Infekce dolních močových cest v šestinedělí

Súhrn

Autoři v úvodu stručně shrnují základní poznatky o infekcích dolních močových cest (IDMC) u žen. Zabývají se jejich patofyziologií, predispozičními a rizikovými faktory, ochrannými mechanizmy a nastiňují vyšetřovací a terapeutické metody. Ve studii, do které zahrnuli 119 žen hospitalizovaných na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno, na oddělení šestinedělí, autoři stanovovali faktory ovlivňující četnost výskytu IDMC v šestinedělí, spektrum mikrobiálních agens podílejících se na vzniku IDMC a zjišťovali socioekonomické faktory a porodnické výkony spojené s rizikem vyvolání IDMC.

Klíčová slova:
šestinedělí — infekce dolních močových cest (IDMC) — Streptococcus agalactiae

Úvod

Infekce dolních močových cest (IDMC) je jedním z nejčastějších onemocnění u žen a dívek spojené s významnou morbiditou. Četností výskytu se řadí na druhé místo za infekce respiračního traktu. Dle statistických údajů IDMC postihuje až 20 % žen. Incidence onemocnění se zvyšuje s věkem. Pozornost je zaměřena převážně na léčbu a prevenci recidiv onemocnění.

Z praktického hlediska se IDMC rozdělují na komplikované a nekomplikované. Nekomplikované uroinfekce vznikají často u mladých a zdravých žen bez funkční či anatomické abnormity urogenitálního traktu. Komplikované močové záněty jsou vždy spojené s rizikem komplikací a vyžadují terapii širokospektrými antibiotiky.

Patofyziologie

Za iniciální krok v patogenezi infekce je považována kolonizace poševního introitu a periuretrální oblasti enterobakteriemi či grampozitivními mikroorganizmy. Progrese zánětu do močového měchýře souvisí s řadou faktorů: pohlavní styk, osobní hygiena a používání pesarů. Na rozvoji močové infekce má podíl také patogenita původce – schopnost adherence k epitelu uretry a vaginy a obranyschopnost organizmu.

Predispoziční faktory

• urolitiáza, urologická malignita
• uretrální nebo ureterální stenóza
• divertikl uretry nebo měchýře
• vezikouretrální reflux
• neurogenní měchýř v důsledku míšní léze nebo sclerosis multiplex
• uretrální stent
• diabetes mellitus nebo imunosupresivní stavy

Ochranné mechanizmy

Infekční agens se do močových cest dostává nejčastěji ascendentně z oblasti perinea nebo vaginálního introitu. V 1 % hematogenním šířením při septikemiích.

Zdravý organizmus je vybaven celou řadou lokálních i celkových mechanizmů bránících v rozvoji IDMC:

• ochranný účinek proudu moči
• antimikrobiální působení moči (pH, koncentrace, sekreční protilátky, vysoká koncentrace močoviny)
• neporušená sliznice a peristaltika v močových cestách
• vliv kyselého prostředí poševního a normální fyziologická flora vaginy

Rizikové faktory

Za prokázané rizikové faktory jsou považovány pohlavní styk a používání spermicidních kontracepčních přípravků. Sexuální styk působí dvojím způsobem: mechanickým efektem – ascenze patogenů uretrou do měchýře a traumatickým efektem – mikrotraumata uretry a měchýře. Rovněž některá antibiotika mohou porušit poševní mikrofloru, a tím predisponovat ke vzniku IDMC.

Kontroverzní je vliv estrogenů – některé studie prokázaly pozitivní vliv estrogenů na vznik uroinfekce posílením adherence uropatogenů k urotelu. Na druhé straně deficit estrogenů se podílí na vzniku IDMC v postmenopauze.

Rizikové faktory rekurentních uroinfekcí:

• frekvence pohlavního styku
• nový sexuální partner v posledním roce
• matka s anamnézou recidivující uroinfekce

Mezi diskutabilní rizikové faktory patří pre- a postkoitální mikční návyky, frekvence močení, poševní výplachy a obezita.

Hlavními rizikovými faktory v postmenopauze jsou:

• estrogenní deficit
• urologické a gynekologické operace v anamnéze
• močová inkontinence
• postmikční reziduum
• cystokéla
• uroinfekce v premenopauze

Příznaky

Příznaky začínají náhle a zahrnují: polakisurii, urgenci, strangurii, bolest v malé pánvi a v zádech, hematurii.

