Standardizovaný protokol ERAS v chirurgii jater a slinivky břišní

Súhrn

ERAS (enhanced recovery after surgery) představuje komplexní strategii zaměřenou na urychlení rekonvalescence, redukci komplikací a optimalizaci pooperační péče. Protokol ERAS se skládá z doporučení pro předoperační, perioperační a pooperační fázi péče o pacienty. Implementace ERAS protokolu přináší řadu benefitů, a to jak pro pacienty, tak pro zdravotnický systém. Zkracuje dobu hospitalizace, snižuje počet a závažnost pooperačních komplikací a zlepšuje kvalitu života pacientů. Tyto faktory vedou k úspoře nákladů na zdravotní péči a zefektivnění obratu pacientů na lůžkách (tzv. obložnost). Důsledné dodržování protokolu ERAS je klíčové pro dosažení optimálních výsledků. Komplexní strategie ERAS tak představuje historický zlom v perioperační péči a stává se nezbytným standardem v chirurgii jater a slinivky břišní.

Klíčová slova:

komplikace – perioperační péče – enhanced recovery after surgery – chirurgie jater a slinivky břišní

Úvod

Zavedení standardizovaného protokolu ERAS (enhanced recovery after surgery) v chirurgii jater a slinivky břišní představuje revoluční změnu v přístupu k perioperační péči. Tradiční postupy zahrnující dlouhé předoperační lačnění, střevní přípravu a pooperační klidový režim na lůžku byly nahrazeny komplexní strategií zaměřenou na urychlení rekonvalescence, redukci komplikací a optimalizaci pooperační péče. Základní principy ERAS vycházejí z medicíny založené na důkazech a zahrnují multimodální přístup s cílem zkrátit dobu hospitalizace, minimalizovat pooperační komplikace a dosáhnout optimálních pooperačních výsledků. Protokol ERAS obsahuje soubor doporučení pro předoperační, intraoperační a pooperační fázi péče o pacienty. V chirurgii pankreatu byl protokol ERAS poprvé aplikován v roce 2012 a od té doby prošel několika aktualizacemi, s poslední verzí z roku 2019 [1]. V chirurgii jater se ERAS datuje od roku 2016, s nejnovější aktualizací v roce 2022 [2].

Metoda

Byla provedena systematická rešerše elektronických databází PubMed, ScienceDirect, Springer Link za období od roku 2000. Vyhledávána byla klíčová slova enhanced recovery after surgery, fast track, pancreatectomy, hepatectomy a jejich synonyma. Články byly vybrány k zařazení na základě předem definovaných kritérií a seřazeny podle kvality. Z vybraných studií byly extrahovány a analyzovány podrobnosti o protokolech ERAS v chirurgii slinivky, jater a žlučových cest a jejich pooperačních výsledcích.

Cílem této práce je komplexně prezentovat a zdůvodnit zavedení ERAS protokolu v pankreatické chirurgii. Práce se zaměřuje na klíčové poznatky a doporučené postupy v jednotlivých fázích perioperačního období – předoperační, intra­operační a pooperační (tab. 1).

Předoperační fáze se zaměřuje na optimalizaci stavu pacienta a minimalizaci rizik operace. Rozdělujeme ji na tři podfáze: vzdálenou (týdny až měsíce před operací), blízkou (dny až týden před operací) a bezprostřední (12–24 hod před operací). Intraoperační fáze zahrnuje samotný operační zákrok a anestezii. Je ukončena s odezněním anestezie. Poope­rační fáze se zaměřuje na zvládnutí pooperační bolesti a prevenci komplikací, podporu hojení a rehabilitaci. Končí kompletním zotavením z operace. Doba trvání jednotlivých fází může být variabilní v závislosti na typu operace a stavu pacienta.

