#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Konzervativní léčba mediálního tibiálního stresového syndromu


Conservative treatment of medial tibial stress syndrome

The medial tibial stress syndrome (MTSS) is an overuse injury caused by repetitive stress applied to the tibia. The MTSS presents as exercise-induced pain over the distal two-thirds of lower leg, more specifically, over the posteromedial aspect of the tibia. The MTSS is one of the most common injuries among runners, however, it occurs also in other running and jumping sports. The high prevalence of the MTSS is also in soldiers. If not treated properly, the MTSS may limit individuals not only in sport but also in everyday life activities. Moreover, in the case of soldiers and professional athletes, the MTSS may limit their capability to work. For that reason, knowledge of the MTSS and its treatment is required especially in healthcare and sport environment. However, the scientific literature written in the Czech language is lacking on this topic. Therefore, the aim of this article is to summarize the current scientific literature concerning the MTSS. This article focuses on the MTSS pathophysiology, which is still not fully understood, the MTSS diagnosis and differentiation from other pathologies in this area such as tibial stress fractures, and the MTSS injury risk factors. Knowledge of the risk factors is necessary not just for a proper therapy but also for a prevention of this overuse injury. The main focus of the article is on the therapy of MTSS, which is often conservative with physiotherapy playing a crucial role. Usually, it includes a specific individual rehabilitation plan which consists of lifestyle and activity modification, gradual loading of tibia and change of movement biomechanics.

Keywords:

diagnosis – therapy – pathophysiology – risk factors – MTSS – overload injury


Autori: Klimešová K.;  Smékal D.;  Hanzlíková I.
Pôsobisko autorov: Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 30, 2023, No. 2, pp. 98-104.
Kategória: Review Article
doi: https://doi.org/10.48095/ccrhfl202398

Súhrn

Mediální tibiální stresový syndrom (MTSS) patří mezi poranění z přetížení, vzniká jako důsledek opakované traumatizace tibie. Projevuje se bolestí vyvolanou pohybovou aktivitou v distálních 2/3 bérce, přesněji v oblasti posteromediální hrany tibie. MTSS je jedním z nejčastějších běžeckých zranění, ale často se s ním setkáváme i u jiných sportů, jejichž součástí je běh či skoky. MTSS má vysokou prevalenci také u vojáků. Jedinci s MTSS mohou být bez správné léčby limitováni nejen ve sportovních aktivitách, ale i v aktivitách běžného života a v případě vojáků a profesionálních sportovců také ve výkonu povolání. Z tohoto důvodu je znalost MTSS a jeho léčby mezi zdravotníky, ale i trenéry důležitá, přesto se však problematice MTSS věnuje jen minimum odborné české literatury. Cílem článku je tedy shrnout současné poznatky o MTSS. Pozornost je věnována patofyziologii, která dosud není zcela objasněna, a diagnostice tohoto poranění – především odlišení MTSS a stresové zlomeniny tibie. Dále se článek zaměřuje na rizikové faktory vzniku MTSS, jejichž znalost je nezbytná pro správnou prevenci a léčbu. Hlavní část článku se věnuje terapii, která je v případě MTSS obvykle konzervativní a v níž podstatnou roli hraje fyzioterapie. Fyzioterapeut tvoří jedinci individuální rehabilitační plán, který se skládá především z režimových opatření, postupné adaptace tibie na zátěž a z úpravy biomechaniky pohybu.

Klíčová slova:

diagnostika – terapie – patofyziologie – rizikové faktory – MTSS – zranění z přetížení

Úvod

Běh je jednou z nejrozšířenějších sportovních aktivit a také častou příčinou poranění dolních končetin [1]. Přibližně polovina běžců se během roku alespoň jednou zraní tak, že musí na určitou dobu přerušit sportovní aktivity [2]. Až 80 % zranění u běžců vzniká z přetížení [3]. Zranění z přetížení jsou obvykle způsobena náhlou změnou, na kterou není organizmus dostatečně připraven a adaptován [4]. Změnou může být příliš prudké navýšení tréninku, změna terénu, rychlosti, obuvi nebo techniky prováděné aktivity. Ke zranění z přetížení může dojít také při snížené schopnosti organizmu adaptovat se na zátěž z důvodu zranění, nemoci, špatné kvality spánku a stravy či zvýšeného psychického stresu [5]. Mezi nejčastější běžecká poranění z přetížení patří právě mediální tibiální stresový syndrom (MTSS) [2], který souvisí s přetížením tibie a typicky se projevuje bolestí v distálních 2/3 bérce, v oblasti posteromediální hrany tibie, a který je vyvolaný pohybovou aktivitou [6]. S MTSS se tedy setkáme zejména u aktivních jedinců, a přestože se často nejedná o vážné zranění, může je výrazně omezovat a způsobit závažnější komplikace [7]. Proto je důležitá znalost patofyziologie, rizikových faktorů, diagnostiky a vhodné léčby tohoto poranění mezi fyzioterapeuty, lékaři i trenéry.

