PERKUTÁNNÍ ENDOPYELOPLASTIKA: SOUČASNÝ KLINICKÝ STAV

Súhrn

Autor ve svém článku popisuje novou techniku řešení stenózy pyeloureterální junkce, která kombinuje snadnost a menší invazivitu perkutánní operace se skutečnou rekonstrukcí prováděnou při operacích laparoskopických a vyhýbá se pouze sekundárnímu hojení. Velmi příznivé experimentální výsledky byly již potvrzeny na klinickém souboru.

KLÍČOVÁ SLOVA:
UPJ obstrukce, pyeloplastika, endopyeloplastika, perkutánní operace

ÚVOD

Stále se hledá ideální minimálně invazivní léčba obstrukce ureteropelvické junkce (UPJ). V uplynulých 20 letech se pro řešení vybraných pacientů s obstrukcí UPJ rozšířilo užití endopyelotomie. Endopyelotomie, založená na principu Davisovy intubované ureterotomie, je spojená s 10–15% mírou selhání [1], což je zcela evidentně horší výsledek než u otevřené pyeloplastiky, která je „zlatým standardem“ a která má procento dlouhodobé úspěšnosti přesahující 95 %. Navíc může být procento selhání endopyelotomie dokonce vyšší u pacientů s těžkou hydronefrózou, špatnou renální funkcí, přítomnou křížící cévou, nebo se­lhá­ním předchozí endourologické interven­ce [2,3]. V současné době, je laparo­sko­pická pyeloplastika ve vybraných centrech prováděna s vysokým procentem úspěš­nosti a nízkou morbiditou [4]. Avšak strmá učební křivka spojená s intrakorporální laparoskopickou suturou omezuje prová­dění laparoskopické pyeloplastiky na centra se zkušenostmi s intrakorporální sutu­rou. Perkutánní endopyeloplastika se v zásadě skládá z horizontální sutury incize standardní vertikální endopyelotomie provedené perkutánním renálním přístupem nefroskopem. Perkutánní intra­re­nální sutura byla poprvé popsána Oshinskym et al v roce 1996 [5], avšak technické obtíže s jejich technikou vyústily v přerušení jejího používání autory. Naše technika perkutánní endopyeloplastiky zahrnuje užití novátorského laparo­sko­pic­kého zařízení pro tvorbu sutury (SewRight SR5, LSI Solutions, Victor, NY), které bylo modifikováno pro umožnění použití pracovním kanálem 26 Fr. nefroskopem (Karl Storz, Culver City, CA), což umožňuje precizní intrarenální suturu [6,7].

TECHNIKA

Zařízení pro tvorbu sutury (SewRight SR5, LSI Solutions, Victor, NY)

SewRight SR5 je 5mm laparoskopický instrument užívaný pro umístění jednot­livých stehů (schéma 1). Laparo­sko­pic­ké zařízení bylo modifikováno v jeho délce a průměru pro umožnění jeho použití pracovním kanálem 26 Fr. Storz nefroskopu.

Krok 1. Retrográdní ureterální přístup

Retrográdního ureterálního přístupu je dosaženo cystoskopicky zavedením 6 Fr. ureterálního katétru s otevřeným koncem do pyelokalyceálního systému.

Krok 2. Perkutánní renální přístup

Perkutánního renálního přístupu je dosa­ženo standardním způsobem horním nebo středním kalichem, což umožňuje přímý přístup k UPJ (schéma 2). Do ledvinné pánvičky je umístěn 30 Fr. Amplatz kryt.

Krok 3. Konvenční endopyelotomie

Pomocí řezacího proudu a „bugbee“–elektrody je provedena konvenčně laterálně umístěná incize přes celou šířku stěny (schéma 3). Incize je provedena přes segment zúžení a pokračuje asi 1 cm do normálního ureteru distálně a do normální pánvičky proximálně. Je třeba zajistit provedení čisté a ostré incize a zamezit vzniku rozeklaných okrajů, což umožní následnou endopyeloplastickou suturu.

Krok 4. Mobilizace distálního ureterálního rtu

Důležitým krokem při přípravě na endopyeloplastickou suturu je mobilizace distálního ureterálního rtu (schéma 4). Peri­ure­te­rální fibroareolární tkáň je pečlivě odpreparována z incidovaného okraje ureteru a přilehlého ureteru, na němž nebyla provedena incize. Tento manévr se provádí pod přímou zrakovou kontrolou pomocí 5mm laparoskopických Endo­shears (USSC, Norwalk, CT). V současné době používáme 3mm MicroEndoshears (USSC, Norwalk, CT), což umožňuje ještě preciznější preparaci. Je třeba dát pozor, abychom při tomto kroku nezúžili ureterální stěnu. Celá preparace je prováděna „za studena“, bez kauterizace. Pouze v případě potřeby je provedena bodová koagulace krvácejících míst. Příležitostně se můžeme setkat s cévami signifikantní velikosti, které lze jemně odpreparovat z ureterální stěny. Tento důležitý krok má hned 3 významné důvody. Nejprve poskytuje místo pro zařízení pro tvorbu sutury, zatímco umisujeme distální stehy. Dále definuje distální ureterální ret, což umožňuje precizní suturu přes celou šířku stěny. A také uvolňuje napětí na horizontální linii sutury.

