Endoskopická léčba komplikací bariatrické chirurgie – souhrn problematiky a retrospektivní analýza vlastních výsledků

Súhrn

Bariatrická a metabolická chirurgie je nejinvazivnější, ale také nejúčinnější léčbou těžké obezity a asociovaných komorbidit. Nejčastěji se provádí laparoskopická sleeve gastrektomie a Roux-Y gastrický bypass. Pooperační komplikace se vyskytují v 4–10 % případů. Většina z nich je lehkých a jsou léčeny konzervativně. Komplexní řešení vážných komplikací často zahrnuje chirurgickou reintervenci, která je zatížena vysokou morbiditou. Technologický pokrok v terapeutické endoskopii rozšiřuje možnosti minimálně invazivní léčby těchto komplikací a ve vybraných případech může být i metodou první volby v jejich managementu. Autoři prezentují souhrn aktuálních endoskopických postupů při řešení ulcerací, leaku, fistul, stenóz a dalších komplikací. Na vlastním souboru 45 pacientů léčených v průběhu 10 let (11/2013–11/2023) v okresní nemocnici Jablonec nad Nisou je uveden přehled použitých endoskopických metod, počty procedur, délka a výsledky vlastní endoskopické léčby. Autorský komentář popisuje trendy vedoucí k dalšímu zlepšení výsledků endoskopické léčby.

Klíčová slova:

komplikace – endoskopie – bariatrická chirurgie – minimálně invazivní

Úvod

Obezita vykazuje celosvětově kontinuálně rostoucí incidenci, jedná se o pandemii. Onemocnění je multifaktoriální, chronické a spojené s množstvím komorbidit. Léčba obezity a jejích komplikací vyžaduje multidisciplinární přístup. Bariatrická a metabolická chirurgie je efektivní léčbou těžké obezity a asociovaných komorbidit. Nejčastěji indikovanými operacemi jsou v posledních letech laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG) a Roux-Y gastrický bypass (RYGB). Pooperační komplikace se vyskytují od 4 do 10 % a většina z nich je lehkých [1]. Vážnou komplikací může být leak nebo fistula v anastomózách a staplerových liniích. Komplexní léčebný management je náročný a významnou roli má tradičně chirurgická revize. Dle možností se dává přednost minimálně invazivní léčbě komplikací s cílem snižovat morbiditu a mortalitu [2]. Endoskopie zaujímá významnou roli v diagnostice i terapii komplikací bariatrické chirurgie. Endoskopické zákroky se uplatňují nejen v řešení leaku a fistul, ale také v terapii ulcerací, stenóz, migrovaných bandáží, gastro-gastrických fistul, dumping syndromu, choledocholitiázy a opětovného nárůstu hmotnosti. Endoskopický přístup je u některých komplikací metodou volby. Endoskopické techniky zahrnují používání klipů, plastikových a kovových stentů, endoskopickou suturu, vakuovou terapii a další [3]. Narůstající zapojení endoskopistů do léčby obezity reflektuje také ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), která vydala v roce 2023 doporučení pro systematický trénink endoskopistů zabývajících se bariatrickou endoskopií a léčbou komplikací bariatrické chirurgie [4].

Ulcerace PO BARIATRICKÝCH OPERACÍCH

Nejčastěji se ulcerace vyskytují po RYGB v gastrojejunoanastomóze (3–7 %) [5]. Ulcerace rozlišujeme časné a pozdní, etiologie je multifaktoriální. Selže-li konzervativní terapie (< 10 %) a pacient má dále bolesti nebo krvácí, lze po diagnostickém vyšetření navázat endoskopickou terapií. Šicí nevstřebatelný materiál a staplerové svorky, které působí iritaci sliznice, můžeme endoskopicky odstranit [6,7]. Při stavění krvácení preferujeme mechanickou hemostázu klipy (through-the-scope clips – TTSC; obr. 1). Recentní práce ukazují dobré výsledky endoskopické sutury při řešení torpidních ulcerací a recidivujícího krvácení [8].

Leak a fistuly v anastomózách a staplerových liniích

Jedná se o zřídkavou, ale obávanou komplikaci RYGB a LSG. Vyskytuje se od 0,5 do 5 % [9]. Významným parametrem, který ovlivňuje taktiku léčby, je časový faktor. Definice časného a chronického leaku/fistuly není jednotná. Rozšířená je klasifikace vycházející z mezinárodního LSG konsenzu (Rosenthal classification) rozlišující defekty na akutní (< 7 dní), časné (7 dní–6 týdnů), pozdní (6 týdnů–3 měsíce) a chronické (> 3 měsíce) [3].

Lokalizace leaku nemusí být vždy jednoduchá. Hlavní diagnostickou roli mají rentgenové kontrastní metody – skia­skopie a CT. Následně lze indikovat gastroskopii s možností kontrastního nástřiku v místě defektu. Pokud jde o akutní leak doprovázený těžkou systémovou zánětlivou odpovědí, peritonitidou a/nebo nestabilitou pacienta, je primárním léčebným cílem klinická stabilizace pacienta. Kromě intenzivní konzervativní terapie je indikována chirurgická revize s laváží a drenáží. Simultánní endoskopická explorace a léčba (např. zavedení stentu) se indikuje vzácně, ale je v selektovaných případech možná [10]. Endoskopická diagnostika a terapie je standardně doporučena u klinicky stabilizovaných pacientů. Vyšetření se provádí s insuflací CO₂, případně ve vodní imerzi. Snižuje se tak riziko ­pneumo­peritonea a pneumomediastina, především u pacientů, kteří nemají zevní drenáž. Endoskopické výkony se většinou provádějí s ARO asistencí. Obtížnější terapeutické zákroky pak v orotracheální intubaci, která redukuje riziko aspirace a umožňuje klidný endoskopický zákrok na skiaskopickém sále [3]. Cílem léčby je uzávěr transmurálního defektu stěny gastrointestinálního traktu (GIT; dehiscence, fistuly) a drenáž patologické kolekce (zevní, vnitřní nebo kombinovaná). Jednotlivé techniky jsou uvedeny níže.

 

Endoskopické klipy

Klipy TTSC umožňují pouze sblížení sliznice nebo intaktní tenké stěny určitých partií GIT (obr. 1). Nejsou vhodné k uzávěru transmurálních pooperačních defektů [3].

Klipy OTSC (over-the-scope clips) zabírají relativně velký objem tkáně a lze jimi uzavírat defekty jinak intaktní stěny GIT až do velikosti 20 mm (OVESCO clip, Padlock clip). Poope­rační dehiscence ale řešíme obvykle ve stadiu zánětlivé infiltrace, event. fibrotizace okrajů defektu. Možnosti vtažení tkáně do endoskopického nástavce s uzávěrem OVESCO klipem jsou pak limitované na dehiscence nebo ústí fistul malých několikamilimetrových rozměrů (obr. 2). Použití této metody je nutné pečlivě zvažovat. Další podmínkou je zajištění drenáže asociované patologické kolekce. Metaanalýza zahrnující 73 pacientů z devíti studií s léčbou akutního i chronického leaku a fistul po LSG uvádí klinickou úspěšnost 63,5 % při monoterapii a 86,3 % při kombinované terapii [11].

Tkáňová lepidla

Fibrinová lepidla, např. kyanoakrylát, lze použít ke kombinované terapii především zevně ústících fistul. Aplikují se po abrazi lumen fistuly perkutánně nebo endoskopicky. V léčbě pooperačních dehiscencí stěny GIT tkáňová lepidla využití nemají [3].

 

Endoskopická sutura

Instrumentárium Apollo OverStitch Suturing System Sx™ umožňuje endoskopickou suturu v plné šíři stěny GIT (obr. 3). Podmínkou zhojení sutury chirurgické i endoskopické je ale zdravá tkáň stěny GIT i měkkých tkání v okolí. Uvedená podmínka nebývá v případě pooperační dehiscence a leaku obvykle splněna, proto není metoda endoskopické sutury v této indikaci doporučována paušálně [12].

 

Samoexpandibilní metalické stenty (SEMS)

