Česká chirurgie v posledním půlstoletí

Ten, kdo pozoruje vývoj našeho oboru v posledních 50 či 60 letech, registruje mnohé jeho změny. Pozorovatel si např.všímá, že rozvoj jiných medicínských disciplín, jako jsou např. zobrazovací intervenční metody či endoskopie, výrazně ovlivnil diagnostiku a někdy i terapii chirurgických onemocnění. Operační klasické postupy „otevřené“ chirurgie byly nahrazeny výkony endoskopickými, dnes již na mnoha místech i robotickými. Pooperační péče v složitých případech je v rukách intenzivistů nebo pracovníků oddělení ARO. Jsou to ale jediné změny, kterými prošla česká chirurgie v posledním půlstoletí? Podle mého názoru ne, dochází k postupné feminizaci celé medicíny, která se týká i operačních oborů, a tedy i chirurgie. Změněný je postgraduální výcvik kritizovaný mladou generací zejména po vzniku základních chirurgických specializací, jako je urologie, anesteziologie, kardiochirurgie, dětská chirurgie, neurochirurgie, cévní chirurgie atd. To vše byla dřív náplň všeobecné chirurgie, tuto činnost prováděli chirurgové. Dnes není vlastně jasné, co to všeobecná chirurgie je, resp. co je její náplní.

Feminizace. První Češka, která absolvovala studium na Lékařské fakultě Karlovy univerzity, promovala v roce 1902. Měla svou ambulanci a stěží operovala po nocích… Jak je tomu dnes na stejné fakultě? V šestém ročníku je 352 studentů, to jsou ti, kteří po prázdninách nastoupí do praxe. Z nich je pouze 106 mužů ale 246 žen a poměr mužů a žen je i na jiných lékařských fakultách přibližně 1 : 2. Tedy o feminizaci medicíny není pochyb. Chirurgie byla vnímána společností jako mužský obor – zřejmě byla spojována s větším fyzickým nasazením a častějšími stresovými situacemi než např. oční lékařství, ORL či dermatologie. Chirurg v uměleckých dílech byl muž, extrovert a statné postavy. Je vstup žen do chirurgie pro vývoj oboru správnou cestou, nebo škodí? Podle mého názoru jednoznačně správnou a pomáhá. Ženy jsou k nemocným empatičtější, navíc pozitivně ovlivňují v mužském kolektivu do jisté míry konkurenční prostředí. V moderní chirurgii fyzickou sílu až na některé traumatologické výkony není třeba. Mnohé z žen mají „jemnější ruku“ u operačního stolu. Dnes máme v České chirurgické společnosti ČLS JEP 19,6 % žen, tedy každý pátý člen společnosti je žena. Bohužel ženy doposud nejsou zastoupeny ve výboru společnosti. Proč vnímat problém feminizace a dělit chirurgy na muže a ženy? Protože přístup vedoucích pracovníků chirurgických oddělení by měl respektovat postavení žen, zejména žen matek, a vytvářet pro ně takové podmínky, aby obor neopouštěly. Vedoucí pracovníci by měli ovlivňovat, pokud je to třeba, vztah mužů ke kolegyním. Ty ne vzácně mají pocit inferiority. Přitom nejde jenom o pracovní podmínky, vedení zdravotnického zařízení by mělo usilovat o zlepšení sociálních podmínek našich kolegyň, vytvářet nemocniční školky či síť jiných zařízení. Jistě – jsme součástí společnosti a můžeme obecně argumentovat postavením ženy v naší společnosti a srovnávat ho např. s USA, skandinávskými zeměmi, Rakouskem, ale také se Slovenskem, Maďarskem, zeměmi bývalé Jugoslávie či s Bulharskem. To nám však stěží pomůže. Musíme jednat „tady a teď“. Nemocniční chirurgie přece vyžaduje práci přesčas, v noci, o víkendech atd.

Postgraduální výcvik v chirurgii doznal v sledovaném období podstatných změn. Na jedné straně portfolio chirurgických výkonů je daleko širší, než bylo, na druhé straně doba výcviku potřebného k získání kvalifikace se zkrátila. Dříve dvojstupňové vzdělání (první a druhá atestace) bylo nahrazeno jednostupňovým, které nevidí rozdíly mezi „malou“ a „velkou“ chirurgií. Ano, vlastnímu výcviku v chirurgii předchází absolvování kmene. Chirurgický je ale společný pro několik medicínských specializací, jako jsou např. gastroenterologie, rehabilitace a fyzikální medicína atd. Navíc některé chirurgické disciplíny mají i svůj vlastní kmen (neurochirurgie, kardiochirurgie, maxilofaciální chirurgie).