Výsledky

Vzdálená fáze předoperační přípravy

1. Poučení o operaci

Předoperační příprava je nedílnou součástí chirurgického procesu a hraje klíčovou roli v dosažení optimálních poope­račních výsledků. Prvním krokem je komplexní vyšetření pacienta ve specializované ambulanci, kde lékař zhodnotí předoperační rizika a na základě interních komorbidit indikuje potřebná laboratorní a zobrazovací vyšetření. V případě zjištěných patologií je nezbytná jejich korekce a optimalizace celkového stavu pacienta před operací. Lékař má povinnost podrobně seznámit pacienta s charakterem plánované operace, jejím cílem, rozsahem a očekávaným průběhem, vč. vysvětlení rizik a komplikací [3]. Vzdělávací materiály, jako jsou informační letáky a brožury, jsou vhodné k podrobnému informování o prehabilitačních programech, stravovacích doporučeních, o péči o rány, pooperační dietě a rehabilitaci [4]. Důkladná a individualizovaná předoperační příprava v chirurgii jater a slinivky břišní je nezbytným krokem k zajištění optimálního průběhu operace a pooperační rekonvalescence.

2. Prehabilitace

Prehabilitace je multimodální program zahrnující cvičení, nutriční podporu a strategie vedoucí k eliminaci úzkosti.

V předoperačním období je vhodné zahájit systematickou fyzickou přípravu pacienta, která obsahuje složku aerobního tréninku kombinovanou s prvky posilování. Cílem tréninku je redukce sarkopenie, zmenšení objemu viscerálního tuku a zvýšení aerobní kapacity. Výsledkem je lepší tolerance operační zátěže, snížení počtu pooperačních komplikací a rychlejší rekonvalescence. Fyzickou přípravu je vhodné zahájit alespoň 3–6 týdnů před plánovanou operací a doporučuje se především u rizikových pacientů (vysoký věk, malnutrice, nadváha, kuřáci) [5].

Pacienti indikovaní k duodenopankreatektomii trpí často podvýživou a předoperačním úbytkem na váze. Již ztráta 5 % tělesné hmotnosti představuje signifikantní prediktor pooperačních komplikací. Z tohoto důvodu je důležitá předoperační nutriční intervence, která má za cíl zlepšit nutriční status pacienta, a snížit tak riziko pooperačních komplikací. Indikace předoperační doplňkové výživy zahrnuje ztrátu více než 15 % tělesné hmotnosti nebo BMI nižší než 18,5 kg/m². Preferována je enterální výživa, která může být podána formou sippingu (popíjení nutričních doplňků) nebo výživy nazojejunální či nazogastrickou sondou (NGS). Parenterální výživa je indikována v případě, že enterální výživa není možná nebo není dostatečně efektivní. Doporučuje se provést hodnocení nutričního rizika, např. dle nutričního rizikového screeningu (NRS) 2002, a zahájit předoperační výživu optimálně 7–14 dní před plánovanou operací. Důležité je dodržovat doporučení Evropské společnosti pro parenterální a enterální výživu (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition – ESPEN) pro předoperační nutriční péči [6].

Imunonutrice, která kombinuje nutriční podporu s imunostimulačními látkami, není v preoperační fázi standardně doporučována. Existují však studie, které naznačují, že podávání imunonutriční výživy po dobu 5–7 dní v perioperačním období může u pacientů podstupujících otevřené břišní operace snížit výskyt infekčních komplikací. U pacientů s podvýživou může být zvážena suplementace specifických látek, jako jsou glutamin, arginin a omega-3 mastné kyseliny, které podporují imunitní funkce a hojení ran [7].

Základním kamenem prevence úzkosti v předoperačním období je efektivní komunikace s pacientem. Poskytnutí jasných a srozumitelných informací a vedení pacienta k aktivnímu přístupu k prehabilitaci a pooperační rekonvalescenci hraje klíčovou roli [8].

V současné době neexistují standardizované prehabilitační programy specifické pro chirurgii jater a slinivky břišní. V praxi se využívají obecné prehabilitační programy s individuálními úpravami dle typu operace a stavu pacienta.

