Naše zkušenosti se značením nehmatných lézí prsu radioaktivním lokalizačním zrnem Advantage™ I-125

Overview

Úvod: Nehmatné léze prsu, u kterých je možný prs záchovný chirurgický výkon, vyžadují přesná předoperační označení patologického ložiska. Mamografický screening a moderní diagnostické metody vedou k stále časnější detekci těchto lézí.

Metody: Představujeme naše 2leté praktické zkušenosti se značením nehmatných lézí radioaktivním zrnem Advantage™ I-125. Tuto metodu jsme aplikovali u 116 pacientek, z toho 34 pacientek bylo po úspěšné neoadjuvantní systémové terapii. Prvních 13 pacientek jsme značili duplicitně metodou Frankova vodiče spolu s aplikací zrna. Cílem naší práce bylo zhodnotit výhody a nevýhody metody jak pro pacientky, tak pro celý multidisciplinární tým.

Výsledky: Úspěšně jsme odstranili všechna patologická ložiska během primárního výkonu. U 4 pacientek jsme zaznamenali dislokaci zrna, přičemž vždy došlo k identifikaci patologického ložiska i zrna v operačním poli. Z celkového počtu pacientek bylo 73 pacientek operováno pro duktální karcinom, 20 pacientek pro lobulární karcinom, 8 pacientek pro karcinom v terénu mikrokalcifikací, 2 pacientky pro invazivní papilární karcinom a 13 pacientek pro nejednoznačný bioptický nález. Metoda umožňuje přesné zaměření nehmatných lézí s minimální radiační zátěží pro pacientky i operační tým. Rovněž kosmetické výsledky této metody hodnotíme jednoznačně pozitivně.

Závěr: Radioaktivní značení zrnem Advantage™ I-125 se nám potvrdilo jako spolehlivá metoda pro detekci nehmatných lézí prsu s minimálními komplikacemi. Její výhodu spatřujeme především v celkovém komfortu pro pacientky a z estetického hlediska nám umožňuje optimální umístění řezu. Naše výsledky potvrzují vysokou efektivitu této metody v rámci prs záchovného výkonu s dosažením R0 resekce.

Klíčová slova:

karcinom prsu – nehmatné léze – lokalizační radioaktivní zrno I-125 – prs záchovný chirurgický výkon

Úvod

Mamografický screening je v České republice od roku 2002 dostupný všem ženám ve věku od 45 let, vždy ve 2letých intervalech. Tento dobře fungující screeningový program, vedený akreditovanými mamografickými centry, vede díky pokročilým diagnostickým metodám, jako jsou sonografie, mamografie, kontrastní mamografie, magnetická rezonance a umělá inteligence, k výrazně zvýšenému záchytu nehmatných nádorových ložisek. Hlavním přínosem je nárůst počtu pacientek v časném stadiu onemocnění, které je spojeno s jejich příznivou prognózou [1,2]. Těmto pacientkám lze při splnění jasně definovaných podmínek nabídnout prs záchovný výkon (breast conserving surgery – BCS) ­[3–­5]. Klíčovým faktorem úspěšné prs záchovné chirurgie je přesná lokalizace nehmatného ložiska před operací. Tato lokalizace musí být provedena v těsné spolupráci se zkušenými radiodiagnostiky. Při možnostech volby mezi jinými metodami značení, jako je zavedení Frankova vodiče (Wire-guided localization), grafitových markerů, magnetických zrn nebo perioperační sonografie, stále více pracovišť preferuje lokalizaci léze pomocí radioaktivního zrna [6–9]. Toto umožňuje přesné a bezpečné značení nehmatných lézí s minimální radiační zátěží pro pacientku i okolí [1,4,6,10–12]. Cílem této práce je představit naše 2leté praktické zkušenosti s metodou značení radioaktivním zrnem Advantage™ I-125. Analyzujeme nejen výhody a nevýhody této metody, ale i její efektivitu v kontextu prs záchovného výkonu. Dále se zaměřujeme na technické aspekty zavádění zrna, výskyt komplikací a míru radikality provedených chirurgických výkonů.