Prevalence a incidence

Mezi nejčastější běžecká poranění dolních končetin patří patelofemorální syndrom, MTSS, plantární fascitida, iliotibiální syndrom, tendinopatie Achillovy šlachy a distorze hlezna [2]. MTSS je mezi běžci druhým nejčastějším zraněním. Incidence i prevalence MTSS je přibližně 9 % [2]. U začínajících a rekreačních běžců častěji dochází k chybám v technice běhu a tréninku, proto se u nich častěji objevují různá zranění, především v oblasti dolních končetin [1]. MTSS je u této skupiny nejčastějším zraněním – tvoří 15 % všech zranění [8,9]. Další specifickou skupinou běžců jsou běžci na dlouhé tratě, kde se incidence pohybuje mezi 7,8–10,1 % [10]. Nižší incidence MTSS (5,8 %) je uváděna u ultramaratonců [2].

Další typickou skupinou, u které se můžeme setkat s vysokým výskytem MTSS, jsou vojáci [11]. Míra výskytu je závislá na spektru vojáků zařazených do studií. Prevalence je u nich přibližně 16,6 % [12], incidence se pohybuje mezi 5,7 a 35 % [12–15]. Častěji se mezi vojáky s MTSS setkáme u žen než u mužů [14].

Patofyziologie

Patofyziologie a etiologie MTSS nejsou zcela známy. Existují dvě hlavní teorie popisující vznik tohoto poranění [16].

Podle první teorie dochází při opakovaných kontrakcích svalů upínajících se na posteromediální hranu tibie (m. soleus, m. flexor digitorum longus, fascia cruris) k trakci periostu v místě jejich úponu [17]. To vede k jeho zánětu a vzniku bolesti [16]. Teorie byla podpořena scintigrafickými nálezy potvrzujícími difuzně zvýšenou absorpci kosti v oblasti periostu, která je důkazem zánětlivého procesu [18]. Při porovnávání periostálního a šlachového edému pomocí ultrazvuku však nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi zdravými sportovci a těmi, kteří měli diagnostikován MTSS [17]. Toto zjištění tedy naopak trakční teorii vyvrací.

Dle druhé teorie vzniká MTSS z důvodu kostního přetížení kvůli opakovanému ohýbání tibie [19]. Stresová reakce kosti je tedy spolu s reakcí periostu způsobena ohýbáním tibie silnými svaly bérce [20]. Největší ohybová síla působí v oblasti tibie mezi střední a distální třetinou, což je místo, kde nejčastěji vzniká MTSS [20]. Patogenní mechanizmus je v tomto případě podobný jako u vzniku únavových zlomenin [21]. Pokud dojde k nadměrnému zatížení kosti, vzniká mikropoškození [22]. Za fyziologických okolností dochází při mikropoškození kosti k její remodelaci a posílení. Avšak opakované nadměrné zatěžování a nedostatek času na regeneraci zvyšuje křehkost kosti a náchylnost k poranění [21]. K druhé teorii se přiklání více studií, ale histologické důkazy jsou zatím nedostatečné [21]. Kvůli absenci dostatečných důkazů pro jednu či druhou teorii vzniku je MTSS považován za syndrom klinické bolesti [23]. Právě nedostatečné porozumění patofyziologii MTSS může být jedním z důvodů špatných výsledků jeho léčby [21].

Rizikové faktory

Odhalení rizikových faktorů je důležité pro vytvoření preventivních opatření zabraňujících rozvoji MTSS [11]. Systematická review [11,24,25] identifikovala sedm rizikových faktorů, které lze rozdělit na anatomické a anamnestické faktory, osmým rizikovým faktorem je ženské pohlaví. Mezi anatomické rizikové faktory lze zařadit zvýšený navicular drop (ND), zvýšenou hodnotu body mass indexu, zvýšený rozsah pohybu do zevní rotace v kyčelním kloubu a zvýšený rozsah pohybu do plantární flexe v hlezenním kloubu. Mezi anamnestické rizikové faktory patří dle studií zranění v minulosti, užívání ortopedických pomůcek v minulosti a méně běžeckých zkušeností. Riziko vzniku MTSS je závislé též na biomechanice běhu [1], která však zatím není prozkoumána na úrovni systematického review.

Navicular drop

Pokles navikulární kosti je užíván jako měřítko výšky podélné klenby [26] a pronace nohy [11]. Pro hodnocení ND se využívá tzv. navicular drop test, ve kterém se měří pokles tuberositas ossis navicularis při zatížení. Běžci s ND >10 mm mají 2× vyšší riziko vzniku MTSS [24].

Body Mass Index

Vyšší hmotnost vzhledem k výšce jedince ukazuje na vyšší riziko vzniku MTSS vlivem působení větší zátěže na tibii, což může vést k většímu ohýbání této kosti [11]. Vojáci, kteří často nosí těžká břemena, přechodně zvyšují svou hmotnost, a tím i zátěž působící v celém kinetickém řetězci [24]. Tímto lze částečně vysvětlit, proč se s častým výskytem MTSS setkáváme právě u nich.

