ZLOMENINA PATNÍ KOSTI – ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ ZRANĚNÍ

Súhrn

Autoři uvádějí případ pacientky se zlomeninou patní kosti, která byla ošetřena dlahovou osteosyntézou. Průběh onemocnění byl komplikován vznikem chronické osteomyelitidy, která nakonec vedla k rozvoji septického šoku. Vyzdvihují nutnost včasného radikálního řešení, v tomto případě subtotální kalkanektomie, která zabránila dalšímu rozvoji sepse. Konzervativní léčba antibiotiky a opakované debridement jsou v tomto případě nedostačující. Na druhou stranu jistě nutno zvážit věk pacienta, jeho sociální a pracovní zázemí a schopnost spolupráce. Parciální kalkanektomie a eventuálně amputace v bérci jsou jistě pro pacienta mutilující a těžce invalidizující, avšak v tomto případě vitálně indikované. Autoři se zmiňují i o spolupráci s profesorem Zwippem, přednostou traumacentra Univerzitní kliniky Carl Gustav Carus v Drážďanech, která bez pochyby významnou měrou přispěla k záchraně života pacientky. Tento případ jistě ovlivní naše terapeutické rozvahy u dalších případů zlomenin patních kostí.

Klíčová slova:
osteomyelitis chronica, septický šok, calcanectomia, talokalkaneální artrodéza.

Kazuistika

V srpnu 2004 jsme přijali na Traumatologické centrum Krajské nemocnice Pardubice 33letou pacientku po skoku z prvního patra s tříštivou zlomeninou patní kosti vlevo. Provedli jsme základní RTG snímky v bočné, axiální a Brodenově projekci. Následně jsme zhotovili CT snímky a zlomeninu jsme klasifikovali - Zwipp 7. O 9 dní později po ústupu otoku a hematomu jsme přistoupili k otevřené repozici zlomeniny a osteosyntéze. V poloze na zádech s přiložením turniketu jsme prodlouženým laterálním řezem odklopili měkkotkáňový lalok en bloc. Po výplachu a odstranění koagul jsme zrekonstruovali kloubní plochy patní kosti a přiložili LCP.

Vzniklý objemný defekt jsme vyplnili kostním cementem Norian SRS v objemu 7 ml. Kostní cement Norian SRS je tvarovatelný, tepelně aktivovaný a biokompatibilní. Jedná se o směs sterilního prášku fosforečnanu vápenatého a sterilního roztoku fosforečnanu sodného. Norian SRS cement se průběhem času postupně vstřebává. K patní kosti jsme vložili Redonův drén a provedli suturu podkoží Vicrylem a kůži monofilem. Přiložena elastická bandáž. Peroperačně a následně po dobu 10 dní podáván Oxacilin v dávce 4 g/den intravenózně v prvních třech dnech a následně perorálně. Zajištěna prevence trombembolické nemoci nízkomolekulárním heparinem Clexane v dávce 0,4 ml/den.

Pooperační průběh byl čtrnáct dní zcela klidný, rána se hojila per primam intentionem.

Třetí pooperační den odstraněn Redonův drén a po devatenácti dnech hospitalizace pacientka propuštěna do domácího léčení v celkově dobrém stavu.

                           

          

Za další týden se začíná objevovat mírné zarudnutí v oblouku jizvy s počínající píštělí, opakovaně provedeny stěry, výplachy peroxidem vodíku, exkochleace. Nasazena antibiotika podle citlivosti. Nález se vždy po antibiotické terapii zlepšil, zarudnutí ustoupilo a píštěl se zacelila. Po ukončení terapie antibiotiky vždy došlo do jednoho týdne ke vzplanutí nové infekce, zarudnutí a obnově píštěle.

Dne 26. srpna 2004 jsme pacientku hospitalizovali pro zarudnutí rány a byla nasazena antibiotika podle citlivosti intravenózně. Na RTG snímcích nebyly známky osteomyelitidy či uvolňování osteosyntetického materiálu. Stav se upravil, píštěl opět zacelena a pacientka propuštěna po týdnu do domácího ošetřování. Pro recidivu infektu v ráně byla opět přijata dne 18. 10. 2004, kdy bylo provedeno debridement rány a odstranění nekrotických okrajů rány.

Na spodině nebyla pozorována prominence kovu. Následně indikována opět intravenózní terapie antibiotiky dle kultivace a citlivosti.

          

     

Dne 8. listopadu 2004 jsme provedli odstranění LCP pro místní i celkové zánětlivé známky. Opět po provedeném radikálním zákroku se nález zlepšil a rána se zhojila. Přesto opět do měsíce dochází k tvorbě píštěle a hnisavému výtoku. Nasazena antibiotika podle citlivosti a přistoupeno opět k opakovaným operačním revizím, exkochleaci části Norianu a avitální kostní tkáně.