3. Korekce anemie

Patient blood management (PBM) v onkochirurgii přináší významné zlepšení pooperačních výsledků. Zavedení PBM vede ke snížení počtu podaných transfuzí o 20 %, což má za následek 15% nárůst 2letého přežití pacientů bez navýšení mortality v časném pooperačním období. V ­hepato-pan­kreato-biliární (HPB) chirurgii je PBM obzvlášť důležitý kvůli obtížnějším operacím s většími krevními ztrátami a kvůli častějšímu výskytu předoperační anemie u pacientů s jaterním onemocněním a splenomegalií. PBM se zaměřuje na identifikaci a management předoperační anemie, která postihuje 17–32 % pacientů podstupujících HPB výkony. Existuje řada doporučení a algoritmů na screening a terapii. Součástí předoperačního vyšetření krve je odběr krevního obrazu, stanovení hladiny feritinu, transferinu, folátu a vitaminu B₁₂, CRP a kreatininu. U onkologických pacientů se častěji vyskytuje anemie z nedostatku železa a vitaminu B₁₂, které vedou ke snížení erytropoézy. Léčba se zaměřuje na suplementaci železa (perorálně nebo intravenózně) a v úvahu přichází i erytropoetin. PBM snižuje potřebu transfuzí, zvyšuje hladinu hemoglobinu a zlepšuje pooperační výsledky, čímž snižuje i celkové náklady na léčbu. Zavedení rutinního screeningu a léčby anemie v rámci PBM je u onkologických pacientů nezbytné [9].

4. Kouření a alkohol

Kouření a nadměrná konzumace alkoholu jsou významnými rizikovými faktory pro pooperační komplikace. Studie ukazují, že kouření (více než 1 cigareta denně po dobu 1 roku) zvyšuje počet infekčních a plicních komplikací, riziko pankreatické píštěle a poruchy vyprazdňování žaludku. To vede k prodloužení hospitalizace a zvýšení pravděpodobnosti překladu na jednotku intenzivní péče. Ukončení kouření minimálně 4 týdny před operací snižuje počet komplikací o 20–30 % [10].

Požívání alkoholu má podobné negativní důsledky jako kouření. U pacientů konzumujících více než 60 g ethanolu denně (5 a více drinků) byl po měsíční předoperační abstinenci pozorován významný pokles pooperační morbidity. U pacientů s nízkou konzumací alkoholu a předoperační abstinencí nebyl zjištěn významný vliv na pooperační morbiditu [11].

5. Biliární drenáž

Výsledky studií naznačují, že drenáž žlučových cest u pacientů s cholangiokarcinomem a karcinomem pankreatu vede k nárůstu komplikací (pankreatitida, cholangoitida, infekce operační rány), avšak mortalita se nezvyšuje. Indikována by měla být u pacientů s cholangoitidou, jaterním selháváním (koagulopatií, pruritem), renální insuficiencí a u pacientů podstupujících neoadjuvantní chemoterapii nebo embolizaci portální žíly [12].

U karcinomu pankreatu se doporučuje drenáž při hodnotách bilirubinu nad 250 µmol/l. Doporučení ohledně způsobu provedení drenáže (perkutánní transhepatická biliární drenáž – PTBD vs. endoskopická biliární drenáž – EBD) jsou nejednoznačná [13].

Drenáž v případě cholangiokarcinomu je indikována při hodnotách bilirubinu nad 50 µmol/l, přičemž operační výkon by se při těchto hodnotách neměl provádět. Některé studie preferují PTBD před EBD pro její vyšší terapeutický úspěch a menší výskyt komplikací [14].

