Nové gynekologicko-urologické a sexuologické implikácie ženskej prostaty a ženského prostatového špecifického antigenu

Súhrn

V práci sú uvedené základné údaje o štruktúre a funkcii ženskej prostaty. Osobitná pozornosť sa venuje ženskému prostatovému špecifickému antigénu (PSA) produkovanému touto funkčnou močovopohlavnou žľazou ženy. Podobne ako u muža aj u ženy zohráva tento prostatový marker základnú úlohu v štúdiu ortológie, funkcie, patológie a v zdôvodnení termínu prostata u ženy. Vzhľadom na existenciu ženského PSA tvoreného ženskou prostatou a spôsobov uvoľňovania ženskej prostatovej tekutiny s obsahom PSA a ďalších prostatových komponentov, prostatovej (špecifickej) kyslej fosfatázy (PSAP), nemožno súhlasiť s interpretáciou postkoitálnej prítomnosti PSA vo vagíne ako dôkazu zlyhania mechanickej mužskej alebo ženskej kondomovej antikoncepcie. Kontinuálna sekrécia, ejakulačné vyprazdňovanie ženskej prostaty v kontexte parametrov sexuálneho života ženy môžu ľahko vysvetliť ako sa PSA u ženy dostane do prostredia vagíny aj bez porušenia celistvosti mužského alebo ženského kondomu [94].

Kľúčové slová:
ženská prostata – ortológia – patológia – exokrinná funkcia – terminológia – PSA – zdroje PSA u ženy – mechanická (barierová) antikoncepcia – ženský kondóm – mužský kondóm (prezervatív) – kritéria bezpečnosti

Prostata u ženy a muža: komparatívne parametre štruktúry, funkcie a sekrečných mechanizmov

Prostata je u ženy uložená v stene ženskej močovej rúry. Toto je základný rozdiel medzi ženskou prostatou a prostatou muža, ktorá uretru obklopuje. Napriek menšiemu priestoru, ktorý má ženská prostata k dispozícii, tvoria ju všetky štruktúrne komponenty ako ich poznáme u mužskej prostaty.

Priemerná hmotnosť prostaty dospelej ženy je 5,2 g, a predstavuje tak asi ¹/₅ až ¹/₄ hmotnosti prostaty dospelého muža [62,65,87].

Predný (meatálny) typ ženskej prostaty je u takmer 70 % žien a predstavuje najčastejší typ prostaty ženy [74,87]. Pri ňom je najväčšie množstvo tkaniva prostaty v distálnej polovici ženskej uretry. Práve jej uloženie bezprostredne za meatom ženskej uretry je podľa amerického sexuológa Eichla [14] novou erotogennou zónou, ktorá umožňuje žene dosiahnuť vo vysokom percente (takmer 70 %) koitálny orgazmus, často simultánne s mužom. Vtedy je predná časť ženskej uretry s najväčším množstvom prostatového tkaniva priamo stimulovaná tlakom a protitlakom mužského genitálu a ženských genitálii (technika koitálneho súosia medzi mužom a ženou – coital alignment technique [13].

Histologicky je ženská prostata tvorená žľazami, vývodmi a hladkou svalovinou. Vývody sú početnejšie ako žľazy, podľa voskových modelov Huffmana [20] ich je viac ako 40, a tak viac ako dvojnásobne prekračujú počet vývodov mužskej prostaty, ktorých je 12 - 20 [54]. Prostatové (parauretrové) vývody nevyúsťujú do vulvy po stranách vchodu (meatu) ženskej uretry, ako sa tradovalo od čias Skeneho (1880), ale vnikajú do lumenu uretry v celom jej priebehu. Potvrdili sme tak [62,65,74,87] priestorové usporiadanie štruktúry ženskej prostaty, ako ich ukázal Huffman viac ako 50 rokov pred nami [20]. Cez močovú rúru a nie cez osobitné vývody uvoľňuje ženská prostata svoj obsah sekrétu. Aj v tomto, nie nepodstatnom detaile sa ukazuje identita medzi prostatou ženy a muža. V žiadnom prípade však nie sú vývody ženskej prostaty len akousi pasívnou, prostatickú tekutinu odvádzajúcou štruktúrou, ale naopak sú miestom bohatého výskytu neuroendokrinných buniek otvoreného a uzavretého typu, a tým zabezpečujú neuroendokrinnú funkciu tejto ženskej močovopohlavnej žľazy [57,86]. Opäť ide u ženy o funkciu porovnateľnú s neuroendokrinnou aktivitou prostaty muža, aj keď u muža je táto problematika v súčasnosti už podstatne viac prepracovaná. U muža je známych podstatne viac hormónových polypeptidov produkovaných jeho prostatou v porovnaní s prostatou ženy [92].