Zavádění metalických stentů je standardní, stále široce užívanou technikou v terapii leaku a fistul po bariatrických operacích. Defekt stěny je plně potaženým stentem (fully covered self expandable metal stents – FCSEMS) izolován od intraluminálního obsahu GIT. Stenty lze indikovat při akutním leaku (< 7 dnů) a časném leaku (< 6 týdnů) [3]. Méně doporučována je tato metoda u chronických dehiscencí [13]. Technická úspěšnost při zavádění stentů dosahuje ve většině souborů 100 %. Uspokojivý klinický efekt je dle recentní metaanalýzy u RYGB 76,1 % a u LSG 72,8 %. Problémem je vysoké procento migrací stentů – RYGB 30,5 %, LSG 28,2 %. Hlouběji migrovaný stent nedosažitelný endoskopem si může vyžádat chirurgickou revizi a významně zvýšit morbiditu i mortalitu pacientů [14]. Indikujeme-li zavedení stentu, musí být zajištěna drenáž asociované patologické kolekce. Používají se kovové stenty jícnové nebo speciální – prodloužené bariatrické. FCSEMS častěji migrují, ale dobře se extrahují. Fixace okraje stentu ke stěně GIT endoskopickou suturou (Apollo OverStitch Suturing System Sx™) nebo speciálně dedikovanými klipy (OVESCO Stentfix OTSC^® System) migraci významně snižují (obr. 4) [15]. Polopotažené stenty (partially covered self expandable metal stents – PCSEMS) mají menší tendenci migrovat, ale po více než 3 týdnech in situ může prorůstání okrajů stentu granulacemi ztěžovat endoskopickou extrakci. Velká část pacientů zavedené stenty špatně toleruje. Pocity dyskomfortu, tlaku, ale i větší bolesti, slinění, reflux šťáv, nauzea a případně zvracení vedou k nespokojenosti pacientů a žádostem o předčasnou extrakci stentů. Podávají se antiemetika, někdy pomůže zavedení nazogastrické sondy, která působí jako „vnitřní dlaha“ bránící obstrukci distálního konce stentu způsobenou opřením stentu o stěnu žaludku nebo tenkého střeva. Jsou popsány i vážné komplikace SEMS – perforace jícnu, žaludku a významné krvácení. Nejčastější pozdní komplikací jsou stenózy vzniklé v místech granulací při okrajích stentu. Většina autorů proto doporučuje extrahovat stenty do 3 týdnů od zavedení [3]. Vzniklé stenózy se řeší endoskopickou dilatací nebo radiálními incizemi jehlovým nožem.

 

Endoskopická vnitřní drenáž plastikovými stenty

Vnitřní endoskopická drenáž ohraničených kolekcí při dehiscenci stěny GIT/fistule je ve vybraných případech efektivnější než kovový stent (SEMS). Pacienti tuto léčbu výborně tolerují. Lze ji indikovat i po selhání terapie SEMS u pacientů, kteří nejsou v těžkém septickém stavu. Minimálně dva plastikové stenty typu double pig-tail se zavedou do asociované kolekce/dutiny buď vlastní ­dehiscencí/­fistulou (obr. 5), nebo z jiného místa – transluminálně pod EUS navigací. Nevhodné k endoskopické drenáži jsou případy s rozsáhlou dehiscencí stěny GIT nebo nedostatečně ohraničenou patologickou dutinou. Naopak v případě dobře ohraničených nekrotických dutin lze s úspěchem provést endoskopickou nekrektomii. Jedná se o výkon dobře známý z léčby pankreatických nekróz (pancreatic walled of necrosis – PWON). Léčba plastikovými stenty je úspěšná přibližně v 85 % a je vysoce bezpečná [16,17]. Kontraindikací je stentování fistul vedoucích transdiafragmaticky do hrudníku. Negativní tlakový gradient vede k progresi zánětlivého plicního infiltrátu.

 

Endoskopická vakuová terapie (EVT)

EVT je indikována především u rozsáhlých dehiscencí s komplikovaným akutním nebo časným leakem. Lze ji použít v první linii léčby nebo jako „salvage therapy“. Spočívá v zavedení polyuretanové houby s transnazální sondou do zánětlivé dutiny (obr. 6). Aktivní sání čistí dutinu od hnisu a snižuje bakteriální nálož. Mechanický tlak houby na stěnu dutiny zvyšuje perfuzi/angiogenezi a výsledkem je zrychlená resorpce patologické dutiny granulacemi. V porovnání se stenty je léčba leaku a fistul EVT klinicky úspěšnější a má velmi málo komplikací (úspěšnost 84–100 %, komplikace 6 %) [18,19]. Nevýhodou je nutnost opakovaných endoskopických zákroků s výměnami houby. Metaanalýza z roku 2022 uvádí, že pacienti absolvovali průměrně 6,5 výměn v intervalu 4,4 dne [20]. Obliba EVT mezi endoskopisty neustále roste.