Metody

Tato retrospektivní analýza zahrnuje pacientky, které podstoupily prs záchovný výkon na našem pracovišti v období od února 2022 do prosince 2023. Do studie bylo zařazeno celkem 116 pacientek s nehmatnými lézemi prsu, diagnostikovanými pomocí ultrazvukového vyšetření, mamografie nebo magnetické rezonance. Pacientky, u kterých byla detekována nehmatná léze po neoadjuvantní terapii, byly do studie rovněž zahrnuty.

Základní zařazovací kritéria byla následující:

• Pacientky s nehmatnými lézemi prsu potvrzenými diagnostickými zobrazovacími metodami a biopsií.
• Léze vhodné pro prs záchovný výkon na základě klinického zhodnocení poměru velikosti prsu a ložiska.
• Pacientky s multifokálním nálezem, které vyžadovaly lokalizaci před chirurgickým výkonem.
• Pacientky s negativním bioptickým vyšetřením při přetrvávající suspekci na malignitu dle zobrazovacích metod.

Prvních 13 pacientek bylo značeno duplicitně metodou, tedy Frankovým vodičem, a zároveň metodou značení pomocí radioaktivního zrna ISOAID I-125 (obr. 1). Tento postup nám umožnil přímé srovnání přesnosti a pohodlí obou metod [3,6,7,11,13–15]. Od února 2022 bylo standardně používáno pouze radioaktivní značení zrnem I-125. Radioaktivní zrno Advantage™ I-125 se zavádělo pod ultrazvukovou nebo stereotaktickou mamografickou kontrolou. Velikost zaváděcí jehly byla volitelná (7 nebo 12 cm), v závislosti na lokalizaci léze a typu pacientky. Zrno bylo v průběhu zavádění kontrolováno a jeho poloha byla ověřena pomocí mamografických snímků, které sloužily i pro vizuální představu chirurga o vztahu ložiska a zrna (obr. 2). Každá pacientka podstoupila perioperační ověření lokalizace pomocí gama sondy, která umožňuje detekovat radioaktivní signál z vloženého zrna. Výsledky byly dokumentovány a následně porovnány s výsledky definitivního patologického vyšetření resekátu. Při potvrzení nádoru v okrajích resekátu bylo v druhé době indikováno individuální řešení ve spolupráci s multidisciplinárním týmem.

Specifikace diagnostického zrna (Advantage™ I-125)

Podle atomového zákona č. 263/2016 Sb. a vyhlášky č. 422/2016 je radioaktivní zrno I-125 klasifikováno jako uzavřený radioaktivní zářič. Zároveň je kategorizováno jako drobný zdroj ionizujícího záření s velmi nízkým až zanedbatelným rizikem při manipulaci a obsluze zařízení výhradně rukama [16].

Jedná se o malý radionuklidový zdroj fotonového ionizačního záření uzavřený v titanové kapsli s max. aktivitou 9,5 MBq a poločasem 60 dní. Za měsíc vykazuje toto zrno 70 % a za 2 měsíce 50 % původní radioaktivity. Radioaktivita v 1 m od nestíněného zrna je na úrovni radiačního pozadí. Zrno se zavádí jehlou o volitelné délce 7 nebo 12 cm. U stereotaktického značení standardně používáme délku zavaděče 12 cm (obr. 3). Hrot jehly je uzavřen zátkou ze včelího vosku. I přes malou dávku radioaktivity je dle doporučení výrobce optimální doba pro ponechání zrna v prsu 30 dní k minimalizaci celkově absorbované dávky záření [1]. Toto značení lze dle doporučení výrobce aplikovat u pacientů starších 18 let.

