Konzervativní léčba mediálního tibiálního stresového syndromu

Súhrn

Mediální tibiální stresový syndrom (MTSS) patří mezi poranění z přetížení, vzniká jako důsledek opakované traumatizace tibie. Projevuje se bolestí vyvolanou pohybovou aktivitou v distálních 2/3 bérce, přesněji v oblasti posteromediální hrany tibie. MTSS je jedním z nejčastějších běžeckých zranění, ale často se s ním setkáváme i u jiných sportů, jejichž součástí je běh či skoky. MTSS má vysokou prevalenci také u vojáků. Jedinci s MTSS mohou být bez správné léčby limitováni nejen ve sportovních aktivitách, ale i v aktivitách běžného života a v případě vojáků a profesionálních sportovců také ve výkonu povolání. Z tohoto důvodu je znalost MTSS a jeho léčby mezi zdravotníky, ale i trenéry důležitá, přesto se však problematice MTSS věnuje jen minimum odborné české literatury. Cílem článku je tedy shrnout současné poznatky o MTSS. Pozornost je věnována patofyziologii, která dosud není zcela objasněna, a diagnostice tohoto poranění – především odlišení MTSS a stresové zlomeniny tibie. Dále se článek zaměřuje na rizikové faktory vzniku MTSS, jejichž znalost je nezbytná pro správnou prevenci a léčbu. Hlavní část článku se věnuje terapii, která je v případě MTSS obvykle konzervativní a v níž podstatnou roli hraje fyzioterapie. Fyzioterapeut tvoří jedinci individuální rehabilitační plán, který se skládá především z režimových opatření, postupné adaptace tibie na zátěž a z úpravy biomechaniky pohybu.

Klíčová slova:

diagnostika – terapie – patofyziologie – rizikové faktory – MTSS – zranění z přetížení

Úvod

Běh je jednou z nejrozšířenějších sportovních aktivit a také častou příčinou poranění dolních končetin [1]. Přibližně polovina běžců se během roku alespoň jednou zraní tak, že musí na určitou dobu přerušit sportovní aktivity [2]. Až 80 % zranění u běžců vzniká z přetížení [3]. Zranění z přetížení jsou obvykle způsobena náhlou změnou, na kterou není organizmus dostatečně připraven a adaptován [4]. Změnou může být příliš prudké navýšení tréninku, změna terénu, rychlosti, obuvi nebo techniky prováděné aktivity. Ke zranění z přetížení může dojít také při snížené schopnosti organizmu adaptovat se na zátěž z důvodu zranění, nemoci, špatné kvality spánku a stravy či zvýšeného psychického stresu [5]. Mezi nejčastější běžecká poranění z přetížení patří právě mediální tibiální stresový syndrom (MTSS) [2], který souvisí s přetížením tibie a typicky se projevuje bolestí v distálních 2/3 bérce, v oblasti posteromediální hrany tibie, a který je vyvolaný pohybovou aktivitou [6]. S MTSS se tedy setkáme zejména u aktivních jedinců, a přestože se často nejedná o vážné zranění, může je výrazně omezovat a způsobit závažnější komplikace [7]. Proto je důležitá znalost patofyziologie, rizikových faktorů, diagnostiky a vhodné léčby tohoto poranění mezi fyzioterapeuty, lékaři i trenéry.

Prevalence a incidence

Mezi nejčastější běžecká poranění dolních končetin patří patelofemorální syndrom, MTSS, plantární fascitida, iliotibiální syndrom, tendinopatie Achillovy šlachy a distorze hlezna [2]. MTSS je mezi běžci druhým nejčastějším zraněním. Incidence i prevalence MTSS je přibližně 9 % [2]. U začínajících a rekreačních běžců častěji dochází k chybám v technice běhu a tréninku, proto se u nich častěji objevují různá zranění, především v oblasti dolních končetin [1]. MTSS je u této skupiny nejčastějším zraněním – tvoří 15 % všech zranění [8,9]. Další specifickou skupinou běžců jsou běžci na dlouhé tratě, kde se incidence pohybuje mezi 7,8–10,1 % [10]. Nižší incidence MTSS (5,8 %) je uváděna u ultramaratonců [2].