 

Septotomie

Pozdní a chronický leak/fistula někdy přetrvává v situaci, kdy stěna dobře ohraničené asociované zánětlivé kolekce naléhá na stěnu GIT a pouze úzký defekt nebo fistula nedostatečně drénuje hnisavý obsah. V tomto případě lze indikovat septotomii. Jedná se o endoskopickou incizi stěny GIT a stěny patologické kolekce. Obě stěny musí být k sobě fixované zánětlivým infiltrátem. Septotomie významně rozšíří původní úzké orificium a zajistí dobrou evakuaci patologické dutiny. Incize se provádí jehlovým nožem nebo lépe argon plazma koagulací (argon plasma coagulation – APC) s nižším rizikem krvácení. Malé soubory pacientů a kazuistiky ukazují vysokou klinickou úspěšnost a minimum komplikací této metody [21].

 

Amplatzerův okluder

Okluder používaný v kardiologii k uzávěru defektu síňového septa byl v omezeném počtu případů použitý také k uzávěru defektů stěny GIT. Jedná se o off-label indikaci a možný potenciál referující autoři vidí u dobře epitelizovaných fistul [3].

 

Endoskopická léčba leaků – shrnutí

Každý případ leaku musí být řešen individuálně. Strategii léčby ovlivňuje řada faktorů – celkový stav pacienta, charakter defektu (časný/chronický, velikost defektu, asociovaná kolekce, vitalita stěny GIT v okolí defektu), dostupnost endo­skopických instrumentárií, zkušenost a dostupnost speciali­zovaného intervenčního endoskopisty. Neexistuje jeden „zlatý standard“. Výše uvedené postupy lze někdy kombinovat současně nebo použít postupně [22]. Endoskopická terapie leaku a fistul je stále častěji preferována před chirurgickou revizí. Výjimkou jsou nestabilní pacienti v septickém stavu, s peritonitidou a leakem do volné dutiny břišní bez zavedené drenáže.

 

Stenóza tubulizovaného žaludku po LSG (sleeve stenosis)

Stenóza žaludku po LSG se vyskytuje od 0,7 do 4 % [23]. Je způsobena asymetricky vedenou staplerovou linií a jizvením s částečnou rotací „sleevu“ (někdy se v případě volvulu hovoří o „twistu“). Stenóza může být organická, funkční nebo kombinovaná. Po RTG diagnostice je indikována gastroskopie. Endoskopicky můžeme vidět dilataci kardie a horní části žaludku nad úrovní stenózy, někdy je přítomna refluxní ezofagitida. Pokud není stenóza příliš těsná, dlouhá a významně rotovaná, doporučuje se provést balonovou dilataci. Používají se hydrostatické balony do průměru 20 mm (through-the-scope – TTS) nebo pneumatické balony dedikované pro dilataci achalázie. Není-li dostatečný efekt po první dilataci balonem o průměru 30 mm, lze zvážit v dalším sezení použití balonu o průměru 35 mm. Úspěšnost pneumatické dilatace dosahuje ve studiích až 85 % [23]. Perforace jsou vzácné. Dilatace se několikrát opakují, většinou v intervalu 2 týdnů. Příznivý efekt na symptomy pacientů může mít současně provedená balonová dilatace pyloru na 20 mm. Těsné stenózy s angulací a rotací bývají doprovázené dilatací žaludku nad úrovní stenózy a může se vyskytnout i leak/fistula [24]. Metodou první volby je pak zavedení kovového, FCSEMS stentu (obr. 7). Vysoké riziko migrace stentu lze snížit fixací horního okraje stentu OVESCO Stentfix klipem nebo suturou ke stěně žaludku [25]. Neúspěšná endoskopická léčba je indikací k operaci – obvykle RYGB. Mezi nové a slibné metody řešení této komplikace patří endoskopická myotonie (modifikovaný G-POEM) využívající princip endoskopie ve třetím prostoru.