V květnu 2005 dochází k výraznému zhoršení lokálního nálezu, zarudnutí, bolesti, sekreci hnisu z píštěle v ráně. U pacientky se rozvíjí septický šok, je febrilní (40°C), dochází k hypotenzi a tachykardii.

Po konzultaci s profesorem Zwippem, přednostou traumacentra Univerzitní kliniky Carl Gustav Carus v Drážďanech a celosvětově uznávaným odborníkem v léčbě poranění nohy, který byl v tuto dobu hostem na našem traumatologickém kongresu, jsme ihned indikovali odstranění patní kosti jako život zachraňující výkon. V době septického šoku byla pacientka monitorována na oddělení JIP.

          

   

Z patologických laboratorních nálezů dominovala leukocytóza 30 tisíc, CRP 150. Ve spolupráci s profesorem Zwippem jsme provedli parciální kalkanektomii pro zcela nekrotickou část kalkaneu se známkami chronické osteomyelitidy. Evakuovali jsme hnis i z talokalkaneálního kloubu. In situ jsme ponechali pouze tuber kalkanea, který byl bezpečně vitální s dobrým prokrvením. Do vzniklé dutiny jsme vložili gentamicinový řetězec a ránu zašili situačními stehy. První pooperační den je již pacientka afebrilní, dochází k poklesu zánětlivých markrů na poloviční hodnoty a třetí den již laboratorní výsledky v normě. Následně třikrát po jednotlivých týdnech v celkové anestezii vyměňujeme gentamicinový řetězec. Rána je zcela zhojena. Pacientka začíná s intenzivní rehabilitací, procvičuje hybnost v hlezenném kloubu a došlapuje na polovinu váhy.

          

   

V červenci 2005 po odeslání RTG snímků ke konzultaci s profesorem Zwippem přikládáme pacientce sádrovou fixaci pod koleno s podpatkem a dovolujeme plnou zátěž.

Po šesti týdnech snímáme sádrovou fixaci a zhotovujeme klasický RTG snímek a CT, na kterých je patrný tuber kalkanea a talus bez známek osteomyelitidy. Podle CT avšak nedošlo ke srůstu tuber kalkaneu a talu. Pacientka je afebrilní, stěžuje si na bolesti při došlapu. Jizva je zcela klidná, hybnost hlezna v sagitální rovině 20-0-30.

Vzhledem k tomu, že bolesti při došlapu pacientku výrazně limitují, indikovali jsme v listopadu 2005 artrodézu talokalkaneálního kloubu.

          

   

Původní jizvou jsme pronikli k tuber calcanei a odstranili gentamicinový řetěz. Tuber calcanei je vitální, nejsou známky chronické osteomyelitidy. Odebrali jsme kortikospongiózní štěp z lopaty kosti kyčelní z oblasti sakroiliakálního kloubu, který jsme po opracování vložili do vzniklé dutiny. Tuber calcanei jsme fixovali dvěma titanovými kanalizovanými šrouby k talu a jedním k os cuboideum. Kortikospongiózní štěp jsme fixovali k talu dvěma kortikálními šrouby.

Celkový přehled kultivačních nálezů: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Enterococcus foecalis, Enterobacter species, E.coli, Viridující streptokoky, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Candida tropicalis, Candida krusei, Aeromonas hydrophila.

Celkový přehled podaných antibiotik: Augmentin, Neloren, Arficin, Nizoral, Ciplox, Amoxihexal, Biseptol, Vancomycin, Amikacin, Fortum, Ciprinol, Chloramphenicol.

Závěr

Pacientka byla hospitalizována pro tříštivou zlomeninu patní kosti, kterou jsme se rozhodli řešit otevřenou repozicí a fixací LCP s použitím Norianu pro výplň vzniklého defektu v dutině patní kosti. V tomto terénu došlo k rozvoji infektu, který i přes opakované sanace přetrvával v kostním cementu i v okolní tkáni patní kosti. Opakované revize a debridement byly nedostatečné, vždy došlo ke vzplanutí infektu. Z nových poznatků je nutné poznamenat, že při použití úhlově stabilní dlahy není nutná spongioplastika ani použití cizorodých materiálů, jako byl v tomto případě Norian. Vzhledem k tomu, že byla pacientka ohrožena na životě sepsí z přetrvávajícího infektu v patní kosti, je nutné přistoupit k radikálnímu výkonu včas. V tomto případě ke kalkanektomii nebo v  nejhorším případě pro záchrannu života pacienta i k amputaci  končetiny v bérci. Jistě je důležitá předoperační rozvaha vzhledem k povolání pacienta, kdy se v  tomto případě jednalo o ošetřovatelku hospodářských zvířat.

Poděkování:

Rádi bychom i touto cestou poděkovali profesorovi Zwippovi za laskavou spolupráci a pomoc při řešení této život ohrožující komplikace při zlomenině patní kosti.

MUDr. Martin Pompach

Traumacentrum

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

m.pompach@centrum.cz