Žľazy ženskej prostaty predstavujú terminálne zakončenia vývodov ženskej prostaty. Osobitné postavenie najmä pre rekurentné močovopohlavné uroinfekcie majú intraepitelové prostatové žľazy lokalizované v epitelovej vystielke veľkých vývodov ženskej prostaty [20,73,87].

Exokrinná funkcia ženskej prostaty, tvorba ženskej prostatovej tekutiny je sprostredkovaná osobitnou štruktúrou ženských prostatových žliaz. Morfologicky zrelé sekrečné (luminálne) bunky sú najčastejšími bunkami ženských prostatových žliaz [89], rovnako ako je tomu v žľazách mužskej prostaty. Aj ultraštruktúra a funkcia ďalších zrelých buniek ženských prostatových žliaz (bunky bazálne - rezervné a prechodné bunky) sú identické štrukturálne a funkčne s tými istými bunkami v prostate muža [89,62,65].

Z doteraz uvedeného sa ukazuje, že napriek rozdielnej makroskopickej veľkosti, hmotnosti a uloženiu prostatických žliaz u obidvoch pohlaví [62,65] existujú identické parametre histologickej a ultraštruktúrnej stavby mužskej a ženskej prostaty [87,89], s rovnako identickou exokrinnou a neuroendokrinnou funkciou prostaty u obidvoch pohlaví [62,93]. Klinickým významom ženskej prostaty sa zaoberal Huffman už na začiatku 50tych rokov [21], ktorý nemal dlhý čas pokračovateľov. V porovnaní s prostatou muža trpí ženská prostata rovnakými ochoreniami [62,72,72], aj keď je u ženy ich frekvencia podstatne nižšia. Presné (štatistické) údaje však doteraz nemáme. Medzi ochorenia ženskej prostaty patrí prostatitída - ženský uretrálny syndróm [18], benigná prostatová hyperplázia [17,41] a karcinóm ženskej prostaty [62,65]. Od konca 80. rokov do praxe patológa zavedené imunohistochemické metódy na dôkaz PSA umožňujú v urogynekopatológii diferencovať tumory ženskej prostaty od tumorov uretry, čo predtým nebolo možné. Často sa preto v minulosti tumory (karcinómy) ženskej prostaty (Skeneových parauretrových vývodov a žliaz) uvádzali ako tumory (karcinómy) uretry. Neprekvapuje preto, že najväčší pokrok nastal práve v štúdiu karcinómu ženskej prostaty [83,92,44,62,93].

Aj spôsoby vyprázdňovania obsahu mužskej a ženskej prostaty a uvoľňovanie prostatovej tekutiny u muža a ženy sa odohrávajú v tých istých štruktúrach prostaty a sú u obidvoch pohlaví identické [62,93].

Ejakulačné a kontinuálne vyprázdňovanie ženskej prostaty

Kontinuálna sekrécia a ejakulačné vyprázdňovanie ženskej prostaty sú mechanizmy, ktoré u muža študuje andrológia. V ženskej sexuológii a urogynekológii sa venovala a venuje osobitná pozornosť najmä biologickému fenoménu ženskej ejakulácie [3,6,9,10,23,35,37,42,47,48,52,65-67,71,75,77-81,83,84].

Ženská ejakulácia bola a aj teraz zostáva normálnou a často aj veľmi atraktívnou súčasťou sexuálneho života ženy, aj keď sa v minulosti objavovali tendencie považovať tento fenomén za inkontinenciu moču, za urináciu počas orgazmu ženy. Správna informovanosť lekárov, ale aj nemedicínsky vzdelanej verejnosti o tomto fenoméne bola a je preto potrebná. Svedčí o tom ohlas nielen na medicínske publikácie, ale aj na články v tlači a vystúpenia v televízii v rokoch 2001 - 2004 týkajúce sa tohto fenoménu (Nový čas, Pravda – Intimity, Moment, Infinity, televízia TA3 a ďalšie).