Krok 5. Endopyeloplastická sutura

SewRight SR5 je zaveden pracovním kanálem 26 Fr. nefroskopu (Karl Storz, Německo). Počáteční sutura přibližuje distální a proximální úhel endopyelotomické incize, a tak rozděluje horizontální linii sutury na dvě stejné poloviny (schéma 5A, B, C). Pro dokončení výkonu jsou na obou stranách počátečního stehu umístěny další sutury (schéma 6A, B). Počet sutur závisí na délce endopyelotomické incize. Obvykle jsou nutné 3 stehy, jeden na každé straně počátečního stehu. Avšak v individuálním případě mohou být umístěny 1 až 4 stehy.

Krok 6. Zavedení JJ–stentu a nefrostomie

Po provedení precizní koaptace sliznice ke sliznici je antegrádně zaveden ureterální JJ–stent a 20 Fr. nefrostomie.

EXPERIMENTÁLNÍ ÚDAJE

Hodnotili jsme proveditelnost a úspěšnost perkutánní endopyeloplastiky u prasečího modelu s bilaterální obstrukcí UPJ a srov­návali jsme výsledné údaje s konvenční endopyelotomií a laparoskopickou pyeloplastikou [6]. U 20 ledvin (11 prasat) byla úspěšně provedena částečná obstrukce laparoskopickou UPJ–ligací horního ureteru přes 5 F ureterální katétr. Následně po 4–6týdenním intervalu vzniku hydronefrózy byla provedena perkutánní endopyeloplastika (n = 10), konvenční perkutánní endopyelotomie (n = 5) nebo laparo­sko­pická pyeloplastika (n = 5). Provedení perkutánní endopyeloplastiky bylo technicky úspěšné u všech 10 ledvin s prů­měr­nou dobou operace 81,4 min (51–117 min). Průměrná doba endopyeloplastické sutury byla 29,4 minut (20–64 minut). Pro do­kon­čení endopyeloplastiky vyžadovaly 3 ledviny umístění 2 stehů, 7 ledvin umístění 3 stehů. Jedinou komplikací byla stenóza infundibula kalichu dolního pólu. Po průměrné době sledování 7,7 týdnů vykazovaly všechny renální jednotky ústup obstrukce, což dokazovala regrese hydronefrózy, zlepšení T1/2 a GFR na renogramu a nízký intrapelvický tlak při Whitakerově testu. Při pitvě vykazovalo místo endopyeloplastiky jemnou, dobře zhojenou transverzální jizvu bez stop reziduální sutury na povrchu sliznice. Průměrný kalibr UPJ po endopyeloplastice (13,8 ±2,2 Fr.) byl signifikantně větší (p = 0,01), než po konvenční endopyelotomii (7,5 ±1,9 Fr.). K intraoperační extravazaci po dokončení endopyeloplastiky buï nedošlo (n = 6) nebo byla mírná (n = 4) ve srovnání se signifikantní extra­vazací u všech 5 ledvin po konvenční endopyelotomii. Naše detailní studie na zvířatech tedy prokázala, že endoplastika je technicky přímá a opakovatelná ope­race, dochází ke kompletnímu zhojení per primam intentionem a vytváří UPJ širšího kalibru než při konvenční endopyelotomii. Také ve srovnání s endopyelotomií byla pečlivě zašitá endopyeloplastika spojena s žádnou nebo minimální extravazací kontrastní látky při antegrádní pyeloureterografii s použitím kontrastní látky prová­děné peroperačně hned po umístění sutury. Vzhledem ke známému nepříznivému účinku extravazace moči na hojení ureteru [8], ukazují tyto výsledky, že endopyeloplastika může poskytnout optimální prostředí pro zhojení celé šířky stěny rekonstruované UPJ. Naše studie na zvířa­tech tedy poskytla údaje pro možnou funkční výhodu endopyeloplastiky nad endopyelotomií při operační léčbě obstrukce UPJ.

KLINICKÉ ÚDAJE

Od naší počáteční klinické studie [7] jsme doposud provedli perkutánní endopyeloplastiku u 51 pacientů s UPJO. Kritéria indikace zahrnovala krátký (< 1 cm) segment stenózy, absenci křížící cévy při předoperačním zobrazovacím vyšet-ření a absenci předchozí operace UPJ. Průměrný věk této skupiny byl 28,9 let. Hydronefróza byla mírná u 4, střední u 27 a těžká u 20 pacientů. Vysoký odstup UPJ byl přítomen u 19 pa­cientů a u 1 pa­cienta byla přítomna při předope­račním zobrazovacím vyšetření křížící céva. Úspěch byl definován jako ab­sence bolesti a zlepšení drenáže na intravenózním urogramu a/nebo diuretickém renálním scanu. Perkutánní endopyeloplastika byla technicky úspěšná u 51 pa­cientů. Průměrná doba operace byla 98,4 minut a průměrná doba sutury byla 29,7 minut. Endopyeloplastika zahrnovala umístění 1 stehu ve 4 případech, 2 stehů v 6 případech, 3 stehů v 30 případech, 4 stehů v 8 případech a 5 stehů ve 3 případech.

