní populace.

Etiologie

Traumatický retroperitoneální hematom

U traumatického retroperitoneálního hematomu může být mechanismus poranění rozdělen na penetrující a tupý. Penetrující trauma vedoucí k retroperitoneálnímu hematomu je obvykle důsledkem mechanismů s vysokou energií, jako jsou střelná poranění nebo bodnutí. Tato penetrační poranění mají souběžná poranění také v peritoneální dutině. Bodné poranění je většinou omezeno na oblast bodného kanálu. U střelných poranění dochází k poranění v oblasti kavitační dutiny doprovázející projektil. Kinetická energie iniciovaná střelou exponenciálně roste s její rychlostí a vlastností střely, jako jsou velikost, tvar a rotace. Tupý mechanismus má za následek tlakové a brzdné síly, které vedou k deceleračním a střižným poraněním cévních struktur. Všechny retroperitoneální orgány a struktury jsou náchylné ke smykovému poranění. Tyto orgány jsou náchylné k rozdrcení a páteř zde slouží jako kovadlina. K nálezům patří různé perirenální hematomy, poranění pankreatu, pánevní retroperitoneální hematomy v důsledku zlomenin pánve a narušení blízkých cévních struktur a přímé avulzní poranění cév v retroperitoneu. Iatrogenní retroperitoneální hematom Iatrogenní retroperitoneální hematomy jsou výsledkem endovaskulárních perkutánních intervencí, respektive instrumentací v cévním řečišti, jako např. diagnostické koronarografie, angiografie a terapeutické endovaskulární rekanalizace včetně perkutánně aplikovaných trombolytik do cévního řečiště a zavádění ecmo kanyl u kriticky nemocných. Dle literatury jsou tyto komplikace vzácné, ovšem mají velkou mortalitu a morbiditu [16]. Zásadním aspektem těchto komplikací je místo vpichu, arteriální punkce nad tříselný vaz, s krvácením přímo do retroperitonea a periprocedurálně nutnou aplikací heparinu.

Netraumatický retroperitoneální hematom

Tyto hematomy se dají rozdělit na spontánní a sekundární.

Spontánní retroperitoneální hematomy jsou rizikové u starší populace na antikoagulační terapii (Obr. 2), u pacientů se základní koagulopatií, jaterní dysfunkcí, hypertenzí a u pacientů v dialyzačním programu [10,17]. Zdá se, že celkové hemoragické komplikace antikoagulační terapie se vyskytují stejně u obou pohlaví [18]. Podle některých prací je retroperitoneální hematom při léčbě perorálními antikoagulancii spojován s horší prognózou a vysokou úmrtností (13,3 %) [19]. Odhaduje se, že riziko krvácení během léčby heparinem je dvakrát až pětkrát vyšší než riziko krvácení během léčby warfarinem (Obr. 3). Mezi příčiny sekundárního retroperitoneálního hematomu patří ruptura parenchymových lézí, jako jsou angiomyolipomy, renální cysty nebo cévní malformace a aneuryzmata nebo pseudoaneuryzmata libovolných retroperitoneálních cév. Rizikovým faktorem je arteriální hypertenze.

Zóna 1

Zóna 1 (centrální zóna) je ohraničena bránicí a bifurkací aorty. Obsahuje aortu, dvanáctník a slinivku břišní. Tupé trauma v této oblasti postihuje duodenum a pankreas. Většina prací analyzujících tuto problematiku u sérií pacientů uvádí poranění duodena pod 12 % případů [20−24]. Úmrtnost se pohybuje od 10 % do 46 %, přičemž poškození duktu je důležitý prediktor nemocnosti a vysoké mortality [25]. Mortalita v důsledku poranění duodena je uváděna v rozmezích od 15 % do 47 % [26]. Nejčastější komplikace je duodenální píštěl nebo dehiscence. Mezi cévními lézemi je poškození dolní duté žíly a aorty. Úmrtnost v důsledku suprahepatálních a retrohepatické léze se pohybují mezi 78 % a 100 %, zatímco úmrtnost na poranění nadledviny se pohybuje od 33 % do 66 % oproti 25% úmrtnosti při postižení infrarenální vena cava [27]. Přednemocniční mortalita traumatického retroperitoneálního hematomu se uvádí od 30 % do 50 % [28].