Už v 70. rokoch sa opakovane uvažovalo o účasti ženskej prostaty v biologickom fenoméne ženskej ejakulácie [42], ale až koncom 90. rokov sa na základe stanovenia vysokých hodnôt markerov ženskej prostaty, najmä PSA a prostatickej špecifickej kyslej fosfatázy (PSAP) v ženskom ejakuláte podali exaktné dôkazy, že skutočne ženská prostata je podstatným zdrojom tekutiny uretrálnych expulzií (ženského ejakulátu) v podobnej úlohe akú má prostata muža v tvorbe mužského ejakulátu.

Už v staroindickom epose Ananga-Ranga (16. storočie) sa veľmi zasvätene informuje o tomto fenoméne ženskej sexuality. Široké historické korene a hlboké poznatky problematiky fenoménu ženskej ejakulácie v kontexte s inými parametrami ženskej sexuality uvádza Stifter [47]. Najmä jeho druhá monografia, ktorá sa objavila v týchto dňoch, prináša v tomto smere cenné informácie [48]. V staroindickom epose Ananga-Ranga [35] je ukázaná detailná sexuálna anatómia ženských genitálii so znázornením vysoko eroticky citlivej oblasti na prednej stene vagíny (Saspanda nadi). Jej penokoitálna stimulácia vedie u ženy k veľkej produkcii „šťavy lásky“ (love juice). Pri porovnaní grafického znázornenia Saspanda nadi s ďalšími erotogennými zónami ženských genitálii sa ukázalo, že je to isté eroticky citlivé miesto na prednej stene vagíny, ktorý opísal po viac ako 300 rokoch neskôr Gräfenberg [19]. Na jeho počesť sa označuje v modernej sexuológii ako bod G (G-spot). Napriek tomu, že G-spot môže byť ľahko identifikovaný pri gynekologicko-sexuologickom vyšetrení [79,51] doteraz nie je jednota vo vysvetlení jeho podstaty [52,53]. Naďalej existujú rôzne názory na jeho anatomickú štruktúru. G-bod má byť časťou Halbanovej fascie [31], uretrálnym sfinkterom [25], alebo distálnymi časťami erektilných štruktúr dráždca [7]. Chalker [22] ho stotožňuje s corpus spongiosum (urethral sponge). Aj o tom svedčí diskusia v American Journal of Obstetrics and Gynecology v roku 2002, do ktorej sme boli vyzvaní prispieť [70]. Podrobnejšie informácie o anatomickej podstate G-spotu nájde čitateľ v tomto časopise (Am J Obstet Gynecol 2002) a v našich sexuologických prácach [67,63,64,90,91]. Nie je ani možné stotožniť jednoducho G-bod s ženskou prostatou, ako sa niektorí snažia [38]. Podľa našich výsledkov je potrebné zdôrazniť, že G-bod je topograficky identický s ženskou prostatou asi len u 10 % žien (je identický so zadným typom ženskej prostaty) [87,62,65]. Meatálny, najčastejší typ prostaty u takmer 70 % žien, ale aj ďalšie typy ženskej prostaty sú mimo G-bodu, tak ako ho lokalizoval Gräfenberg [19]. Na druhej strane sa musí určite súhlasiť s účasťou ženskej prostaty v ženskom ejakulačnom fenoméne, podobne ako v ejakulácii muža hrá najväčšiu úlohu mužská prostata. Dôkazom, ako sme už spomínali sú vysoké hodnoty markerov ženskej prostaty, napríklad PSA dosahuje v ženskom ejakuláte hodnoty 7 až 30 ng/ml [10,62,65]. Hodnoty PSA môže ovplyvniť aj technika vyvolávajúca expulzie (ejakuláciu) - klitorisová verzus vaginálna stimulácia [94].

V Journal of Sex Research [79] sme sa zaoberali typológiou ejakulujúcich žien. U žien „s relatívne ťažko vyvolanými expulziami“ (relatively – hard-to-induce-expulsion) nastáva ejakulácia na vrchole orgazmu a tento typ korešponduje s ejakulačným typom žien, ktoré opísal Gräfenberg [19], podrobnosti nájde čitateľ aj v našej knihe [62,65]. Novým, nami objaveným typom sú ženy „s ľahko vyvolanými expulziami“ (easily–induced–expulsion). U nich nastávajú expulzie už počas sexuálneho vzrušenia na začiatku EPOR-modelu [30] sexuálnej reakcie ženy a nie za orgazmu [79]. Neskôr bola existencia tohto nového typu potvrdená aj inými [37]. Orgazmu dosahujú tieto ženy pravidelne stimuláciou klitorisu a tento zážitok vyvrcholenia je sprevádzaný inými pocitmi ako pri ejakulácii [62].