Rozsah pohybu do zevní rotace v kyčelním kloubu

Není přesně objasněno, jakým způsobem větší pasivní rozsah pohybu v kyčelním kloubu do zevní rotace zvyšuje riziko vzniku MTSS. Možnou příčinou je odlišná kinematika běhu u těchto jedinců [24]. Rovnováha mezi rozsahy pohybu do vnitřní a zevní rotace v kyčelním kloubu je také klíčová pro správné zatížení dolních končetin [11]. S abnormálním rozsahem pohybu kyčelního kloubu může být spojena anteverzní či retroverzní pozice krčku femuru, která má vliv na vzájemné postavení femuru a tibie, a tedy i na zatížení těchto kostí [11].

Rozsah pohybu do plantární flexe v hlezenním kloubu

Zvýšený rozsah pohybu do plantární flexe může vést k větší protažitelnosti dorzálních flexorů, která je spojena s větší laxicitou vaziva [11]. Mezi dorzální flexory nohy patří i m. tibialis anterior, který se upíná na první metatarzální kost a mediální část os cuneiforme mediale [27]. Větší protažitelnost m. tibialis anterior by mohla teoreticky ovlivnit navikulární pokles změnou tahu na kosti přiléhající k os naviculare [11]. U běžců se zvýšeným ND, který je spojen se sníženou podélnou klenbou nohy, je snížena schopnost absorpce otřesů při běhu, což zvyšuje riziko vzniku MTSS [11].

Zranění v minulosti

Souvislost mezi předchozím zraněním a budoucím výskytem MTSS může být u těchto pacientů dána stejnou kinematikou pohybu a chybami v tréninku vedoucími k přetížení v minulosti i nyní [24]. Dalším důvodem opětovného vzniku zranění mohou být změny mikrostruktury tibie, které přetrvávají delší dobu než klinické projevy MTSS [24]. Důkazy o kostní demineralizaci byly u některých pacientů s MTSS nalezeny i po několika letech od odeznění symptomů [28].

Užívání ortopedických pomůcek v minulosti

Ortopedické pomůcky jsou předepisovány z preventivních či léčebných důvodů ke korekci a podpoře chodidla, které nemá optimální funkci [29]. Možným důvodem pro vznik MTSS je neadekvátní adaptace tibie na zatížení. Pokud ortopedická pomůcka absorbuje část vzniklého zatížení a nárazů, není tibie dostatečně adaptována na danou zátěž bez ortopedické pomůcky. Po ukončení používání dané ortopedické pomůcky tedy může dojít k přetížení tibie [24].

Zkušenost s během

Bylo zjištěno, že méně let běžeckých zkušeností výrazně souvisí s rozvojem MTSS [25]. U začínajících běžců se častěji setkáváme s tréninkovými chybami, které jsou příčinou častějších zranění zejména v oblasti dolních končetin [1].

Ženské pohlaví

Dle studií Newmana et al. [24] a Reinkinga et al. [25] jsou ženy vystaveny podstatně většímu riziku rozvoje MTSS než muži. Rozdíly v prevalenci tohoto zranění mezi muži a ženami mohou být dány odlišnou kinematikou běhu a hormonálními vlivy [24].

Biomechanické rizikové faktory

Mezi biomechanikou běhu a výskytem zranění dolních končetin je úzký vztah, proto lze tréninkem správné techniky běhu snížit riziko vzniku MTSS [1]. Jedním z biomechanických rizikových faktorů pro vznik MTSS je zvýšený pokles pánve ve frontální rovině ve stojné fázi kroku [30]. Pokles pánve je kompenzován distálně (zejména zvýšenou pronací chodidla), což může přispívat k rozvoji zranění v oblasti tibie [30]. Dalším rizikovým faktorem je větší vnitřní rotace v kyčelním kloubu při běhu, která ovlivňuje dopad chodidla na zem, a tím i míru zatížení kostí a měkkých tkání bérce [30]. Větší vnitřní rotace v kyčelním kloubu se stejně jako pokles pánve ve frontální rovině objevuje při běhu více u ženského pohlaví [31]. Mezi biomechanické rizikové faktory lze zařadit také nižší úhel flexe v kolenním kloubu při dopadu, která vede k menšímu tlumení nárazů vzniklých při běhu [30]. Větší riziko vzniku zranění tibie mají běžci s nižší kadencí [32]. Kadence ovlivňuje míru zatížení a velikost brzdných sil, které působí na dolní končetiny [33]. Dalším rizikovým faktorem pro vznik poranění tibie je menší šířka kroku při běhu, která zvyšuje pronaci zadní části nohy, abdukci kyčelního kloubu a vnitřní rotaci kolenního kloubu, a tak ovlivňuje zatížení tibie [34].

Kombinace rizikových faktorů

Dle Newmana et al. [24] může docházet ke kombinaci několika různých rizikových faktorů, která u jedince zvyšuje pravděpodobnost rozvoje MTSS (schéma 1).

Schéma 1. Rizikové faktory mediálního tibiálního stresového syndromu a jejich vztahy, upraveno dle Newmana et al. [24].
Scheme 1. Medial Tibial Stress Syndrome risk factors and their relationships, adapted from Newman et al. [24].
Schéma 1. Rizikové faktory mediálního tibiálního stresového syndromu a jejich vztahy, upraveno dle Newmana et al. [24].<br>
Scheme 1. Medial Tibial Stress Syndrome risk factors and their relationships, adapted from Newman et al. [24].
BMI – body mass index, MTSS – mediální tibiální stresový syndrom

Diagnostika

Pro diagnostiku MTSS je nejdůležitější odběr anamnézy pacienta a fyzikální vyšetření [6]. Zobrazovací metody nejsou v některých případech schopny rozlišit sportovce s MTSS a bez zranění [23], přesto mohou být při diagnostice nápomocny [35]. Klinická diagnostika se skládá z několika základních kroků, které můžeme rozdělit do dvou částí – anamnéza a fyzikální vyšetření (schéma 2).

Schéma 2. Postup klinické diagnostiky mediálního tibiálního stresového syndromu, upraveno dle Winterse [23].
Scheme 2. Procedure for the clinical diagnosis of Medial Tibial Stress Syndrome, adapted from Winters [23].
Schéma 2. Postup klinické diagnostiky mediálního tibiálního stresového
syndromu,
upraveno dle Winterse [23].<br>
Scheme 2. Procedure for the clinical diagnosis of Medial Tibial Stress Syndrome,
adapted from Winters [23].
CHNKS – chronický námahový kompartment syndrom, MTSS – mediální tibiální stresový syndrom

Anamnéza

MTSS se projevuje bolestí v distálních 2/3 bérce, resp. v oblasti posteromediální hrany tibie, která je vyvolána pohybovou aktivitou [23]. Pro jeho diagnostiku je tedy podstatné zjistit, zda pacient přichází kvůli těmto symptomům. Bolest by se u pacienta měla objevovat během pohybové aktivity či těsně po ní a snižovat se v klidu – pokud tomu tak není, pravděpodobně se nejedná o MTSS [23]. Bolest by se neměla vyskytovat v jiných oblastech dolní končetiny a pacient by ji neměl charakterizovat jako mravenčení či necitlivost v oblasti nohy nebo jako pálení, tlak a křeče v oblasti lýtka [23].

Fyzikální vyšetření

Pokud se během anamnézy nevyloučí MTSS, pokračuje se fyzikálním vyšetřením pacienta. Terapeut palpuje v oblasti posteromediální hrany tibie a pacient označí místo, ve kterém se při palpaci objeví bolest podobající se bolesti vzniklé pohybovou aktivitou [6]. Oblast typické bolesti by měla být o délce min. 5 cm, aby mohl být potvrzen MTSS [23].

Diferenciální diagnostika

Bolest dolních končetin u sportovců může být způsobena různými patologiemi, které je třeba od MTSS odlišit. Mezi ně patří stresová zlomenina (SZ), chronický námahový kompartment syndrom (CHNKS), tendinopatie, komprese periferního nervu či komprese arterie [35].

Hlavním symptomem SZ je lokalizovaná bolest v oblasti tibie, která se zvyšuje při zátěži a v klidu se snižuje [36]. Pro odlišení SZ od MTSS je podstatná velikost bolestivého místa. Pro MTSS by měla být velikost ≥ 5 cm, u SZ by měla být oblast menší, tedy < 5 cm [23]. Někteří autoři udávají rozsah palpační bolestivosti pro diagnostiku SZ ≤ 10  cm [22].

Mezi příznaky CHNKS patří silná bolest, křeče, svalová slabost a parestezie v jednom z kompartmentů bérce [37]. Bolest se objevuje během intenzivní pohybové aktivity, v období klidu obvykle po chvíli mizí [38]. V některých případech může dojít ke kompresi n. tibialis, což vede ke změně citlivosti kůže bérce či paty [38]. Pro potvrzení diagnózy CHNKS se provádí dynamické měření intrakompartmentálních tlaků [37].

Po stanovení diagnózy MTSS je vhodné určit jeho závažnost, podle které se následně odvíjí způsob léčby. Pro tento účel byl vytvořen dotazník The Medial Tibial Stress Syndrome Score [39]. Dotazník lze při jeho opakovaném vyplnění v průběhu léčby využít k zaznamenávání a následnému hodnocení změn ve vývoji MTSS [39]. V dotazníku pacienti odpovídají na čtyři otázky, ve kterých hodnotí limitaci ve sportovních aktivitách, bolest při provádění sportovních aktivit, bolest při chůzi a bolest v klidu. Každá z položek je ohodnocena určitým počtem bodů a výsledné skóre je dáno součtem jednotlivých položek. Celkové skóre se pohybuje v rozmezí od 0 bodů (bez omezení) do 10 bodů (plné omezení) [39]. Minimální zjistitelná změna ve vývoji MTSS u jednotlivce odpovídá rozdílu 2,41 bodů [40].

Terapie

Po určení diagnózy MTSS je třeba stanovit ve spolupráci s pacientem odpovídající terapii. Léčba MTSS bývá obvykle konzervativní, pouze v ojedinělých případech je zvažována léčba operační [41]. V terapii zranění je důležité ovlivnit individuální rizikové faktory pro vznik MTSS [41]. Podstatné je edukovat sportovce o režimových opatřeních a vytvořit vhodný individuální rehabilitační program [7]. V rámci terapie je důležité zaměřit se na prevenci opětovného vzniku zranění, k němuž jsou jedinci s MTSS náchylní [7]. Cílem léčby je, aby byl pacient bez bolesti při každodenních aktivitách a sportu a neobjevovala se u něj ani palpační citlivost v postižené oblasti tibie [41].

Úprava pohybové aktivity

První krok v léčbě spočívá v omezení aktivity, která vyvolává symptomy MTSS [41]. Nejčastěji je doporučován úplný klid a redukce zatížení. Dle Galbraitha et al. [7] však i pouhé snížení týdenní zátěže (vzdálenosti, frekvence a intenzity běhu) spolu s omezením běhu v terénu zlepší symptomy zranění o 50 %. Průměrná doba, po kterou je třeba dodržovat klidový režim je 4–6 týdnů, poté je doporučován postupný návrat k aktivitě podle programu postupného zatížení a s respektováním bolesti [41].

Režimová opatření

Pro zdraví kostí a jejich správnou regeneraci je velmi významný vliv stravy, proto by měli sportovci s MTSS dbát na dostatečný příjem živin [41]. Pro ovlivnění stresových poranění kosti, mezi které MTSS patří, jsou podstatné zejména dvě živiny – vápník a vitamin D [41].

Rovnováha mezi resorpcí a následnou tvorbou kostní hmoty může být narušena nedostatkem kvalitního spánku, což vede ke zvýšení rizika vzniku poranění kosti [42]. Pro optimální zdraví kostí je důležitá délka i načasování spánku v rámci cirkadiánních rytmů [42].

Program postupného zatížení

Pro návrat ke sportovní aktivitě je důležité najít rovnováhu mezi možným zatížením a schopností organizmu vyrovnat se s danou zátěží [23]. MTSS vzniká jako reakce na přetížení a dochází zde k poškození mikrostruktury kosti [43]. Zvyšování zátěže je třeba provádět postupně, jelikož je nutné, aby se kost na zátěž dostatečně adaptovala a nedošlo k jejímu poškození [23]. Pokud dojde k náhlému zvýšení zátěže (více než o 10 % za týden), výrazně se zvyšuje riziko vzniku nového zranění nebo znovuobjevení potíží [44]. Pro remodelaci tibie a její adaptaci na zátěž je třeba provádět aktivity, při kterých je kost mechanicky zatěžována, jako je chůze, běh nebo výskoky, a postupně zvyšovat intenzitu a trvání těchto aktivit [23,45].

Dle Winterse [46] je pro zvládnutí programu postupného zatěžování v rámci léčby MTSS důležité dodržet dvě základní pravidla. Prvním z nich je nebolestivost při provádění sportovních aktivit – oblast tibie by měla být v ideálním případě zcela nebolestivá, případně by bolest neměla přesahovat stupeň 2 z 10 na vizuální analogové škále. Druhým pravidlem je postupné zvyšování zatížení (obvykle se jedná o dobu běhu či počet uběhnutých kilometrů), kdy by zátěž neměla být zvyšována o více než 10 % za týden.

Pro postupné zatěžování je možné využít běžeckého programu nebo plyometrického cvičení [46]. Existuje mnoho různých běžeckých programů, z nichž je možné zvolit ten, který nejlépe odpovídá požadavkům a stavu pacienta. Moen et al. [47] vytvořili program, jehož cílem je dosáhnout 18 min běhu o vysoké intenzitě. Pro návrat k 30minutovému běhu bez bolesti je možné využít program Wardena et al. [48]. Běžecký program jako součást komplexního programu pro vojenské kadety vytvořili Miller et al. [49].

Zaměření na rizikové faktory vzniku

Identifikace modifikovatelných rizikových faktorů je velmi důležitá jak pro samotnou léčbu MTSS, tak i pro prevenci opětovného rozvoje tohoto zranění [41]. U běžců se tedy snažíme minimalizovat rizikové faktory, které jsou zmíněny výše. Je proto vhodné do terapie zařadit cviky pro podporu klenby nohy a zvýšení síly a vytrvalosti svalů nohy [11]. Z hlediska kinematiky běhu je vhodné zaměřit se zejména na zvýšení kadence kroků [32] a optimální šířku kroku (cca 5 % délky dolní končetiny) [34]. Pokud je u jedince při běhu patrný pokles pánve, zvýšená vnitřní rotace či nižší úhel flexe v kolenním kloubu, je možné k eliminaci těchto faktorů využít různých způsobů zpětné vazby [30,50]. Pro posílení oslabených svalů je možné využití silového a neuromuskulárního tréninku [41]. Biomechaniku běhu a také schopnost absorbovat nárazy při běhu ovlivňuje i výběr obuvi [5]. Na základě typu klenby nohy lze běžci doporučit jeden ze tří základních tradičních typů běžeckých bot: neutrální (odpružené) boty, stabilní boty a boty s kontrolou pronace [5]. Účinek předepisování bot dle statického vyšetření nohy na sekundární prevenci zranění u aktuálně či dříve zraněných běžců však není dosud podložen důkazy, proto nelze doporučovat boty pouze na základě typu nohy [5] a je důležité, aby se běžec řídil hlavně svým subjektivním pocitem komfortu.

Fyzikální terapie

Na základě studií může mít na léčbu MTSS pozitivní účinek několik metod fyzikální terapie: rázová vlna, iontoforéza, sonoforéza, ultrazvuk a kryoterapie ve formě ledové masáže v akutním stadiu MTSS [4]. Neúčinné v léčbě tohoto zranění je dle studií využití nízkoenergetického laseru či pulzního elektromagnetického pole [4]. Mechanizmus efektu metod fyzikální terapie však není zcela vysvětlen a léčba MTSS těmito metodami není podložena kvalitními důkazy.

Operační léčba

V případě přetrvávající bolesti i přes využití metod konzervativní léčby je u některých pacientů provedena operace [23]. Dle dostupných studií vede operační léčba ke snížení bolesti u 69–92 % sportovců. Návratu ke sportu je dosaženo u 29–93 % sportovců [23]. Chirurgický zákrok spočívá ve fasciotomii, buď samostatně, či v kombinaci s periostálním strippingem [23]. Vzhledem k nedostatečné znalosti patofyziologie vzniku MTSS se však chirurgický zákrok nejeví jako vhodný léčebný přístup a neměl by být užíván jako metoda první volby [23].

Závěr

Cílem článku bylo shrnout dostupné informace o MTSS se zaměřením na možnosti konzervativní léčby tohoto zranění, která je z velké části v rukou fyzioterapeuta. Prevalence a incidence MTSS u běžců a vojáků a jeho diagnostika jsou dostatečně podloženy důkazy ze studií. Patofyziologie MTSS však dosud není plně objasněna a její ozřejmení je pro léčbu MTSS potřebné. Stejně tak je pro prevenci a léčbu MTSS důležité odhalení všech rizikových faktorů, zejména faktorů biomechanických, které jsou v současné době potvrzeny pouze jednotlivými observačními studiemi. Pro zlepšení léčby MTSS je do budoucna třeba více kvalitních prospektivních a randomizovaných kontrolovaných studií zabývajících se různými možnostmi terapie a porovnávajících efekt rozdílných terapeutických přístupů a modalit.

Doručeno/Submitted: 7. 2. 2023

Přijato/Accepted: 6. 4. 2023

Korespondenční autor:

Mgr. Ivana Hanzlíková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie,

Fakulta tělesné kultury

Univerzita Palackého v Olomouci

třída Míru 117

771 11 Olomouc

e-mail: ivana.hanzlikova@upol.cz


Zdroje

1. Menéndez C, Batalla L, Prieto A et al. Medial tibial stress syndrome in novice and recreational runners: a systematic review. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(20): 7457. doi: 10.3390/IJERPH17207457.

2. Kakouris N, Yener N, Fong DTP. A systematic review of running-related musculoskeletal injuries in runners. J Sport Heal Sci 2021; 10(5): 513–522. doi: 10.1016/J.JSHS.2021.04.001.

3. Arnold MJ, Moody AL. Common running injuries: evaluation and management. Am Fam Physician 2018; 97(8): 510–516.

4. Winters M, Eskes M, Weir A et al. Treatment of medial tibial stress syndrome: a systematic review. Sport Med 2013; 43(12): 1315–1333. doi: 10.1007/S40279-013-0087-0.

5. Molloy JM. Factors influencing running-related musculoskeletal injury risk among U.S. military recruits. Mil Med 2016; 181(6): 512–523. doi: 10.7205/MILMED-D-15-00143.

6. Winters M, Bakker EWP, Moen MH et al. Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. Br J Sports Med 2018; 52(19): 1267–1272. doi: 10.1136/BJSPORTS-2016-097037.

7. Galbraith RM, Lavallee ME. Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Curr Rev Musculoskelet Med 2009; 2(3): 127–133. doi: 10.1007/S12178-009-9055-6.

8. Nielsen RO, Rønnow L, Rasmussen S et al. A prospective study on time to recovery in 254 injured novice runners. PLoS One 2014; 9(6): e99877. doi: 10.1371/JOURNAL.PONE.0099877.

9. Mulvad B, Nielsen RO, Lind M et al. Diagnoses and time to recovery among injured recreational runners in the RUN CLEVER trial. PLoS One 2018; 13(10): e0204742. doi: 10.1371/JOURNAL.PONE.0204742.

10. Scheer V, Krabak BJ. Musculoskeletal injuries in ultra-endurance running: a scoping review. Front Physiol 2021; 12: 664071. doi: 10.3389/FPHYS.2021.664071.

11. Hamstra-Wright KL, Bliven KCH, Bay C. Risk factors for medial tibial stress syndrome in physically active individuals such as runners and military personnel: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015; 49(6): 362–369. doi: 10.1136/BJSPORTS-2014-093462.

12. Sobhani V, Shakibaee A, Aghda AK et al. Studying the relation between medial tibial stress syndrome and anatomic and anthropometric characteristics of military male personnel. Asian J Sports Med 2015; 6(2): e23811. doi: 10.5812/ASJSM.23811.

13. Sharma J, Greeves JP, Byers M et al. Musculoskeletal injuries in British Army recruits: a prospective study of diagnosis-specific incidence and rehabilitation times. BMC Musculoskelet Disord 2015; 16(1): e106. doi: 10.1186/S12891-015-0558-6.

14. Yates B, White S. The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med 2004; 32(3): 772–780. doi: 10.1177/0095399703258776.

15. Garnock C, Witchalls J, Newman P. Predicting individual risk for medial tibial stress syndrome in navy recruits. J Sci Med Sport 2018; 21(6): 586–590. doi: 10.1016/J.JSAMS.2017.10.020.

16. Milgrom C, Zloczower E, Fleischmann C et al. Medial tibial stress fracture diagnosis and treatment guidelines. J Sci Med Sport 2021; 24(6): 526–530. doi: 10.1016/J.JSAMS.2020.11.015.

17. Winters M, Bon P, Bijvoet S et al. Are ultrasonographic findings like periosteal and tendinous edema associated with medial tibial stress syndrome? A case-control study. J Sci Med Sport 2017; 20(2): 128–133. doi: 10.1016/J.JSAMS.2016.07.001.

18. Zwas ST, Elkanovitch R, Frank G. Interpretation and classification of bone scintigraphic findings in stress fractures. J Nucl Med 1987; 28(4): 452–457.

19. Fogarty S. Massage treatment and medial tibial stress syndrome; a commentary to provoke thought about the way massage therapy is used in the treatment of MTSS. J Bodyw Mov Ther 2015; 19(3): 447–452. doi: 10.1016/j.jbmt.2014.11.003.

20. Reshef N, Guelich DR. Medial tibial stress syndrome. Clin Sports Med 2012; 31(2): 273–290. doi: 10.1016/J.CSM.2011.09.008.

21. Winters M, Burr DB, van der Hoeven H et al. Microcrack-associated bone remodeling is rarely observed in biopsies from athletes with medial tibial stress syndrome. J Bone Miner Metab 2019; 37(3): 496–502. doi: 10.1007/S00774-018-0945-9.

22. Milgrom C, Burr DB, Finestone AS et al. Understanding the etiology of the posteromedial tibial stress fracture. Bone 2015; 78: 11–14. doi: 10.1016/J.BONE.2015.04.033.

23. Winters M. The diagnosis and management of medial tibial stress syndrome: an evidence update. Unfallchirurg 2020; 123 (Suppl 1): 15–19.doi: 10.1007/S00113-019-0667-Z.

24. Newman P, Witchalls J, Waddington G et al. Risk factors associated with medial tibial stress syndrome in runners: a systematic review and meta-analysis. Open Access J Sports Med 2013; 4: 229–241. doi: 10.2147/OAJSM.S39331.

25. Reinking MF, Austin TM, Richter RR et al. Medial tibial stress syndrome in active individuals: a systematic review and meta-analysis of risk factors. Sports Health 2017; 9(3): 252–261. doi: 10.1177/1941738116673299.

26. Nakhaee Z, Rahimi A, Abaee M et al. The relationship between the height of the medial longitudinal arch (MLA) and the ankle and knee injuries in professional runners. Foot (Edinb) 2008; 18(2): 84–90. doi: 10.1016/J.FOOT.2008.01.004.

27. Čihák R. Anatomie 1, 3. upr. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing 2011.

28. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C et al. Low regional tibial bone density in athletes with medial tibial stress syndrome normalizes after recovery from symptoms. Am J Sports Med 2003; 31(4): 596–600. doi: 10.1177/03635465030310042001.

29. Richter RR, Austin TM, Reinking MF. Foot orthoses in lower limb overuse conditions: a systematic review and meta-analysis – critical appraisal and commentary. J Athl Train 2011; 46(1): 103–106. doi: 10.4085/1062-6050-46.1.103.

30. Loudon JK, Reiman MP. Lower extremity kinematics in running athletes with and without a history of medial shin pain. Int J Sports Phys Ther 2012; 7(4): 356–364.

31. Chumanov ES, Wall-Scheffler C, Heiderscheit BC. Gender differences in walking and running on level and inclined surfaces. Clin Biomech 2008; 23(10): 1260–1268. doi: 10.1016/J.CLINBIOMECH.2008.07.011.

32. Luedke LE, Heiderscheit BC, Williams DSB et al. Influence of step rate on shin injury and anterior knee pain in high school runners. Med Sci Sports Exerc 2016; 48(7): 1244–1250. doi: 10.1249/MSS.0000000000000890.

33. Luedke LE, Rauh MJ. Factors associated with self-selected step rates between collegiate and high school cross country runners. Front Sport Act Living 2021; 2: 628348. doi: 10.3389/fspor.2020.628348.

34. Meardon SA, Derrick TR. Effect of step width manipulation on tibial stress during running. J Biomech 2014; 47(11): 2738–2744. doi: 10.1016/J.JBIOMECH.2014.04.047.

35. Mohile N, Perez J, Rizzo M et al. Chronic lower leg pain in athletes: overview of presentation and management. HSS J 2020; 16(1): 86–100. doi: 10.1007/S11420-019-09669-Z.

36. Saunier J, Chapurlat R. Stress fracture in athletes. J Bone Spine 2018; 85(3): 307–310. doi: 10.1016/J.JBSPIN.2017.04.013.

37. Velasco TO, Leggit JC. Chronic exertional compartment syndrome: a clinical update. Curr Sports Med Rep 2020; 19(9): 347–352. doi: 10.1249/JSR.0000000000000747.

38. Winkes M, van Eerten P, Scheltinga M. Deep posterior chronic exertional compartment syndrome as a cause of leg pain. Unfallchirurg 2020; 123 (Suppl 1): 3–7. doi: 10.1007/S00113-019-0665-1.

39. Winters M, Moen MH, Zimmermann WO et al. The medial tibial stress syndrome score: a new patient-reported outcome measure. Br J Sports Med 2016; 50(19): 1192–1199. doi: 10.1136/BJSPORTS-2015-095060.

40. Winters M, Moen MH, Zimmermann WO et al. Correction: the medial tibial stress syndrome score: a new patient-reported outcome measure. Br J Sports Med 2020; 54(4): e2. doi: 10.1136/BJSPORTS-2015-095060CORR1.

41. Kuwabara A, Dyrek P, Olson EM et al. Evidence-based management of medial tibial stress syndrome in runners. Curr Phys Med Rehabil Reports 2021; 9(4): 177–185. doi: 10.1007/S40141-021-00326-3/FIGURES/2.

42. Swanson CM, Kohrt WM, Buxton OM et al. The importance of the circadian system & sleep for bone health. Metabolism 2018; 84: 28–42. doi: 10.1016/J.METABOL.2017.12.002.

43. Franklyn M, Oakes B. Aetiology and mechanisms of injury in medial tibial stress syndrome: current and future developments. World J Orthop 2015; 6(8): 577–589. doi: 10.5312/WJO.V6.I8.577.

44. Gabbett TJ. The training – injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Sports Med 2016; 50(5): 273–280. doi: 10.1136/BJSPORTS-2015-095788.

45. Vlachopoulos D, Barker AR, Ubago-Guisado E et al. The effect of 12-month participation in osteogenic and non-osteogenic sports on bone development in adolescent male athletes. The PRO-BONE study. J Sci Med Sport 2018; 21(4): 404–409. doi: 10.1016/j.jsams.2017.08.018.

46. Winters M. Critically appraising the evidence to help our patients with overload syndromes: should we prioritise knowledge from observational studies and focus on ‚the essentials‘? Br J Sports Med 2018; 52(22): 1414–1415. doi: 10.1136/BJSPORTS-2018-099181.

47. Moen MH, Holtslag L, Bakker E et al. The treatment of medial tibial stress syndrome in athletes; a randomized clinical trial. Sport Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2012; 4(1): 12. doi: 10.1186/1758-2555-4-12.

48. Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther 2014; 44(10): 749–765. doi: 10.2519/JOSPT.2014.5334.

49. Miller EM, Crowell MS, Morris JB et al. Gait retraining improves running impact loading and function in previously injured U.S. military cadets: a pilot study. Mil Med 2021; 186(11–12): e1077–e1087. doi: 10.1093/milmed/usaa383.

50. Zimmermann WO, Helmhout PH, Beutler A. Prevention and treatment of exercise related leg pain in young soldiers; a review of the literature and current practice in the Dutch armed forces. J R Army Med Corps 2017; 163(2): 94–103. doi: 10.1136/JRAMC-2016-000635.

Štítky
Physiotherapist, university degree Rehabilitation Sports medicine
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#