Blízká a bezprostřední fáze předoperační přípravy

1. Předoperační lačnění

Předoperační lačnění není v současné době doporučováno, jelikož vede ke zvýšení inzulinové rezistence a zhoršuje pooperační komfort pacienta (pocit žízně, hladu a úzkosti). ESPEN doporučuje příjem pevné stravy až 6 hod před operací a příjem čirých tekutin nejpozději 2 hod před operací. U pacientů s rizikem aspirace, poruchou vyprazdňování žaludku a diabetiků I. typu je nutný individuální přístup [6]. Vhodné jsou speciálně připravené nápoje s obsahem sacharidů (maltodextrinů) vyrobené pro předoperační podání. Tyto nápoje optimalizují metabolizmus (saturace jaterního glykogenu), snižují inzulinovou rezistenci a zlepšují pooperační komfort pacientů. Doporučuje se jejich podání večer před operací a znovu 2 hod před operací [15].

2. Premedikace

Ačkoliv existuje řada studií, které prokazují, že předoperační léčba úzkosti snižuje pooperační bolest a potřebu opiátů, podávání tzv. preindukčních anxiolytik není obecně doporučeno, jelikož u starších pacientů může vést ke zhoršení pooperační kognitivní dysfunkce a prodlužuje se i doba sedace. Před zavedením epidurálního katétru je vhodné zvážit podání krátkodobě působícího anxiolytika (např. midazolam 1–2 mg) [16]. Strategie multimodální analgezie se zaměřuje na redukci opiátů. V chirurgii pankreatu se doporučuje podání paracetamolu 1 g před operací, nesteroidních antiflogistik (non-steroidal anti-inflammatory drugs – NSAIDs) nebo COX-1 a -2 inhibitorů. Vhodná je i jednorázová dávka gabapentinu (pregabalinu), která snižuje potřebu opiátů. Nedoporučuje se podávat pregabalin pacientům vyššího věku kvůli riziku nežádoucích účinků (sedace, závratě, diplopie) [17]. V chirurgii jater se NSAIDs nedoporučují kvůli riziku renálního selhání. Dávky paracetamolu je nutné upravit podle rozsahu jaterní resekce [18].

3. Antitrombotická profylaxe

Velká břišní operace, zvláště v kombinaci s malignitou, představuje rizikový faktor pro vznik hluboké žilní trombózy a plicní embolizace (venózní tromboembolická nemoc – VTE). Pro profylaxi VTE se doporučuje aplikace nízkomolekulárního heparinu (low molecular weight heparines – LMWH) nebo nefrakcionovaného heparinu (unfractionated heparin – UFH) 2–12 hod před operací slinivky břišní (současně s kompresí dolních končetin). Profylaxe pokračuje do dne propuštění z nemocnice. U pacientů s onkologickým onemocněním slinivky se doporučuje prodloužená profylaxe LMWH po dobu 4 týdnů po operaci [19]. V případě jaterních resekcí se profylaxe VTE zahajuje pooperačně a její délka trvání není striktně stanovena. Zavedení a odstranění epidurálního katétru by mělo proběhnout nejdříve 12 hod po podání LMWH. Pacienti se středním nebo vysokým rizikem VTE by měli používat kompresní podkolenky nebo pneumatickou kompresi dolních končetin [20].

4. Antimikrobiální profylaxe

Antimikrobiální profylaxe v chirurgii má za cíl redukovat výskyt infekčních komplikací, které vedou k prodloužení hospitalizace a navýšení nákladů na léčbu. Standardní profylaxe zahrnuje intravenózní podání cefalosporinu I. generace (cefazolin) v jedné dávce 60 min před operačním zákrokem. Následná dávka se aplikuje v intervalu 3–4 hod po operaci (případně při krevní ztrátě nad 500 ml). Alternativně se používají betalaktamy (ampicilin/sulbaktam 3 g) nebo clindamycin/vankomycin s gentamicinem. Kombinace antibiotik se mohou lišit v závislosti na doporučeních lokálního anti­biotického centra. Prodloužená pooperační profylaxe se nedoporučuje [21].

U pacientů, kteří podstoupili předoperační mikrobiologické vyšetření žluči (např. v případě plánovaného komplexního výkonu na játrech s rekonstrukcí žlučových cest), se doporučuje řídit se výsledky kultivace a dle nich zvolit antibiotika s následným pooperačním podáním. U pacientů s biliárním stentem je nezbytné odebrat během operace vzorek žluči a odeslat ho na mikrobiologické vyšetření [22].