Z uvedeného sa jasne ukazuje, že ženská prostata je u väčšiny žien stimulovaná k ejakulačnému vyprázdneniu do uretry nepriamo. V týchto nepriamych mechanizmoch sa už v sexuálnom vzrušení (sexual arousal [79]) vytláča obsah dutinového systému ženskej prostaty (vývodov a žliaz) do uretry tlakom erektilných štruktúr, ktoré pri tumescencii genitálii podstatne zväčšujú svoj objem. Napríklad klitoris, vzhľadom na svoje anatomické uloženie [22] bez zjavných optických signálov zväčši svoj objem až 7krat, zatiaľ čo u muža sa pri erekcii objem penisu zväčšuje len 2 - 2,5krat, ale celý proces je ľahko vizuálne kontrolovateľný. Tomuto problému sa venovala aj diskusia na 15. svetovom kongrese sexuológie v Paríži pred 4 rokmi. Ešte jednoduchšie sa dá porozumieť ejakulačnému vyprázdneniu obsahu ženskej prostaty počas orgazmu. Za pomoci rytmických kontrakcií vulvy a kontrakcií periuretrálnych svalov, predstavujúcich vizuálne prejavy orgazmu sa ľahko vyprázdni obsah prostaty do uretry a expulziami aj mimo ženských rodidiel.

Ejakulačný mechanizmus je najčastejšie vyvolaný penokoitálnou alebo masturbačnou stimuláciou eroticky citlivého G-bodu na prednej stene vagíny. Pri masturbácii vagíny môže žena použiť vlastné, alebo partnerove prsty, alebo používa dildo (umelý penis), niekedy špeciálne vytvarované na stimuláciu G-bodu. Menej často sa expulzie vyvolávajú dráždením klitorisovo-labiálneho komplexu najmä vtedy, keď sa neadekvátne dlho predlžuje fáza plato v EPOR-modeli [30] pri tendencii opakovať orgazmus, ak sa ťažko dosahuje. Ejakulácia môže nastať aj po individuálne dlhej sexuálnej abstinencii, pri orálne-genitálnych kontaktoch- pri kunilingu alebo lambitu vulvy [58,62]. Ešte menej často môže byť ejakulácia vyvolaná suprapubickou masážou krčka močového mechúra tlakom a frikciou prstami cez spatium praevesicale Retzii, alebo dokonca bez akejkoľvek taktilnej stimulácie pošvy, erektilných štruktúr vulvy, a iných erotogenných zón, len predstavou [62,67]. Žena túži po vyvolaní orgazmu s ejakuláciou, pretože pre ňu predstavuje väčšie uspokojenie a je hodnotovo viac príťažlivý, ako orgazmus bez ejakulácie. Na jeho vyvolanie v extrémnych a celkom ojedinelých prípadoch neváha použiť aj život ohrozujúce parafilné praktiky, asfyxiofíliu (koczwarizmus). Vtedy sa orgazmus s ejakuláciou vyvoláva nedostatkom kyslíka počas aktívne navodeného (pri)dusenia. Takéto parafilné správanie, ďaleko častejšie u mužov ako u žien, môže skončiť fatálne. Súdni lekári, ktorí nie sú dostatočne informovaní, môžu mať pri pitve ťažkosti s odlíšením samovraždy od autoerotickej nehody s následkom smrti [66,84].