Komplikace po RYGB

Stenóza anastomózy

Stenóza gastrojejunoanastomózy se vyskytuje vzácně ­(0,3–0,5 %) [26]. Symptomatické jsou stenózy o průměru menším než 10 mm [27]. Metodou volby je endoskopická dilatace stenózy s úspěšností nad 95 %. Rozsáhlejší ischemie v anastomóze a přítomnost fistuly predikují vysoké riziko selhání dilatační léčby [28]. Většina pracovišť preferuje balonovou dilataci před bužijovou. Anastomóza se dilatuje do průměru 12–15 mm, nejčastěji ve dvou sezeních. Krvácení a perforace po dilataci se vyskytují od 0 do 3 % a jejich riziko se zvyšuje s počtem opakovaných dilatací [29]. Terapii refrakterních stenóz lze potencovat injekční aplikací steroidu (triamcinolon) navazující na balonovou dilataci. Prstencové fibrózní stenózy lze řešit radiálními nářezy jehlovým nožem [30]. Refrakterní stenózy lze dilatovat zavedením potaženého SEMS. Vysoké riziko migrace stentu lze snížit fixací horního okraje stentu OVESCO Stentfix klipy nebo endoskopickou suturou ke stěně GIT. Tubulární kovové stenty pacienti často špatně tolerují. Naopak dobrou toleranci vykazují nově zaváděné lumen apoziční metalické stenty (LAMS). Tyto stenty mají významně nižší riziko migrace a pokud migrují, tak volně projdou gastrointestinálním traktem [31]. Plánovaně se stenty extrahují z anastomózy po 3–6 měsících. Indikace k chirurgické revizi stenotické anastomózy je velmi vzácná [22].

 

Gastro-gastrická fistula (GGF)

GGF je abnormální komunikace mezi gastrickým pouchem a remnantním žaludkem. Vyskytuje se v 1–3 % [22]. Bývá příčinou opětovného přibývání na váze a komplikací, jako jsou ulcerace, krvácení a bolesti. Endoskopická léčba může být úspěšná u malých a časně diagnostikovaných fistul. APC nebo cirkulární incize mukózy v okraji fistuly zvyšuje úspěšnost následné techniky uzávěru. Používají se klipy, často společně s fibrinovým lepidlem nebo kyanoakrylátem. Endoskopická sutura je také možná. Zánětlivá infiltrace v místě fistuly s ischemií tkání ve staplerové linii je příčinou nedobrých výsledků endoskopického uzávěru fistul. Recidiva fistuly do 1 roku po výkonu je popisována až v 80 % [32]. Ve vybraných případech lze zvážit přechodné zavedení kovového stentu (SEMS) přes gastrojejunoanastomózu nebo uzávěr fistuly Amplatzerovým okluderem. Po selhání endoskopické léčby jsou symptomatičtí pacienti obvykle indikováni k chirurgické excizi gastro-gastrické fistuly a případně revizi gastrojejunoanastomózy [22].

 

Dumping syndrom

Časný nebo pozdní dumping syndrom se řeší úpravou dietního režimu. Pouze u torpidních případů lze indikovat zúžení průsvitu gastrojejunoanastomózy endoskopickou suturou. Dojde tak k pomalejšímu vyprazdňování gastrického pouche. Klinická úspěšnost dosahuje 90 % [33].

 

Dilatace gastrojejunoanastomózy a nárůst hmotnosti

Dilatovaná gastrojejunoanastomóza způsobuje rychlé vyprázdnění gastrického pouche a může být důvodem opětovného nárůstu hmotnosti pacienta po RYGB [34]. Zúžení anastomózy endoskopickou suturou na průměr 8–10 mm je miniinvazivní terapií, které se dává přednost před chirurgickou revizí (obr. 8).

 

Choledocholitiáza

Rychlý váhový pokles zvyšuje saturaci žluči cholesterolem. Až u 36 % pacientů po RYGB se 6 měsíců po operaci nově diagnostikuje cholecystolitiáza. Studie ukazují, že 2–7 % symptomatických pacientů má choledocholitiázu [35]. Zlatým standardem v léčbě choledocholitiázy je ERCP. Při změněné anatomii trávicího traktu po RYGB je ale provedení ERCP obtížné. Laparoskopicky asistované ERCP má komplikace až v 19 % a problematická jsou opakovaná ERCP [36]. Dlouhodobě je standardním přístupem enteroskopické ERCP prováděné single nebo double-ballon enteroskopem. Úspěšnost výkonu se na specializovaných pracovištích blíží 70 % [37]. Limitací je nejen délka Roux kličky, ale také délka prográdního enteroskopu a užší pracovní kanál. Novou technikou je endoscopic ultrasound-directed transgastric ERCP (EDGE). Spočívá ve vytvoření přechodné gastro-gastrické anastomózy mezi pouchem a remnantním žaludkem EUS navigovaně LAMS. Duodenoskop se poté zavede „původní“ anatomickou cestou transpyloricky do duodena a provede se standardní ERCP výkon. ERCP se může opakovat, dokud je v gastro-gastrické anastomóze zaveden LAMS (obr. 9). Časné odstranění LAMSu zvyšuje pravděpodobnost spontánního uzávěru fistuly. Perzistující fistula je popisována asi v 10 % případů [38]. Řeší se endoskopickým uzávěrem, preferenčně suturou.