Vyšetření

Vyšetření začínáme pečlivou anamnézou se zaměřením na symptomy a rizikové faktory – instrumentální manipulace v oblasti zevního ústí uretry, imunologický defekt zahrnující užívání antibiotik, těhotenství, stavy, které mohou IDMC komplikovat - diabetes mellitus, sclerosis multiplex, míšní leze. Nutný je odběr středního proudu moče a jeho mikroskopické a kultivační vyšetření, doplňujeme kultivačním vyšetřením stěru z uretry a kultivačním vyšetřením vaginálního stěru. Ze zobrazovacích metod provádíme ultrasonografii močového měchýře k vyloučení obstrukční uropatie.

Asymptomatická bakteriurie je přítomna u 2–4 % mladých žen, u 10 % žen starších 65 let a u 1/3 hemodialyzovaných pacientů. Je definována přítomností 100 000 jednotek tvořících kolonie ve 2 následně vyšetřených vzorcích ranní moči o objemu 1 ml, odebraných ze středního proudu u pacientek, které nemají klinické příznaky. Asymptomatická bakteriurie vyžaduje vždy léčbu v graviditě, u diabetiček a před plánovaným invazivním urologickým vyšetřením nebo operačním výkonem.

Terapie

U nekomplikované akutní cystitidy doporučujeme 3denní léčbu. Při nedostupnosti medikamentózní léčby může postačit k vyléčení i zvýšený přívod tekutin. Lékem první volby je nitrofurantoin v dávce 50 až 100 mg každých 6 až 12 hodin, kotrimoxazol (trimetoprim/sulfamethoxazol) v dávce 1 až 2 tbl každých 12 hod, nebo sulfametoxazol v iniciální dávce 2 g a dále v dávce 500 mg až 1g každých 6–8 hod. Tyto preparáty vykazují vynikající účinnost proti většině grampozitivních i gramnegativních bakterií vyvolávajících IDMC.

Využití chinolových chemoterapeutik, betalaktamových antibiotik a širokospektrých přípravků (Cefuroxim, Cefixim) by mělo být vyhrazeno pro případy komplikovaných a rezistentních infekcí.

Součástí léčby rekurentních infekcí je i imunomodulační léčba. Jedná se o systémovou perorální imunoterapii preparáty, obsahujícími imunostimulující frakce extrahované z buněk E. coli. Tato léčba snižuje frekvenci zánětů i spotřebu antibiotik a je výbornou prevencí recidiv.

Součástí léčby i nadále zůstává poučení pacientky o režimových opatřeních, jako je dostatečný příjem tekutin a péče o pravidelné a kompletní vymočení.

Cíl studie

• stanovení faktorů ovlivňujících četnost výskytu IDMC v šestinedělí,
• objasnění spektra mikrobiálních agens podílejících se na vzniku IDMC
• zjištění socioekonomických faktorů a porodnických výkonů spojených s rizikem vyvolání IDMC.

Metodika a materiál

Do studie byly zahrnuty ženy hospitalizované na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno, na oddělení šestinedělí. Celkem bylo vyšetřeno 119 žen v období od dubna do září 2003. U těchto žen jsme provedli kultivační vyšetření středního proudu moči 2. den po porodu, a to po důsledném oplachu genitálii. Z celkového počtu 119 vyšetřených žen byla zjištěna pozitivní kultivace u 27 žen, tj. ve 32 %.

Sledované parametry

V naší práci jsme sledovali socioekonomické podmínky, které zahrnovaly věk, vzdělání, stav a paritu, patologie v graviditě a porodnické operace i jejich komplikace.

Výsledky

Nejčastějším patogenem močových cest podílejících se na vzniku IDMC v naší studii byl Streptococcus agalactiae (9krát), Streptococcus alfa haemolyticus (5krát), E. coli (5krát), Stafylococcus aureus (3krát), Enterococcus species (3krát).

Charakteristické parametry pacientek s pozitivním kultivačním vyšetřením moči:

• průměrný věk 28 let
• vdaná
• primipara
• základní a středoškolské vzdělání
• v anamnéze vulvovaginitis, anaemia, spotting v incipientní graviditě
• spontánní porod záhlavím
• ruptura perinea

Závěr

Prevence a časná terapie projevů IDMC je nezbytnou podmínkou snížení mateřské morbidity.

Nejčastější vztah podílející se na vzniku IDMC zaujímá:

• dlouhodobá hospitalizace v graviditě (preeklampsie)
• jiné těhotenské patologie (dlouhodobá tokolýza, abrupce placenty)
• operativně vedené porody

Nejčastějším vyvolávajícím agens podílejícím se na vzniku IDMC je v 38 % Streptococcus agalactiae.