Kontinuálna (spontánna, pokojová) sekrécia ženskej prostaty je ďalší z mechanizmov akým sa uvoľňuje ženský prostatový sekrét z prostaty do uretry. Podnetom na sledovanie problému sekrečných mechanizmov ženskej prostaty boli naše pôvodne forenzne-medicínsky motivované makro-enzýmovo-histochemické demonštrácie P(S)AP v škvrnách zo ženského ejakulátu in vitro a v škvrnách vznikajúcich in vivo na používanej (nosenej) bielizni v mieste jej kontaktu s genitáliami. Podrobili sme kritike forenzný význam vyšetrenia kyslej fosfatázy na bielizni ženy, viktimy, ktoré sa ešte na začiatku 70. rokov interpretovalo forenzné, ako dôkaz znásilnenia ženy mužom s azoospermiou. Pozitivita testu mala byť vždy dôkazom viny muža. Ukázali sme, že test na kyslú fosfatázu nemá v tejto súvislosti žiadnu forenznú hodnotu, pretože vysokú aktivitu enzýmu dokazujeme nielen v škvrnách z mužského semena, ale rovnako vysokú aktivitu enzýmu vykazujú aj škvrny zo ženského ejakulátu [62,65,77,78], alebo škvrny vznikajúce in vivo na nosenej ženskej bielizni bez akejkoľvek účasti muža [62,65,81]. Teraz sa na dôkaz znásilnenia používajú spoľahlivé analýzy DNA, ktoré umožňujú ľahko určiť nielen pohlavie, ale aj konkrétnu osobu páchateľa. Zo súdnolekárskeho pohľadu naše, ešte pred pár rokmi, zdalo sa, významné makro-enzýmovo-histochemické výsledky, majú teraz už len historickú hodnotu. Pozitivita P(S)AP a PSA v škvrnách na používanej (nosenej) bielizni v miestach jej kontaktu so ženskými genitáliami jasne dokazuje existenciu kontinuálnej sekrécie ženskej prostaty s podobnými parametrami, ako ich poznáme u sekrečných mechanizmov prostaty muža [29,45]. Ďalšími dôkazmi kontinuálnej sekrécie ženskej prostaty sú hodnoty PSA v normálnych [36] a preorgazmových vzorkách moču [10].

Ženský prostatový špecifický antigen a jeho charakteristiky

PSA je v súčasnosti najčastejšie využívaným markerom na identifikáciu normálneho a patologicky zmeneného tkaniva prostaty u obidvoch pohlaví [62,65,69,93]. V klinike sa stal vyhľadávaným sérovým markerom hodnotenia a manežmentu karcinómu prostaty u muža, a už sú dobré počínajúce skúsenosti s PSA aj pri monitorovaní karcinómu ženskej prostaty [12]. Naše poznatky o ženskom PSA sa intenzívne rozširujú vďaka novým vysoko citlivým metódam sérologického dôkazu. Biochemicky má PSA v svojej volnej podobe v seminálnej tekutine molekulovú hmotnosť približne 30 000 daltonov, v sére, kde existuje v komplexnej forme s alfa1-antichymotrypsínom je molekulová hmotnosť približne 100 000 daltonov. U muža sú normálne referenčné hodnoty PSA 1 - 2 ng/ml a hodnoty 3 - 4 ng/ml už majú charakterizovať patologické zmeny mužskej prostaty, karcinóm, benígnu prostatovú hyperpláziu, alebo prostatitídu [8].

U ženy [69,84,88], podobne ako u muža [2] je pri imunohistochemickom vyšetrení PSA lokalizovaný predovšetkým v prostatových žľazách vo vysokošpecializovanej apikálno-povrchovej vrstve ženských prostatových sekrečných buniek [84,61], často v koincidencii s ďalšími glykozaminoglykánmi, glykoproteínmi a početnými enzýmovými proteínmi [85].

U zdravej ženy s normálnou prostatou existuje široká variácia v sérových hodnotách PSA od nemeratelných, alebo takmer nemeratelných hodnôt, až po hodnoty 0,9 ng/ml, a tie už sú veľmi blízko normálnym referenčným hodnotám muža [8]. Cabello [10] našiel u 75 postkoitálnych vzoriek moču vyššie PSA (1,49 ng/ml) v porovnaní so vzorkami moču pred orgazmom u tých istých žien.

Expresia PSA v Skeneových paraurauretrových vývodoch a žľazách, ktorá je známa od prvej polovice 80. rokov [28,33,50,61,62,65,84] poukazuje na rovnakú antigenicitu medzi mužskou prostatou a ženskými Skeneovými žľazami. Až v roku 2001 rozhodla Federative International Committee on Anatomical Terminology (FICAT) v Orlande, Florida, USA o zaradení termínu prostata feminina do nového vydania Histologickej terminológie (Histology Terminology), ako nás o tom informoval e-mailom dňa 10. 5. 2001 univ. prof. Lutz Vollrath, v súčasnosti past-president FICAT.

Používanie Skeneovho eponyma na označenie ženskej prostaty v minulosti, ale niektorými ešte aj teraz bolo a je nesprávne, pretože vyvoláva dojem, že napriek prítomnosti PSA v tejto ženskej žľaze, existujú u ženy akési iné štruktúry na mieste jej prostaty. U ženy, [88] podobne ako u muža [2], je práve prostata hlavným producentom PSA. Terminológia so Skeneho menom podporovala vestigiálne (bezvýznamné, nefunkčné) postavenie tejto močovopohlavnej žľazy ženy. Je logické, že pokiaľ žľazy u obidvoch pohlaví exprimujú ten istý prostatový marker PSA, nie je možné v prípade muža použiť termín prostata a u ženy pre to isté tkanivo celkom iné označenie, Skeneove parauretrové žľazy a vývody. Veríme, že rozhodnutie FICAT o termíne ženská prostata (prostata feminina) bude nielen návratom k pôvodnému termínu De Graafa [11], ktorý ho, aj keď intuitívne, použil prvý [76], ale pomôže v budúcnosti zvýšiť záujem o tento malý funkčný ženský močovopohlavný orgán medzi gynekológmi, urológmi, sexuológmi, patológmi a ďalšími lekármi a prírodovedne orientovanými výskumníkmi.

Bariérová (mechanická) kondómová antikoncepcia a kontroly jej bezpečnosti

Aj keď bariérové metódy antikoncepcie nie sú v súčasnosti tak často používané ako intrauterinná alebo hormónová antikoncepcia, sú z hľadiska prevencie pohlavne prenosných chorôb (STD) a najmä HIV-infekcie perspektívou 21. storočia [49].

U muža je mechanická (bariérová) antikoncepcia reprezentovaná kondómom (prezervatívom). U ženy je možností viac (ženský kondóm, pošvový pesar, cervixový klobúčik, pošvová antikoncepčná špongia, spermicidné prípravky, Lea R Contraceptivum). Spoločnou vlastnosťou bariérových metód antikoncepcie je mechanické zabránenie prieniku spermií do vagíny pri použití mužského a ženského kondomu, eventuálne pomocou ďalších metód blokujúcich pasáž semena z vagíny do maternice.

Mužský kondóm (prezervatív) okrem antikoncepčného účinku ochraňuje pred STD a má dôležitú úlohu v prevencii karcinómu krčka maternice, pretože zabraňuje priamemu kontaktu membra a smegmy s krčkom maternice. Kombinácia prezervatívu so spermicidnými látkami zlepšuje nielen lubrikáciu, ale aj antikoncepčný efekt. Ženský kondóm (Femidom) je podobný pánskemu kondomu. Na oboch koncoch má dva pružné krúžky. Zavádza sa do pošvy ako pesar, a to tak, že vnútorný uzavretý koniec je priložený k hrdlu maternice, druhý otvorený koniec je pred rodidlami ženy. Použitie lubrikačných, resp. spermicidných prostriedkov uľahčuje vsunutie membra do ženského kondomu a do pošvy. Mužský, ale podobne aj ženský kondóm sa stávajú rezervoárom mužského ejakulátu emitovaného počas koitálneho orgazmu. Spermie, súčasť mužského ejakulátu (semena) sa tak touto antikoncepčnou (bariérovou) metódou dostávajú mimo ženských rodidiel.

Spoľahlivosť používania kondomu ako antikoncepčnej metódy je relatívne vysoká 2 – 12, aj keď zďaleka nedosahuje u obidvoch pohlaví hodnôt antikoncepcie sterilizáciou, u ženy 0,2 – 0,4, u muža 0,1 – 0,15 [15].

Medicínsko-technické možnosti sledovania neporušenosti stien kondomu, a tým ich spoľahlivosti pomocou kontroly prezervatívov distenziou (nafukovaním) vzduchom (air burst test), alebo vodou (water leak test), eventuálne sledovanie odolnosti pri natiahnutí (tensile strength test) sa v súčasnosti rozšírili o exaktnejšie postupy, napríklad elektronické sledovanie [32] štruktúry materiálu, z ktorého sa kondóm vyrába (najčastejšie to býva latex, u alergických mužov polyuretan). Kondómy z kože sú menej bezpečné a u nás nie sú dostupné [49]. Aj sledovanie elektrického poľa s prezervatívom umožňuje zachytiť už veľmi jemné zmeny v štruktúre materiálu kondomu s nepriaznivým ovplyvnením bezpečnosti tejto antikoncepčnej metódy. Neprekvapuje, a už tento krátky úvod jasne ukázal, že hľadanie vhodných metód na posúdenie bezpečnosti mechanickej (bariérovej) a iných druhov antikoncepcie nie je v podstate uzavreté, pokračuje a je stále aktuálne.

Pred krátkym časom boli v American Journal of Epidemiology publikované práce [24,26,27,46] o použití testu na dôkaz PSA v prostredí vagíny pred a po ejakulácii muža, ako kritéria účinnosti (spoľahlivosti) kondómov. Postkoitálne chýbanie PSA vo vagíne má byť dôkazom dobrej kvality ženského a mužského kondomu a spoľahlivosti takejto mechanickej antikoncepcie. Naopak, jeho postkoitálny dôkaz vo vagíne má dokumentovať poškodenie celistvosti kondómov ženy a muža a má charakterizovať zlyhanie tohto typu mechanickej (bariérovej) antikoncepcie. Je samozrejmé, že PSA vo vagíne sa môže objaviť aj vtedy, keď je s ženským alebo mužským kondómom (prezervatívom) nevhodne manipulované pred koitom a nie sú riadne nasadené na vulvu a do pošvy a na penis. Ak je prezervatív nesprávne navlečemý na membru, pri koite môže nastať jeho uvoľnenie často pri poklese erekcie membra a eventuálne až k úplnému zvlečeniu do vagíny. Trvalé problémy s erekciou (erektilná dysfunkcia) sú vôbec veľmi nepriaznivou situáciou, ktorá obmedzuje, alebo až zabraňuje použiť u muža mechanickú (bariérovú) antikoncepciu. Za okolností, ktoré sme spomenuli sa môžu ľahko vytvoriť podmienky pre únik preejakulačnej tekutiny (už môže obsahovať spermia), alebo postejakulačného obsahu kondomu mimo priestor prezervatívu do vagíny, napriek jeho neporušenej celistvosti.

Zdanlivo jednoduchá interpretácia uvedeného testu na PSA ako kritéria bezpečnosti ženského a mužského kondomu v rámci mechanickej antikoncepcie objavujúca sa v sérii prác v Amer J Epidemiology v roku 2003 vychádza len z existencie mužského PSA produkovaného prostatou muža. Stráca však opodstatnenie, pokiaľ sa súhlasí s existenciou prostaty aj u ženy [20,28,41,42,58,62-68,77,87-89,93], ktorá rovnako ako u muža produkuje PSA (ženský PSA). Objaviteľ PSA profesor Richard J Ablin, Ph.D. [61], spoluautor tejto práce, už koncom 80. rokov veril, že PSA u ženy by mohol byť produkovaný ženskou prostatou [1]. V súvislosti s tým privítal náš projekt výskumu ženskej prostaty začínajúci počiatkom roku 1980 a citoval už v roku 1989 [1] jednu z našich prvých objaviteľských enzýmovohistochemických prác venovanú dôkazu P(S)AP azokopulačnými metódami a Seranovou technikou [40] v žľazách ženskej prostaty [56,62,65]. Naše originálne výsledky boli o to zaujímavejšie, že enzým bol považovaný v tom čase za charakteristický marker mužskej prostaty [4,5]. Aj histochemická práca v tom istom časopise, nadväzujúca na predošlú, sa venovala ďalším enzýmovým parametrom ženskej prostaty [55].

Je postkoitálna pozitivita PSA vo vagíne dôkazom zlyhania kondomovej (bariérovej) antikoncepcie muža a ženy?

Existencia kontinuálnej (spontánnej) exokrinnej sekrécie ženskej prostaty zdôvodňuje, ako sa sekrét prostaty s PSA a ďalšími prostatovými komponentami, najmä P(S)AP, dostáva vývodmi do ženskej uretry a stáva sa súčasťou normálneho moču. Gravitáciou sa malé množstva moču s prostatovými zložkami, predovšetkým PSA ľahko dostanú do prostredia vagíny [62,65]. Možno dokonca, že použitie ženského kondomu v porovnaní s prezervatívom muža môže gravitačný efekt ešte potencovať.

Ešte jednoduchšie je vysvetlenie prítomnosti PSA vo vagíne koitálnou genitogenitálnou frikčnou aktivitou, ktorá vedie k vyprovokovaniu orgazmu s ejakuláciou stimuláciou eroticky citlivého miesta (bod G) na prednej stene vagíny [19]. Pri zvyčajných koitálnych pohyboch muža a (kontra) pohyboch ženy, sa mení hĺbka zasunutia membra do vagíny. Pri rôzne razantných pohyboch sa môže ejakulovaná tekutina s PSA (ženský ejakulát) ľahko vtláčať v určitých množstvách do vagíny a týmto spôsobom ovplyvňovať hodnotu PSA v prostredí pošvy. Opäť, ženský kondóm tým, že zabraňuje expulziám mimo genitálii môže prispievať k hromadeniu ženského ejakulátu za kondómom. Koitálnymi pohybmi muža sa vtedy ženský ejakulát môže dostať do pošvy v podstatne väčšom množstve ako pri použití prezervatívu.