Zóna 2

Zóna 2 (laterální) je ohraničená bránicí a bifurkací aorty, mediálně renálními cévami a laterálně Toldtovou fascií. Zóna obsahuje nadledviny, ledviny, ledvinné cévy, močovody a část vzestupného a sestupného tračníku. V této oblasti vyniká výskyt poranění ledvin. Poranění nadledvin má nižší výskyt, situovaný kolem 0,4 % [29]. Renální cévní poškození se vyskytuje u méně než 5 % tupých traumat. Úmrtnost spojená s poraněním ledvin je mezi 5 % a 11 % [30,31]. Úmrtnost spojená s poraněním nadledvin je velmi variabilní, dle literatury v rozmezí od 8 % do 32 %.

Zóna 3

Penetrující trauma je hlavní příčinou poranění, nejčastější je izolované žilní poranění, dle literatury kolem 40 % případů, dále v počtu následuje izolované poranění tepen a kombinované poranění tepny i žíly. U cca 70 % tupých traumat existuje souvislost se zlomeninou pánve, což zvyšuje pravděpodobnost genitourinárního a střevního poranění. Zásadní je iniciální stabilizace pánevního kruhu před definitivním řešením [32].

Diferenciální diagnóza

Traumatický retroperitoneální hematom

Poranění orgánů dutiny břišní

Zlomenina pánve

Zlomenina páteře

Netraumatický retroperitoneální hematom

Apendicitida

Cholecystitida

Divertikulitida

Pyelonefritis

Aneuryzma břišní aorty

Gastrointestinální krvácení

Komplikace retroperitoneálního hematomu

Anémie

Arteriální hypotenze

Koagulopatie

Břišní kompartment syndrom

Hemoragický šok

Sepse/septický šok

Léčba

Specifické terapeutické intervence musejí být individualizovány v závislosti na etiologii a celkovém klinickém stavu pacienta. Ve všech případech je důležitá včasná diagnostika. U krvácení je důležitá adekvátní podpora krevními deriváty. Způsoby léčby zahrnují podpůrnou péči s pečlivou monitorací stability pacientů a intervenční embolizaci zdrojů krvácení. Embolizační techniky závisejí na zvyku intervenčního pracoviště. Volba a kombinace různých embolizačních materiálů (metalických mikrocoilů, vstřebatelných želatinových hub nebo syntetických lepidel) je spojena s preferencí intervenčních radiologů. Absorbovatelné želatinové houby mají dočasný embolizační účinek a po jejich umístění v kombinaci s mikrocoily se úspěšnost intervence zvyšuje. U nestabilních pacientů je základem chirurgická revize. Traumatický retroperitoneální hematom, který je ve většině případů spojen s poraněním intraperitoneálních útvarů, vyžaduje laparotomii. U pacientů s tupým traumatem břicha závisí rozhodnutí pro chirurgickou revizi na klinické stabilitě pacienta a schopnosti identifikovat základní etiologii. Trvalá hemodynamická nestabilita, expandující hematom, to vše jsou indikace k chirurgickému řešení. Umístění retroperitoneálního hematomu je často velmi dobře možné lokalizovat na kontrastním CT vyšetření. Hematomy (zóna I) odpovídají často poranění velkých cév nebo některé z jejich větví. Laterální (zóna II) poranění jsou z velké části tvořena renálními poraněními, která je u stabilního pacienta s příznivým stacionární nálezem na CTA možné řešit konzervativní léčbou. Velké hematomy, které expandují nebo vykazují kontrastní extravazaci, vyžadují kontrolní invazivní angiografii s embolizací nebo chirurgickou revizi [33]. Retroperitoneální hematomy pánve (zóna III) jsou primárně důsledkem zlomenin pánve a žilního krvácení. Tato zranění jsou méně přístupná chirurgickému řešení. Počáteční přístup k pacientovi s předpokládanou ztrátou krve v důsledku poranění pánve je zevní fixace, která může pomoci zpomalit nebo tamponovat krvácení. Definitivní léčba je pomocí angiografické embolizace krvácejících cév [34]. Léčba netraumatického retroperitoneálního hematomu je založena především na umístění a charakteristikách krvácení. Důležitá je korekce anémie a koagulopatie. Zásadním prediktorem potřeby invazivní terapie je jasná extravazace na CTA vyšetření. V případě přítomnosti retroperitoneálního hematomu je nutná kooperace chirurgů, intervenčních radiologů, anesteziologů a traumatologů pro zvolení optimálního terapeutického přístupu. Management retroperitoneálních poranění se může pohybovat od observace přes endovaskulární embolizaci zdroje krvácení až po okamžitou operační revizi. Při penetrujících poraněních v zóně 1 indikujeme operační revizi pro suspektní poranění velkých cév. Přítomnost progresivních příznaků, zvýšená amyláza v krvi a moči, volný plyn v břišní dutině a výpotek kolem dvanáctníku nebo slinivky břišní naznačují poranění duodena nebo slinivky břišní. Při penetrujících poraněních v zóně 2 je nutná operační revize pro aktivní krvácení nebo rozšiřující se hematom v oblasti ledviny. Je důležitá mobilizace tlustého střeva k vyloučení retroperitoneálního poranění tlustého střeva, důležitá je i kontrola močovodů při poranění v této oblasti. Penetrační traumata v zóně 3 jsou indikována k revizi pro suspektní poškození pánevních cév. Některé práce, které hodnotily výskyt traumatického retroperitonea, uvádějí nejvyšší výskyt v této oblasti. Při tupém poranění zóny 1 je indikována spíše chirurgická revize pro riziko poranění velkých cév. Při tupém poranění zóny 2 se chirurgicky reviduje expandující hematom, u kterého selhala angioembolizace. Stacionární neexpandující hematom nevyžaduje revizi. Tupé poranění v zóně 3 je dost často neřešitelné, chirurgická revize je obtížná, dominantní léčebná modalita je intervenční angioembolizace a operační opakovaná tamponáda. Revize v zóně 3 je indikovaná při jasném poranění konečníku a močového měchýře. Transkatetrová arteriální embolizace retroperitoneálních hematomů je dobře zdokumentovaný, dobře tolerovaný a běžně používaný postup ke kontrole krvácení a zlepšení výsledků i u konzervativní nechirurgické terapie [35−36] (Obr. 4). Dobré výsledky jsou především u spontánního retroperitoneálního hematomu. Při embolizacích tepenných zdrojů v retroperitoneu je důležitá monitorace pacientů, embolizace je často potřebná ve velkém procentu opakovaně.