Intraoperační fáze

1. Anestezie, analgezie

Při velkých břišních otevřených operacích je doporučeno zavedení epidurálního (ED) katétru a ustupuje se od intravenózního podávání opiátů. Analgezie ED katétrem zabezpečuje nejen efektivní terapii bolesti, ale má i pozitivní vliv na metabolizmus, na obnovu peristaltiky a redukci respiračních komplikací. Kombinace lokálního anestetika a malé dávky opiátů po dobu 48–72 hod zvyšuje analgetický účinek a snižuje vedlejší účinky blokády sympatiku [23].

Alternativou k ED analgezii je transversus abdominis plane (TAP) blok, který spočívá v kontinuální infiltraci operační rány anestetikem. Jeho výhodou oproti ED je menší spotřeba vazopresorů [16,18].

2. Prevence infekčních komplikací

Pro dezinfekci kůže v oblasti operační rány jsou srovnatelně účinná jak jodová antiseptika, tak přípravky na bázi chlorhexidinu (vč. alkoholových roztoků) [24]. K prevenci infekce operační rány se dále mohou používat tzv. wound protectors, což jsou adhezivní membrány vytvářející bariéru v okolí operační rány. Tyto membrány chrání ránu před kontaminací mikroorganizmů z okolní kůže a z dutiny břišní [25].

3. Volumoterapie

Studie prokazují, že udržování nízkého centrálního žilního tlaku při jaterních resekcích (pod 5 cm vodního sloupce) vede ke snížení krevních ztrát bez nárůstu potřeby transfuze. Mortalita a dlouhodobé přežití pacientů nejsou ovlivněny [26].

Při resekcích jater a pankreatu je cílem optimálního tekutinového managementu udržovat centrální euvolemii. K tomu je nezbytné monitorovat srdeční výdej a orgánovou perfuzi, ideálně neinvazivně, hodnocením variace systolického objemu, nebo invazivně, měřením centrálního žilního tlaku. Vhodná volba léčiv pro volumoterapii zahrnuje balancované roztoky krystaloidů (např. Ringer laktát), jako koloidní roztok s expanzním účinkem je doporučen např.albumin [27].

4. Prevence hypotermie

Prevence perioperační hypotermie přináší řadu benefitů, vč. redukce raných infekcí, kardiálních komplikací, potřeby transfuzí a zkrácení doby poanestetické rekonvalescence. Aktivní ohřev pacienta by měl být zahájen před začátkem anestezie, pokud je jeho tělesná teplota nižší než 36 °C. ­Cílem je udržet tělesnou teplotu nad 36 °C během celé operace a transportu na dospávací jednotku [28].

5. Prevence nauzey a zvracení

Pooperační nauzea a zvracení (postoperative nausea and vomiting – PONV) představuje komplikaci, která může vést k dehydrataci, poruchám elektrolytové rovnováhy a dehiscenci operační rány. Proto je u všech pacientů indikována profylaxe PONV. Rizikové faktory pro rozvoj PONV zahrnují ženské pohlaví, nekuřáctví, anamnézu nauzey po anestezii a podání opiátů. U pacientů se třemi a více rizikovými faktory se doporučuje kombinovaná profylaxe dexametazonem a ondansetronem, droperidolem nebo metoklopramidem před koncem operace. U pacientů s nižším rizikem postačuje podání dexametazonu nebo antagonisty serotoninového receptoru (ondansetron) na konci operace. V případě pooperační nauzey a zvracení se doporučuje podávání ondansetronu. Dalšími preventivními opatřeními jsou časná mobilizace pacienta, odstranění NGS 1–2 dny po operaci a podání metoklopramidu [29].