Další typickou skupinou, u které se můžeme setkat s vysokým výskytem MTSS, jsou vojáci [11]. Míra výskytu je závislá na spektru vojáků zařazených do studií. Prevalence je u nich přibližně 16,6 % [12], incidence se pohybuje mezi 5,7 a 35 % [12–15]. Častěji se mezi vojáky s MTSS setkáme u žen než u mužů [14].

Patofyziologie

Patofyziologie a etiologie MTSS nejsou zcela známy. Existují dvě hlavní teorie popisující vznik tohoto poranění [16].

Podle první teorie dochází při opakovaných kontrakcích svalů upínajících se na posteromediální hranu tibie (m. soleus, m. flexor digitorum longus, fascia cruris) k trakci periostu v místě jejich úponu [17]. To vede k jeho zánětu a vzniku bolesti [16]. Teorie byla podpořena scintigrafickými nálezy potvrzujícími difuzně zvýšenou absorpci kosti v oblasti periostu, která je důkazem zánětlivého procesu [18]. Při porovnávání periostálního a šlachového edému pomocí ultrazvuku však nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi zdravými sportovci a těmi, kteří měli diagnostikován MTSS [17]. Toto zjištění tedy naopak trakční teorii vyvrací.

Dle druhé teorie vzniká MTSS z důvodu kostního přetížení kvůli opakovanému ohýbání tibie [19]. Stresová reakce kosti je tedy spolu s reakcí periostu způsobena ohýbáním tibie silnými svaly bérce [20]. Největší ohybová síla působí v oblasti tibie mezi střední a distální třetinou, což je místo, kde nejčastěji vzniká MTSS [20]. Patogenní mechanizmus je v tomto případě podobný jako u vzniku únavových zlomenin [21]. Pokud dojde k nadměrnému zatížení kosti, vzniká mikropoškození [22]. Za fyziologických okolností dochází při mikropoškození kosti k její remodelaci a posílení. Avšak opakované nadměrné zatěžování a nedostatek času na regeneraci zvyšuje křehkost kosti a náchylnost k poranění [21]. K druhé teorii se přiklání více studií, ale histologické důkazy jsou zatím nedostatečné [21]. Kvůli absenci dostatečných důkazů pro jednu či druhou teorii vzniku je MTSS považován za syndrom klinické bolesti [23]. Právě nedostatečné porozumění patofyziologii MTSS může být jedním z důvodů špatných výsledků jeho léčby [21].

Rizikové faktory

Odhalení rizikových faktorů je důležité pro vytvoření preventivních opatření zabraňujících rozvoji MTSS [11]. Systematická review [11,24,25] identifikovala sedm rizikových faktorů, které lze rozdělit na anatomické a anamnestické faktory, osmým rizikovým faktorem je ženské pohlaví. Mezi anatomické rizikové faktory lze zařadit zvýšený navicular drop (ND), zvýšenou hodnotu body mass indexu, zvýšený rozsah pohybu do zevní rotace v kyčelním kloubu a zvýšený rozsah pohybu do plantární flexe v hlezenním kloubu. Mezi anamnestické rizikové faktory patří dle studií zranění v minulosti, užívání ortopedických pomůcek v minulosti a méně běžeckých zkušeností. Riziko vzniku MTSS je závislé též na biomechanice běhu [1], která však zatím není prozkoumána na úrovni systematického review.

Navicular drop

Pokles navikulární kosti je užíván jako měřítko výšky podélné klenby [26] a pronace nohy [11]. Pro hodnocení ND se využívá tzv. navicular drop test, ve kterém se měří pokles tuberositas ossis navicularis při zatížení. Běžci s ND >10 mm mají 2× vyšší riziko vzniku MTSS [24].

Body Mass Index

Vyšší hmotnost vzhledem k výšce jedince ukazuje na vyšší riziko vzniku MTSS vlivem působení větší zátěže na tibii, což může vést k většímu ohýbání této kosti [11]. Vojáci, kteří často nosí těžká břemena, přechodně zvyšují svou hmotnost, a tím i zátěž působící v celém kinetickém řetězci [24]. Tímto lze částečně vysvětlit, proč se s častým výskytem MTSS setkáváme právě u nich.