Zdá sa, že tento efekt sa môže ľahšie objavovať pri spomínanej misionárskej koitálnej polohe muža a ženy v porovnaní s technikou koitálneho súosia CAT (coital alignment technique [13]) ktorú sme už spomínali v súvislosti s meatálnym typom ženskej prostaty. Pri tomto type koitu je orgazmus ženy vyvolávaný trvalou neprerušovanou stimuláciou klitorisu a meatu ženskej uretry koreňom penisu, ktorý sa obtiera okolo lonovej kosti bez prerušenia kontaktu s erektilnými tkanivami vulvy. Pohyby membra vo vagíne sú len minimálne. Z toho pohľadu ďalšie časti membra a veľkosť penisu nie sú podľa Eichla [14] až tak dôležité.

Rovnaká situácia vzniká pokiaľ žena masturbuje pomocou dilda, prstami alebo pri fistingu vagíny na vyvolanie orgazmu s ejakuláciou. U autoerotických aktivít, ktoré sme tu spomínali ide o všeobecne biologickú rovinu možného vysvetlenia prítomnosti PSA vo vagíne. Pokiaľ autoerotika pokračuje koitom a použije sa ženský kondóm alebo prezervatív u muža, môžu sa objaviť situácie podobná tým, ktoré sme už uviedli,

U žien typu s „relatívne ľahko vyvolateľnými expulziami“ ktoré nastávajú už počas sexuálneho vzrušenia (sexual arousal), ktorý sme opísali ako prví [79] sa celý mechanizmus transportu ejakulátu do vagíny membrom alebo masturbačnými technikami odohráva už počas sexuálneho vzrušenia, bez orgazmu.

V texte sme podrobne rozobrali a upozornili na širšie súvislosti problematiky vzťahu štruktúry a funkcie ženskej prostaty a významu PSA pre nevestigiálnu koncepciu ženskej prostaty, funkčnej močovopohlavnej žľazy ženy. Ženský PSA zohral a zohráva dôležitú úlohu aj v zdôvodnení označenia tejto ženskej žľazy termínom prostata (ženská prostata). Používanie termínu Skeneove parauretrové žľazy a vývody na označenie prostaty u ženy stratilo opodstatnenie.

Nemožno súhlasiť s interpretáciou prác uverejnených nedávno v American Journal of Epidemiology (2003), že prítomnosť PSA vo vagíne pri kondómovanom koite za použitia ženského kondomu, alebo prezervatívu u muža je dôkazom zlyhania mechanickej antikoncepcie. Existuje celý rad iných vysvetlení, ktoré vychádzajú z nevestigiálnej koncepcie funkčnej ženskej prostaty, ktorá okrem iných prostatových markerov produkuje predovšetkým ženský PSA. Dôležité sú nielen mechanizmy uvoľňovania ženskej prostatovej tekutiny (ejakulačný a kontinuálny spôsob), ale aj parametre sexuálneho života ženy, vrátane špecifík jej koitálnych, nekoitálnych a iných sexuálnych aktivít. Spomínané faktory môžu ľahko vysvetliť objavenie sa PSA produkovaného samotnou ženou, jej prostatou, v prostredí vagíny.

V krátkom Letter to the Editor toto stanovisko publikujeme v American Journal of Epidemiology [73], v časopise, kde sa práce s ktorými polemizujeme, objavili.

prof. MUDr. Milan Zaviačič, DrSc.¹

res. prof. Richard J. Ablin, Ph.D.²

MUDr. Tomáš Zaviačič³

MUDr. Michal Palkovič, Ph.D.¹

MUDr. Svetoslav Štvrtina¹

prof. MUDr. Ján Breza, DrSc.⁴

prof. MUDr. Karol Holomáň, CSc.⁵

¹Ústav patologickej anatómie LF UK Bratislava

²Department of Microbiology and Immunology, Arizona College of Medicine, Tuscon, Arizona, USA,

³Helios Klinikum GmbH, Frau–Mutter–Kind Zentrum, Erfurt, Deutschland

⁴Urologická klinika LF UK a FNsP, Akad. L. Dérera, Bratislava

⁵II. gynekologicko-pôrodnická klinika LF UK a FN Bratislava