6. Somatostatin a jeho analoga

Somatostatin a jeho analoga (např. octreotid) snižují průtok krve břišními orgány a ovlivňují exokrinní funkci pankreatu. Podávají se s cílem snížit pankreatickou sekreci, a tím preventivně působit proti vzniku pankreatické píštěle. Ačkoliv systematické použití somatostatinů po operaci slinivky břišní může vést ke snížení celkového počtu pankreatických píštělí, neprokázalo se, že by snižovalo i procento klinicky významných píštělí, celkovou morbiditu či mortalitu. Některé studie uvádějí jako indikaci k podání somatostatinu či octreotidu tzv. soft pankreas (měkký pankreas) a průměr pankreatického duktu menší než 3 mm. Příklad dávkovacího schématu je somatostatin 3 mg po 12 hod na 5 dní (kontinuální podání lineárním dávkovačem) nebo octreotid (Sandostatin) 0,1 mg subkutánně každých 8 hod. Jeho podání by mělo být zahájeno hodinu před výkonem a maximální doba aplikace je 7 dní, potom ztrácí svou účinnost. Lanreotid je podáván v dávce 120 mg subkutánně několik dní před operací [30].

7. NGS

NGS, zaváděná během operace k desuflaci žaludku, by dle doporučení měla být odstraněna před ukončením anestezie. Preventivní ponechání NGS se nedoporučuje, jelikož zvyšuje riziko plicních komplikací (pneumonie, atelektáza) a zpomaluje obnovu peristaltiky ve srovnání s pacienty, u nichž byla NGS po operaci vytažena. Ve specifických případech pooperačních komplikací, jako je zpomalené vyprazdňování žaludku, je reinserce NGS nutná u 10–25 % pacientů [31].

Pooperační fáze

1. Močový katétr

Nejčastějším důvodem pro pooperační ponechání močového katétru jsou poruchy močení v důsledku epidurální anestezie. Cílem je katétr odstranit co nejdříve, ideálně již 1. pooperační den, v závislosti na toleranci pacienta. V případě potřeby dlouhodobějšího drenáže moči (více než 4 dny) se doporučuje zavedení suprapubického katétru [32].

2. Břišní drenáž

U pacientů s nízkým rizikem pankreatické píštěle (tvrdý pankreas a široký duktus) se doporučuje časné odstranění břišních drénů. Pokud je 1. pooperační den hladina amylázy (AMS) ve drénech nižší než 5 000 U/l (= 83,3 µkat), doporučuje se drény odstranit nejpozději do 72 hod. Hladina AMS ve drénech by se měla kontrolovat denně a při odstranění drénů by neměla překročit trojnásobek sérové hladiny AMS. Dlouhodobé ponechání drénů významně zvyšuje výskyt intraabdominálních tekutinových kolekcí a píštělí (pankreatické a enterokutánní). V případě známek dehiscence anastomóz se doporučuje drény ponechat dlouhodobě a umožnit hojení formou kontrolované píštěle [33].

Po hepatektomii bez rekonstrukce žlučových cest není břišní drenáž standardně doporučována [34].

3. Pooperační analgezie

Vhodným analgetikem po operacích slinivky je paracetamol s maximální denní dávkou 4 g. Vzhledem k jeho metabolizaci v játrech je doporučována pravidelná monitorace jaterních funkcí [35]. Dalšími možnostmi jsou COX-1 a -2 inhibitory a NSAID, které je však nutné podávat s opatrností pro jejich vedlejší účinky (porucha renálních funkcí, gastrointestinální obtíže). Neexistují důkazy o tom, že by NSAID měly vliv na dehiscenci anastomóz [36].