Rozsah pohybu do zevní rotace v kyčelním kloubu

Není přesně objasněno, jakým způsobem větší pasivní rozsah pohybu v kyčelním kloubu do zevní rotace zvyšuje riziko vzniku MTSS. Možnou příčinou je odlišná kinematika běhu u těchto jedinců [24]. Rovnováha mezi rozsahy pohybu do vnitřní a zevní rotace v kyčelním kloubu je také klíčová pro správné zatížení dolních končetin [11]. S abnormálním rozsahem pohybu kyčelního kloubu může být spojena anteverzní či retroverzní pozice krčku femuru, která má vliv na vzájemné postavení femuru a tibie, a tedy i na zatížení těchto kostí [11].

Rozsah pohybu do plantární flexe v hlezenním kloubu

Zvýšený rozsah pohybu do plantární flexe může vést k větší protažitelnosti dorzálních flexorů, která je spojena s větší laxicitou vaziva [11]. Mezi dorzální flexory nohy patří i m. tibialis anterior, který se upíná na první metatarzální kost a mediální část os cuneiforme mediale [27]. Větší protažitelnost m. tibialis anterior by mohla teoreticky ovlivnit navikulární pokles změnou tahu na kosti přiléhající k os naviculare [11]. U běžců se zvýšeným ND, který je spojen se sníženou podélnou klenbou nohy, je snížena schopnost absorpce otřesů při běhu, což zvyšuje riziko vzniku MTSS [11].

Zranění v minulosti

Souvislost mezi předchozím zraněním a budoucím výskytem MTSS může být u těchto pacientů dána stejnou kinematikou pohybu a chybami v tréninku vedoucími k přetížení v minulosti i nyní [24]. Dalším důvodem opětovného vzniku zranění mohou být změny mikrostruktury tibie, které přetrvávají delší dobu než klinické projevy MTSS [24]. Důkazy o kostní demineralizaci byly u některých pacientů s MTSS nalezeny i po několika letech od odeznění symptomů [28].

Užívání ortopedických pomůcek v minulosti

Ortopedické pomůcky jsou předepisovány z preventivních či léčebných důvodů ke korekci a podpoře chodidla, které nemá optimální funkci [29]. Možným důvodem pro vznik MTSS je neadekvátní adaptace tibie na zatížení. Pokud ortopedická pomůcka absorbuje část vzniklého zatížení a nárazů, není tibie dostatečně adaptována na danou zátěž bez ortopedické pomůcky. Po ukončení používání dané ortopedické pomůcky tedy může dojít k přetížení tibie [24].

Zkušenost s během

Bylo zjištěno, že méně let běžeckých zkušeností výrazně souvisí s rozvojem MTSS [25]. U začínajících běžců se častěji setkáváme s tréninkovými chybami, které jsou příčinou častějších zranění zejména v oblasti dolních končetin [1].

Ženské pohlaví

Dle studií Newmana et al. [24] a Reinkinga et al. [25] jsou ženy vystaveny podstatně většímu riziku rozvoje MTSS než muži. Rozdíly v prevalenci tohoto zranění mezi muži a ženami mohou být dány odlišnou kinematikou běhu a hormonálními vlivy [24].

Biomechanické rizikové faktory

Mezi biomechanikou běhu a výskytem zranění dolních končetin je úzký vztah, proto lze tréninkem správné techniky běhu snížit riziko vzniku MTSS [1]. Jedním z biomechanických rizikových faktorů pro vznik MTSS je zvýšený pokles pánve ve frontální rovině ve stojné fázi kroku [30]. Pokles pánve je kompenzován distálně (zejména zvýšenou pronací chodidla), což může přispívat k rozvoji zranění v oblasti tibie [30]. Dalším rizikovým faktorem je větší vnitřní rotace v kyčelním kloubu při běhu, která ovlivňuje dopad chodidla na zem, a tím i míru zatížení kostí a měkkých tkání bérce [30]. Větší vnitřní rotace v kyčelním kloubu se stejně jako pokles pánve ve frontální rovině objevuje při běhu více u ženského pohlaví [31]. Mezi biomechanické rizikové faktory lze zařadit také nižší úhel flexe v kolenním kloubu při dopadu, která vede k menšímu tlumení nárazů vzniklých při běhu [30]. Větší riziko vzniku zranění tibie mají běžci s nižší kadencí [32]. Kadence ovlivňuje míru zatížení a velikost brzdných sil, které působí na dolní končetiny [33]. Dalším rizikovým faktorem pro vznik poranění tibie je menší šířka kroku při běhu, která zvyšuje pronaci zadní části nohy, abdukci kyčelního kloubu a vnitřní rotaci kolenního kloubu, a tak ovlivňuje zatížení tibie [34].