Chirurgická revize

Pro přístup supramezokolicky se využívá Mattox manévr, který zahrnuje mediální mobilizaci ledviny a levého colon descendens spolu se slezinou a částí pankreatu. Inframezokolická oblast vyžaduje laterální mobilizaci tenkého střeva a colon ascendens, známou jako Cattel-Braaschův manévr, který usnadňuje zpřístupnění portální žíly a vena cava inferior. Proximální a distální vaskulární kontrola cévního poranění je zásadní, využívají se cévní svorky a turnikety. V ultimativních přístupech je nutná kontrola aorty subdiafragmaticky. Dá se využít intervenčně zavedený okluzní balon do aorty k emergentní kontrole krvácení. Nejčastěji používaná technika při opravě poranění pánevních tepen je primární sutura, respektive bypass. V některých případech je jedinou možností podvaz arteria iliaca interna. Riziko ischemizace pánevních orgánů je u jednostranného podvazu minimální. Při žilních poraněních se doporučuje prostá sutura žíly bez ohledu na její umístění, a pokud je to možné, včetně poranění mezenterických žil a dolní duté žíly. Poslední možností je podvaz duté žíly. Chirurgická léčba při poranění ledvin zahrnuje suturu ledviny nebo parciální či totální nefrektomii, s proměnlivou mírou úspěšnosti dle literatury (13–38 %). Při léčbě avulzí a lacerací ledvin se zvažuje embolizace jako bezpečná alternativa k chirurgické léčbě. Využití cévní rekonstrukce je kontroverzní, s vysokými procenty následné nefrektomie. Pro kontrolu krvácení v pánevní oblasti se využívají metody tamponády a dále různé hemostatické prostředky podporující prokoagulaci. Velmi časté jsou opakované sekond-look revize.