Dřív ale absolvent první atestace mohl sám pracovat v ambulanci, provádět samostatně předepsaný soubor operačních výkonů atd. Dnes po kmeni pracuje stále pod dohledem. Vlastnímu výcviku v chirurgii se mladí věnují před atestací jenom 28 měsíců. Bohužel v době atestace kandidáti nejenže některé operační výkony nikdy nedělali, ale ani je neviděli, a tak je atestace mnohdy pouze opakováním teoretických znalostí, které musel kandidát mít, když složil jako medik státní zkoušku z chirurgie. Rozdíl mezi státnicí a atestací z chirurgie by ale měl být zásadní. U státnice zjišťujeme, zda to medik „četl“, u atestace, zda se po jejím absolvování umí prakticky postavit k lůžku nemocného nebo na operační sál a problém vyřešit. Přitom dnes rozsah požadovaných vědomostí je rozsáhlý a často přesahuje hranice tzv. všeobecné chirurgie. Že máme speciální základní chirurgické atestace, víme. Atestační otázky jako bronchogenní karcinom, mediastinální tumory, nádory peritonea a pleury či konzervativní, endovaskulární a chirurgická léčba tepenných výdutí nebo pylorostenóza novorozenců, která se ostatně provádí dětskými chirurgy jako elektivní výkon, tedy ne akutně, jsou diagnózy a operace, které jsou náplní práce nositelů příslušných atestací. Podobně jako poranění urogenitálního traktu. Nemá toto poranění být svěřeno gynekologovi a urologovi? Je každé „kraniocerebrální poranění“ pouze mozkovou komocí? Nemají se o tyto nemocné postarat nositelé atestace z neurochirurgie? Kdy všeobecný chirurg indikuje např. kraniotomii a je schopen ji provést a nedivit se? Náplní tohoto článku není probírat či kritizovat jednotlivé atestační otázky. Jistě, jedinec s vycvičenou pamětí se může text naučit zpaměti, a to doslova (třeba herec), ale bude to atestovaný chirurg nesoucí plnou odpovědnost, a to i právní, za osud pacienta? V otázce moderní traumatologie pohybového ústrojí konkurují všeobecní chirurgové traumatologům. Ti mají ale svou nástavbovou atestaci. K čemu máme tedy speciální atestace, když vše je v náplni atestace z všeobecné chirurgie? Závěrem v současné době jediné atestace z všeobecné chirurgie by všichni, kteří ji mají, měli umět všechno. Bohužel, jak nás praxe učí, není to vůbec reálné, není ani dostatek operačních příležitostí v krátké předatestační době kandidáty atestace vše naučit.

Co to je v 21. století vlastně všeobecná chirurgie, co je její náplní? Je to stále to, co bylo před půlstoletím? Reflektujeme to, že vznikly vedle všeobecné chirurgie další základní chirurgické obory a příslušné atestace? Z původně bezbřehé všeobecné chirurgie, jež se vyvinula v dřívějších dobách z ranhojičství, jsme tam, kde jsme byli? Ve starých učebnicích chirurgie najdeme také chirurgii dutiny ústní, nebyla maxilofaciální chirurgie. Víme o tom, že chirurgie se postupně „atomizuje“? Dnes jsou pracoviště věnující se problematice hrudní chirurgie, hepatobiliární chirurgii, operacím na štítné žláze, ale třeba i chirurgii břišní stěny (kýly) a přirozeným trendem je centralizace nemocných do těchto pracovišť. Současně chápu námitky chirurgů malých pracovišť, ale vnímám tuto postupnou atomizaci nejen celé medicíny, ale i chirurgie. Samozřejmě společnost chce, aby všude byla základní chirurgická péče. Tu mohli poskytovat nositelé první atestace. Ostatně výbor ČCHS se o centralizaci chirurgické péče snaží. Velkoobjemová centra mají méně komplikací a např. v onkochirurgii i jiné vzdálené výsledky než ti, kteří udělají v dané problematice několik výkonů za rok. Sledujeme diskuzi v médiích, kde gynekologicko-porodnická společnost usiluje o uzávěr porodnic s malým počtem porodů za rok? Myslíme si, že je třeba nechat vývoj medicínských oborů, a tedy i všeobecné chirurgie v rukách úředníků Ministerstva zdravotnictví, nebo je třeba požádat je o návrh přípravy restrukturalizace péče s ohledem na geografii, hustotu obyvatelstva atd? S přibývajícími znalostmi a zkušenostmi je centralizace části chirurgické péče správnou cestou a sami, budeme-li potřebovat pomoc pro sebe nebo svoje blízké, obrátíme se tam, kde bude větší zkušenost, a tím i očekávání lepšího výsledku. Je inferiorní chirurg provádějící biliární chirurgii ve srovnání s plicním, dětským nebo vaskulárním chirurgem? Z pohledu pacienta, který potřebuje ten či onen výkon, je superiorní ten chirurg, který má s požadovaným výkonem velkou zkušenost. Chirurgie již dnes není jenom chirurgií náhlých příhod břišních a jednoduché traumatologie pohybového ústrojí (Kuntscherův hřeb, dlaha, cerclage či sádrový obvaz), to byla náplň práce nositelů první atestace, ale za poslední půlstoletí došlo k výraznému rozvoji našeho oboru. K rozvoji a specializaci nejen personálu, který díky ní má více znalostí a více zkušeností, ale i k rozvoji vybavení pracovišť. Přestože máme mnoho základních chirurgických atestací, budeme se vracet tam, kde jsme byli před půlstoletím? Vím, že započatá změna si vyžádá dlouhou dobu a nebude jednoduchá, ale někdy je třeba začít.

prof. MUDr. Pavel Pafko, CSc.

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha