Posturální stabilita stoje u osob s kořenovým syndromem L5

Súhrn

V odborné literatuře existuje řada studií zabývající se posturální stabilitou u osob s nespecifickou bolestí dolních částí zad, avšak výzkum skupin se specifickými diagnózami s podobnými symptomy je omezený.

Cílem této studie bylo zhodnotit vliv kořenového syndromu L5 na posturální stabilitu ve stoji. Výzkumu se zúčastnilo 10 pacientů ve věku 41,1 ± 9,3 let s diagnostikovaným kořenovým syndromem L5 a 12 zdravých osob ve věku 38,7 ± 11,2 let, které tvořily kontrolní skupinu. Před zahájením měření bylo provedeno vstupní vyšetření, které zahrnovalo aspekci pánve a páteře, funkční testy páteře, testování hlubokého stabilizačního systému a u experimentální skupiny i testy na kořenovou symptomatiku. S využitím silových plošin Kistler 9286AA byla hodnocena posturální stabilita ve stoji s otevřenýma očima, se zavřenýma očima a ve stoji o úzké bázi. Rychlost pohybu COP byla u experimentální skupiny ve srovnání s kontrolní skupinou nižší, což signalizuje lepší úroveň posturální stability. Vyšší rychlost pohybu COP byla zjištěna na postižené straně u skupiny s kořenovým syndromem L5 a na nedominantní končetině u zdravých osob. Z výsledků studie vyplývá, že osoby středního věku s kořenovým syndromem nemají zhoršenou posturální stabilitu a také rozdíly mezi končetinami v rychlosti pohybu COP jsou na podobné úrovni jako u běžné populace.

Klíčová slova:
meziobratlová ploténka, silové plošiny, COP, rovnováha

ÚVOD

Lidské tělo ve vzpřímeném stoji je nestabilní systém, který je tvořen mnoha segmenty s vysoko uloženým těžištěm a malou opěrnou bází (18, 20). Jeho stabilizační mechanismus je založen na opěrné funkci dolních končetin a na stabilizační schopnosti páteře (19). Dvořák (5) k posturálním funkcím řadí nejen schopnost zajistit polohu celého těla v prostoru, ale i jednotlivých segmentů těla v prostoru a vůči sobě navzájem. To se týká i možnosti nastavení a změn polohy segmentů páteře.

Ve vzpřímeném stoji dochází k výraznému zatížení bederní páteře, které se dále zvyšuje při nefyziologickém postavení jednotlivých segmentů páteře nebo při dynamické činnosti. V důsledku toho jsou meziobratlové ploténky jedněmi z prvních anatomických struktur páteře, které podléhají degeneraci. V pozdějším věku jsou tyto degenerativní procesy spojeny s následným výhřezem meziobratlové ploténky (14). Nejčastěji je možné se v klinické praxi setkat s výhřezem meziobratlových plotének L4-L5 nebo L5-S1, které tvoří 80–90 % všech případů (17).

Pro posturální stabilitu ve stoji je nezbytná neporušená funkce propriocepce a správné řízení pohybu. Při výhřezu meziobratlové ploténky v bederní oblasti páteře často dochází k denervaci a atrofii musculi multifidi, které tvoří důležitý zdroj propriocepce tohoto úseku páteře. To se následně projeví v poruchách řízení pohybu. U jedinců s výhřezem meziobratlové ploténky může být příčinou těchto poruch přítomnost bolesti či poškození svalové, ligamentózní nebo nervové tkáně (6). Při výhřezu meziobratlové ploténky v úseku L4-L5 nebo L5-S1 hovoříme o kořenovém syndromu L5, který postihuje funkci páteře i dolních končetin. Projevuje se na zevní straně postižené dolní končetiny a na akru u středních prstců, proto je porucha způsobená výhřezem meziobratlové ploténky jednou z možných příčin zhoršení posturální stability stoje.

Cílem této práce je posoudit, zda se posturální stabilita ve stoji u osob s kořenovým syndromem liší od běžné populace.

METODIKA

Měřený soubor

Studie se zúčastnilo celkem 22 probandů ve věku 24 až 55 let Výzkumná skupina, kterou tvořili pacienti s kořenovým syndromem L5, sestávala z 10 probandů (6 mužů a 4 ženy, věk: 41,1 ± 9,3 roku, výška: 176,7 ± 6,6 cm, hmotnost: 79,7 ± 14,9 kg, BMI: 25,4 ± 3,4 m·kg^-2). Výhřez ploténky byl diagnostikován na počítačové tomografii nebo magnetické rezonanci. Kontrolní soubor tvořilo 12 zdravých jedinců (3 muži a 9 žen, věk: 38,7 ± 11,2 roku, výška: 168,7 ± 7,2 cm, hmotnost: 67,1 ± 8,6 kg, BMI: 23,5 ± 1,9 m·kg^-2). Ze studie byli vyloučeni probandi, u nichž byla zjištěna i jiná neurologická porucha, zraková či vestibulární vada nebo závažnější postižení pohybového systému.

Průběh měření a měřené parametry

Všichni účastníci studie se před vlastním měřením podrobili vstupnímu vyšetření, které spočívalo v aspekčním zhodnocení držení těla ve stoji, zahrnujícím postavení pánve či konfiguraci páteře. Dále byly provedeny funkční testy páteře, testování hlubokého stabilizačního systému dle Koláře a vyšetření laterality. U experimentální skupiny byla také testována kořenová symptomatika vyšetřením Laséguovy a Bragardovy zkoušky, Dejerine-Frazierova příznaku, hodnocením atrofie lýtkového a stehenního svalstva, vyšetřením svalové síly vybraných svalů na dolních končetinách a vyšetřením čití. Po tomto vyšetření následovalo vlastní měření posturální stability ve stoji.

K analýze stoje byly použity dvě silové plošiny Kistler (typ 9286AA, Kistler Instrumente AG, Winterthur, Švýcarsko), každá pro jednu dolní končetinu. Měřeny byly 3 typy stoje: stoj s otevřenýma očima, nohy rozkročené na šířku pánve; stoj se zavřenýma očima, nohy rozkročené na šířku pánve; stoj s otevřenýma očima o úzké bázi, chodidla těsně vedle sebe. Doba trvání každého stoje byla 30 s. Pořadí stojů bylo náhodné. Pro posouzení úrovně posturální stability byla využita celková rychlost pohybu (v), působiště reakční síly (centre of pressure, COP), rychlost pohybu COP v anteroposteriorním (v_y) a mediolaterálním směru (v_x). Hodnoty byly měřeny pro každou končetinu zvlášť. Rovněž byly vypočítány hodnoty parametrů pro obě končetiny společně.

Statistické zpracování dat

Získaná data byla statisticky zpracována v programu Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma, USA). Porovnání skupin bylo provedeno pomocí jednofaktorové analýzy rozptylu. Hodnoty u různých končetin sledovaných skupin byly posouzeny dvoufaktorovou analýzou rozptylu a LSD Fisher post hoc testem.

VÝSLEDKY

Porovnání sledovaných parametrů mezi experimentální a kontrolní skupinou je uvedeno v tabulce 1. Statisticky významné rozdíly byly nalezeny zejména při stoji s otevřenýma očima. Rychlost pohybu COP byla u experimentální skupiny nižší. Ve ztížených podmínkách se výsledky vyrovnaly.

Porovnání rychlostí pohybu COP u jednotlivých končetin je uvedeno v tabulce 2. Rychlost pohybu COP byla ve všech případech vyšší na postižené končetině ve srovnání s končetinou nepostiženou. U kontrolní skupiny byly vyšší hodnoty rychlosti COP na nedominantní končetině.

DISKUSE

Studie se zabývala vlivem kořenového syndromu L5 způsobeným výhřezem meziobratlové ploténky na posturální stabilitu. Z výsledků studie vyplývá, že osoby s kořenovým syndromem se stranovou iradiací bolesti mají srovnatelnou nebo menší rychlost posturálních výchylek ve srovnání s běžnou populací. V odborné literatuře jsme nalezli zejména studie, které popisují posturální stabilitu u osob s nespecifickou bolestí dolní části zad. To může být jeden z důvodů, proč jsou naše výsledky odlišné od výsledků těchto studií. Ruhe, Fejer a Walker (15) ve své přehledové studii uvádějí, že většina studií v této oblasti ukazuje na horší posturální stabilitu (větší nebo rychlejší posturální výchylky) pacientů ve srovnání s běžnou populací. Pouze ve dvou studiích (12, 16) byly zjištěny menší posturální výchylky u osob s LBP. Salavati a spol. (16) dále zaznamenali, že posturální výchylky se zvyšovaly u obou skupin se zvýšením úrovně kognitivní obtížnosti. Menší využívání kyčelní strategie u osob s LBP popisují Mok, Brauer a Hodges (12). Vysvětlují to redukcí pohybu bederní části páteře a kyčle, který je výsledkem zvýšené aktivity svalů v oblasti pánve a bederní části páteře. Omezené využívání kyčelní posturální strategie u osob s LBP potvrzují také Brumagne, Cordo a Verschueren (4).