DISKUZE

Retroperitoneální hematomy mají různé příčiny. U polytraumatizovaných pacientů (v rámci trauma protokolu), kterým to klinický stav a oběhová stabilita umožní, u pacientů se sdruženými a izolovanými poraněními, postupnou anemizací a hypotenzí, u pacientů s koagulopatiemi/trombocytopatiemi a u pacientů se současnou antikoagulační terapií a s vysokým klinickým podezřením na retroperitoneální hematom je vždy diskriminačním vyšetření CTA. Z přehledu literatury vyplývá, že spontánní retroperitoneální hematom související s antikoagulancii má vysokou mortalitu, cca 20 % [38]. Ze zkušenosti jde často o nepoznané pády u polymorbidní starší populace pacientů. Včasná diagnostika je důležitá pro antagonizaci antikoagulace a prevenci dalšího krvácení. Masivní krvácení do retroperitonea představuje problém nejen kvůli ztrátě intravaskulárního objemu, ale také proto, že zvýšení břišního tlaku může ohrozit perfuzi různých orgánů, jako jsou játra, střevo a ledviny. Patofyziologické mechanismy zahrnují snížený srdeční výdej (kvůli zhoršenému žilnímu návratu a zvýšené systémové vaskulární rezistenci), zvýšenou renální vaskulární rezistenci a kompresi renálních žil a močovodů [39]. V dnešní době se setkáváme jak s poměrně jasnou entitou traumatických retroperitoneálních hematomů s nutnou operační revizí u penetrujícího poranění a u tupých poranění s přednostně indikovaným konzervativním postupem, ale i s narůstajícím počtem netraumatických spontánních retroperitoneálních hematomů, u velmi starých, polymorbidních pacientů, s nadužívanou antikoagulační terapií. Jejich management vyžaduje komplexní pohled.

Většina antikoagulovaných pacientů s retroperitoneálním krvácením nemá přidružené strukturální léze. Rychlá antagonizace antikoagulancií a podpůrná terapie zůstávají kritickými aspekty terapie. U pacientů užívajících perorální antikoagulancia by měl být podáván koncentrát faktoru VII nebo čerstvá zmražená plazma a vitamin K. U pacientů na nefrakcionovaném heparinu je terapií volby protamin. Antagonizace účinku nízkomolekulárních heparinů může být obtížnější, protože protamin je mnohem méně účinný [40]. V některých případech může CTA vyšetření nebo angiografie prokázat extravazaci kontrastu odhalující oblast, kde ke krvácení dochází. V těchto případech je vhodný pokus o embolizaci zdroje. U pacientů bez známek dalšího krvácení lze uvažovat i o perkutánní drenáži nebo evakuaci hematomu z miniincize pro dekompresi v místě hematomu. Pro tyto postupy ovšem v literatuře nejsou jasná doporučení a vychází se spíše z jednotlivého individuálního posouzení. Nanejvýš racionálním je maximálně konzervativní postup. Ačkoli je retroperitoneální hematom dobře znám jako komplikace antikoagulační terapie, kvůli jeho rozmanitým projevům musejí mít lékaři vysoký stupeň podezření, aby ho bylo možné rychle diagnostikovat. Hematom může být zvláště obtížné diagnostikovatelný u některých podskupin pacientů, jako jsou pacienti s fibrilací síní, hlubokou žilní trombózou, kteří jsou antikoagulováni jako prevence embolizačních příhod. Příznaky se mohou projevit primárně parézou nohou naznačující cévní mozkovou příhodu, i když ve skutečnosti jsou důsledkem komprese stehenního nervu expanzí hematomu. Na možnost retroperitoneálního hematomu by se mělo myslet jak u traumatizovaných, tak i u netraumatizovaných pacientů. U pacientů na antikoagulační terapii, a to i v terapeutickém rozmezí, u pacientů s chronickou renální insuficiencí, u pacientů s bolestmi zad, kyčlí, bolestmi třísel, břicha, postupnou anémií nejasné etiologie, břišním dyskomfortem, hypotenzí i u pacientů s nejasnými horečkami a parézou a paresteziemi dolních končetin.

ZÁVĚR

Retroperitoneální hematom je život ohrožující stav. Základem je včasná diagnostika a cílená léčba. U traumatického retroperitoneálního hematomu, který vzniká při penetračním poranění a u nestabilního pacienta, je indikována chirurgická operační revize. Léčebný režim u tupého poranění závisí na anatomické poloze hematomu, viscerálním poranění a hemodynamickém stavu pacientů. Přednostně je volen konzervativní postup. Terapie spontánních retroperitoneálních hematomů se v dnešní době přiklání taktéž k maximálnímu konzervativnímu přístupu, respektive k miniinvazivní intravaskulární embolizaci jasného zdroje krvácení. Chirurgická revize je indikována jen u pokračujícího krvácení neošetřitelného endovaskulárně ani po kompletní korekci koagulačních parametrů nebo při expanzivně se chovajícím hematomu s významnými klinickými příznaky.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. D. Janák

Klinika kardiovaskulární chirurgie

2. LF UK a FN Motol, Praha

e-mail: David.Janak@fnmotol.cz

ORCID 0000-0001-9815-4961