Kombinace rizikových faktorů

Dle Newmana et al. [24] může docházet ke kombinaci několika různých rizikových faktorů, která u jedince zvyšuje pravděpodobnost rozvoje MTSS (schéma 1).

Diagnostika

Pro diagnostiku MTSS je nejdůležitější odběr anamnézy pacienta a fyzikální vyšetření [6]. Zobrazovací metody nejsou v některých případech schopny rozlišit sportovce s MTSS a bez zranění [23], přesto mohou být při diagnostice nápomocny [35]. Klinická diagnostika se skládá z několika základních kroků, které můžeme rozdělit do dvou částí – anamnéza a fyzikální vyšetření (schéma 2).

Anamnéza

MTSS se projevuje bolestí v distálních 2/3 bérce, resp. v oblasti posteromediální hrany tibie, která je vyvolána pohybovou aktivitou [23]. Pro jeho diagnostiku je tedy podstatné zjistit, zda pacient přichází kvůli těmto symptomům. Bolest by se u pacienta měla objevovat během pohybové aktivity či těsně po ní a snižovat se v klidu – pokud tomu tak není, pravděpodobně se nejedná o MTSS [23]. Bolest by se neměla vyskytovat v jiných oblastech dolní končetiny a pacient by ji neměl charakterizovat jako mravenčení či necitlivost v oblasti nohy nebo jako pálení, tlak a křeče v oblasti lýtka [23].

Fyzikální vyšetření

Pokud se během anamnézy nevyloučí MTSS, pokračuje se fyzikálním vyšetřením pacienta. Terapeut palpuje v oblasti posteromediální hrany tibie a pacient označí místo, ve kterém se při palpaci objeví bolest podobající se bolesti vzniklé pohybovou aktivitou [6]. Oblast typické bolesti by měla být o délce min. 5 cm, aby mohl být potvrzen MTSS [23].

Diferenciální diagnostika

Bolest dolních končetin u sportovců může být způsobena různými patologiemi, které je třeba od MTSS odlišit. Mezi ně patří stresová zlomenina (SZ), chronický námahový kompartment syndrom (CHNKS), tendinopatie, komprese periferního nervu či komprese arterie [35].

Hlavním symptomem SZ je lokalizovaná bolest v oblasti tibie, která se zvyšuje při zátěži a v klidu se snižuje [36]. Pro odlišení SZ od MTSS je podstatná velikost bolestivého místa. Pro MTSS by měla být velikost ≥ 5 cm, u SZ by měla být oblast menší, tedy < 5 cm [23]. Někteří autoři udávají rozsah palpační bolestivosti pro diagnostiku SZ ≤ 10  cm [22].

Mezi příznaky CHNKS patří silná bolest, křeče, svalová slabost a parestezie v jednom z kompartmentů bérce [37]. Bolest se objevuje během intenzivní pohybové aktivity, v období klidu obvykle po chvíli mizí [38]. V některých případech může dojít ke kompresi n. tibialis, což vede ke změně citlivosti kůže bérce či paty [38]. Pro potvrzení diagnózy CHNKS se provádí dynamické měření intrakompartmentálních tlaků [37].

Po stanovení diagnózy MTSS je vhodné určit jeho závažnost, podle které se následně odvíjí způsob léčby. Pro tento účel byl vytvořen dotazník The Medial Tibial Stress Syndrome Score [39]. Dotazník lze při jeho opakovaném vyplnění v průběhu léčby využít k zaznamenávání a následnému hodnocení změn ve vývoji MTSS [39]. V dotazníku pacienti odpovídají na čtyři otázky, ve kterých hodnotí limitaci ve sportovních aktivitách, bolest při provádění sportovních aktivit, bolest při chůzi a bolest v klidu. Každá z položek je ohodnocena určitým počtem bodů a výsledné skóre je dáno součtem jednotlivých položek. Celkové skóre se pohybuje v rozmezí od 0 bodů (bez omezení) do 10 bodů (plné omezení) [39]. Minimální zjistitelná změna ve vývoji MTSS u jednotlivce odpovídá rozdílu 2,41 bodů [40].

Terapie

Po určení diagnózy MTSS je třeba stanovit ve spolupráci s pacientem odpovídající terapii. Léčba MTSS bývá obvykle konzervativní, pouze v ojedinělých případech je zvažována léčba operační [41]. V terapii zranění je důležité ovlivnit individuální rizikové faktory pro vznik MTSS [41]. Podstatné je edukovat sportovce o režimových opatřeních a vytvořit vhodný individuální rehabilitační program [7]. V rámci terapie je důležité zaměřit se na prevenci opětovného vzniku zranění, k němuž jsou jedinci s MTSS náchylní [7]. Cílem léčby je, aby byl pacient bez bolesti při každodenních aktivitách a sportu a neobjevovala se u něj ani palpační citlivost v postižené oblasti tibie [41].

Úprava pohybové aktivity

První krok v léčbě spočívá v omezení aktivity, která vyvolává symptomy MTSS [41]. Nejčastěji je doporučován úplný klid a redukce zatížení. Dle Galbraitha et al. [7] však i pouhé snížení týdenní zátěže (vzdálenosti, frekvence a intenzity běhu) spolu s omezením běhu v terénu zlepší symptomy zranění o 50 %. Průměrná doba, po kterou je třeba dodržovat klidový režim je 4–6 týdnů, poté je doporučován postupný návrat k aktivitě podle programu postupného zatížení a s respektováním bolesti [41].

Režimová opatření

Pro zdraví kostí a jejich správnou regeneraci je velmi významný vliv stravy, proto by měli sportovci s MTSS dbát na dostatečný příjem živin [41]. Pro ovlivnění stresových poranění kosti, mezi které MTSS patří, jsou podstatné zejména dvě živiny – vápník a vitamin D [41].

Rovnováha mezi resorpcí a následnou tvorbou kostní hmoty může být narušena nedostatkem kvalitního spánku, což vede ke zvýšení rizika vzniku poranění kosti [42]. Pro optimální zdraví kostí je důležitá délka i načasování spánku v rámci cirkadiánních rytmů [42].

Program postupného zatížení

Pro návrat ke sportovní aktivitě je důležité najít rovnováhu mezi možným zatížením a schopností organizmu vyrovnat se s danou zátěží [23]. MTSS vzniká jako reakce na přetížení a dochází zde k poškození mikrostruktury kosti [43]. Zvyšování zátěže je třeba provádět postupně, jelikož je nutné, aby se kost na zátěž dostatečně adaptovala a nedošlo k jejímu poškození [23]. Pokud dojde k náhlému zvýšení zátěže (více než o 10 % za týden), výrazně se zvyšuje riziko vzniku nového zranění nebo znovuobjevení potíží [44]. Pro remodelaci tibie a její adaptaci na zátěž je třeba provádět aktivity, při kterých je kost mechanicky zatěžována, jako je chůze, běh nebo výskoky, a postupně zvyšovat intenzitu a trvání těchto aktivit [23,45].

Dle Winterse [46] je pro zvládnutí programu postupného zatěžování v rámci léčby MTSS důležité dodržet dvě základní pravidla. Prvním z nich je nebolestivost při provádění sportovních aktivit – oblast tibie by měla být v ideálním případě zcela nebolestivá, případně by bolest neměla přesahovat stupeň 2 z 10 na vizuální analogové škále. Druhým pravidlem je postupné zvyšování zatížení (obvykle se jedná o dobu běhu či počet uběhnutých kilometrů), kdy by zátěž neměla být zvyšována o více než 10 % za týden.

Pro postupné zatěžování je možné využít běžeckého programu nebo plyometrického cvičení [46]. Existuje mnoho různých běžeckých programů, z nichž je možné zvolit ten, který nejlépe odpovídá požadavkům a stavu pacienta. Moen et al. [47] vytvořili program, jehož cílem je dosáhnout 18 min běhu o vysoké intenzitě. Pro návrat k 30minutovému běhu bez bolesti je možné využít program Wardena et al. [48]. Běžecký program jako součást komplexního programu pro vojenské kadety vytvořili Miller et al. [49].