Peroperační komplikace zahrnovaly extravazaci irigační tekutiny (n = 1), a proříznutí stehu (n = 2). Pooperační komplikace zahrnovaly pyrexii vyžadující pro­dloužené zavedení ureterálního JJ–stentu (n = 3). Doba sledování byla více než 2 roky u 5 pacientů, 1–2 roky u 8 pacientů, více než 6 měsíců u 12 pacientů a méně než 6 měsíců u 26 pacientů (průměr 8,34 měsíců, rozmezí 1–36 mě­síců). 2 pacienti vyžadovali doplňkovou operaci, 1 prodělal endopyelotomii, u dal­šího bylo třeba provést balónovou dilataci zúženého segmentu, 4 pacienti měli per­zis­tentní hydronefrózu, ovšem Whitakerův test odhalil drenáž bez obstrukce, zbytek pacientů byl bez symptomů a vykazoval zlepšení drenáže na IVU (schéma 7A, B) a/nebo diuretickém renálním scanu (průměrné pooperační T1/2 9,6 min, průměrné zlepšení renální funkce 12 %).

SROVNÁNÍ S ENDOPYELOTOMIÍ A LAPAROSKOPICKOU PYELOPLASTIKOU

Publikovali jsme naše střednědobé (1 rok) údaje týkající se endopyeloplastiky a retrospektivně je srovnali s endopyelotomií a laparoskopickou pyeloplastikou u 44 pa­cientů s primární obstrukcí UPJ [9]. Ve 2 institucích podstoupilo 44 po sobě jdoucích nerandomizovaných pacientů s primární obstrukcí UPJ buï perkutánní endopyeloplastiku (n = 15, skupina I), perkutánní endopyelotomii (n = 15, sku­pina II) nebo laparoskopickou resekční pyeloplastiku (n = 14, skupina III). Kritérii pro zařazení do studie byl krátký segment stenózy (< 1 cm), žádná předchozí operace obstrukce UPJ a žádná křížící céva ve skupině I.

Průměrný věk byl 30,3 vs 38,6 vs 38,9 let, a doba trvání symptomů 5,5 vs 6 vs 6,6 měsíců ve skupinách I, II a III. Pooperační úspěšnost byla hodnocena dle symptomů, intravenózního urogramu (IVU) a/nebo diuretického renogramu. Průměr­ná doba operace byla 119 minut ve skupině I, 52 minut ve skupině II a 243 minut ve skupině III (p < 0,001). Kom­plikace se objevily u 3 pacientů ve skupině I (horečka 2, extravazace tekutiny 1), u 2 pacientů ve skupině II (krvácení 1, urinom 1) a u žádného pacienta ve skupině III. Doba ponechání zavedeného JJ stentu byla 2, 4 a 6 týdnů ve skupinách I, II a III. Vymizení symptomů a drenáž bez obstrukce na IVU a /nebo diuretickém renogramu byl zaznamenán u 100 % a 100 % pacientů ve skupině I (průměrná doba sledování 11,6 měsíců), 93 % a 88 % pacientů ve skupině II (průměrná doba sledování 31,4 měsíců) a 93 % a 100 % ve skupině III (průměrná doba sledování 20 měsíců). Po počátečním úspěchu provádění endopyeloplastiky u primární UPJO jsme rozšířili metodu na 3 pacienty se sekundární UPJO (1 po otevřené pyeloplastice, 2 po pyelolitotomii) s dobrými počátečními výsledky.

CÍLE DO BUDOUCNA

V poslední době jsme prokázali počáteční technickou proveditelnost kompletní resekční endopyeloplastiky na zvířecím modelu [10], což může dále podpořit roli perkutánní intrarenální rekonstrukční operace. Navíc se řeší další zdokonalení designu zařízení pro tvorbu sutury a vývoje jemnějšího šicího materiálu.

ZÁVĚR

Perkutánní endopyeloplastika je technicky proveditelná a bezpečná. Naše údaje ze studií na zvířatech ukazují, že je při léčbě obstrukce UPJ funkčně lepší než endopye­lotomie. Naše omezená počáteční klinická zkušenost s perkutánní endopyeloplasti­kou je povzbudivá. Avšak je třeba tyto předběžné údaje ověřit dalšími studiemi ve více centrech s větším počtem pacientů a delší dobou sledování. Věříme, že s dalším zdo­ko­nalováním technologie se může per­kutánní intrarenální rekonstrukční operace rozšířit co do pole působnosti i aplikace.

Mahesh Desai¹

Mihir M. Desai²

Inderbir S. Gill²

¹Department of Urology, Muljibhai Patel Urological Hospital, Nadiad, India

²Section of Laparoscopic and Minimally Invasive Surgery, Glickman Urological Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio