Dvě úspěšné gravidity u pacientky po transplantaci jater

Súhrn

Autoři referují o případu ženy po ortotopické transplantaci jater, která 2krát úspěšně otěhotněla a porodila. Obě gravidity byly ukončeny císařským řezem z porodnické indikace. Díky intenzivnímu sledování v perinatologickém a transplantačním centru během obo u gravidit a díky po užití moderních imunosupresiv nedošlo k selhání štěpu a tím k ohrožení rodičky či plodu. Nedošlo ani k jiným komplikacím těhotenství a porodu v so uvislosti s transplantací jater a podáváním imunosupresiv (hypertenze, preeklampsi e, IUGR, předčasný porod).

Klíčová slova:
transplantace – imunosuprese – těhotenství – porod

Úvod

Rozvoj moderní techniky transplantace jater a nové druhy imunosupresiv umožňují nejen zlepšení zdravotního stavu kriticky nemocných paci entek, ale i obnovu menstru ačního cyklu a v mnoha případech umožňují návratem reprodukčních funkcí těmto ženám re alizovat to uhu po dítěti [1,4]. První takovéto těhotenství bylo zaznamenáno v roce 1978 Walcottem et al [2]. První vícečetné těhotenství po transplantaci jater popsal Grow v roce 1991 [3]. Naším cílem je představit případ 2 úspěšně donošených gravidit po předchozí ortotopické transplantaci jater.

Kazuistika

V našem sdělení předkládáme kazuistiku 30leté paci entky, která po transplantaci jater 2krát úspěšně otěhotněla a porodila.

Paci entka prodělala v 10 letech infekt neznámé eti ologi e, po kterém došlo k rozvoji chronické aktivní hepatitidy s porucho u jaterních funkcí, ko agulopati í a hepatosplenomegali í s portální hypertenzí. Vzhledem k rozvoji jaterní cirhózy na bázi a uto imunitní hepatitidy (obr. 1, 2) a progresi portální hypertenze byla paci entce ve věku 23 let zavedena distální splenorenální spojka − Warrenův shunt. Po dalších 2 letech, vzhledem k dalšímu zhoršování jaterních funkcí, byla indikována a provedena ortotopická transplantace jater. Po operační období zkomplikovala akutní kortikorezistentní rejekce štěpu, která byla zvládnuta přechodem na imunosupresivum tacrolimus (Prograf) v dávce 0,3 mg/ kg/ den. Nadále byla imunosuprese zajištěna kombinací tacrolimu a prednisonu.

Rok po úspěšné transplantaci vyjadřuje paci entka přání otěhotnět. Vzhledem k anamnéze je po učena o koncepčním optimu. Z interního hlediska není kontraindikace ke koncepci. Pacientka plánovaně otěhotněla 18 měsíců po transplantaci. Během gravidity byla intenzivně sledována v poradně pro rizikové těhotenství Gynekologicko‑porodnické kliniky LF MU a FN Brno a v ambulanci Centra kardi ovaskulární a transplantační chirurgi e v Brně.

V 18. týdnu těhotenství jsme zjistili chronicko u virovo u hepatitidu B (VHB) de novo (pravděpodobně od otce dítěte). Infektolog doporučuje v graviditě i přes 90% riziko přenosu infekce na plod pokračovat, za předpokladu následné pasivní a aktivní imunizace novorozence.

V průběhu gravidity byla paci entka tlakově stabilizována v normálních hodnotách, bez otoků, jaterní a renální funkce zachovány laboratorně v normě vzhledem k základnímu onemocnění (ALT v rozmezí 0,64– 1,38 µkat/ l; AST 0,70– 1,04 µkat/ l; ure a 2,7– 3,0 mmol/ l; kre atinin 58−63 mmol/ l; cle arance kre atininu 1,75−1,88 ml/ s), s přetrvávající trombocytopeni í mezi 60−70 × 109/ l. Paci entka byla koncem gravidity preventivně hospitalizována na oddělení rizikového těhotenství.

Ve 40. týdnu gravidity vzhledem k předčasnému odtoku plodové vody a děložní dystokii byl porod ukončen per secti onem caesare am. Žena porodila plod mužského pohlaví (3 000 g a 50 cm), který byl v dobrém stavu předán do pedi atrické péče (Apgar skóre 9,10,10).