Výsledky

Z celkového počtu 116 pacientek bylo 73 (62,9 %) operováno pro duktální karcinom a 20 (17,2 %) pro lobulární karcinom. Dvě pacientky (1,7 %) pro papilární karcinom. U osmi pacientek s ložiskem v terénu mikrokalcifikací byl diagnostikován 5× lobulární karcinom a 3× duktální karcinom. Zbývajících 13 pacientek bylo operováno pro podezření na malignitu na základě mamografie nebo magnetické rezonance, a to i přes negativní bioptické vyšetření. Devětkrát byla malignita histologicky potvrzena a u zbývajících čtyř pacientek se jednalo o benigní léze.

Z celkového souboru podstoupilo 34 (29,3 %) pacientek prs záchovný výkon po úspěšné neoadjuvantní terapii. Nejmenší značené ložisko měřilo 3 mm a největší 3 cm, přičemž velikost ložiska nijak neomezila přesnost lokalizace ani radikalitu výkonu. Věk pacientek se pohyboval v rozmezí ­25–82 let (průměr 53,5 roku). Průměrná doba mezi zavedením zrna a chirurgickým zákrokem činila 7 dní, s rozmezím 5–14 dní, což poskytovalo dostatečný čas na přípravu výkonu bez významné radiační zátěže pro pacientku.

Radikalita primární operace byla dosažena u 112 pacientek (96,5 %). U jedné pacientky byla nutná následná resegmentektomie pro nedosažení R0 resekce. U tří pacientek byla následně indikována mastektomie.

V průběhu sledování jsme zaznamenali čtyři případy dislokace zrna (3,4 %), které byly způsobeny technickými komplikacemi. Dva případy dislokace byly způsobeny „akordeonovým efektem“ po předchozím vakuovém odběru vzorku (stereotaktická vakuová biopsie), zatímco další dva případy dislokace vznikly v důsledku vzniku hematomu v místě aplikace.

Navzdory těmto komplikacím byla patologická ložiska vždy úspěšně nalezena a odstraněna. U žádné pacientky nedošlo ke ztrátě zrna na operačním sále ani při transportu preparátu.

Diskuze

Naše 2leté zkušenosti se značením nehmatných lézí prsu pomocí radioaktivního zrna Advantage™ I-125 potvrzují vysokou efektivitu a spolehlivost této metody. Nabízí několik významných výhod oproti ostatním metodám [17]. Mezi hlavní přínosy patří možnost provést značení několik dnů před operací, což eliminuje nutnost provádět značení v den operace a snižuje stres pacientky. Rovněž je možné lépe naplánovat umístění chirurgického řezu a zvýšit jeho estetickou přijatelnost.

Jednou z nevýhod metody je možnost dislokace zrna, zejména u pacientek, které podstoupily vakuovou biopsii nebo stereotaktické zavedení zrna. Dislokace zrna byla zaznamenána u čtyř pacientek, avšak v každém případě bylo ložisko i zrno úspěšně lokalizováno. Radiační zátěž pro operatéra je velmi nízká až zanedbatelná a klesá s čtvercem vzdálenosti [16]. Nevýhoda této metody může být finanční, vzhledem k vyšší ceně této metody ve srovnání s jinými konvenčními metodami.

Srovnání s metodou značení Frankovým vodičem ukazuje, že značení radioaktivním zrnem je méně invazivní a poskytuje vyšší komfort pro pacientky, jelikož zrno nevyčnívá z prsu a není tedy riziko jeho vytažení nebo posunutí při pohybu [3,4,9,15]. Pacientky rovněž uvádějí menší bolestivost při zavádění zrna ve srovnání s vodičem.