4. Kontrola glykemie

Cílem pooperační monitorace glykemie je udržovat hladinu glukózy v krvi co nejblíže normálním hodnotám (ideál­ně < 8,3 mmol/l) s minimalizací variability. U pacientů s pooperační hyperglykemií, ať už diabetiků, či nediabetiků, se zvyšuje riziko infekčních komplikací. Intenzifikovaný (flexibilní) režim inzulinoterapie ve srovnání s konvenčním režimem prokazatelně zkracuje dobu hospitalizace a snižuje počet pankreatických píštělí. Prevence hypoglykemie je neméně důležitá. Pokud není hyperglykemie korigována inzulinem během operace, dochází k pooperačnímu snížení inzulinové senzitivity tkání. Změny glykemie v průběhu jaterní resekce ovlivňuje i použití Pringleho manévru, jelikož hypoxie indukuje v hepatocytech glykogenolýzu [37].

5. Tekutinová bilance

Nadměrný intravenózní příjem tekutin může vést k otokům střevní stěny a spuštění zánětlivé reakce, čímž se zvyšuje riziko dehiscencí anastomóz a zpomaluje se obnova peristaltiky. Proto je důležité udržovat normovolemii (nulovou tekutinovou bilanci) s preferencí balancovaných roztoků. Epidurální anestezie způsobuje vazodilataci a intravaskulární hypovolemii, a proto může být odhad adekvátního množství tekutin obtížný. V tomto případě je vhodnější podání vazopresorů. Hemodynamický monitoring s využitím transesofageálního dopplera a zhodnocení tepového objemu (stroke volume) přispívá ke zlepšení pooperačních výsledků [38].

6. Podpora peristaltiky

Metaanalýzy ukazují, že žvýkání žvýkačky (3× denně po dobu 30–60 min) zrychluje obnovu peristaltiky po břišní chirurgii o 12 hod. Existuje mnoho studií o pooperačním podávání laxativ a prokinetik, ale výsledky jsou nejednoznačné. Je možné podávat např. antagonisty opioidních receptorů (alvimopan), dále agonisty 5HT4 receptorů (mosapride), metoklopramid (Degan^®), neostigmin (Syntostigmin^®), distigmin (Ubretid^®) a erythromycin. Stejně tak magnezium (200 mg/den) a laktulózu od 1. pooperačního dne s dobrým efektem [39,40].

7. Pooperační výživa

Pacienti po operaci pankreatu, vč. těch s pankreatickou píštělí nebo zpomaleným vyprazdňováním žaludku, i po operaci jater mohou perorálně přijímat stravu dle tolerance bez omezení. Včasné zahájení per­orálního příjmu je důležité pro optimální rekonvalescenci. Příkladem způsobu navyšování perorálního příjmu je pooperační podání tekutin, 1.–2. pooperační den nutridrink, polévka, pudink; 3.–4. pooperační den lehce stravitelné jídlo (kašovitá dieta); 5. pooperační den pevná strava. Po operaci jater je od 1. pooperačního dne možná běžná dieta bez omezení. Umělá výživa se zvažuje individuálně s ohledem na celkový nutriční stav pacienta. Preferuje se enterální výživa před parenterální [41,42]. Podle doporučení ESPEN je nutné u pacientů, kteří nejsou do 7–10. pooperačního dne schopni dostatečně navýšit perorální příjem (více než 60 % běžného množství), zahájit nutriční podporu (enterální nebo parenterální) [6].

8. Pankreatické enzymy

Po operaci slinivky břišní trpí až 80 % pacientů exokrinní insuficiencí, která vede k malabsorpci. Projevuje se steator­rhoeou, ztrátou hmotnosti, malnutricí, deficitem vitaminů rozpustných v tucích, magnezia, kalcia a esenciálních aminokyselin. Vzhledem k velkému množství diagnostických metod a jejich nízké přesnosti neexistuje jednotný doporučený postup diagnostiky exokrinní dysfunkce pankreatu. Indikace k substituční léčbě pankreatickými enzymy se liší v závislosti na typu resekce slinivky břišní. Pacienti s karcinomem hlavy/krku slinivky podstupující pankreatoduodenektomii jsou k podání enzymů indikováni prakticky ve všech případech. Naproti tomu u pacientů s karcinomem těla/ocasu slinivky po distální pankreatektomii je indikována pouze u pacientů se známkami exokrinní insuficience. Racionální dávka pankreatických enzymů se pohybuje mezi 50 000 a 75 000 U lipázy s hlavním jídlem a 25 000 U s menším jídlem. Dávkování je vhodné upravovat podle druhu jídla a obsahu tuku v něm. Reziduální přítomnost steatorrhei a poklesu hmotnosti může být indikátorem nedostatečné dávky enzymů. Enzymy je nutné podávat během jídla nebo ihned po jídle. Tablety se polykají celé a zapíjejí se dostatečným množstvím tekutiny [43].