Zaměření na rizikové faktory vzniku

Identifikace modifikovatelných rizikových faktorů je velmi důležitá jak pro samotnou léčbu MTSS, tak i pro prevenci opětovného rozvoje tohoto zranění [41]. U běžců se tedy snažíme minimalizovat rizikové faktory, které jsou zmíněny výše. Je proto vhodné do terapie zařadit cviky pro podporu klenby nohy a zvýšení síly a vytrvalosti svalů nohy [11]. Z hlediska kinematiky běhu je vhodné zaměřit se zejména na zvýšení kadence kroků [32] a optimální šířku kroku (cca 5 % délky dolní končetiny) [34]. Pokud je u jedince při běhu patrný pokles pánve, zvýšená vnitřní rotace či nižší úhel flexe v kolenním kloubu, je možné k eliminaci těchto faktorů využít různých způsobů zpětné vazby [30,50]. Pro posílení oslabených svalů je možné využití silového a neuromuskulárního tréninku [41]. Biomechaniku běhu a také schopnost absorbovat nárazy při běhu ovlivňuje i výběr obuvi [5]. Na základě typu klenby nohy lze běžci doporučit jeden ze tří základních tradičních typů běžeckých bot: neutrální (odpružené) boty, stabilní boty a boty s kontrolou pronace [5]. Účinek předepisování bot dle statického vyšetření nohy na sekundární prevenci zranění u aktuálně či dříve zraněných běžců však není dosud podložen důkazy, proto nelze doporučovat boty pouze na základě typu nohy [5] a je důležité, aby se běžec řídil hlavně svým subjektivním pocitem komfortu.

Fyzikální terapie

Na základě studií může mít na léčbu MTSS pozitivní účinek několik metod fyzikální terapie: rázová vlna, iontoforéza, sonoforéza, ultrazvuk a kryoterapie ve formě ledové masáže v akutním stadiu MTSS [4]. Neúčinné v léčbě tohoto zranění je dle studií využití nízkoenergetického laseru či pulzního elektromagnetického pole [4]. Mechanizmus efektu metod fyzikální terapie však není zcela vysvětlen a léčba MTSS těmito metodami není podložena kvalitními důkazy.

Operační léčba

V případě přetrvávající bolesti i přes využití metod konzervativní léčby je u některých pacientů provedena operace [23]. Dle dostupných studií vede operační léčba ke snížení bolesti u 69–92 % sportovců. Návratu ke sportu je dosaženo u 29–93 % sportovců [23]. Chirurgický zákrok spočívá ve fasciotomii, buď samostatně, či v kombinaci s periostálním strippingem [23]. Vzhledem k nedostatečné znalosti patofyziologie vzniku MTSS se však chirurgický zákrok nejeví jako vhodný léčebný přístup a neměl by být užíván jako metoda první volby [23].

Závěr

Cílem článku bylo shrnout dostupné informace o MTSS se zaměřením na možnosti konzervativní léčby tohoto zranění, která je z velké části v rukou fyzioterapeuta. Prevalence a incidence MTSS u běžců a vojáků a jeho diagnostika jsou dostatečně podloženy důkazy ze studií. Patofyziologie MTSS však dosud není plně objasněna a její ozřejmení je pro léčbu MTSS potřebné. Stejně tak je pro prevenci a léčbu MTSS důležité odhalení všech rizikových faktorů, zejména faktorů biomechanických, které jsou v současné době potvrzeny pouze jednotlivými observačními studiemi. Pro zlepšení léčby MTSS je do budoucna třeba více kvalitních prospektivních a randomizovaných kontrolovaných studií zabývajících se různými možnostmi terapie a porovnávajících efekt rozdílných terapeutických přístupů a modalit.

Doručeno/Submitted: 7. 2. 2023

Přijato/Accepted: 6. 4. 2023

Korespondenční autor:

Mgr. Ivana Hanzlíková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie,

Fakulta tělesné kultury

Univerzita Palackého v Olomouci

třída Míru 117

771 11 Olomouc

e-mail: ivana.hanzlikova@upol.cz