Průměrný věk námi sledované skupiny odpovídá střednímu věku. To je důležité vzít v úvahu, protože u osob mladšího a středního věku se nemusí bolest v oblasti dolní části zad projevit tak výrazně. Harringe a spol. (8) nenalezli významný rozdíl v posturální stabilitě u skupin mladých gymnastek s bolestí dolní části zad a bez bolesti. Skupina s LBP měla významně větší posturální výchylky až při testu stoje na molitanu. Je tedy možné, že hodnocení statické rovnováhy v přirozeném stoji za plné i omezené vizuální kontroly může být pro posouzení této skupiny osob málo senzitivní.

Výhřez ploténky v bederní páteři však není jedinou příčinou, proč může být posturální stabilita snížena. Jinými faktory, které mohou ovlivňovat úroveň posturální stability, jsou aktuální stav a úroveň bolesti. Probandi, kteří byli zařazeni do naší studie, netrpěli akutní bolestí. To může vysvětlovat, proč data získaná od jedinců s akutní bolestí mohou přinášet odlišné výsledky.

Dalšími faktory, které mohou mít vliv na rovnovážné schopnosti, jsou pohlaví, hmotnost a výška vyšetřovaných osob. U mužů bývá posturální stabilita ve stoji na lepší úrovni (2). Původním záměrem v naší studii bylo mít počet mužů a žen ve skupinách přibližně rovnoměrný, avšak některé osoby musely být vyřazeny kvůli poruše na měřícím systému. Výsledkem je, že u experimentální skupiny byl výrazně vyšší počet mužů. Tento fakt je tedy nutné považovat za limitu studie.

Hue a spol. (9) se zabývali vlivem obezity a rozložení tukové tkáně na posturální stabilitu. Výsledky jejich studie potvrdily, že snížená stabilita je spojena s vyšší tělesnou hmotností. Pokud je posturální stabilita hodnocena v přirozeném stoji (šířka stoje není standardizována), pak jsou větší posturální výchylky pro osoby s obezitou patrné zejména v předozadním směru (11). Výchylky v mediolaterálním směru jsou tyto osoby schopny redukovat zvětšením šířky opěrné báze. V naší studii byla u experimentální skupiny významně větší tělesná výška, ale také hmotnost, hodnota BMI, byla u obou skupin srovnatelná. Významný vliv základních antropometrických parametrů na rozdíl v posturální stabilitě mezi oběma skupinami proto neočekáváme.

Při porovnání posturálních výchylek na různých končetinách jsme nalezli rozdíly jak mezi dominantní a nedominantní končetinou u kontrolního souboru, tak mezi postiženou a nepostiženou končetinou u osob s kořenovým syndromem L5. V závislosti na typu podmínek byla rychlost posturálních výchylek větší na postižené končetině v anteroposteriorním i mediolaterálním směru. U kontrolní skupiny byly výchylky větší na nedominantní končetině. V odborné literatuře jsme nenalezli studii, která by řešila podobný problém. Existují studie, které porovnávaly efekt dominance na posturální stabilitu při stoji na jedné noze. Vliv dominance v tomto případě nebyl potvrzen (7, 13). Při kinematickém hodnocení bylo u osob s LBP prokázáno zhoršení stability v oblasti pánve a stehna při stoji na dominantní končetině ve srovnání se stojem na končetině nedominantní (10).

Při určení vlivu dominance končetiny je nutné přihlížet také k asymetrii zatížení. Ze studií, které zkoumaly vztah mezi velikostí asymetrie zatížení končetin a úrovní posturální stability, vyplývá, že se zvyšující se asymetrií v zatížení končetin se zvyšují posturální výchylky zejména v mediolaterálním směru (1). Byl prokázán také vliv věku a podmínek na velikost asymetrie zatížení končetin v klidovém stoji. Asymetrie v zatížení se zvyšuje s vyšším věkem a za ztížených senzorických podmínek (zavřené oči) (3).

ZÁVĚR

Výsledky naší studie naznačují, že osoby středního věku s kořenovým syndromem L5 nemají zhoršenou posturální stabilitu ve srovnání s běžnou populací. Větší posturální výchylky byly zjištěny na postižené straně, což naznačuje určité odlišnosti v úrovni posturální kontroly mezi končetinami. Je však nutné podotknout, že významný rozdíl byl zjištěn také mezi dominantní a nedominantní končetinou u zdravých jedinců. To ukazuje na skutečnost, že určitá míra asymetrie ve velikosti posturálních výchylek je přirozená.

Poděkování

Studie vznikla za podpory vnitřního grantu Univerzity Palackého v Olomouci IGA_FTK_2015_006 a byla podporovaná Agentúrou na podporu výskumu a vývoja SR na základe Zmluvy č. SK-CZ-2013-0131 a MŠMT ČR 7AMB14SK073.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Zdeněk Svoboda, Ph.D.

Katedra přírodních věd v kinantropologii

FTK UP Olomouc

tř. Míru 117

771 11  Olomouc

e-mail: zdenek.svoboda@upol.cz