 

Eroze „kroužku“ žaludeční bandáže

Laparoskopická bandáž žaludku se v posledních letech provádí zřídka, ale objevují se ještě komplikace u dříve operovaných pacientů. Endoskopicky je dobře řešitelná migrace bandážního kroužku do lumen žaludku (obr. 10). Tlak kroužku a zánětlivá infiltrace může způsobit erozi žaludeční stěny. Pacienti mohou být asymptomatičtí, ale také mohou trpět nauzeou, zvracením, gastroezofageálním refluxem a zánětlivými komplikacemi. Subkutánní port adjustabilní bandáže je nutné chirurgicky vyjmout před nebo současně s endoskopickým odstraněním kroužku. Endoskopický výkon začíná provlečením kovového vodiče okolo kroužku (obr. 11). Následuje nasazení emergentního mechanického litotriptoru na oba konce vodiče a přeříznutí bandážního kroužku vodičem vtahovaným do lumen litotriptoru. Endoskopicky pak kroužek extrahujeme. Nedostatečně migrovaný kroužek s klinickou symptomatologií lze připravit k endoskopické extrakci dvoutýdenním zavedením potaženého metalického jícnového stentu. Tlak stentu uspíší erozi žaludeční stěny a prominenci kroužku do lumen [39]. Případné selhání endoskopického přístupu je indikací k chirurgickému odstranění bandážního kroužku [40].

Vlastní soubor

Gastroenterologické oddělení Nemocnice Jablonec nad Nisou provedlo v průběhu 10 let (11/2013–11/2023) terapeu­tické zákroky u 45 pacientů po bariatrických operacích z různých pracovišť České republiky. Prezentovaný soubor nezahrnuje diagnostické endoskopie, zavádění NG/NJ sond a endoskopické ošetření krvácení z ulcerací. Tab. 1 ukazuje spektrum endoskopických výkonů podle typů operací a jejich komplikací. Je uveden průměrný počet procedur na jednoho pacienta, průměrná délka vlastní endoskopické léčby a její úspěšnost. Jedná se o velmi heterogenní soubor s relativně malými počty jednotlivých zákroků, proto nelze soubor statisticky zpracovat. Nejvážnější komplikace – dehiscence anastomózy nebo staplerové linie a akutní leak – byly řešeny u 16 pacientů. Endoskopický zákrok 12× následoval po předchozí chirurgické revizi s drenáží, 2× po CT navigované drenáži patologické kolekce a 2× byl indikován jako terapie první volby. Endoskopický výkon považujeme pouze za jednu část, i když často důležitou, v komplexním managementu léčby těchto závažných komplikací. Během 10 let jsme zaznamenali několik trendů vedoucích ke zlepšení výsledků endoskopické léčby:

1.           Fixace SEMS OVESCO Stentfix klipy ke stěně jícnu nebo žaludku významně snižuje tendenci k migraci stentu a zlepšuje toleranci stentu pacientem.

2.           EVT, která je k dispozici až v posledních letech, má potenciál rychlejšího vyhojení především větších dehiscencí a asociovaných zánětlivých dutin.

3.           Velkým pokrokem je možnost EUS navigované drenáže LAMS v případě pooperačních abscesů přiléhajících, ale nekomunikujících s lumen GIT (obr. 12).

4.           Nově jsou k dispozici jednodušeji ovládané instrumenty k endoskopické sutuře.

Závěr

Rozvoj terapeutické endoskopie v posledních letech při­nesl nová instrumentária a techniky, které lze využít v managementu léčby komplikací bariatrické chirurgie. Zatím ale chybí evidence-based doporučení a guidelines, která by vycházela ze závěrů velkých randomizovaných a kontrolovaných studií (společná guidelines ASGE a ESGE jsou v přípravě). Preference endoskopických metod postupně narůstá. Endoskopista řešící komplikace bariatrické chirurgie by měl ovládat celé spektrum endoskopických technik, vč. „tipů a triků“, znát specifika perioperační péče a mít přehled o pooperačně změněné anatomii trávicího traktu. Úloha bariatrického chirurga a mezioborového bariatrického týmu ve výběru metody řešení konkrétní komplikace je zásadní.

 

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.