Vzhledem k základnímu onemocnění byla rodička v časném po operačním období sledována na anestezi ologicko‑resuscitačním oddělení. Zajišťovací imunosupresivní léčba pokračovala. Z ARO byla přeložena na standardní oddělení po 4 dnech, 7. po operační den byla propuštěna do domácího ošetřování. V poporodním období nedošlo ke zhoršení funkce štěpu a stav paci entky byl po celo u dobu uspokojivý. U novorozence i přes pasivní a aktivní imunizaci dochází perinatálně k rozvoji virové hepatitidy B.

Po 2 letech paci entka znovu plánovaně otěhotněla a celý průběh gravidity byl opět intenzivně sledován. V průběhu těhotenství dosahoval krevní tlak hraničních hodnot (140/ 90), přetrvávala trombocytopeni e (80 × 109/ l). Genetický screening plodu v normě, vývoj plodu dle UZ bi ometri e e utrofický. V průběhu těhotenství byla zajištěna imunosupresivní terapi e, opět tacrolimem. Vzhledem k VHB a riziku jejího přenosu na plod byl preventivně podáván lamivudin (Zeffix,100 mg pro di e) a následně adefovir (Hepsera,10 mg pro di e) s úmyslem maximálně redukovat virovo u replikaci a zabránit tak perinatální infekci dítěte. Ve 38. týdnu těhotenství byla rodička přijata na Gynekologicko‑porodnicko u kliniku LF MU pro počínající pravidelné kontrakce. Vyšetření potvrdilo polohu plodu podélno u koncem pánevním, s naléhajícími nožkami. Vzhledem k nálezu a anamnéze bylo indikováno ukončení gravidity per secti onem. Paci entka porodila plod ženského pohlaví (3 000 g, 49 cm), který byl předán v dobrém stavu do pedi atrické péče (Apgar skóre 9,10,10). Rodička po operačně preventivně sledována na ARO. Po 3 dnech přeložena na standardní oddělení. Po operační průběh bez komplikací, imunosupresivně nadále zajištěna tacrolimem. 6. po operační den byla propuštěna do domácího ošetřování. U obo u gravidit byla u paci entky vzhledem k medikaci zastavena laktace.

Diskuze

Počet těhotenství po transplantaci jater narůstá díky delšímu přežití paci entek a podstatnému zlepšení kvality jejich života [5,6,7]. Po užití nových imunosupresiv umožňuje nejen donošení zdravého plodu, ale v určitých případech i plné kojení [8,9,10].

K zajištění stabilní funkce štěpu je doporučováno zahájit koncepci nejdříve za 2 roky po transplantaci [11]. Třebaže vliv těhotenství na plně funkční jaterní transplantát nelze dopředu poso udit, moho u se vyskytno ut komplikace negativně ovlivňující jak matku, tak nenarozený plod [7,11]. U paci entek se zhoršující se funkcí štěpu dochází v so uvislosti s těhotenstvím k výraznému zvýšení rizika selhání transplantátu [5].

Po užití moderních imunosupresiv snižuje riziko poruchy renálních funkcí a následně tak i hypertenze či preeklampsi e [11,12].

Nitroděložní růstová retardace (17 %) a předčasný porod (30 %) jso u nejčastější komplikací těhotenství po transplantaci s jakýmkoliv imunosupresivním režimem [10,11].

Závěr

Paci entka po ortotopické transplantaci jater 2krát úspěšně otěhotněla a porodila. Během obo u těhotenství nedošlo k selhání štěpu a tím k ohrožení rodičky či plodu. Nedošlo ani k jiným komplikacím těhotenství a porodu v so uvislosti s transplantací jater a podáváním imunosupresiv (hypertenze, preeklampsi e, IUGR, předčasný porod). Transplantace jater a terapi e s ní spojená nemá u těhotné vliv na způsob vedení porodu, v obo u případech byly císařské řezy provedeny z porodnické indikace.

So učasné metody sledování těchto vysoce rizikových paci entek umožňují brzko u di agnostiku těchto komplikací a včasný a adekvátní zásah ve prospěch matky a novorozence.

Doručeno do redakce: 16. 6. 2008

Přijato po recenzi: 10. 8. 2008

MUDr. Jan Šula¹

MUDr. Barbora Haferníková²

MUDr. Petr Janků, Ph.D.¹

prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.³

MUDr. Pavel Studeník⁴

¹ Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno

² Gynekologicko‑porodnické oddělení Městská nemocnice Ostrava

³ Gynekologicko‑porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

⁴ Centrum kardi ovaskulární a transplantační chirurgi e Brno