9. Inhibitory protonové pumpy

K prevenci vzniku žaludečních vředů a vředů marginálních (v oblasti gastroenteroanastomózy) se po operaci slinivky břišní indikují inhibitory protonové pumpy (IPP) nebo inhibitory H2 receptorů. Tyto látky snižují riziko krvácení z vředů a zároveň stimulují exokrinní buňky slinivky, čímž se předchází jejich atrofii. Do obnovení perorálního příjmu se doporučuje podávat 40 mg IPP intravenózně denně [44].

10. Pooperační mobilizace

Dlouhodobá pooperační imobilizace na lůžku má negativní dopad na průběh pooperační rekonvalescence. Dochází k atrofii svalové hmoty, zvyšuje se riziko tromboembolických komplikací a prohlubuje se inzulinová rezistence. I když neexistuje univerzální rehabilitační protokol, doporučuje se zahájit aktivní mobilizaci pacienta co nejdříve, ideálně již od 1. pooperačního dne [45].

Audit

Neodmyslitelnou součástí úspěšné implementace ERAS protokolu je systematické hodnocení jeho efektivity prostřednictvím pravidelných auditů. Vzhledem ke komplexnosti protokolu, zahrnujícího více než 20 základních prvků a spolupráci multidisciplinárních týmů, vyžaduje jeho zavedení úzkou koordinaci a mezioborovou spolupráci. Klíčovým aspektem je kontinuální monitoring adherence k jednotlivým bodům protokolu, což umožňuje identifikovat specifické oblasti, které vyžadují zlepšení. Pro stanovení míry dodržování protokolu jsou využívány dva základní přístupy – horizontální a vertikální compliance. Horizontální compliance poskytuje celkový přehled o dodržování protokolu na úrovni celé kohorty pacientů, zatímco vertikální compliance se zaměřuje na individuální trajektorii každého pacienta. Kombinace obou přístupů umožňuje komplexní hodnocení, a tak i cílenou optimalizaci ERAS protokolů. Pravidelné audity a následné úpravy postupů přispívají k významnému zlepšení výsledků léčby, jako je zkrácení doby hospitalizace, snížení počtu pooperačních komplikací a optimalizace nákladů na zdravotní péči [46,47].

Diskuze a závěr

Zavedení programu ERAS v chirurgii přináší řadu ekonomických benefitů, a to jak pro pacienty, tak pro zdravotnický systém. Jedním z hlavních pozitiv je zkrácení doby hospitalizace. Studie ukazují, že aplikací ERAS programu je možné zkrátit dobu hospitalizace o 2–3 dny, což vede k úspoře nákladů na péči a zefektivnění obratu pacientů na lůžku. Snížení počtu a závažnosti pooperačních komplikací vede k poklesu nákladů na jejich léčbu a na opakované hospitalizace. Rychlejší rekonvalescencí společně s úbytkem po­operačních komplikací dochází ke zlepšení kvality života pacientů. Zkrácení doby hospitalizace a zrychlení obratu na lůžkách jsou klíčové mechanizmy ekonomické efektivity ERAS protokolu. Důležité je podotknout, že implementace programu ERAS vyžaduje investici do školení personálu a změny v zavedených postupech perioperační péče. Pro dlouhodobou udržitelnost programu ERAS je nutné pečlivé sledování a vyhodnocování jeho ekonomické efektivity.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem toho článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.