Naše hodnocení značení nehmatných lézí zrnem AdvantagE™ I-125

Z logistického hlediska je značnou výhodou metody možnost aplikace zrna několik dní před vlastní operací. Jako optimální se nám osvědčilo rozmezí mezi 5 a 14 dny, které minimalizuje radiační zátěž pacientky, přestože výrobce garantuje bezpečnost do 30 dní po aplikaci. Rovněž z technického hlediska je přesnost zavedení zrna do ložiska hodnocena mamodiagnostikem jednoznačně pozitivně. Značnou výhodou je také možnost kontroly polohy zrna v několika projekcích na mamografickém či sonografickém snímku bez rizika jeho dislokace. Rovněž průběžné perioperační trojrozměrné kontroly polohy zrna scintilační sondou jsou výrazným přínosem především pro chirurga s cílem minimalizace velikosti exstirpátu. Je-li zrno do ložiska zaváděno po vakuové biopsii, v terénu hematomu nebo pod stereotaxí (akordeonový efekt), je nutno počítat s možným rizikem jeho dislokace. V tomto případě se nám osvědčilo porovnat polohu ložiska na mamografickém snímku před a po zavedení zrna. Jednoznačně považujeme za přínosnou možnost kontroly dosažení R0 resekce ložiska na peroperačním mamografickém snímku, který provádíme rutinně. Výsledky mamografického perioperačního hodnocení R0 resekce průběžně porovnáváme s výsledky definitivního histologického vyšetření resekátu.

Vzhledem k tomu, že aplikace zrna je výkonem ambulantním, je pro pacientku komfortnější a celkově výkon hodnotí jako méně bolestivý v porovnání s ostatními metodami.

Jodové zrno lze použít ke značení nehmatné léze i u pacientek s alergií na jod. Tento je uzavřen v titanové kapsli, a tudíž při aplikaci nedojde k jeho kontaktu s okolními tkáněmi. Přesto u těchto žen preferujeme aplikaci zrna až v den výkonu. Pro histopatologa vybaveného gama sondou aplikované zrno zjednodušuje lokalizaci ložiska, zvláště pak v objemném resekátu. Po vynětí zrna již lze s preparátem zacházet bez omezení vyplývajících ze zásad práce s radioaktivním materiálem.

Nevýhodou při perioperační identifikaci ložiska v terénu objemné prsní žlázy může být nekonstantní intenzita detekovatelné radioaktivity, interferující se signálem Tc – koloidem současně značené sentinelové uzliny. Raritní komplikací může být alergická reakce na včelí vosk obsažený v zátce zrna, lokální zánětlivá reakce nebo infekt v místě aplikace. V uvedeném souboru 116 pacientek jsme ale žádnou z těchto komplikací nezaznamenali.

Metoda může být používána pouze proškoleným týmem, a to na pracovišti splňujícím podmínky plynoucí z atomového zákona. Bezpodmínečně nutná je přesně vedená písemná dokumentace o pohybu radionuklidového zdroje cestou – oddělení nukleární medicíny, radiodiagnostik, pacient, chirurg, patolog, oddělení nukleární medicíny a skladování, likvidace radioaktivního odpadu. Případná ztráta zrna je mimořádnou událostí 1. stupně s nutností hlášení na Státní úřad jaderné bezpečnosti. Tuto událost jsme rovněž v našem souboru nezaznamenali.

Závěr

Značení nehmatných lézí prsu radioaktivním zrnem Advantage™ I-125 představuje dle našich dosavadních zkušeností efektivní, spolehlivou a bezpečnou metodu pro pacientky, které mohou podstoupit prs záchovný výkon. Multidisciplinární spolupráce usnadňuje operační výkon především tím, že poskytuje přesnější a rychlejší lokalizaci hledaného ložiska, a zvyšuje tak procento dosažených R0 resekcí. Rovněž zvyšuje komfort pro pacientky a je předpokladem dobrého kosmetického výsledku. Naše závěry hodnocení této metody jsou v souladu s výsledky publikovanými v uvedené literatuře. Otázkou zůstává současná cena metody. V budoucnu by mělo dojít ke standardizaci metody na jednotlivých pracovištích a k jejímu širšímu využití v rámci kombinovaných diagnostických postupů.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.